Автореферат диссертации (307 кбайт)

на правах рукописи
ОДНОКОЗОВА Оксана Сергеевна
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРЕВЕНТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕСТОЗА
14.01.01 - Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград
2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального
образования
«Саратовский
государственный
медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Василенко Леонид Васильевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Жаркин Николай Александрович
доктор медицинских наук, профессор
Качалина Татьяна Симоновна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Самарский
государственный медицинский
университет Росздрава»
Защита диссертации состоится «___»_____________20__ г. в____часов на
заседании диссертационного совета Д 208.008.005 при ГОУ ВПО
«Волгоградский ГМУ» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»
Автореферат разослан «___ »____________ 20__г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.С. Селихова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Одной из самых актуальных проблем современного акушерства является
гестоз. Частота гестоза по средним данным литературы составляет 7-22 % от
числа родов. Гестоз остается основной причиной перинатальной
заболеваемости (640-680‰) и смертности (18-30‰). В структуре причин
материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и
составляет от 11,8 до 14,8 % (Репина М.А., 2000;. Гридчик А.Л, 2002,
Айламазян Э.К., 2003). Актуальность проблемы обусловлена также и
тяжёлыми последствиями этого заболевания. Гестоз приводит к росту
частоты перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого,
отрицательно влияет на состояние здоровья детей в последующие годы
жизни (Сидорова И.С., 2003; Савельева Г.М., 2000; Василенко Л.В. и соавт.,
2002; 2008). У женщин с гестозами увеличивается частота акушерских
осложнений в родах (Гулакова Д.М., 2005; Сидорова И.С., 2006).
Возникающий при гестозе спазм сосудов в плаценте, приводит к
дегенеративным процессам, кальцификации сосудов, что при длительном
нарушении маточно-плацентарного кровотока может привести к задержке
развития плода.
В 30 % случаях при наличии гестоза у матери дети рождаются в
асфиксии, у 30 % новорожденных отмечается
гипоксия в раннем
неонатальном периоде (Шабалов Н.П. и соавт., 2003; Василенко Л.В., 2008).
В патогенезе гестоза, недонашивания беременности, задержки развития
плода (ЗРП) первостепенную роль играет нарушение функции эндотелия
сосудов (Сухих Г.Т. и соавт., 2008). Известно, что у женщин с гестозами
наблюдаются нарушения многих метаболических циклов: аэробного
окисления
в
цикле
Кребса,
перекисного
окисления
липидов,
антиоксидантной защиты, эндогенного синтеза простогландинов, обмена
липидов, иммунных реакций – всё это способствует нарушению функции
сосудистого эндотелия, изменению реологических свойств крови,
тромбофилическим состояниям. Конечным этапом обменных нарушений
являются выраженные изменения микроциркуляции (Венцковский Б.М. и
соавт., 2005; Василенко Л.В., 2002, 2008). Процессы микроциркуляции
можно определить с помощью биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза
щелевой лампой.
Определение состояния эндотелия и процессов
микроциркуляции в I триместре беременности позволит прогнозировать
развитие гестоза, что послужит объективными критериями для проведения
превентивного лечения.
Доклиническая диагностика акушерских осложнений позволит
своевременно начать превентивное лечение, которое, несомненно, более
эффективно, чем лечение клинически выраженных форм патологии.
3
Цель исследования:
Снизить частоту и тяжесть гестоза, перинатальных осложнений у
матери, плода и новорождённого, путём прогнозирования и превентивного
лечения гестоза.
1.
2.
3.
4.
Задачи исследования
Ретроспективно проанализировать течение беременности, родов,
послеродового периода у женщин Саратовской области с гестозами
различной степени тяжести и определить группы риска.
Определить процессы микроциркуляции щелевой лампой с
компьютерной обработкой данных в сосудах конъюнктивы глаза у
беременных в первом триместре и выявить их диагностическую
ценность в прогнозировании гестоза.
Определить фактор дисфункции эндотелия гомоцистеин в крови в
первом триместре гестации и оценить его диагностическую ценность в
развитии гестоза.
Провести превентивное лечение гестоза во II триместре беременности,
направленное на снижение частоты и тяжести гестоза и
сопутствующих ему осложнений, с использованием Вессел Дуэ Ф,
фолиевой кислоты, витаминов В6, В12, антиоксидантов, Эссенциале Н и
определить его эффективность по сравнению с превентивным лечением
гестоза общепринятым способом.
Научная новизна
Впервые в акушерской практике для определения процессов
микроциркуляции использована биомикроскопия сосудов конъюнктивы
глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных.
Впервые выявлены прогностические критерии для включения
беременных в группу риска по развитию гестоза на основании определения
процессов микроциркуляции в сосудах конъюнктивы глаза щелевой лампой с
компьютерной обработкой.
Впервые в акушерской практике выявлена прямая корреляционная
зависимость уровня гомоцистеина в крови и показателя микроциркуляции,
определяемого путем биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза с
компьютерной обработкой данных.
Практическая значимость
В ходе работы выявлены критерии для включения женщин в группу
риска по развитию гестоза с прогностической точностью 78,7%.
Разработана схема превентивного лечения у женщин группы риска по
развитию гестоза, позволяющая снизить частоту и тяжесть гестоза,
перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого,
перинатальную смертность.
4
Внедрение в практику
Результаты
исследований
внедрены
в
работу
консультативнодиагностической поликлиники ГУЗ «Перинатальный центр» г. Саратова,
МУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Энгельса. Материалы диссертации
включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ФПК и
ППС ГОУ ВПО «СГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения процессов микроциркуляции в первом триместре
беременности с высокой точностью могут свидетельствовать о
возможном развитии гестоза.
2. Гипергомоцистеинемия,
выявленная
в
первом
триместре
беременности, является прогностическим показателем развития гестоза
и коррелирует с показателями раннего нарушения процессов
микроциркуляции.
3. Комплексная превентивная терапия гестоза во II триместре
беременности, направленная на нормализацию функции эндотелия
сосудов, оксидантного стресса, антиоксидантной защиты, эндогенного
синтеза простогландинов,
снижает частоту, тяжесть гестоза,
перинатальных осложнений у матери, плода и новорождённого.
Апробация работы
Работа выполнена за период 2005-2009 г.г. на клинической базе кафедры
акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного
медицинского университета. Основные положения диссертации доложены на
научно-практических конференциях молодых учёных, г. Саратов, на
заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС (2006 г., 2007г.,
2008г., 2009г.); научно-практической конференции «Охрана репродуктивного
здоровья семьи: медико-организационные технологии XXI века» (Самара,
2008 г.); научно-практической конференции «III Региональный научный
форум мать и дитя» (Саратов, 2009 г.).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста,
иллюстрирована 11 рисунками и 25 таблицами, состоит из введения, пяти
глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических
рекомендаций и указателя литературы, содержащего 231 литературных
источников, в том числе 128 отечественных и 103 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования
Работа основана на результатах наблюдения, комплексного
обследования и профилактического лечения течения беременности
у
женщин, состоящих на диагностическом учёте по поводу беременности в
5
женской консультации МУЗ «Городская поликлиника № 2» г. Энгельса,
находившихся на лечении в перинатальных центрах г. Саратова, г. Энгельса с
2005 по 2008 гг.
Обследовано во время беременности, в родах и после родов 685 женщин
и родившиеся новорождённые.
Ретроспективно изучено течение беременности, родов, послеродового
периода у 300 женщин и периода новорождённости у родившихся детей в
зависимости от степени тяжести гестоза (первая группа). Определены группы
риска по развитию гестоза.
Вторую группу составили 192 беременные женщины, которым
произведено обследование в первом триместре гестации с использованием
биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с
компьютерной обработкой данных, определён уровень гомоцистеина в крови,
прослежено течение беременности. На основании различий показателей
биомикроскопии и уровня гомоцистеина выявлены прогностические
критерии развития гестоза, которые в дальнейшем использовались для
формирования групп риска и превентивного лечения.
Сформированы две группы риска по развитию гестоза. Основную группу
составили 50 беременных. В группу сравнения вошли 80 женщин. Риск
развития
гестоза
был
обусловлен
отягощённым
соматическим,
гинекологическим, акушерским анамнезом, оценкой биомикроскопии
сосудов конъюнктивы глаза 11 баллов и выше, повышенным уровнем
гомоцистеина в крови более 12,4 мкмоль/л. Основная группа и группа
сравнения были сопоставимы по возрасту, паритету, акушерскому,
гинекологическому и соматическому анамнезам на момент взятия
беременных на учёт, срокам превентивного лечения. Различие между
группами состояло в том, что у беременных основной группы начато
превентивное лечение предложенным методом (Вессел Дуэ Ф, витамин Е,
фолиевая кислота, витамины В6, В12, эссенциале Н). В группе сравнения
лечение было общепринятым (магнезиальная, метаболическая терапия,
витаминотерапия). Оценка эффективности проведенной терапии проводилась
на основании изменения клинико-лабораторных показателей (течения
беременности, показателей биомикроскопии и уровня гомоцистеина в крови).
Контрольную группу составили 63 женщины с неосложнёнными
анамнезом, беременностью, соматическим статусом при взятии беременных
на учёт. Биохимические и инструментальные показатели в контрольной
группе являлись условной нормой.
Биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза щелевой лампой с
компьютерной обработкой данных проводилась у женщин в первом
триместре беременности врачом офтальмологом. Биомикроскопия сосудов
конъюнктивы
глаза
начиналась
с
визуального
исследования
конъюнктивальной сосудистой сети при помощи щелевой лампы. Затем
6
производилась фотография сосудов конъюнктивы, изображение которой
проецировалось на компьютер, фотография увеличивалась, после чего
производился анализ полученных фотокадров при помощи компьютерной
программы Adobe Photoshop CS. Оценивались некоторые параметры
микроциркуляции, такие как размеры микрососудов (диаметр, длина,
извитость) и данные о микрореологии (степень агрегации форменных
элементов крови). Биомикроскопию сосудов
конъюнктивы глаза с
компьютерной обработкой данных (компьютерная колорометрия) проводили
на основе авторской методики (патент №2282390 от 27.08.06 г., авторы В.В.
Бакуткин, И.О. Колбенев, Ю.А. Дубинина). Цветовые характеристики
сосудов конъюнктивы глаза определяли по его цветным изображениям,
полученным путем регистрации с помощью цифровой фундус-камеры
(Opton, Германия). Сущность метода состоит в следующем: каждая точка
изображения сосудов конъюнктивы складывалась из пикселей трех основных
цветов — синего, зеленого и красного. Яркость и цветность исследуемого
объекта определялись с использованием колориметрических систем, для
этого попиксельно определялись три цветовые координаты (R, G, B)
изображения участка сосуда конъюнктивы. Цветовые оттенки изображения
складывались из сочетания значений каждого пикселя. В результате
изображение цветности сосуда трансформировалось в виде графика, где по
оси абсцисс распределялись значения серой шкалы (яркости пикселей), а по
оси ординат — значения цветности пикселей. Проведен анализ цветности
пикселей цифрового изображения сосудов конъюнктивы глаза при
нарушении микроциркуляции в сравнении с цветностью пикселей в
изображении сосудов бульбарной конъюнктивы здоровых лиц.
Оценка микроциркуляции определялась в баллах: 7-8 баллов – норма,
агрегации эритроцитов нет; 9-10 баллов – агрегация эритроцитов повышена;
11 баллов – агрегация эритроцитов лёгкой степени выраженности; 12 баллов
– агрегация эритроцитов умеренная; 14 и более баллов – агрегация резко
выражена, имеется резкое нарушение процессов микроциркуляции.
Исследование крови на гомоцистеин производилось в первом
триместре беременности иммуноферментным методом с использованием
стандартных тест-систем фирмы Axis Biochemicals ASA (Осло, Норвегия) в
лаборатории ГУЗ «Областной центр планирования семьи и репродукции».
Материал для исследования: гепаринизированная плазма. Единицы
измерения в лаборатории in vitro - мкмоль/л. Условно нормальными
показателями содержания гомоцистеина в крови для женщины считалось 4,6
- 12,4 мкмоль/л.
Превентивное лечение гестоза у беременных основной группы
начато в среднем в 13 недель гестации. Способ лечения гестоза в основной
группе включал:
7
1. Весел Дуэ Ф, назначали per os по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки
в течение 25 дней.
Показаниями для назначения препарата, явились нарушения процессов
микроциркуляции, подтверждённые путём биомикроскопии сосудов
конъюнктивы глаза (11 баллов и больше) и дисфункция эндотелия сосудов,
подтверждённая гипергомоцистеинемией (более 12,4 мкмоль/л).
Всем женщинам, учитывая назначение Вессел Дуэ Ф, производился
контроль общих коагуляционных тестов (АЧТВ, уровень фибриногена,
время свёртывания нестабилизированной крови, протромбиновое время,
общее количество тромбоцитов) до назначения препарата, во время лечения
и после окончания превентивного лечения. Выполнение данных
исследований рекомендовано производителями препарата.
2. Антиоксидант – Витамин Е 0,1 в капсулах 2 раза/сутки per os в
течение 30 дней, с целью нормализации структурно-функциональных
свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма.
3. Донаторы полиненасыщенных жирных кислот – Эссенциале H по 1
капсуле 2 раза/сутки per os, начиная со второго триместра беременности, для
коррекции соотношения тромбоксан – простациклиновой системы.
Длительность курса 30 дней.
4. Фолиевую кислоту (Фолацин) назначали всем беременным основной
группы, сразу после постановки диагноза гипергомоцистеинемии, то есть,
начиная со второго триместра гестации. Суточная доза приема фолиевой
кислоты 5 мг/сутки (1 таблетка) в течение 30 дней.
5. Курс витаминотерапии – витамин В6, витамин В12 назначали, начиная
со второго триместра беременности на фоне приема фолиевой кислоты.
Назначались внутримышечные инъекции растворов витамина В6 (первые 5
инъекций по 5 мг/сутки, следующие 5 инъекций по 2,5 мг/сутки) и витамина
В12 (10 инъекций по 200 мкг/сутки) в режиме их введения через день на
протяжении 20 дней.
Статистическая обработка материала. Полученные в исследованиях
данные подвергались статистической обработке на ПЭВМ с
использованием пакета прикладных программ «Biostat». Значимость
различий совокупностей оценивали с использованием критериев
Стьюдента-Фишера, хи-квадрат, метода линейной корреляции. Различия
считались достоверными при p<0,05 и меньше.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Течение беременности, родов, послеродового периода и раннего
неонатального периода у детей, родившихся у матерей с гестозами
различной степени тяжести
Изучено течение беременности, родов в зависимости от степени
тяжести гестоза для формирования групп риска и прогноза родов.
Ретроспективно изучено течение беременности, родов, послеродового
8
периода у 300 женщин с гестозами различной степени тяжести. У 228 (76%)
женщин имел место гестоз лёгкой степени тяжести (первая подгруппа), у 48
(16%) беременных – гестоз средней степени тяжести (вторая подгруппа) и у
24 (8%) – гестоз тяжёлой степени (третья подгруппа).
Произведено сравнительное изучение беременности и её исход в
рассматриваемых подгруппах.
Возраст изучаемых женщин колебался от 15 до 39 лет, различия
среднего возраста в группах были не достоверны. Первородящих в первой
группе было 102 (44,7%) женщины, во второй группе - 29 (60,4%), в третьей
21 (87,5%) беременных.
Частота осложнений у матери и новорождённого в зависимости от
степени тяжести гестоза отражена в рисунке 1.
Рисунок № 1
Частота осложнений у матери и новорождённого в зависимости от
степени тяжести гестоза
120
100
100
100
80
74,8
95,8
75
66,6
54,2
60
54,2
40
35
20
28,5
6,2
3
0
воспалительные экстрагенитальная
заболевания
патологи
половых органов
оперативное
родоразрешение
4,1
2,1
0,9
преждевременные
роды
6,26
0,9
постнатальная
асфиксия
0
задержка развития
плода
4,2
0
перинатальная
смертность
гестоз лёгкой степени тяжести
гестоз средней степени тяжести
гестоз тяжёлой степени тяжести
Из данных диаграммы видно, что частота экстрагенитальной патологии
была больше у женщин с тяжёлым течением гестоза. В её структуре
преобладали: артериальная гипертония, вегето-сосудистая дистония по
гипертоническому типу, хронический пиелонефрит, ожирение.
9
Изучение характера течения настоящей беременности показало, что
осложнения гестационного процесса имели место у всех обследованных
женщин.
При изучении акушерско-гинекологичекого анамнеза выявлено, что в
третьей подгруппе у женщин с тяжёлым гестозом на протяжении
беременности чаще встречались кольпиты, цервициты, эрозии шейки матки.
Развитие угрозы прерывания беременности в первом и втором триместрах
имело место достоверно чаще у женщин с тяжёлым гестозом, по сравнению с
первой и второй подгруппами.
Наиболее неблагоприятными исходами беременности отличается
подгруппа с тяжелыми формами гестоза. Преждевременные роды произошли
у 13 (54,2%) женщин с тяжёлым гестозом, тогда как у беременных с легким и
среднетяжёлым течением гестоза встречались лишь в единичных случаях 2
(0,9%), 1 (2,1%) соответственно.
Частота абдоминального родоразрешения в подгруппе беременных с
гестозом тяжелой степени составила 95,8% (n=23), против 3% (n=7) и 6,2%
(n=3) в первой и второй подгруппах.
При изучении особенностей течения периода новорождённости у детей,
родившихся у матерей с гестозами различной степени тяжести, получены
следующие результаты. В состоянии асфиксии у женщин третьей подгруппы
родилось 13 (54,2%) новорожденных, что в 10 раз больше, чем в первой и
второй подгруппах.
Средний вес и рост новорожденных статистически достоверно были
ниже у женщин третьей подгруппы по сравнению с первой и второй. Это
связано с недонашиванием беременности. Синдром задержки развития плода
имел место только у женщин со среднетяжёлым и тяжёлым течением гестоза
– у 3 (6,25%) и 16 (66,6%) соответственно.
Перинатальные потери имели место только в третьей подгруппе,
смертность составила 41,6‰ (n=1).
Таким образом, беременные с высокой частотой экстрагенитальной
патологии, воспалительными заболеваниями половых органов до и во время
беременности составляют группу высокого риска по развитию гестоза
тяжёлой степени, что в свою очередь приводит к увеличению числа
преждевременных родов, оперативных родоразрешений, к задержке развития
плода, увеличению числа постнатальных асфиксий, церебральных ишемий,
перинатальным потерям.
Прогнозирование гестоза
Доклиническая диагностика акушерских осложнений позволит
своевременно начать превентивное лечение, которое, несомненно, более
эффективно, чем лечение клинически выраженных форм патологии. В
последнее время основные усилия акушеров-гинекологов направлены на
поиск путей прогнозирования и профилактики.
Сформирована вторая группа. Обследовано 192 беременных женщин. У
всех беременных в первом триместре гестации произведена биомикроскопия
10
сосудов конъюнктива глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой
данных и определён уровень гомоцистеина в крови.
К концу беременности женщины разделены на две подгруппы. Первую
подгруппу составили 90 (46,9%) беременных, у которых развился гестоз. Во
вторую подгруппу вошли 102 (53,1%) женщины – у них гестоза не было.
Результаты показателей биомикроскопии представлены в таблице 1.
Таблица № 1
Показатели биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза щелевой
лампой с компьютерной обработкой данных у беременных первой и
второй подгрупп в первом триместре гестации
Тяжесть гестоза, n
гестоз легкой степени
тяжести, 69
гестоз средней степени
тяжести, 15
гестоз тяжёлой степени
тяжести, 6
Средняя оценка
Оценка биомикроскопии, балл
первая подгруппа
(n=90)
10,8±0,1
вторая подгруппа
(n=102)
-
12,1±0,2
-
14,0±0,1
-
11,2±0,1
8,9±0,2*
* – р<0,001, различия достоверны между группами
Показатели биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза в первом
триместре гестации у женщин с гестозами, развившимися во второй
половине беременности, достоверно выше, чем у беременных без гестоза.
Величина показателя прямо пропорциональна тяжести гестоза и возрастает в
1,3 раза при тяжелом гестозе, по сравнению с его легким течением.
Следовательно, доклинические проявления нарушения микроциркуляции,
выявленные в первом триместре гестации, являются прогностическими
критериями развития гестоза. При показателях 14 баллов и более возможно
развитие гестоза тяжёлой степени.
Из полученных данных видно, что уже в первом триместре
беременности в первой подгруппе выявлены нарушения процессов
микроциркуляции, которые клинически не проявлялись. Во второй половине
беременности они стали более выраженными, что привело к развитию
гестоза. Таким образом, биомикроскопия сосудов конъюнктивы глаза
щелевой лампой с компьютерной обработкой данных позволяет без
инвазивного вмешательства в
первом триместре выявить начальные
признаки нарушения микроциркуляции, что может свидетельствовать о
возможном развитии гестоза.
Гомоцистеин является одним из маркёров состояния эндотелия сосудов
и развития таких осложнений беременности, как гестоз, угроза
11
невынашивания, задержка развития плода (Сухих Г.Т. и соавт., 2008). У
беременных обеих подгрупп определили уровень содержания гомоцистеина в
крови. Отмечалось увеличение концентрации гомоцистеина в плазме по мере
утяжеления течения гестоза у женщин первой подгруппы.
Таблица № 2
Показатели уровня гомоцистеина в крови у беременных, исследуемых
подгрупп
Течение беременности, n
отсутствие гестоза, 102
гестоз легкой степени, 69
гестоз средней степени, 15
гестоз тяжелой степени, 6
Уровень гомоцистеина в
крови, мкмоль/л
10,6±0,1
13,4±0,3
15,9±0,4
31,4±0,7
р
р<0,01
р<0,01
р<0,001
р – значения достоверны по отношению к подгруппе беременных, у которых отсутствовал гестоз
Таким образом, при увеличении уровня гомоцистеина более чем в 2,5
раза от нормы, возможно развитие гестоза тяжёлой степени.
Учитывая высокую информативность показателей биомикроскопии
сосудов конъюнктивы глаза и уровня гомоцистеина в крови в
прогнозировании гестоза, мы оценили коэффициент корреляции между
этими показателями (рисунок 2).
Рисунок № 2
Корреляция между показателями биомикроскопии и уровня
гомоцистеина у беременных исследуемых подгрупп
31,4
15,9
13,4
показатели
биомикроскопии,
балл
показатели уровня
гомоцистеина в
крови, мкмоль/л
14
10,8
гестоз лёгкой
степени тяжести
12,1
гестоз средней
степени тяжести
гестоз тяжёлой
степени тяжести
При анализе выявлено, что коэффициент корреляции между
показателями биомикроскопии и уровня гомоцистеина в крови составляет
0,9±0,02, имеет место прямая, сильная связь. Следовательно, в практической
работе для прогнозирования гестоза в первом триместре беременности
12
можно с успехом пользоваться показателями биомикроскопии или уровня
гомоцистеина в крови у беременных.
Превентивное лечение гестоза
На основании различий показателей биомикроскопии и уровня
гомоцистеина выявлены прогностические критерии развития гестоза,
которые в дальнейшем использовались для формирования групп риска и
превентивного лечения.
Основную группу составили 50 беременных, группу сравнения – 80
женщин. В контрольную группу вошли 63 беременных.
У беременных групп риска преобладали первородящие 41 (82%) и 66
(82,5%). Средний возраст первородящих соответственно составил 22,4±0,6 и
22,6±0,7 лет, повторнородящих 26,3±0,6 и 26,9±0,7. В анамнезе у каждой
третьей женщины исследуемых групп были артифициальные аборты, у
каждой шестой самопроизвольные аборты. У 70 - 71,3% женщин обеих групп
имели место кольпиты, хронические сальпингоофориты, эрозии шейки
матки.
У всех женщин групп риска выявлена экстрагенитальная патология. В
изучаемых группах на одну женщину приходилось 1,6±0,2 заболеваний. В
структуре экстрагенитальной патологии основной удельный вес принадлежал
экзогенно-конституциональному ожирению, гипохромной анемии, миопии.
В 12 недель беременности средняя оценка биомикроскопии сосудов
конъюнктивы глаза составила в основной группе 11,6±0,1 балла, в группе
сравнения – 11,5±0,1 балла, в контрольной группе – 7,9±0,1 балла (р<0,001).
Уровень гомоцистеина в крови при этом сроке гестации у беременных
основной группы составил 25,3±0,8 мкмоль/л, в группе сравнения – 24,8±0,8
мкмоль/л, в контрольной группе – 11,4±0,2 мкмоль/л (р<0,001).
В основной группе беременных в среднем в 13 недель гестации начато
превентивное лечение гестоза. Способ превентивного лечения гестоза в
основной группе включал: Весел Дуэ Ф, витамин Е, Эссенциале H, фолиевую
кислоту, витамин В6, В12.
В группе сравнения лечение гестоза было начато в среднем в 14 недель
беременности,
профилактическое
лечение
было
общепринятым
(магнезиальная, метаболическая терапия, витаминотерапия).
Оценка эффективности проведенной терапии проводилась на основании
изменения клинико-лабораторных показателей (течения беременности,
показателей биомикроскопии и уровня гомоцистеина в крови).
После превентивного лечения производили повторное обследование
указанными методами в основной группе в 20±0,9 недель беременности, в
группе сравнения в 21±0,6 неделю. В основной группе показатель
биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза снизился с 11,6±0,1 до
8,2±0,1 балла (р<0,001), в группе сравнения – с 11,5±0,1 до 10,0±0,2 балла
(р<0,001).
13
В основной группе после лечения уровень гомоцистеина снизился с
25,3±0,8 мкмоль/л до 13,3±0,8 мкмоль/л (р<0,05), в группе сравнения – с
24,8±0,8 мкмоль/л до 20,1±0,8 мкмоль/л (р>0,05).
Таблица № 3
Показатели гемостаза у беременных основной группы, получавших
Вессел Дуэ Ф до и после превентивного лечения
Показатель
гемостаза
АЧТВ, сек
фибриноген, г/л
ВСК, мин
протромбиновое
время, сек
количество
тромбоцитов,
109/л
Показатели до
лечения
26±3,0
3,6±0,6
6±1,2
15,5±1,7
Показатели после
лечения
34±4,9
3,3±0,9
7±1,4
18,7±1,8
Нормальные
значения
24-34
2-4
5-8
14-20
310±22
300±20
180-380
У всех женщин данные гемостазиограммы после превентивного
лечения были в пределах нормы. Отрицательного влияния препарата Вессел
Дуэ Ф на показатели гемостаза не отмечалось.
Несмотря на превентивное лечение гестоза, в некоторых случаях
предотвратить его развитие не удалось. Клинические данные об
эффективности превентивного лечения гестоза у беременных представлены
на рисунке 3.
14
Рисунок № 3
Клиническая результативность превентивного лечения
%
40
35,1
30
23,7
25
20
16
15
11,3
11,3
10
3,2
5
6
2
4,8
2
1,6
1,6
0
гестоз
преждевременные роды
оперативное
деятельности
основная группа
группа сравнения
контрольная группа
Из данных диаграммы 3 видно, что превентивное лечение более
результативно в основной группе по отношению к группе сравнения. Это
объясняется способом лечения, направленного на многие звенья патогенеза.
Частота гестоза снижена в 2,1 раза, причём гестоза тяжёлой степени в
основной группе не было, угроза невынашивания в основной группе
снижена в 2,9 раза по отношению к группе сравнения, слабость родовой
деятельности – в 5,7 раза. Частота преждевременных родов в основной
группе снижена в 5,7 раза и соответствовала таковой в контрольной группе.
В основной группе кесарево сечение произведено у 3 (6%) рожениц, в
группе сравнения – у 19 (23,7%) (р<0,001), в контрольной - у 3 (4,8%).
Объем кровопотери при кесаревом сечении в исследуемых группах
колебался от 600 до 800 мл. Средний объем кровопотери при родах через
естественные родовые пути составил у женщин основной группы 185±5 мл,
в группе сравнения 227±10 мл (р<0,001) и в контрольной группе – 150±10
мл.
В послеродовом периоде у 5 (6,3%) родильниц группы сравнения был
эндометрит. В основной группе и в контрольной послеродовых септических
заболеваний не было.
В основной группе родились 50 детей, в группе сравнения – 80, в
контрольной группе – 63 ребёнка. Показатели состояния здоровья детей в
раннем неонатальном периоде представлены на рисунке 4.
15
Рисунок № 4
Состояние здоровья детей в раннем неонатальном периоде после
превентивного лечения беременных
% 20
15
15
12,5
12,5
11,3
10
5
4
1,6
0
0
5
4
0
задержка
развития плода
2
1,6
0
постнатальная
асфиксия
церебральная
ишемия
0
0
анемия
мозг
1,2
0
0
перинатальная
смертность
основная группа
группа сравнения
контрольная группа
В основной группе родился недоношенным 1 (2%) ребёнок, в группе
сравнения – 9 (11,3%) (р<0,05), в контрольной – 1 (1,6%). В основной
группе в 3,8 раза реже рождались дети в состоянии асфиксии, причём
постнатальная асфиксия средней и тяжёлой степени отмечалась только у
детей группы сравнения. Каждый восьмой ребёнок в группе сравнения
родился с задержкой развития. В основной и контрольной группах эта
патология у новорождённых не наблюдалась.
Средняя величина потери массы тела детей основной группы составила
3,4±0,4%, у детей группы сравнения 6,4±0,3%, у детей контрольной группы
3,2±0,4% (р<0,001). Из 80 детей группы сравнения для дальнейшего
лечения в детскую больницу переведёно 12 (15%) новорождённых, из
основной группы – всего 1 (2%) ребёнок (р<0,001). В контрольной группе
все дети выписаны домой.
Осложнений после предложенного нами способа лечения не выявлено.
Эффективность предложенного метода превентивного лечения гестоза
составила 84%.
Таким образом, клиническая результативность превентивного лечения
в основной группе по отношению к группе сравнения проявилась
снижением частоты и тяжести гестоза, частоты слабости родовой
деятельности, оперативных родоразрешений, объёма кровопотери,
16
преждевременных родов, рождения детей в состоянии асфиксии,
церебральных ишемий, отсутствием задержки развития плода.
Наши данные подтверждают взгляды многих акушеров, считающих,
что превентивное лечение гестоза необходимо начинать раньше – во II
триместре гестации. Ещё в прошлом веке такие мысли высказывал А.
Кацулов (1985).
1.
2.
3.
4.
ВЫВОДЫ
Беременные с высокой частотой экстрагенитальной патологии,
воспалительными заболеваниями половых органов до и во время
беременности составляют группу высокого риска по развитию гестоза
тяжёлой степени тяжести.
Беременные с отягощённым соматическим, гинекологическим,
акушерским
анамнезом,
оценкой
биомикроскопии
сосудов
конъюнктивы глаза 11 баллов и выше составляют группу высокого
риска по развитию гестоза. При показателях биомикроскопии 10,8±0,1
предполагается развитие гестоза лёгкой степени тяжести, при среднем
балле 12,1±0,2 – развитие гестоза средней степени тяжести, показатель
14±0,1 свидетельствует о возможном развитии тяжёлого гестоза
(р<0,001).
Уровень содержания гомоцистеина в крови в I триместре беременности
пропорционален тяжести гестоза. При развитии гестоза лёгкой степени
тяжести показатели гомоцистеина составили 13,4±0,3 мкмоль/л, при
средней степени тяжести – 15,9±0,4 мкмоль/л, при тяжелой степени –
31,4±0,7 мкмоль/л (р<0,001).
Превентивного лечение гестоза во II триместре беременности с
применением Вессел Дуэ Ф, витамина Е, эссенциале Н, фолиевой
кислоты, витаминов В6, В12 позволяет снизить частоту и тяжесть
гестоза в 2,1 раза, оперативных родоразрешений в 3,9 раза,
преждевременных родов в 5,7 раза, слабости родовой деятельности в
5,7 раза, рождения детей в состоянии постнатальной асфиксии в 3,8
раза, церебральных ишемий в 3,1 раза, предотвратить задержку
развития плода. После превентивного лечения показатели
биомикроскопии сосудов конъюнктивы глаза снизились с 11,6±0,1 до
8,2±0,1 балла (р<0,001), уровень гомоцистеина в крови снизился с
25,3±0,8 мкмоль/л до 13,3±0,8 мкмоль/л (р<0,05).
Практические рекомендации
1. Беременным в первом триместре гестации, кроме общепринятых
методов обследования необходимо определять показатели уровня
гомоцистеина в крови или производить биомикроскопию сосудов
конъюнктивы глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных,
что позволяет выявить начальные признаки нарушения микроциркуляции и
может свидетельствовать о возможном развитии гестоза.
17
2. Беременным, у которых показатели биомикроскопии конъюнктивы
сосудов глаза 11 баллов и более, содержание гомоцистеина крови более 12,4
мкмоль/л, определённые в первом триместре беременности необходимо
проводить превентивное лечение по следующим направлениям.
 Весел Дуэ Ф, назначать со второго триместра беременности per os по
1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки в течение 25 дней.
 Антиоксидант – Витамин Е 0,1 в капсулах 2 раза/сутки per os, начиная
со второго триместра беременности в течение 30 дней.
 Донаторы полиненасыщенных жирных кислот – Эссенциале H по 1
капсуле 2 раза/сутки per os, начиная со второго триместра
беременности. Длительность курса 30 дней.
 Фолиевую кислоту (Фолацин) необходимо назначать беременным со
второго триместра гестации. Суточная доза приема фолиевой кислоты
5 мг/сутки (1 таблетка) в течение 30 дней.
 Курс витаминотерапии – витамин В6, витамин В12 необходимо
назначать, начиная со второго триместра беременности на фоне приема
фолиевой кислоты. Инъекции растворов витамина В6 внутримышечно
(первые 5 инъекций по 5 мг/сутки, следующие 5 инъекций по 2,5
мг/сутки) и витамина В12 (10 инъекций по 200 мкг/сутки) в режиме их
введения через день на протяжении 20 дней.
1.
2.
3.
4.
5.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Однокозова О.С., Василенко Л.В., Зрячкин Н.И., Колбенев О.И.
Течение
беременности,
родов
и
состояние
здоровья
новорождённых после превентивного лечения гестозов у
беременных группы риска // Саратовский научно-медицинский
журнал. – 2009. – Т.5. – №4. – С. 533-537.
Однокозова О.С. К вопросу о прогнозирования гестоза в первой
половине беременности // Материалы 68 научно-практической
конференции студентов и молодых специалистов СГМУ :
«Молодые учёные – здравоохранению региона». – Саратов, 2007. –
С. 14.
Однокозова О.С. Использование соматотипирования в акушерской
практике // Материалы 68 научно-практической конференции
студентов и молодых специалистов СГМУ : «Молодые учёные –
здравоохранению региона». – Саратов, 2007. – С. 13.
Однокозова О.С. Соматотипирование в прогнозировании гестозов
//
Материалы
межрегиональной
научно-практической
конференции студентов и молодых учёных с международным
участием СГМУ : «Молодёжь и наука: итоги и перспективы. –
Саратов, 2008. – С. 6.
Однокозова О.С., Василенко Л.В. Биомикроскопия конъюнктивы
глаза щелевой лампой с компьютерной обработкой данных в
18
6.
7.
8.
комплексной доклинической диагностике гестозов // Охрана
репродуктивного здоровья семьи: медико-организационные
технологии XXI века. – Самара, 2008. – С. 183-184.
Яхамова Н.Н., Архангельский С.М., Чеснокова Н.П.,
Делиникайтис Е.Г., Однокозова О.С. Особенности иммунного и
цитокинового статуса новорождённых от женщин, беременность
которых осложнилась гестозом // Материалы III регионального
научного форума мать и дитя. – 2009. – С. 334-335.
Делиникайтис Е.Г., Архангельский С.М., Яхамова Н.Н.,
Однокозова О.С. Роль стационаров третьего уровня в повышении
качества оказания акушерской помощи в Саратовской области //
Материалы III регионального научного форума мать и дитя. –
2009. – С. 86-87.
Однокозова О.С. Особенности течения беременности и родов в
зависимости от степени тяжести гестоза // Материалы 70 научнопрактической конференции студентов и молодых специалистов
СГМУ: «Молодые учёные – здравоохранению региона». –
Саратов, 2009. – С. 14-15.
19