Рак желудка Рак желудка – злокачественная опухоль

Рак желудка
Рак желудка – злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой
оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических
заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие
органы, особенно пищевод, метастазировать в лимфатические узлы, лёгкие и печень. От
рака желудка в мире ежегодно погибает до 800 000 человек.
Эпидемиология
Рак желудка занимает в мире четвёртое место среди злокачественных образований и
имеет высокий показатель смертности (более 700 000 в год), что делает его вторым в
структуре онкологической смертности после рака лёгких. Чаще рак желудка возникает у
мужчин.
В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических
заболеваний (15,8% у мужчин и 12,4% у женщин), заболевание широко распространено в
Корее, Японии, Великобритании, Южной Америке и Исландии. В Корее рак желудка
занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и второе место по
смертности.
Метастазы возникают у 80-90% больных раком желудка, шестимесячная
выживаемость составляет 65% в случае ранней диагностики заболевания и менее 15% - на
поздних стадиях процесса. В среднем самая высокая выживаемость при раке желудка
отмечается в Японии – 53%, в других странах она не превышает 15-20%.
Этиология
Среди факторов, способствующих развитию рака желудка, называются особенности
диеты и факторы окружающей среды, курение, инфекционный и генетический факторы.
Доказана зависимость частоты возникновения рака желудка от недостатка
употребления аскорбиновой кислоты, избыточного употребления соли, маринованных,
пережаренных, копчёных продуктов, острой пищи, животного масла. Среди причин рака
желудка называется злоупотребление алкоголем, особенно водкой. Отмечается прямая
корреляционная связь частоты возникновения рака желудка с содержанием в почве меди,
молибдена, кобальта и обратная – цинка и марганца.
Важным фактором развития рака желудка является дуоденогастральный рефлюкс,
приводящий к хроническому рефлюкс-гастриту. Так, риск рака желудка увеличивается
через 5-10 лет после операций на желудке, особенно после резекции по Бильрот II в
модификации Гофмейстера-Финстерера, способствующих развитию рефлюкса.
Имеются убедительные данные о зависимости рака желудка от инфицированности
Helicobacter pylori. Считается доказанным, что у инфицированных этой бактерией повышен
риск развития рака желудка. В 1994 г. Международным агентством по изучению рака ВОЗ
H.Pylori отнесен к канцерогенам 1 группы. Эта бактерия вызывает гистологические
изменения, приводящие к развитию рака – атрофию слизистой оболочки, кишечную
метаплазию и дисплазию эпителия. Инфекция Helicobacter pylori является самым
распространенным фактором риска рака некардиального отдела желудка у человека. В то
же время, кардиальной (проксимальный) рак желудка с инфекцией H. pylori не связан.
Эрадикация Helicobacter pylori может препятствовать развитию рака желудка,
однако после определённого момента в процессе перехода хронического гастрита в
аденокарциному, эрадикация H. pylori перестаёт быть фактором, способным предотвратить
развитие рака желудка. После того, как кишечная метаплазия уже развилась, эрадикация не
предотвращает развитие рака желудка, хотя и способна затормозить её прогрессирование.
Вместе с тем, имеются сведения, противоречащие инфекционной теории – так, в
эндемичных по Helicobacter pylori районах северной Нигерии рак желудка развивается
редко. Также обращает на себя внимание разница в частоте возникновения рака желудка у
мужчин и женщин при равной инфицированности хеликобактером среди обоих полов.
Учёные, оспаривающие большую роль H.pylori в развитии рака желудка, утверждают, что
участие H.pylori в развитии рака желудка не обязательно, что в его патогенезе важную роль
играют и другие факторы, а также наследственная отягощённость. Они подчёркивают, что
слизистую оболочку желудка колонизирует и другие микроорганизмы, в частности
стрептококки, стафилококки, микрококки, грибы Candida и другие, обладающие
адгезивностью, вирулентностью и, в отличие от H.pylori, инвазивностью. Некоторые из
этих микроорганизмов, по их мнению, также могут играть определённую роль в развитии
рака желудка, не менее существенную, чем H.pylori.
Симптомы
Рак желудка на ранних стадиях, как правило, имеет невыраженные клинические
проявления и неспецифические симптомы (диспепсия, снижение аппетита). Другие
симптомы рака желудка (так называемый синдром «малых признаков») – астения,
отвращение к мясной пище, анемия, потеря веса, «желудочный дискомфорт» чаще
наблюдаются при распространённых формах процесса. Раннее насыщение, чувство
переполнения желудка после принятия малого количества пищи наиболее характерно для
эндофитного рака, при котором желудок становится ригидным, не растяжимым пищей. Для
рака кардиального отдела характерна дисфагия. Рак пилорического отдела может нарушать
эвакуацию содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, приводя к рвоте.
На поздних стадиях присоединяются боли в эпигастральной области, рвота,
кровотечение при изъязвлении и распаде опухоли (изменение кала – мелена, рвота
«кофейной гущей» или кровью). Характер болей может свидетельствовать о прорастании в
соседние органы: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в
поджелудочную железу, схожие со стенокардией – при прорастании опухоли в диафрагму,
вздутие живота, урчание в животе, задержка стула – при прорастании в поперечную
ободочную кишку.
Макроскопическая картина
Наиболее часто применяемой классификацией рака желудка по макроскопической
форме роста является классификация по Bormann (1926):
- I тип - полипоидный рак – солитарная опухоль вдается в просвет желудка, хорошо
отграничена от здоровых тканей, не имеет изъязвления. Встречается в 5% случаев рака
желудка. Прогноз относительно благоприятный.
- II тип - изъязвленная карцинома, или «Рак-язва» - изъязвлённый рак с
блюдцеобразно приподнятыми и чётко очерченными краями. Визуально малоотличима от
язвы желудка, для достоверной дифференциальной диагностики необходимо
гистологическое исследование, желательно из нескольких участков язвы. Отличается
относительно доброкачественным течением, составляет 35% случаев.
- III тип - частично изъязвленная карцинома с приподнятыми краями и частичным
инфильтративным прорастанием глубоких слоев желудка, без четкого отграничения от
здоровых тканей. Отличается ранним метастазированием.
- IV тип - диффузно-инфильтративный рак (скирр) – растет эндофитно,
инфильтрируя подслизистый слой, захватывает значительный участок желудка.
Макроскопически плохо распознается при гастроскопии. Диффузное прорастание стенки
желудка часто приводит к нарушению его моторики и возникновению соответствующих
диспепсических жалоб.
Последние две формы рака протекают особенно агрессивно, очень рано дают
метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.
Классификация
Для стадирования рака желудка используют классификацию злокачественных
опухолей TNM (TNM Classification of Malignant Tumors, 7th edition)
Т – Первичная опухоль
Тх – Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 – Отсутствие данных о первичной опухоли
Тis – Карцинома in situ: интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную
пластинку слизистой оболочки, тяжелая дисплазия
Т1 – Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную
пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу
Т1а – Опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или
мышечную пластинку слизистой оболочки
Т1b – Опухоль прорастает в подслизистую основу
Т2 – Опухоль прорастает в мышечную оболочку
ТЗ – Опухоль прорастает в подсерозную основу
Т4 – Опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние
структуры (1, 2, 3)
Т4а – Опухоль прорастает в серозную оболочку
Т4Ь – Опухоль врастает в соседние структуры (1, 2, 3)
Примечания:
(1) Соседними структурами для желудка являются поперечная ободочная кишка,
печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая
кишка, забрюшинное пространство.
(2) Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную
кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из этих
органов, включая желудок.
(3) Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочнопечёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную
брюшину, классифицируют как ТЗ.
N – Региональные лимфатические узлы
Nх – Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 – Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N1 – Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах
N2 – Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах
N3 – Метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах
NЗа – Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлах
N3b – Метастазы в 16 и более региональных лимфатических узлах
М – Отдаленные метастазы
М0 – Нет отдаленных метастазов
М1 – Есть отдаленные метастазы
Примечание: отдаленные метастазы включают диссеминацию по брюшине,
положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не
являющиеся частью непрерывного распространения.
Патологоанатомическая классификация рТNМ
Категории рТ и рN соответствуют категориям Т и N. Для рМ (отдаленный метастаз
подтвержден при гистологическом исследовании).
рN0 – При региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно
включать не менее 16 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее
количество узлов, то классифицируют как рN0.
G – Гистологическая классификация
Gх – Степень дифференцировки не может быть определена
G1 – Высокодифференцированная
G2 – Умеренно дифференцированная
G3 – Низкодифференцированная
G4 – Недифференцированная
Стадии
Стадия 0
Tis
N0
M0
Стадия IА
T1
N0
M0
Стадия IB
T2
N0
M0
T1
N1
M0
T3
N0
M0
T2
N1
M0
T1
N2
M0
T4a
N0
M0
T3
N1
M0
T2
N2
M0
T1
N3
M0
T4a
N1
M0
T3
N2
M0
T2
N3
M0
T4b
N0, N1
M0
T4a
N2
M0
T3
N3
M0
T4a
N3
M0
T4b
N2, N3
M0
Любая T
Любая N
M1
Стадия IIA
Стадия IIB
Стадия IIIA
Стадия IIIB
Стадия IIIC
Стадия IV
Метастазирование
Имплантационное метастазирование
Для рака желудка характерны метастазы в виде канцероматоза плевры, перикарда,
диафрагмы, брюшины, сальника.
Лимфогенное метастазирование
Метастазы рака желудка обнаруживаются в регионарных лимфатических узлах: по
ходу левой и правой желудочных артерий, правой и левой желудочно-сальниковых,
селезеночной артерии, чревных узлах, парааортальных, паракавальных и других.
Выделяют специфические формы лимфогенного метастазирования:
Метастаз Вирхова («Вирховские узлы») – поражение лимфатических узлов левой
надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
Метастаз Шницлера – в параректальные лимфоузлы;
Метастаз Айриша – в подмышечные лимфоузлы;
Метастаз сестры Марии Джозеф – в пупок по ходу круглой связки печени;
Метастазы Крукенберга – в яичники.
Первые два вида можно выявить пальпаторно и при УЗИ. Для подтверждения
используется пункционная биопсия. Рак Крукенберга выявляется при УЗИ и лапароскопии,
может быть произведена лапароскопическое УЗИ и пункция.
Указанные виды метастазов свидетельствуют о поздней стадии рака.
Гематогенное метастазирование
Наиболее часто происходит метастазирование в печень, по ходу воротной вены. При
этом печень становится бугристой, развивается портальная гипертензия, печеночноклеточная недостаточность. Возможны метастазы в лёгкие и другие органы (почки, кости,
головной мозг, реже в надпочечники и поджелудочную железу).
Диагностика
Методами диагностики рака желудка являются:
- гастроскопия – диагностический метод выбора, благодаря возможности не только
визуализировать изменённые участки слизистой желудка, но и осуществлять биопсию
ткани для последующей оценки;
- рентгеноскопия желудка с пероральным введением контрастного препарата
(сульфат бария). Один из основных методов определения локализации и протяжённости
поражения стенки желудка. Наиболее важными рентгенологическими признаками рака
желудка являются:
- наличие дефекта наполнения или ниши в пределах тени желудка
- потеря эластичности и растяжимости желудочной стенки
- локальное отсутствие или уменьшение перистальтики в районе опухоли
- изменение рельефа слизистой оболочки в месте расположения опухоли
- изменение формы и размеров желудка
- ультразвуковое исследование – УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного
пространства и лимфатических коллекторов шейно-надключичной области – обязательный
метод обследования больных раком желудка, применяемый для выявления метастазов;
- компьютерная томография позволяет выявить рак желудка, однако основной целью
исследования является оценка распространённости злокачественного процесса, наличия
метастазов;
- лапароскопия не столько помогает в диагностике рака (что возможно лишь в
поздних стадиях), сколько используется для определения стадии заболевания и выявления
мелких субкапсулярных метастазов в печени и на париетальной брюшине, не видимых при
УЗИ и КТ. Тем самым лапароскопия сводит до минимума число эксплоративных
лапаротомий;
- онкомаркеры высокоспецифичны (95%), но малочувствительны. Наиболее
распространенные онкомаркеры СА72.4, РЭА и СА19.9 по чувствительности варьируют в
40-50% случаев и повышаются при метастазах на 10-20%.
Дифференциальная диагностика
Следует проводить с гастритом, язвенной болезнью, доброкачественными
опухолями (полипами, лейомиомой, фибромой), другими злокачественными опухолями –
MALT-лимфомой, саркомами (лейомиосаркома, фибросаркома), гастроинтестинальной
стромальной опухолью (GIST) желудка. Клиническая картина начальных излечимых
стадий рака желудка мало отличается от проявлений большинства заболеваний системы
пищеварения, поэтому первостепенное значение в дифференциальной диагностике
принадлежит эндоскопии с гистологическим исследованием биоптата из стенки желудка.
Лечение
В настоящее время основной и практически единственный метод радикального
лечения рака желудка — хирургическая операция. Резекция желудка также обеспечивает и
лучшее паллиативное лечение: устраняется причина болей, дисфагии и кровотечений,
уменьшается количество опухолевых клеток в организме, что способствует увеличению
продолжительности жизни и значительному облегчению состояния больного. Лучевое
воздействие и химиотерапия имеют вспомогательное значение.
Обычно удаляется весь желудок (гастрэктомия). Показанием к ней служит
расположение опухоли выше угла желудка, субтотальном или тотальном поражении
желудка.
Реже производится (на ранних стадиях болезни) его резекция (как правило,
субтотальная): при раке антрального отдела – дистальная, при раке кардиального и
субкардиального отделов I-II стадий – проксимальная. Помимо этого, производится
удаление большого и малого сальника, регионарных лимфатических узлов. При
необходимости частично или полностью удаляются другие органы: яичники при метастазах
Крукенберга, хвост поджелудочной железы, селезенка, левая доля или сегмент печени,
поперечная ободочная кишка, левая почка и надпочечник, участок диафрагмы и т. д.
Диспансеризация
Для ранней диагностики рака большое значение имеет диспансеризация лиц,
имеющих повышенный риск развития этого заболевания. В группу наблюдения должны
быть включены больные старше 40 лет, имеющие следующие заболевания:
- язвенная болезнь желудка
- полипы желудка
- неэпителиальные опухоли желудка
- хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией
- больные, перенёсшие резекцию желудка
За этими пациентами необходимо вести активное наблюдение с ежегодным
эндоскопическим и рентгенологическим контролем и исследованием кала на скрытую
кровь каждые 6 месяцев.
Прогноз и выживаемость
Как и при многих других видах рака, исход и эффективность лечения рака желудка
в настоящее время зависит от стадии заболевания.
В большинстве случаев рак желудка выявляется только на поздних стадиях и
является уже распространённым, в этом случае общая 5-летняя выживаемость составляет
лишь 15%. Если человек прожил первые 5 лет, то дальнейшая выживаемость повышается –
10-летняя выживаемость составляет 11%, что лишь на 4% ниже 5-летней выживаемости.
Для лиц молодого возраста показатели выживаемости выше, чем у пожилых людей.
У пациентов младше 50 лет пятилетняя выживаемость составляет 16-22%, в то время как
среди пациентов старше 70 лет этот показатель равен 5-12%.