Программа дисциплины Судебная психиатрия

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЮЖНО-РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
НОУ ВПО ИНСТИТУТ УПРАВЛЕНИЯ БИЗНЕСА И ПРАВА
КАФЕДРА УГОЛОВНО-ПРАВОВЫХ ДИСЦИПЛИН
И.Н. Цуприкова
А.В. Солдаткин
УЧЕБНО–МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС
«СУДЕБНАЯ ПСИХИТАРИЯ»
Ростов–на–Дону
2010
Учебно–методический комплекс по дисциплине «Судебная психиатрия»
подготовлены в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта
высшего профессионального образования по специальности 030501.65 «Юриспруденция».
Учебно–методический комплекс рекомендован для студентов очной, заочной и
сокращенной формы обучения ИУБиП ЮРУ, призван оказать им помощь при подготовке по
вопросам (заданиям) семинарских (практических) занятий, а также систематизировать
полученные знания к итоговому экзамену по учебной дисциплине «Судебная психиатрия».
Рецензент: Бухановский А.О., д.мед.н., профессор.
Учебно-методический комплекс «Судебная психиатрия» печатается по решению
кафедры «Уголовно-правовые дисциплины» ИУБиП от 30 сентября 2010 года (протокол №
1).
Учебно-методический комплекс по спецкурсу «Судебная психиатрия» утвержден и
рекомендован к печати учебно-методическим Советом по юридическому профилю ИУБиП
от 01 сентября 2010 года (протокол № 1).
2
СОДЕРЖАНИЕ
1 РАБОЧАЯ ПРОГРАММА ............................................................................................................. 4
1.1 Цели и задачи изучения курса ................................................................................................ 4
1.2 Содержание курса.................................................................................................................... 4
1.3 Учебно-тематический план .................................................................................................... 7
1.4 Учебно-тематическое обеспечение курса ............................................................................. 8
2 КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ .............................................................................................................. 10
3 ПЛАНЫ СЕМИНАРСКИХ ЗАНЯТИЙ И ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ К НИМ ......................... 58
4 КОНТРОЛЬ ................................................................................................................................. 106
4.1 Структура и бальная оценка каждого модуля .................................................................. 106
4.2 Вопросы для подготовки к зачету (экзамену)................................................................... 107
3
1 РАБОЧАЯ ПРОГРАММА
1.1 Цели и задачи изучения курса
При изучении основополагающих дисциплин уголовного права и процесса студенты
должны знакомиться с основами экспертологии. Одним из важных аспектов будущей работы
в области уголовного права и процесса являются вопросы назначения и проведения судебнопсихиатрической экспертизы, поскольку осуществление этого вида экспертиз относится к
обязательным в отношении многих обвиняемых (подозреваемых, подсудимых), а также в
ряде случаев потерпевших и свидетелей. Адекватное решение вопроса о проведении
судебно-психиатричекой экспертизы (СПЭ) чрезвычайно важно для защиты прав граждан
при выполнении процессуальных действий, и невозможно без элементарных знаний
организации СПЭ и основ психиатрии.
Настоящая программа подготовлена и составлена в соответствии с требованиями
Государственного стандарта высшего профессионального образования и учебного плана
Института Управления, Бизнеса и Права.
В программе предусмотрены следующие разделы:
Правовые и организационные вопросы судебной психиатрии.
Методологические и организационные основы судебно-психиатрической экспертизы в
уголовном и гражданском процессе.
Меры медицинского характера и профилактика опасных действий лиц с психической
патологией.
Основы общей психопатологии.
Клинические проявления основных психических расстройств и их судебнопсихиатрическая оценка.
Особенности
судебно-психиатрической
оценки
несовершеннолетних
правонарушителей.
Целью курса «Судебная психиатрия» является изучение основных теоретических и
практических вопросов судебной психиатрии: правовое положение лиц с психическими
расстройствами, проведение судебно-психиатрической экспертизы в уголовном и
гражданском процессе, оказание психиатрической помощи осужденным. Эти вопросы в
рамках курса должны быть изучены с учетом законодательных актов, регламентирующих
практику оказания психиатрической помощи.
Задачами курса «Судебная психиатрия» являются:
Усвоение слушателями принципов назначения судебно-психиатрической экспертизы.
Овладение знанием основных проявлений психических расстройств, подходов к их
экспертной оценке и выбору мер медицинского характера в отношении невменяемых.
Учебный план предполагает проведение аудиторных занятий в форме лекций и
семинаров. Студенты в конце семестра сдают экзамен по дисциплине.
1.2 Содержание курса
Тема 1. Предмет и задачи судебной психиатрии
1. Теоретические и методологические основы судебной психиатрии.
2. Правовое положение и организационные формы судебно-психиатрической
экспертизы. Основания и порядок назначения судебно-психиатрической экспертизы.
3. Круг вопросов, составляющих компетенцию судебно-психиатрической экспертизы.
4. Права и обязанности судебно-психиатрического эксперта.
5. Виды судебно-психиатрической и комплексных экспертиз.
6. История развития отечественной и зарубежной судебной психиатрии.
4
7. Связь судебной психиатрии
психологическими) науками.
с
другими
(медицинскими,
юридическими,
Тема 2. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе. Особенности
экспертизы несовершеннолетних
1. Понятие о вменяемости и невменяемости.
2. Критерии невменяемости в уголовном законодательстве.
3. Медицинский и юридический критерии невменяемости.
4. Ограниченная вменяемость (ст.22 УК РФ).
5. Освобождение от наказания в связи с психическим заболеванием. (ст. 81 УК РФ).
6. Психиатрическая экспертиза свидетелей и потерпевших. Оговоры и самооговоры
психически больных.
7. Понятие о пенитенциарной (тюремной) психиатрии.
8. Особенности судебно-психиатрического освидетельствования осужденных.
9. Правовое положение несовершеннолетних.
10. Относительная уголовная ответственность несовершеннолетних.
11. Судебно-психиатрические и комплексные психолого-психиатрические экспертизы
обвиняемых, свидетелей и потерпевших несовершеннолетних.
Тема 3. Профилактика опасных действий психически больных и меры
медицинского характера
1. Понятие общественной опасности психически больных и вопросы мотивации их
деяний.
2. Меры медицинского характера в отношении психически больных, совершивших
общественно опасные деяния.
3. Виды мер медицинского характера в уголовном законодательстве.
4.
Принципы проведения принудительного лечения, основания и порядок его назначения,
условия их проведения и прекращения.
5. Профилактика опасных действий психически больных..
Тема 4. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе.
Особенности экспертизы несовершеннолетних
Правоспособность и дееспособность.
Полная и частичная дееспособность.
Понятие о недееспособности в отечественном гражданском законодательстве.
Критерии недееспособности.
Опека.
Понятие об ограниченной дееспособности в отечественном гражданском
законодательстве.
Попечительство.
Экспертиза по вопросу о недействительности сделок.
Завещательная дееспособность
Другие вопросы, подлежащие разрешению эксперта-психиатра.
Особенности психических расстройств у несовершеннолетних.
Судебно-психиатрические и комплексные психолого-психиатрические экспертизы
несовершеннолетних.
Тема 5. Понятие о психическом расстройстве в современной психиатрии.
Симптоматика психических расстройств
1. Определение психического расстройства.
Норма и патология, здоровье и болезнь в медицине и психиатрии в частности.
Причины возникновения психических расстройств.
Современная классификация психических расстройств.
5
Принципы диагностики психических расстройств. Клинический и дополнительные
методы исследования.
6. Понятия о симптомах и синдромах психических расстройств.
Симптомы расстройства восприятия
Симптомы расстройства памяти
Симптомы расстройства мышления
9. Симптомы расстройства эмоций
10. Симптомы расстройства волевой деятельности.
11. Основные синдромы психических заболеваний.
Тема 6. Шизофрения
1. Современное определение шизофрении.
2. Клиника шизофрении, основные и дополнительные диагностические симптомы.
3. Классификация шизофрении, формы и течение болезни. Понятие о дефекте и
ремиссии при шизофрении.
4. Судебно-психиатрическая оценка шизофрении и бредовых расстройств.
Тема 7. Личность, расстройства личности (психопатии). Психогенные
(реактивные) состояния. Психиатрия войн («вьетнамский синдром») и катастроф
1. Определение и структура личности.
2. Сущность и причины расстройств личности. Структурно-динамические
характеристики расстройств личности. Типология расстройств личности.
Психопатии и патологические развития личности.
Мотивация противоправных действий психопатических личностей.
Судебно-психиатрическая оценка расстройств личности.
Психогенные (реактивные) состояния в судебно-психиатрической клинике.
Формы реактивных состояний, их течение. Патоморфоз (изменение современной
клинической картины) психогенных состояний. Судебно-психиатрическая оценка
психогенных состояний.
Психиатрия катастроф: определение, задачи. Понятие о первичных и вторичных
жертвах.
Посттравматическое стрессовое расстройство («вьетнамский синдром»). Судебнопсихиатрическая оценка.
Тема 8. Интеллект, врожденные и приобретенные формы нарушения.
Органическое поражение головного мозга. Эпилепсия. Психозы позднего возраста.
Определение интеллекта.
Врожденное (олигофрения, умственная отсталость, малоумие) и приобретенное
(деменция, слабоумие) снижение интеллекта.
Распространенность умственной отсталости. Причины умственной отсталости.
Структурно-динамические характеристики умственной отсталости. Степени умственной
отсталости. Возрастная динамика умственной отсталости.
Общественно опасные действия лиц с умственной отсталостью, влияние повышенной
внушаемости и подчиняемости на противоправное поведение умственно отсталых лиц.
Судебно-психиатрическая оценка умственной отсталости.
Распространенность деменции, ее причины, степени и возрастная динамика.
Общественно опасные действия лиц с деменцией.
Судебно-психиатрическая оценка деменции.
Эпилепсия как самостоятельное психическое расстройство. Основные признаки
эпилепсии. Пароксизмальные (эпилептиформные) расстройства. Сумеречные расстройства
сознания. Дисфории. Изменения личности при эпилепсии. Судебно-психиатрическая оценка
эпилепсии.
6
Травмы мозга. Психические расстройства в остром и отдаленном периодах травм
мозга. Психоорганический синдром. Судебно-психиатрическая оценка травматических
поражений головного мозга.
Сифилис головного мозга. Прогрессивный паралич.
Психические расстройства при сосудистых поражениях головного мозга. Судебнопсихиатрическая оценка начальных явлений атеросклероза мозга и сосудистого слабоумия.
Психические расстройства при предстарческих психозах и старческом слабоумии,
судебно-психиатрическая оценка.
Тема 9. Болезни зависимого поведения.
Химические (алкоголизм, наркомания и токсикомания)
и нехимические (гемблинг, интернет-зависимость, сексуальные перверзии и др.)
формы зависимости.
Серийные сексуальные преступления и серийные убийства с точки зрения психиатрии
Воля как психическая функция. Варианты нарушений волевого акта. Понятие о
нарушениях
мотивационной компоненты волевого акта, извращениях мотивов
деятельности. Клинические варианты (пиромания, клептомания, гемблинг, расстройства
сексуального влечения и др.). Навязчивый, компульсивный и импульсиный уровни
извращений.
Определение и суть болезней зависимого поведения. Роль Ростовской психиатрической
школы (А.О. Бухановский, А.Я. Перехов, А.С. Андреев, А.И. Ковалев) в выделении и
описании.
Серийные сексуальные преступления и серийные убийства как клинический вариант
болезни зависимого поведения. Судебно-психиатрическое значение и оценка.
Большой наркоманический синдром. Понятие психической и физической зависимости
от психоактивных веществ.
Алкоголизм. Изменения личности при алкоголизме. Простое алкогольное и
патологическое опьянение, их судебно-психиатрическая оценка. Алкогольные психозы.
Наркомания. Токсикомания. Судебно-психиатрические экспертизы больных
наркоманией. Принципы применения ст.ст. 97 и 99 УК РФ в отношении больных
алкоголизмом и наркоманией.
1.3 Учебно-тематический план
№
Наименование тем
Количество часов
Лекции
Семинары
ЮД/ЮЗ/ЮВ
ЮД/ЮЗ/ЮВ
п
/п
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Предмет и задачи судебной психиатрии
Судебно-психиатрическая
экспертиза
в
уголовном процессе. Особенности экспертизы
несовершеннолетних.
Профилактика опасных действий психически
больных и меры медицинского характера
Судебно-психиатрическая
экспертиза
в
гражданском процессе. Особенности экспертизы
несовершеннолетних.
Понятие о психическом расстройстве в
современной
психиатрии.
Симптоматика
психических расстройств
Шизофрения
Личность,
расстройства
личности
(психопатии). Психогенные (реактивные) состояния.
7
2/-/1
4/1/2
2/-/2/1/-
2/1/1
2/1/-
2/1/1
2/1/-
2/1/1
2/1/-
2/1/1
2/1/1
2/1/2/1/-
Психиатрия войн («вьетнамский синдром») и
катастроф.
8.
Интеллект, врожденные и приобретенные
формы нарушения. Органические поражения
головного мозга. Эпилепсия. Психозы позднего
возраста
9.
Болезни зависимого поведения. Химические
(алкоголизм и наркомания) и нехимические
(гемблинг,
интернет-зависимость,
сексуальные
перверзии и др.) формы зависимости. Серийные
сексуальные преступления и серийные убийства с
точки зрения психиатра.
Всего
2/-/1
2/1/-
2/1/1
2/1/-
20/8/10
14/8/0
1.4 Учебно-тематическое обеспечение курса
1. Уголовный кодекс РФ (с изменениями и дополнениями).
2. Гражданский кодекс РФ (с изменениями и дополнениями).
3. Закон РФ о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании (с изменениями
и дополнениями).
4. Антонян Ю.М. и др. Серийные сексуальные преступления. Изд. Щит. М. 2000. 238 с.
5. Антонян Ю.М., Горинов В.В. Преступники с умственной отсталостью . М. 1993.
6. Антонян Ю.М., Ткаченко А.А., Шостакович Б.В. Криминальная сексология. Изд. Спарк.
М. 1999. 450 с.
7. Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б. Патологическое гетероагрессивное поведение у
подростков. Изд. "Зеркало-М", М. - 2000 - с.300.
8. Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. М. Медицина. 2000.
С.370.
9. Бухановский А.О. и др. Общая психопатология. Ростов-на-Дону. Изд. Феникс. 1998. 436с.
10. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика и систематика. Избранные
труды. М. 1964.
11. ГНЦ социальной и судебной психиатрии. Очерки истории. Под ред. Т.Б. Дмитриевой и
Ф.В. Кондратьева. М. 1996. 227с.
12. Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебнопсихиатрическом аспекте. М. 1973. С.134.
13. Горинов В.В. Клинические варианты динамики олигофрении и их судебнопсихиатрическое значение. Методические рекомендации. М. 1988.
14. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М. 1980. С.271.
15. Дмитриева Т.Б. и др. Злоупотребление психоактивными веществами. Изд. ГНЦ им. В.П.
Сербского. М. 2000. С.300.
16. Дмитриева Т.Б. и др. Подготовка следователем материалов дела для судебнопсихиатрической экспертизы . Изд. ГНЦ им. В.П. Сербского.- 1999- 38 с.
17. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика.
Пособие для врачей. Бухановский А.О., Андреев А.С., Бухановская О.А. и др. Ростовна-Дону. 2002.
18. Ильинский Ю.А. Нейросифилис. // Судебная психиатрия. Руководство для врачей. М.
1988. С.194-201.
19. Инструкция о проведении судебно-психиатрической экспертизы в СССР от 27 октября
1970 г.
20. Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л. 1939. С.520.
21. Кербиков О.В. Избранные труды. М. 1971. С. 312.
22. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М. 1979. С.607.
23. Кондратьев Ф.В. Юридическое содержание и клинические предпосылки
невменяемости.// Вопросы теории и организации. М. 1989. С.174-186.
8
24. Котов В.П. Организация и проведение судебно-психиатрической экспертизы //
Судебная психиатрия. Учебник под ред. Г.В.Морозова. М. 2000.
25. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л. 1985. С.415.
26. Лунц Д.Р. Проблема невменяемости в теории и практике судебной психиатрии. М. 1965.
27. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. М. Медицина.
1995. 255с.
28. Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших . М. 1990. С. 204.
29. Михайлова Г.А. Производство по применению принудительных мер медицинского
характера. М.1987.
30. Морозов Г.В., Качаев А.К., Лукачер Г.Я. Дифференциальная диагностика простого и
патологического опьянения. М. 1973. С. 86.
31. Морозов Г.В., Лунц Д.Р., Фелинская Н.И. Основные этапы развития отечественной
судебной психиатрии. М. 1976. С.334.
32. Новые виды судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе. Под ред.
Т.Б. Дмитриевой. М. 1993. 105с.
33. Ограниченная вменяемость. Информационное письмо. Под ред. Б.В. Шостаковича и
В.Н. Исаенко. М. Изд. ГНЦ им.В.П. Сербского. - 2000. С.22.
34. Ограниченная вменяемость. Под ред. Б.В. Шостаковича. Изд. ГНЦ им. В.П. Сербского.
М. 1996.- С.132.
35. Пелипас В.Е. Симуляция психических расстройств и ее распознавание в судебнопсихиатрической экспертизе. Методические рекомендации. М. 1983. С.26.
36. Печерникова Т.П. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза. пособие для
врачей. М. 1998.
37. Печерникова Т.П. Сосудистые заболевания головного мозга. // Судебная психиатрия.
Руководство для врачей. М. 1988. Гл.13. С. 164-179.
38. Печерникова Т.П. Судебно-психиатрическое освидетельствование осужденных.//
Судебная психиатрия. Руководство для врачей. 1988. С.52-56.
39. Позднякова С.П. Клиника, дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическое
значение алкогольных параноидов. М. 1978. С.188.
40. Судебная психиатрия. Учебник для ВУЗов. Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф.
Хритинин. М. 1997
41. Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В. Морозова. Юридическая литература.
М. 2000.
42. Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В.Морозова. Юридическая литература.
М. 2000.
43. Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов. А.С. Дмитриев, Т.В.
Клименко. М. 1996.
44. Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
45. Тиганов А.С. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии . Т.1.
М.:Медицина. 1999. С.27-77.
46. Тиганов А.С. Шизофрения. // Руководство по психиатрии . Т.1. М. 1999. С. 407-553.
47. Фелинская Н.И. Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике. М. 1968.
48. Функциональный диагноз в судебной психиатрии. Под ред. Б.В.Шостаковича. М. Изд.
ГНЦ им. В.П. Сербского. - 2001. 195 с.
49. Холодковская Е.М. Дееспособность психически больных в судебно-психиатрической
практике. М. 1967.
50. Шостакович Б.В. Клинические варианты расстройств личности. Руководство по
пограничной психиатрии . М. Медицина. 2000. С. 190-217.
51. Шостакович Б.В., Ревенок А.Д. Психиатрическая экспертиза в гражданском процессе.
Киев. 1992. С.183.
52. Яхимович Л.А. Клинические критерии дееспособности лиц с постинсультными
изменениями личности при проведении посмертных экспертиз.
9
2 КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ
Тема 1. Предмет и задачи судебной психиатрии
Критериями психического здоровья, в соответствии с рекомендациями Всемирной
Организации Здравоохранения, являются :
- осознание чувства постоянности своего «Я»;
- идентичность переживаний в однотипных ситуациях;
- критичность;
- адекватность реакций воздействиям;
- способность самоуправления поведением;
- способность планировать жизнедеятельность и реализовывать планы;
- способность изменять способ поведения в зависимости от мены обстоятельств.
О психическом расстройстве говорит исчезновение или существенная трансформация
одного или нескольких критериев.
Все психические расстройства в зависимости от фактора, который имеет решающую
роль в их возникновении, могут быть отнесены к одному из четырех родов:
эндогенные (обусловленные внутренними факторами, в том числе генетическими);
экзогенные (связные с внешним воздействием);
психогенные (обусловленные психотравмой);
соматогенные (связанные с заболеваниями внутренних органов).
Выделяют два уровня тяжести нарушений психической деятельности. Психотический
уровень констатируется, если расстройство протекает с бредом, галлюцинациями и
нарушениями критики. Невротический уровень считается менее тяжелым, возникающем при
меньшей тяжести патологического процесса; критерии психического здоровья при этом не
утрачиваются, а количественно несколько изменяются.
Следствием психического расстройства может быть отсутствие или исчезновение
способности:
- адекватно воспринимать информацию;
- адекватно понимать и оценивать реальную ситуацию;
- накапливать опыт и распоряжаться им;
- адекватно планировать и осуществлять свои действия; адекватно прогнозировать их
последствия;
адекватно осознавать последствия своих поступков.
В связи с этим сама природа психического расстройства создает вероятность (риск)
совершения общественно опасных поступков, т.е. запрещенных УК РФ; неспособности
своими действиями приобретать и осуществлять права, создавать для себя обязанности и
исполнять их. В то же время, общественное сознание по отношению к психическим
расстройствам повышает риск дискриминации психически больных и необоснованного
вмешательства в их жизнь.
Законодатель защищает психически больных, членов их семей, общество, специалистов
законами или статьями в Законах:
УК РФ;
Гражданский кодекс РФ;
Закон РФ о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании.
Следует отметить, что без психиатрии невозможно цивилизованное и полноценное
осуществление современного права. Она занимает важное место в уголовном праве (вина,
справедливость, ответственность, понятие преступления, вменяемость); гражданском праве
(право- и дееспособность, опека и попечительство), функционировании пенитенциарной
системе (принудительное лечение и пр.).
Психиатрия – объемная медицинская наука, имеющая следующие разделы:
клиническая;
биологическая ;
10
социальная;
этническая;
пограничная;
судебная;
криминальная;
детская и подростковая;
наркология.
Судебная психиатрия – самостоятельный раздел психиатрии, изучающий проблемы
этой дисциплины в специальном отношении к нормам уголовного и гражданского права,
правовое
положение психически больных, а также разрабатывающий критерии
невменяемости и недееспособности, систему оказания помощи психически больным,
признанным неспособными нести ответственность за совершенные ими деяния и
осуществлять свои права и обязанности.
Четкое разграничение судебной и общей психиатрии провести невозможно. Наряду с
проблемами, носящими сугубо судебно-психиатрический характер, в рамках уголовного и
гражданского процесса могут возникать вопросы, имеющие отношение к любому разделу
психиатрии, психофармакологии, организации психиатрической помощи, этиологии
психических расстройств и т.п., поэтому при проведении судебно-психиатрической
экспертизы нередко привлекаются специалисты узких областей психиатрии.
Таким образом, с одной стороны, судебные психиатры должны обладать достаточно
широкими познаниями в различных областях психиатрии, а с другой — любой
практикующий психиатр должен быть знаком с основными понятиями и принципами
судебной психиатрии, тем более что в соответствии с законом он не может отказаться от
обязанностей эксперта, если в качестве такового его привлекают органы дознания,
следствия, прокурор или суд. В соответствии с этим психиатр должен знать и основные
нормативные акты, регламентирующие его действия.
Задачи судебной психиатрии (Бухановский А.О., 1998):
1. Производство судебно-психиатрических экспертиз в уголовном и гражданском
процессах.
2. Осуществление принудительного лечения невменяемых и ограниченно вменяемых.
3. Выявление, диагностика и лечение психических расстройств в учреждениях
пенитенциарной системы.
4. Изучение механизмов криминогенности и виктимности психических расстройств.
5. Разработка методов предупреждения преступлений, совершаемых психически
больными
Судебная психиатрия тесно связана с рядом наук: биологическими (генетика, анатомия,
биохимия, физиология, рентгенология), психологическими (психология, психофизиология,
нейропсихология,
экспериментальная
психология),
общественными
(социология,
педагогика, этнология), юридическими (государство и право, уголовное право, гражданское
право, криминалистика).
Тема 2. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе. Особенности
экспертизы несовершеннолетних
В соответствии со ст. 14 УК РФ, преступлением признается виновно совершенное
общественно опасное ДЕЯНИЕ, запрещенное Кодексом под угрозой наказания. Таким
образом, преступным признается поведение лица, осознающего фактический характер и
общественную опасность своих действий или бездействия и способного ими руководить.
УК РФ для характеристики криминальных событий использует термины, имеющие
психологическое,
а не
юридическое содержание: деяние, действие, деятельность,
поведение, бездействие, осознание, способность руководить. Большинство из них связано с
описанием психических функций человека, в частности, воли.
11
Воля – психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной,
мотивированной, произвольной, активной психической деятельности, которая связана с
преодолением препятствий и направлена на удовлетворение потребностей (достижение
целей или удержание от активности).
Осознание фактического характера и общественной опасности своих действий и
руководство ими предполагает:
- адекватное восприятие ситуации и своего места в ней;
- правильное понимание приемлемых путей для изменения ситуации;
- способность прогнозировать результаты;
- подконтрольность поведения (подчиненность сознанию и воле).
Психическое расстройство всегда проявляется нарушением психических функций. При
высокой степени тяжести это нарушение приводит к «невозможности различать Добро и
Зло» (именно такой формулировкой отражали тяжесть психической болезни в судах Англии
в XVII веке, и это является одним из перых подходов к определению невменяемости).
Ст. 21 УК РФ. Невменяемость.
Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения
общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло
осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия)
либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного
психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния.
Отсутствие способности осознавать фактический характер и общественную опасность
своих действий (бездействия) либо руководить ими исключает умысел и неосторожность, а
значит, и вину (поэтому речь в статье идет об общественно опасном деянии, а не
преступлении).
Невменяемость устанавливается только при наличии двух критериев – медицинского и
юридического. Медицинским является наличие психического расстройства: хронического
(т.е. протекающего длительно, имеющего прогрессирующий характер – такое течение имеют
некоторые формы шизофрении, эпилепсия, старческие психозы); временного (эти
расстройства имеют обратимый характер и завершаются выздоровлением: реактивные,
инфекционные, алкогольные психозы, исключительные состояния); слабоумия (стойкий
интеллектуальный дефект врожденного или приобретенного характера) или иного
(психопатии; болезни зависимости).
Формой выражения
медицинского критерия невменяемости является диагноз
психического расстройства, который устанавливается в соответствии с международными
стандартами и не может основываться только на несогласии с принятыми в обществе
моральными, культурными, политическими, религиозными ценностями, либо на иных
причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья (ст. 10
Закона РФ о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании).
В России действует Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ10), утвержденная приказом министра здравоохранения (от 4 июля 1998 г.). В нее заложены
международные критерии и стандарты распознавания всех форм психической патологии.
Юридический
(психологический) критерий невменяемости определяет степень
тяжести болезни, уровень дезинтеграции и поражения психики. Юридическим он называется
потому, что определяет юридические последствия болезни для подэкспертного
(вменяем/невменяем).
Юридический критерий имеет 2 признака:
-интеллектуальный (характеризует внутреннюю переработку ситуации, характер ее
восприятия, анализ, отношение к ней, понимание своего в ней места, прогнозирование
результатов своего поведения, осознание законности / незаконности своих «притязаний»
- волевой (характеризует волевой акт, произвольность поступков).
Обязательное условие для признания лица невменяемым – наличие и медицинского, и
юридического критериев.
12
Следует отметить, что человек признается невменяемым не потому, что он болен
психическим расстройством, а потому, что его болезнь выражена в такой степени, что
лишает его свободы суждений, и, следовательно, свободы в выборе соответствующего стиля
и характера поведения («свободы воли»). Разграничение компетенции при определении
невменяемости: установление диагноза
психического расстройства является
исключительной компетенцией психиатра, а определение вменяемости является
исключительной компетенцией суда и происходит после рассмотрения и оценки материалов
дела. Заключение судебно-психиатрической экспертизы – лишь часть этих материалов. При
предположении об ошибочности заключения экспертов назначается повторная СПЭ
другому составу экспертов (ст.81 УПК РФ).
Расстройства психики, которые влияют на совершение преступления, но не приводят к
признанию совершившего невменяемым, называют психическими аномалиями. Психические
аномалии ограничивают способность осознавать фактический характер действий или
способности руководить. Поэтому во многих странах таким лицам назначают более мягкое
наказание.
Статья 22 УК РФ. Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не
исключающим вменяемость.
Вменяемое лицо, которое в момент совершения преступления в силу психического
расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную
опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной
ответственности.
Сходства и отличия невменяемости и ограниченной вменяемости:
1. Медицинский критерий практически совпадает.
2. Юридический критерий отличается существенно:
-при невменяемости полная утрата способностей осознавать и руководить,
преступление обусловлено болезнью, лицо невиновно;
-при уменьшенной вменяемости эти способности ограничены, преступление не
обусловлено болезнью, лицо виновно, должно нести наказание, которое может быть
смягчено.
Основные черты ограниченной вменяемости:
1. характеризует интеллектуальное и волевое отношение лиц с психическими
аномалиями к совершенному преступлению;
2. не является промежуточной категорией между вменяемостью и невменяемостью, а
полностью покрывается понятием вменяемость;
3. не является обстоятельством, безусловно смягчающим ответственность, не имеет
самостоятельного значения, а лишь учитывается судом при назначении наказания в
совокупности с другими данными и обстоятельствами, характеризующими преступление и
личность виновного. Может послужить основанием для смягчения наказания;
4. никогда и ни при каких условиях не могут быть истолкованы как обстоятельство,
отягчающее ответственность;
5. могут иметь уголовно-правовое значение для выявления распределения ролей при
совершении групповых преступлений;
6. могут служить основанием для назначения принудительного лечения, соединенного
с наказанием, и для определения режима содержания осужденных к лишению свободы;
7. относятся только к моменту совершения преступления и самостоятельно никаких
правовых или иных последствий после отбывания наказания не влекут.
Экспертиза – рассмотрение вопроса специалистами для дачи заключения.
Судебно-психиатрическая экспертиза (СПЭ) – частный случай судебно-экспертной
деятельности, система действий, осуществляемой в процессе судопроизводства в целях
установления обстоятельств по конкретному уголовному или гражданскому делу, когда
требуются специальные познания в области психиатрии (закон РФ о судебной экспертизе).
13
В соответствии с УПК, ГПК, Инструкцией о проведении СПЭ, она проводится по
постановлению следователя, прокурора, органов дознания и по определению суда.
Ходатайствовать о назначении СПЭ по уголовным делам могут: обвиняемый,
потерпевший, их законные представители, обвинитель в судебном заседании. СПЭ
проводится в обязательном порядке при возможном приговоре, предусматривающем
высшую меру наказания (или ее эквивалент).
Ходатайствовать о назначении СПЭ по гражданским делам могут: истцы, ответчики,
их представители, прокурор. Обязательно при возбуждении дела о признании гражданина
недееспособным.
После заявления ходатайства судья выносит определение о назначении СПЭ (в том
случае, если есть обоснованные сомнения в состоянии психического здоровья обвиняемого).
Критерии для сомнения в психическом здоровье:
- сведения о прошлом лечении в психиатрических больницах;
- инвалидность по психическому расстройству;
- негодность к воинской службе по состоянию психического здоровья;
- обучение во вспомогательной школе;
- сведения о странностях в поведении, о попытках суицида (необходима
объективизация);
- перенесенные заболевания мозга (ЧМТ, инфекции);
- информация из характеристик и показаний свидетелей;
- необычность, безмотивность действия;
- некоторые жалобы и высказывания: «путаница мыслей», невозможность
сосредоточиться, «голоса», «ощущение воздействия» и др.;
- особенности поведения во время следствия и суда: неспособность отвечать по
существу, непоследовательность и паралогичность, пассивность или аффективность.
Эксперт – незаинтересованное в результатах СПЭ лицо, имеющее звание врача,
прошедшее специализацию и имеющее сертификат по психиатрии.
Проведение СПЭ поручается учреждениям, имеющим лицензию на проведение СПЭ;
при этом руководитель учреждения приказом формирует комиссию.
Как правило, в проведении СПЭ участвуют два и более врача, однако законом
регламентировано проведение и единоличных экспертиз.
Права эксперта:
Знакомиться со всеми материалами дела (ст. 82 УПК, ст. 76 ГПК);
Ходатайствовать о предоставлении дополнительных сведений (допросы и документы)
(ст. 82 УПК, ст. 76 ГПК);
Привлекать консультантов (ст. 80 УПК, ст. 75 ГПК);
Давать мотивированный отказ от дачи заключения.
Ответственность экспертов:
Ст. 82 УПК. Ответственность за отказ и уклонение от дачи заключения.
Ст. 310 УК. Ответственность за разглашение данных предварительного следствия или
дознания без разрешения следователя, прокурора или лица, производящего дознание.
Ст. 307 УК. Ответственность за заведомо ложное экспертное заключение.
Основные вопросы к экспертам в уголовном процессе:
Страдал ли психическим расстройством в период инкриминируемого деяния?
Мог ли осознавать … и руководить … в период инкриминируемого деяния?
Страдает ли в настоящий момент психическим расстройством?
Может ли осознавать… и руководить…?
Нуждается ли в применении принудительных мер медицинского характера и каких
именно?
Наиболее часто задаваемые возможные вопросы:
- Каким именно заболеванием страдал?
- Когда заболевание началось?
14
- Как оценивается состояние психического здоровья лица в различные периоды его
жизни?
- Как оценивается правомерность и своевременность выписок из ПБ?
- Являются ли установленные ранее диагнозы и принятые экспертные решения
обоснованными?
- Не является ли поведение лица симуляцией?
Виды СПЭ:
Основная и дополнительная;
Первичная и повторная;
Единоличная и комиссионная;
Однородная и комплексная;
По месту проведения СПЭ разделяется следующим образом:
в кабинете следователя;
амбулаторная СПЭ (максимально 20 дней);
стационарная СПЭ (максимально 30 дней);
СПЭ в судебном заседании;
заочная (посмертная) СПЭ (20 дней).
Проведение стационарной СПЭ определяется ст. 188 УПК. Если при производстве
СПЭ возникает необходимость в стационарном наблюдении, следователь помещает
обвиняемого или подозреваемого в соответствующее медицинское учреждение, о чем
указывается в постановлении о назначении СПЭ.
Помещение в стационар обвиняемого или подозреваемого, не содержащегося под
стражей, производится с санкции прокурора. Гражданские истцы и ответчики, а также
потерпевшие и свидетели госпитализируются в общие отделения психиатрических больниц.
Обвиняемые и осужденные – в судебно-психиатрические отделения (есть охраняемые
силами МВД – для лиц под стражей, и не охраняемые). В стационаре проводится
обследование, возможно лечение. Следственные действия невозможны.
Структура и принцип составления акта СПЭ регламентированы ст. 191 УПК и
приказом МЗ «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений
здравоохранения». Требования к акту СПЭ:
- содержание понятно неспециалистам;
- указаны все источники;
- содержит введение, анамнез, соматический, неврологический, психический статусы,
результаты дополнительных исследований, заключительную часть (выводы - ответы на
вопросы, и их обоснование).
При необходимости проведения СПЭ свидетелей и потерпевших чаще всего экспертам
задаются следующие вопросы:
страдает ли лицо психическим расстройством?
может ли лицо по своему психическим состоянию воспринимать обстоятельства дела и
давать о них правильные показания?
не обнаруживает ли лицо патологической склонности к фантазированию?
мог ли потерпевший понимать характер и значение совершаемых против него
противоправных действий?
5. имеются ли личностные особенности, которые оказали влияние на поведение
потерпевшего в криминальной ситуации?
6. мог ли по психическому состоянию потерпевший оказывать сопротивление?
7. может ли потерпевший (свидетель) в настоящее время по психическому состоянию
участвовать в судебно-следственных действиях?
Тема 3. Профилактика опасных действий психически больных и меры
медицинского характера
15
Принудительные меры медицинского характера, как и уголовное наказание,
представляют собой меру государственного принуждения, которую назначает суд.
Отличия от наказания:
назначаются только больным, представляющим социальную опасность вследствие
психической болезни и совершения общественно опасного деяния;
лишены карательных признаков и не влекут судимости;
не могут быть помилованы.
Виды принудительных мер медицинского характера (ст. 99 УК)
амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;
принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с
интенсивным наблюдением.
Вид стационара рекомендуется судебно-психиатрической экспертной комиссией,
определяется
судом. Критерии выбора: клинические (прогноз развития болезни) и
социальные (общественная опасность) показатели.
Всем пациентам, которым судом назначено принудительное лечение, 1 раз в 6 месяцев
производится освидетельствование для решения вопроса о продлении или прекращении
лечения (на что один раз в год дается санкция суда).
Ст. 102 УК определяет отмену принудительного лечения при изменении характера
заболевания, при котором отпадает необходимость таких мер.
Показания к прекращению принудительных мер:
выздоровление;
стойкое улучшение психического состояния;
такое изменение психического состояния, которое свидетельствует об устранении
опасности для себя и общества.
Ст. 81 УК. Указывает, что если обвиняемый после совершения правонарушения, но
до вынесения приговора заболел психическим расстройством, и оно имеет тяжелую форму
(юридический критерий), ему назначается принудительное лечение. Если расстройство
имеет временный характер, пациент будет получать лечение до выздоровления, затем может
предстать перед судом (если не истек срок давности). Если расстройство хроническое,
пациент будет освобожден от наказания, ему будет назначено принудительное лечение.
Ст. 81, 97-104 УК регламентируют пенитенциарную психиатрию.
Осужденный, у которого во время отбывания наказания возникло психическое
расстройство, лишающее его возможности
осознавать фактический характер и
общественную опасность своих действий и руководить ими, освобождается от дальнейшего
отбывания. Таким лицам могут судом назначаться принудительные меры медицинского
характера. Если возникло временное расстройство, пациент будет получать лечение до
выздоровления, затем продолжит отбывать наказание. Если расстройство хроническое,
пациенту будет назначено принудительное лечение (если он представляет общественную
опасность) или он будет помещен в психоневрологическое учреждение социального
обеспечения.
Следует отметить, что все принудительные меры медицинского характера имеют
целью помощь страдающим психическим расстройством и уменьшение общественной
опасности (профилактика повторных общественно опасных действий).
Тема 4. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. Особенности
экспертизы несовершеннолетних
Правовое положение гражданина, как участника гражданских
определяется такими его качествами, как правоспособность и дееспособность.
16
отношений,
В ст. 17 ГК РФ правоспособность гражданина определена как способность иметь
гражданские права и нести обязанности. Она признается в равной мере за всеми гражданами.
Правоспособность гражданина возникает в момент его рождения и прекращается смертью.
Ст. 18 ГК РФ определяет содержание правоспособности граждан:
граждане могут иметь имущество на праве собственности;
наследовать и завещать имущество;
заниматься предпринимательской и любой иной, не запрещенной законом
деятельностью;
создавать юридические лица самостоятельно или совместно с другими гражданами и
юридическими лицами;
совершать любые, не противоречащие закону сделки и участвовать в обязательствах;
избирать место жительства;
иметь права авторов произведений науки, литературы и искусства, изобретений и иных
охраняемых законом результатов интеллектуальной деятельности;
иметь иные имущественные и личные неимущественные права.
Ст. 19 ГК РФ посвящена имени гражданина:
1. Гражданин приобретает и осуществляет права и обязанности под своим именем,
включающим фамилию и собственно имя, а также отчество, если иное не вытекает из закона
или национального обычая. В случаях и в порядке, предусмотренных законом, гражданин
может использовать псевдоним (вымышленное имя).
2. Гражданин вправе переменить свое имя в порядке, установленном законом.
Перемена гражданином имени не является основанием для прекращения или изменения его
прав и обязанностей, приобретенных под прежним именем. Гражданин обязан принимать
необходимые меры для уведомления своих должников и кредиторов о перемене своего
имени, и несет риск последствий, вызванных отсутствием у этих лиц сведений о перемене
имени. Гражданин, переменивший имя, вправе требовать внесения за свой счет
соответствующих изменений в документы, оформленные на его прежнее имя.
Ст. 21 ГК РФ определяет дееспособность гражданина как способность своими
действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские
обязанности и исполнять их. Она возникает в полном объеме с наступлением
совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста. Дееспособность
несовершеннолетних в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет называется
неполной или частичной. Несовершеннолетние в возрасте от четырнадцати до восемнадцати
лет совершают сделки с письменного согласия своих законных представителей – родителей,
усыновителей или попечителя.
Законодатель считает, что с наступлением совершеннолетия человек достигает
психической зрелости и приобретает достаточный жизненный опыт, что определяет его
способность правильно понимать и регулировать свои поступки.
Дееспособность в отличие от правоспособности связана с определенными качествами
гражданина: способностью понимать значение своих действий и руководить ими и
предвидеть последствия их совершения. Эти качества зависят не только от возраста, но и от
состояния психики.
Формула недееспособности (29 ст. ГК РФ): гражданин, который вследствие
психического расстройства не может понимать значение своих действий или руководить
ими, может быть признан судом недееспособным в порядке, установленном гражданским
процессуальным законодательством. Над ним устанавливается опека. От имени гражданина,
признанного недееспособным, сделки совершает его опекун. Если основания, в силу которых
гражданин был признан недееспособным, отпали, суд признает его дееспособным. На
основании решения суда отменяется установленная над ним опека.
Недееспособность устанавливается при наличии двух критериев: медицинского и
юридического. Медицинский критерий – страдание психическим расстройством (любой
17
формы,
обусловленным
любой
причиной
и
характеризующимся
различной
психопатологической симптоматикой и различным типом течения). Юридический
критерий – неспособность понимать значение своих действий или руководить ими
(определяет степень, глубину и тяжесть психических нарушений).
Специальный порядок
признания судом
гражданина недееспособным
регламентирован ГПК.
ст. 258 ГПК. Дело о признании гражданина недееспособным может быть начато по
заявлению членов его семьи, профсоюзов и иных общественных организаций, прокурора,
органов опеки и попечительства, психиатрического учреждения.
ст. 259 ГПК. В заявлении о признании гражданина недееспособным должны быть
изложены обстоятельства, свидетельствующие о психическом расстройстве, вследствие
которого лицо не может понимать значение своих действий или руководить ими. Дела
данной категории рассматриваются с обязательным участием прокурора и органа опеки и
попечительства.
ст. 260 ГПК. Судья в порядке подготовки дела к судебному разбирательству при
наличии достаточных данных о психическом расстройстве гражданина назначает для
определения его психического состояния СПЭ.
Для решения вопроса об отмене недееспособности также в обязательном порядке
проводится СПЭ.
Лица, признанные недееспособными, не
утрачивают
правоспособности,
но
осуществлять свою правоспособность они могут только через посредство своего опекуна,
который так же, как и сам факт признания гражданина недееспособным, определяется
только судом.
Институт опекунства регламентирован ГК РФ. Опека устанавливается над
малолетними, а также над гражданами, признанными судом недееспособными вследствие
психического расстройства. Опекуны являются представителями подопечных в силу закона
и совершают от их имени и в их интересах все необходимые сделки. Опека назначается для
защиты прав и интересов лиц, признанных недееспособными. Опекуны также обязаны
обеспечить своих подопечных уходом и лечением (ст. 31, 36 ГК).
Ограничение дееспособности гражданина регламентировано 30 ст ГК.
Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или
наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может
быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским
процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство.
Такие люди вправе совершать лишь мелкие бытовые сделки. Совершать сделки по
распоряжению имуществом, получать заработную плату, пенсию, иные доходы и
распоряжаться этими средствами они могут лишь с согласия попечителя. Если гражданин
проживает один (не имеет семьи) он не может быть ограничен в дееспособности.
Если отпали основания, в силу которых человек был признан ограниченно
дееспособным (он прекратил злоупотреблять психоактивными веществами либо перестала
существовать его семья), суд отменяет ограничение дееспособности и на основании решения
суда отменяется попечительство.
При ограничении дееспособности суд исходит не из наличия
психического
расстройства, а из материальных интересов семьи.
Попечительство устанавливается над несовершеннолетними от четырнадцати до
восемнадцати лет, а также над гражданами, ограниченными судом в дееспособности
вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическим средствами.
Попечители дают согласие на совершение тех сделок, которые граждане, находящиеся
под попечительством, не вправе совершать самостоятельно.
Попечители оказывают подопечным содействие в осуществлении ими своих прав и
исполнении обязанностей, а также охраняют их от злоупотреблений со стороны третьих лиц.
18
Ст. 37 ГК устанавливает контроль со стороны органов опеки и попечительства за
действиями опекунов и попечителей
по распоряжению имущества подопечных. Без
предварительного согласия органов опеки и попечительства опекун не вправе совершать, а
попечитель давать согласие на совершение сделок, которые влекут уменьшение
имущества подопечного
Виды СПЭ в гражданском процессе:
амбулаторная;
стационарная;
в зале суда;
заочная (посмертная).
Вопросы, выносимые на СПЭ в гражданском процессе:
А. Страдает ли лицо каким-либо психическим расстройством? Если "да", то каким и
может ли он понимать значение своих действий или руководить ими?
Б. Страдал ли на ..... (конкретная дата) - момент заключения им сделки ... каким-либо
психическим расстройством? Если "да", то каким и способен ли он был в этот момент
понимать значение своих действий или руководить ими?
Ст. 171 ГК РФ определяет недействительность сделки, совершенной гражданином,
признанным недееспособным: ничтожна сделка, совершенная гражданином, признанным
недееспособным вследствие психического расстройства.
Каждая из сторон такой сделки
обязана возвратить другой все полученное в натуре, а при невозможности возвратить
полученное в натуре – возместить его стоимость в деньгах. Дееспособная сторона обязана,
кроме того, возместить другой стороне понесенный ею реальный ущерб, если дееспособная
сторона знала или должна была знать о недееспособности другой стороны. В интересах
гражданина, признанного недееспособным вследствие психического расстройства,
совершенная им сделка может быть по требованию его опекуна признана судом
действительной, если она совершена к выгоде этого гражданина.
Невменяемость/недееспособность: сходство и различия (Бухановский А.О., 1997)
Понятия невменяемости и недееспособности имеют много общего, но в то же самое
время они не идентичны, и отождествлять их нельзя. Во многих случаях они совпадают, но
это не позволяет считать, что каждый невменяемый является одновременно и
недееспособным, а каждый недееспособный может быть признан невменяемым.
Сходства:
и невменяемость, и недееспособность содержат два критерия – медицинский и
юридический;
юридические критерии обоих понятий призваны оценивать тяжесть,
степень
выраженности психических расстройств;
эта оценка осуществляется с помощью двух признаков - интеллектуального и
волевого.
Различия:
невменяемость является субъектом уголовного, а недееспособность - гражданского
права;
невменяемость регламентируется статьей 21 УК РФ, а недееспособность - ст. 29 ГК
РФ;
вопрос о невменяемости решается в уголовном процессе, тогда как вопрос о
недееспособности устанавливается в процессе гражданском;
медицинский критерий невменяемости включает
четыре группы психических
расстройств и более конкретизирован (хроническое психическое расстройство, временное
психическое расстройство, слабоумие, иное болезненное состояние психики), тогда как
19
медицинский критерий недееспособности обозначен более обобщенно как "психическое
расстройство" вообще;
хронические психические расстройства, слабоумие и психопатии (как вариант иного
болезненного состояния психики) могут
приводить и к невменяемости, и к
недееспособности, тогда как временное психическое расстройство может стать причиной
невменяемости, но не может привести к недееспособности:
вменяемость оценивается всегда по отношению к конкретному действию (действиям),
поступку, совершенному в конкретный, как правило, весьма ограниченный,
чаще
непродолжительный, отрезок времени, тогда как дееспособность устанавливается в
отношении способности совершать правовые действия вообще;
вменяемость привязывается к конкретному, определенному периоду жизни субъекта в
прошлом, к которому относится инкриминируемое ему деяние, дееспособность же
ориентирована в будущее и к каким-либо конкретным действиям не привязана;
вменяемость определяется ретроспективно, ориентирована в прошлое, дееспособность
- проспективно, отталкивается от настоящего и нацелена в будущее;
как медицинский, так и юридический критерий вменяемости и ограниченной
вменяемости (ст. 22 УК РФ) по своей сути совпадают. Указание на "неполную меру"
степени как волевого, так и интеллектуального признаков указывает лишь на меньшую
степень выраженности юридического критерия. Ограниченная вменяемость определяется
судьей на основании СПЭ. При ограниченной дееспособности (статья 30 ГК РФ), в отличие
от недееспособности, и медицинский, и юридический критерий отсутствуют. Содержанием
ограниченной дееспособности являются "злоупотребление спиртными напитками", не
имеющее конкретного медицинского содержания, и "тяжелое материальное положение
семьи", имеющее социально-экономическое содержание. Для определения ограниченной
дееспособности СПЭ не является необходимой;
УК РФ предусматривает возможность применения принудительных мер медицинского
характера в отношение невменяемых, тогда как ГК РФ своего отношения к лечению
недееспособных не высказывает, а лишь требует назначения над ними опеки;
невменяемость не может быть отменена, тогда как
недееспособность может
быть отменена;
объектом решения вопросов о вменяемости является человек, которому
инкриминируется совершение уголовно наказуемого действия (преступления), тогда как
объектом рассмотрения вопросов о недееспособности выступают законопослушные
граждане;
признание гражданина невменяемым лишает общественно опасное деяние важных
характеристик - вины, ответственности и, соответственно, характера преступления, тогда
как недееспособность относится только к гражданско-правовой деятельности гражданина;
судебно-психиатрическая
экспертиза
для
решения
вопроса
о
вменяемости/невменяемости может назначаться как дознавателем, так и следователем или
судьей,
тогда как СПЭ для решения вопроса о дееспособности/недееспособности
назначается исключительно судьей.
Тема 5. Понятие о психическом расстройстве в современной психиатрии.
Симптоматика психических расстройств
Симптом – строго фиксированное по форме описание признака, соотнесенного с
определенной патологией.
Синдром – формализованное описание закономерного сочетания симптомов, которые
связаны между собой общим патогенезом (механизмом развития).
Психические функции человека: восприятие, память, мышление, эмоции, воля,
внимание, сознание.
Наибольшее значение в судебной психиатрии имеют перечисленные ниже симптомы,
возникающие в ходе изменений психических функций вследствие болезни.
20
Восприятие – психический процесс отражения предметов и явлений в целом, в
совокупности их свойств и качеств. Симптомы патологии восприятия:
сенестопатии – неопределенные, трудно локализуемые, мигрирующие неприятные,
беспредметные крайне тягостные ощущения. Пациенты нередко прибегают к их образному
сравнению со «стягиванием», «жжением», «разливанием».
Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие с сохранением узнавания
воспринимаемого объекта;
Иллюзии – извращенные восприятия, при которых идентификация реального объекта
восприятия нарушена;
Галлюцинации – чувственно яркие представления, доведенные патологическим
процессом до степени восприятия реальных предметов
Память – психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого
индивидуального и общественного опыта. Симптомы патологии памяти:
гипермнезия – непроизвольное оживление памяти, повышение способности
воспроизведения, вспоминания давно забытых событий прошлого, что сочетается с
ослаблением запоминания текущей информации;
гипомнезия – частичное выпадение из памяти событий, фактов, явлений;
амнезия – полное выпадение из памяти событий, фактов, явлений;
псевдореминисценции – ошибочные воспоминания, «иллюзии памяти», когда
воспоминания о действительно имевших место событиях переносятся больным в иной
временной отрезок;
конфабуляции – яркие образные ложные воспоминания с патологической
убежденностью в их истинности;
криптомнезии – искажение памяти, при котором происходит отчуждение или
присвоение воспоминаний.
Мышление – психический процесс опосредованного и обобщенного отражения
существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних
взаимосвязей. Симптомы патологии мышления:
навязчивые идеи – непроизвольно возникающие мысли, содержание которых не несет
адекватной информации, что правильно понимается и критически оценивается пациентом,
контролирующим свое поведение. Возникновение навязчивостей не зависит от желания
больного и происходит помимо его воли. Эти мысли носят неотступный характер, от них
невозможно произвольно освободиться.
Сверхценные идеи – продуктивные расстройства мышления, при которых возникает
логически обоснованное убеждение, тесно связанное
с особенностями личности,
базирующееся на реальной ситуации, и обладающее большим эмоциональным зарядом.
Бредовые идеи – продуктивные идеи, при которых возникают непоколебимые
суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся
коррекции и нарушающие адаптацию больного в биологической и социальной среде. Бред
является формальным признаком психоза. Различают следующие основные формы бреда:
бред с пониженной самооценкой (ипохондрический, самообвинения, самоуничижения, бред
физического недостатка), бред с повышенной самооценкой (бред мессианства, высокого
происхождения, изобретательства, реформаторства, величия), персекуторный бред
(сопровождающийся убежденностью об угрозе или вреде физическому или психическому
«Я» больных - бред воздействия, преследования, отравления, превращения).
Эмоции – психический процесс, отражающий субъективное отношение человека к
действительности и самому себе. Симптомы патологии эмоций:
гипотимия (тоска, страх, тревога, растерянность);
гипертимия (эйфория, экстаз, благодушие, гневливость);
паратимия
(амбивалентность
–
одновременное
сосуществование
двух
противоположных эмоций, эмоциональная неадекватность, симптом «стекла и дерева» сочетание эмоционального притупления с повышенной ранимостью, душевной хрупкостью);
21
нарушения динамики эмоций (эмоциональная лабильность, тугоподвижность эмоций,
слабодушие).
Воля – психический процесс, заключающийся в сознательной, целенаправленной,
мотивированной, произвольной, активной психической деятельности, которая связана с
преодолением препятствий и направлена на удовлетворение потребностей (достижение
целей или удержание от активности). Симптомы патологии воли:
угнетение мотивов к деятельности (анорексия – исчезновение аппетита; снижение
либидо; торможение оборонительных реакций; гипобулия – снижение всех мотивов к
деятельности);
усиление мотивов к деятельности (булимия – резкое усиление пищевого инстинкта;
гиперсексуальность; гипербулия – патологическое усиление всех мотивов к деятельности);
извращение мотивов к деятельности (дромомания, пиромания, клептомания,
гомоцидомания, суицидомания, ониомания, сексуальные перверзии). Все варианты
извращения влечений имеют три клинические формы: навязчивые влечения (появляются
помимо воли, сопровождаются борьбой мотивов), компульсивные (возникают подобно
витальным, жизненно необходимым, быстро приобретают характер доминирующего
мотива), импульсивные (возникают остро, сразу реализуются).
Тема 6. Шизофрения
Шизофрения — хроническое эндогенное психическое заболевание, характеризующееся
дисгармоничностью и утратой единства психических функций (мышления, эмоций,
моторики), длительным непрерывным или приступообразным течением и разной
выраженностью продуктивных (позитивных) и негативных расстройств, приводящих к
изменениям личности в виде аутизма, снижения энергетического потенциала,
эмоционального обеднения и нарастающей инвертированности (Тиганов А.С., 1998).
Диссоциативность психических функций определяет название болезни («шизофрения»
от греч. «шизо» — расщепляю и «френ» — разум). Именно «расщепление»
(диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого
заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью
формальных интеллектуальных функций. Продуктивные (позитивные) психические
расстройства, выражающиеся неврозоподобными, психопатоподобными, аффективными,
галлюцинаторно-параноидными, или кататоническими синдромами, не являются
специфичными для этого заболевания, и присущие им особенности выступают всегда в
сочетании с негативными (т.е. утраченными навсегда в результате болезни) расстройствами
— изменениями личности, постепенно нарастающими признаками психического дефекта.
В 1997 г. были опубликованы данные ВОЗ, согласно которым в мире насчитывается
45 млн. больных шизофренией. В пересчете на все население земного шара (5,8 млрд.) это
составляет 0,77 %.
Представляя обзор психического здоровья России 1986—1995 гг., А. А. Чуркин (1997)
приводит следующие данные: в 1991 г. было зарегистрировано 4,2 больных, в 1992, 1993 и
1994 гг. — по 4,1 и в 1995 г. — 4 на 1000 населения. Самые последние данные о
распространенности шизофрении привели в 1998 г. Ю. В. Сейку, Т. А. Харькова, ТА.
Солохина и В. Г. Ротштейн. Они осветили также перспективы развития ситуации: по данным
на 1996 г., распространенность шизофрении составляла 8,3 на 1000 населения; к 2001 г.
ожидается 8,2, а к 2011 г. — 8,5 на 1000 населения.
Классификация шизофрении. E. Kraepelin, впервые четко описавший это заболевание,
выделял кататоническую, гебефреническую и простую формы шизофрении. При простой
шизофрении, возникающей в юношеском возрасте, он отмечал прогрессирующее оскудение
эмоций, интеллектуальную непродуктивность, утрату интересов, нарастающую вялость,
замкнутость, он подчеркивал также слабую выраженность психотических расстройств
(галлюцинаторных, бредовых и кататонических нарушений). Гебефреническую шизофрению
22
он характеризовал дурашливостью, разорванностью мышления и речи, кататоническими и
бредовыми расстройствами. Как простой, так и гебефренической шизофрении свойственно
неблагоприятное течение. При кататонической форме описывалось преобладание
кататонического синдрома в форме как кататонического ступора, так и возбуждения,
сопровождаемых выраженным негативизмом, бредовыми и галлюцинаторными
включениями. При выделенной позднее параноидной форме отмечалось доминирование
бредовых идей, обычно сопровождаемых галлюцинациями или псевдогаллюцинациями.
В отечественной психиатрии традиционно выделялись 3 основные формы течения
шизофрении: непрерывнотекущая, рекуррентная (периодическая) и приступообразнопрогредиентная
с
разной
степенью
прогредиентности
(грубо-,
среднеи
малопрогредиентная).
К непрерывнотекущей шизофрении относятся случаи заболевания с постепенным
поступательным развитием болезненного процесса и четким разграничением его
клинических разновидностей по степени прогредиентности — от вялого с нерезко
выраженными изменениями личности до грубопрогредиентного с выраженностью как
позитивных, так и негативных симптомов.
Для приступообразного течения характерно возникновение отчетливых приступов, что
сближает эту форму заболевания с маниакально-депрессивным психозом, тем более что
аффективные расстройства занимают здесь значительное место в картине приступов, а
изменения личности выражены нерезко.
Промежуточное место между указанными типами течения занимают случаи, когда при
наличии
непрерывнотекущего
болезненного
процесса
с
неврозоподобными,
паранойяльными, психопатоподобными расстройствами отмечается появление приступов,
клиническая картина которых определяется синдромами, сходными с приступами
рекуррентной шизофрении — приступообразно-прогредиентная шизофрения.
В общей популяции больных шизофренией, по данным Н. М. Жарикова (1972),
отдельные формы болезни распределяются следующим образом: непрерывнотекущая (в
целом) — 56 %, приступообразная — 44 %. Среди непрерывнотекущих форм
злокачественная составляет 6,5 %, параноидная — 20,9 %, вялотекущая и простая — 28,6 %;
среди приступообразных — приступообразно-прогредиентная — 24,9 %, рекуррентная —
19,1 %.
Приведенные данные относятся главным образом к шизофрении среднего возраста, так
как именно эта возрастная категория преобладает в популяции больных. В детском же и
позднем возрасте соотношение форм несколько иное. Так, в детском возрасте более часто
встречаются злокачественные формы (8— 12 %) и реже рекуррентные (менее 5 % у детей и
около 15 % у подростков). В контингенте же больных пожилого возраста, напротив, низка
распространенность злокачественных форм — 3,8 %, а соотношение непрерывнотекущих и
приступообразных форм — 14 % и 86 % соответственно.
В клинической картине шизофрении выделяют обязательные, специфические для этого
заболевания расстройства, которые достаточно разнообразны (нарушения аутистического
характера, расстройства психической активности, эмоций, мышления и поведенческих
реакций).
Аутизм был описан E. Bleuler (1911), который определил его как расстройство,
характеризующееся отрывом личности пациента от окружающей действительности с
возникновением особого внутреннего мира, доминирующего в психической деятельности
пациента. Суждения, позиции, взгляды, этические оценки больных становятся не только
крайне субъективными, но и непонятными. Они не поддаются коррекции, несмотря на явное
противоречие и несоответствие их окружающей действительности. Нередко своеобразное
представление об окружающей жизни приобретает характер особого мировоззрения, иногда
возникает аутистическое фантазирование, когда больные крайне неохотно сообщают о
содержании своих переживаний. По мере прогрессирования заболевания внутренний мир
оскудевает (что иногда констатируют сами пациенты). В типичных случаях больные с
аутизмом замкнуты, формально контактны и лучше чувствуют себя в одиночестве.
23
Характерной особенностью шизофрении является снижение психической активности
— «редукция энергетического потенциала». Больным становится труднее учиться и
работать. Любая деятельность, особенно умственная, требует все большего напряжения;
крайне затруднена концентрация внимания. Все это приводит к трудностям восприятия
новой информации, использования запаса знаний, что в свою очередь вызывает
профессиональное снижение, а иногда полную интеллектуальную несостоятельность при
формально сохранных функциях интеллекта.
Своеобразны для шизофрении эмоциональные изменения. Речь идет о
прогрессирующем обеднении эмоциональных реакций вплоть до развития состояний
эмоциональной дефицитарности, а также их неадекватности и парадоксальности. Обеднение
эмоциональных реакций возникает уже в дебюте заболевания и неуклонно прогрессирует.
Вначале изменяются высшие эмоции — эмоциональная отзывчивость, сострадание,
альтруизм, далее больные становятся холодными, эгоистичными, их меньше интересуют
события в семье, на работе, рвутся старые дружеские контакты, утрачиваются прежние
чувства к близким. В тяжелых случаях прогрессирующее эмоциональное опустошение
приводит к состоянию бытовой апатии. У значительной части пациентов на фоне обеднения
эмоциональной жизни выступает парадоксальность эмоциональных реакций. Нередко
больные достаточно равнодушно переносят несчастье, случившееся в их семье, при этом
обнаруживают бурные неадекватные реакции при недостаточно корректно высказанном
соболезновании или по совершенно ничтожному поводу. Вместе с этим больные, несмотря
на явные признаки эмоциональной дефицитарности, сохраняют отдельные привязанности, в
частности к кому-то из близких. Нередки глубокая привязанность матерей к детям,
сопровождающаяся гиперопекой, привязанность больных детей к родителям с полной
подчиняемостью.
Достаточно характерны для шизофрении и так называемые явления дрейфа, суть
которых сводится к нарастающей пассивности больного, невозможности построения «линии
жизни». Сами пациенты сравнивают свою жизненную кривую с лодкой, льдиной, которую
несет по течению в неизвестном для них направлении. Больные попадают в те или иные
ситуации, где пассивно подчиняются лидерам микрогрупп, злоупотребляя алкоголем и
наркотиками, при этом не испытывая к этому настоящего влечения. Они, пассивно повторяя
поступки окружающих их лиц, могут совершать противоправные действия. Иногда это дает
основание диагностировать у них «психопатическое» или «психопатоподобное» состояние,
но при изоляции от антисоциального окружения они, будучи вялыми и пассивными, не
обнаруживают признаков неправильного поведения.
Особенно характерны для шизофрении расстройства мышления, они крайне
разнообразны. Отмечается утрата целенаправленности, последовательности, логичности
мышления, его разорванность, нередки наплывы мыслей, содержание которых больной
затрудняется воспроизвести, ощущение пустоты в голове. Процесс мышления утрачивает
автоматический характер и становится объектом внимания больных, исчезает образность
мышления, преобладает склонность к абстракции и символике, наблюдаются феномен
соскальзывания, «закупорка» мыслей, обрывы мыслей (sperrung). Наблюдается общее
обеднение мышления или его необычность со своеобразием ассоциаций, вплоть до нелепых.
При шизофрении типична «разноплановость» мышления, проявляющаяся в неоднозначности
оценки тех или иных событий, когда одновременно используются как существенные, так и
незначительные, второстепенные характеристики их. Наряду с признаками амбивалентности,
проявляющейся невозможностью принятия решений вследствие одномоментного
сосуществования двух противоположных мнений или оценок, больные в сложных ситуациях
могут принять правильное решение, найти верный выход из создавшегося трудного,
неординарного положения.
В речи больных отмечается склонность к бесплодному рассуждательству,
мудрствованию (резонерство). В тяжелых случаях наблюдается разорванность речи (иногда
достигающая степени словесной окрошки), при которой речь, сохраняя грамматическую
правильность, теряет смысл, в связи с чем утрачиваются ее коммуникативные функции. В
24
голосе больного исчезают характерные модуляции: одним и тем же тоном больной говорит
как о важнейших событиях своей жизни, так и о делах, мало занимающих его.
Меняются и внешний облик больных, манера поведения, обедняется мимика.
Последняя, не соответствуя ситуации и переживаниям больного, приобретает неадекватный
характер. Больные становятся неряшливыми, неаккуратными, меняется манера одеваться: у
одних в одежде преобладают вычурность, нелепость, несоответствие туалетов возрасту и
положению в обществе, у других крайняя неопрятность, консерватизм, игнорирование норм
этикета. Поведение больного по мере развития болезни становится все менее
предсказуемым, нередки неадекватные негативистические реакции в ситуациях, когда ему
оказывают поддержку, стараются помочь.
Таким образом, диапазон расстройств, свойственных шизофрении, достаточно широк.
В зависимости от степени прогредиентности болезни они могут быть выражены по-разному:
от тонких, нерезко выраженных, доступных только глазу опытного специалиста
особенностей до резко выраженных, свидетельствующих о тяжелых видах патологии.
Описанные изменения, сочетаясь с бредом, галлюцинациями, аффективными и другими
расстройствами, формируют психопатологические синдромы, сменяющие друг друга в
течение заболевания. К ним относятся неврозоподобные и психопатоподобные,
аффективные, галлюцинаторно-бредовые и кататонические симптомокомплексы.
Сочетание двух видов нарушений — негативных и позитивных — создает достаточно
полиморфную картину болезни, имеющую, однако, четкие закономерности развития
процесса, определяющие формы или варианты его течения.
В случае тяжелого, прогредиентного и особенно злокачественного течения шизофрении
формируется своеобразный психический дефект — слабоумие шизофренического типа,
которое обычно обозначается как конечное состояние.
Таким образом, шизофрения диагностируется с опорой на следующие признаки:
1)
эхо
мыслей,
вкладывание
или
отнятие
мыслей;
2) бредовые иди воздействия, влияния, относящиеся к мыслям человека, действиям,
ощущениям,
движениям
тела
или
конечностей;
3) комментирующие галлюцинации, обсуждающие поведение больного. Сюда относятся и
галлюцинаторные
голоса,
исходящие
из
какой-либо
части
тела;
4) стойкие бредовые идеи больных о своих сверхчеловеческих способностях (например, о
возможности
управлять
погодой
или
об
общении
с
инопланетянами;
5) постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождающиеся бредовыми идеями, или же
постоянные стойкие сверхценные идеи, которые проявляются в течение нескольких недель и
даже
месяцев;
6) разорванность мыслительного процесса различной степени выраженности с
неологизмами,
амбивалентностью
и
амбитендентностью;
7)
кататонический
ступор
и
возбуждение;
8) негативные симптомы, проявляющиеся в выраженной апатии, эмоциональном уплощении
или неадекватности эмоциональных реакций, бедности речи, что приводит к снижению
социальной продуктивности. В данном случае врачам рекомендуется установить, что
указанные симптомы не являются результатом депрессии или нейролептической терапии.
9) Качественные изменения в поведении, сопровождающиеся утратой интересов,
бездеятельностью, социальной аутизацией.
Судебно-психиатрическая оценка. Признание лица, страдающего шизофренией,
невменяемым или недееспособным, зависит от ряда факторов. В тех случаях, когда
клиническая картина психоза или отчетливые изменения личности (симптом дефекта в
эмоциональной, волевой и когнитивной сферах) речь идет о неспособности понимать
значение своих действий и руководить ими, т.е. о наличии юридического компонента, и лицо
признается невменяемым (недееспособным). Если правонарушение совершается больным
шизофренией, в прошлом перенесшим психотический приступ, в период стойкой и глубокой
25
ремиссии без отчетливых изменений личности, он обычно признается вменяемым (тот же
принцип
действует
в
гражданском
процессе
в
отношении
дееспособности/недееспособности). При развитии шизофрении уже после совершения
правонарушения, в период следствия или после осуждения, во время нахождения в местах
лишения свободы, больные освобождаются от отбывания наказания, хотя в отношении
инкриминируемо деяния они признаются вменяемыми. Таких больных по решению суда
направляют в психиатрические стационары на принудительное лечение.
Тема 7. Личность, расстройства личности (психопатии).
Психогенные (реактивные) состояния.
Психиатрия войн («вьетнамский синдром») и катастроф
Психопатии — это такие аномалии характера, которые, по словам П. Б. Ганнушкина
(1933), «определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его
душевный склад свой властный отпечаток», «в течение жизни… не подвергаются скольконибудь резким изменениям» и «мешают… приспособляться к окружающей среде». Эти три
критерия были обозначены О. В. Кербиковым (1962) как тотальность и относительная
стабильность патологических черт характера и их: выраженность до степени, нарушающей
социальную адаптацию.
С самого начала становления учения о психопатиях возникла практически важная
проблема — как разграничить психопатии как патологические аномалии характера от
крайних вариантов нормы. Еще в 1886 г. В. М. Бехтерев упоминал о «переходных степенях
между психопатией и нормальным состоянием», о том, что «психопатическое состояние
может быть выражено в столь слабой степени, что при обычных условиях оно не
проявляется. В 1894 г. бельгийский психиатр Dalemagne выделил, наряду с «desequilibres»,
т. е. «неуравновешенными» (термин во французской психиатрии того времени, аналогичный
«психопатиям»), еще и «desequilibrants», т. е. «легко теряющих равновесие». Подобные
случаи Е. Kahn (1928) назвал «дискордантно-нормальными», П. Б. Ганнушкин (1933) —
«латентными психопатиями».
Было предложено много других наименований, но наиболее удачным нам
представляется термин К. Leonhard (1968) — «акцентуированная личность». Это
наименование подчеркивает, что речь идет именно о крайних вариантах нормы, а не о
зачатках патологии («предпсихопатии» по М. Tramer, 1949) и что эта крайность сказывается
в усилении, акцентуации отдельных черт. Однако правильнее было бы говорить не об
акцентуированных личностях, а об акцентуациях характера. Личность — понятие более
широкое, оно включает интеллект, способности, мировоззрение и т. п. Характер считается
базисом личности, он формируется в основном в подростковом возрасте, личность как целое
— уже при повзрослении. Именно типы характера, а не личности в целом описаны К
Leonhard, именно особенности характера отличают в его описаниях один тип от другого.
Акцентуации характера — это крайние варианты его нормы, при которых отдельные
черты характера чрезмерно усилены, отчего обнаруживается избирательная уязвимость в
отношении определенного рода психогенных: воздействий при хорошей и даже повышенной
устойчивости к другим.
Следует еще раз подчеркнуть, что акцентуации характера представляют собой хотя и
крайние, но варианты нормы. Поэтому «акцентуация характера» не может быть
психиатрическим диагнозом.
Типы личности.
Гипертимный тип. Сведения от родных свидетельствуют, что с детства гипертимные
подростки отличаются большой подвижностью, общительностью, болтливостью, чрезмерной
самостоятельностью, склонностью к озорству, недостатком чувства дистанции в отношении
ко взрослым. С первых лет жизни они везде вносят много шума, любят компании
сверстников и стремятся командовать ими. Воспитатели детских учреждений жалуются на
26
их неугомонность. Первые трудности могут выявиться при поступлении в школу. При
хороших способностях, живом уме, умении все схватывать на лету обнаруживаются
неусидчивость, отвлекаемость, недисциплинированность. Учатся поэтому очень неровно —
то блеснут пятерками, то «нахватают» двоек. В пубертатном периоде двигательная
возбудимость может сгладиться, но особенности характера выступают еще более ярко.
Главная черта гипертимных подростков — почти всегда очень хорошее, приподнятое
настроение. Лишь изредка и ненадолго эта солнечность омрачается вспышками раздражения,
гнева, агрессии. Причиной негодования обычно служат противодействие со стороны
окружающих, стремление со стороны последних слишком круто подавить желания и
намерения подростка, подчинить его чужой воле. Хорошее настроение гармонично
сочетается с прекрасным самочувствием, высоким жизненным тонусом, нередко цветущим
внешним видом. У них всегда хороший аппетит и здоровый сон. Хотя спят они чаще
немного, но по утрам встают бодрыми. При тяжелых физических нагрузках, недосыпании, в
напряженной ситуации, требующей активности, энергии, находчивости, они довольно долго
сохраняют силы. Однако душевное напряжение в сочетании с вынужденным бездельем
переносится плохо. Реакция группирования проходит не только под знаком постоянного
тяготения к компаниям сверстников, но и стремления к лидерству в этих компаниях. Это
стремление обнаруживается, как только гипертимный подросток хоть немного освоился в
обществе, куда он попал. В отношении лидерства в неформальных группах сверстников
гипертимы обычно добиваются успеха. Их умение всегда быть впереди, бестрепетная
готовность в любой момент в случае нужды оказать сопротивление, вступить в драку,
рисковать, играть с опасностью — все это ценится сверстниками, нередко наделяющими их
словечком «заводной парень». Они бывают на высоте и в организации развлечений, и в
любых чрезвычайных ситуациях, где требуются быстрота, смелость и находчивость, и в
обстановке трудового подъема, «аврала», «штурма» — всего, что создает благоприятную
возможность для раскрытия положительных сторон их характера. Неудержимый интерес ко
всему вокруг делает гипертимных подростков неразборчивыми в выборе знакомств. Контакт
со случайными встречными не представляет для них проблемы. Устремляясь туда, где
«кипит жизнь», они порой могут оказаться в неблагоприятной среде, попасть в асоциальную
группу. Всюду они быстро осваиваются, перенимают манеры, обычаи, поведение, одежду,
модные хобби. Однако энергия и эмоциональность не позволяют гипертимным подросткам
замкнуться только в рамках интересов и жизни одной группы. Их живость побуждает
обратить взор на многое, что происходит вокруг. Тем не менее, с приятелями они легко
предаются развлечениям, выпивкам, даже сомнительным похождениям. Гипертимные
подростки склонны к групповым формам делинквентного поведения. Нередко они сами
становятся вдохновителями групповых правонарушений, на которые их толкают не только
жажда развлечений или желание заполучить средства для удовольствий,— элемент риска
также привлекателен для них. Еще большее значение имеет «престиж» среди асоциальных
сверстников. Аккуратность отнюдь не составляет отличительной черты гипертимов ни в
занятиях, ни в выполнении обещаний, ни, что особенно бросается в глаза, в денежных делах.
Рассчитывать они не умеют и не хотят, охотно берут в долг, отодвигая в сторону неприятную
мысль о последующей расплате. Любят «шиковать», легко пускаются в сомнительные
авантюры. Незаконная сделка, мелкая кража в их глазах нередко не носят характера
серьезного проступка. Всегда хорошее настроение и высокий жизненный тонус создают
благоприятные условия для переоценки своих способное гей и возможностей. Избыточная
уверенность в своих силах побуждает показать себя, предстать перед окружающими в
выгодном свете, прихвастнуть. Последнее иногда откладывает истероидный отпечаток на
поведении гипертимных подростков. Но им присущи искренность задора, действительная
уверенность в своих силах, а не натужное стремление «показать себя больше, чем есть на
самом деле». Лживость не является сама по себе присущей им чертой. Их ложь диктуется
необходимостью извернуться в трудной ситуации или зиждется на смешении собственных
оптимистических представлений с реальной действительностью. Все новое — новые люди,
новые места, новые предметы — живо их привлекает в силу искреннего интереса и желания
27
применить свои силы, а не с целью только произвести впечатление на других. Взгляд на
собственное будущее, как правило, полон оптимизма, даже при отсутствии к этому какихлибо оснований Неудачи способны вызвать бурную аффективную реакцию, но не выбить
надолго из колеи. П. Б. Ганнушкин (1933) считал, что гипертимность часто не достигает
степени явной психопатии. В общей популяции гипертимная акцентуация также довольно
часта — она встречается в 8 % у подростков мужского и 3 % женского пола.
Циклоидный тип. Типичные циклоиды в детстве ничем не отличаются от сверстников
или производят впечатление гипертимов. С наступлением пубертатного периода, а еще чаще
в 16-19 лет, когда половое созревание завершается, возникает первая субдепрессивная фаза.
Чаще она проявляется апатией и раздражительностью. С утра ощущается упадок сил, все
валится из рук. То, что раньше давалось легко и просто, теперь требует неимоверных усилий.
Труднее становится учиться. Людское общество начинает тяготить. Шумные компании
сверстников, ранее привлекавшие, теперь избегаются. Приключения и риск теряют всякую
привлекательность. Прежде бойкие подростки теперь становятся унылыми домоседами.
Падает аппетит, прежде любимые кушанья перестают вызывать удовольствие. Вместо
свойственной выраженным депрессиям бессонницы нередко наблюдается сонливость.
Созвучно настроению все приобретает пессимистическую окраску. Мелкие неприятности и
неудачи, которые обычно начинают сыпаться из-за падения трудоспособности,
переживаются крайне тяжело. На замечания и укоры могут отвечать раздражением, даже
грубостью и гневом, но в глубине души от них впадают в еще большее уныние. Серьезные
неудачи и нарекания окружающих могут углубить субдепрессивное состояние или вызвать
острую аффективную реакцию с суицидными попытками. Обычно лишь в этом случае
подростки попадают в поле зрения психиатра. У типичных циклоидов фазы обычно
непродолжительны, 1-2 нед. Субдепрессия может смениться обычным состоянием или
периодом подъема, когда циклоид снова превращается в гипертима, стремится в компанию,
заводит знакомства, претендует на лидерство и обычно наверстывает то, что было упущено в
учебе и работе в субдепрессивной фазе. Периоды подъема случаются реже, чем
субдепрессивные фазы, и бывают не такими яркими. По наблюдению Ю. А. Строгонова
(1972), иногда лишь обычно несвойственные рискованные шутки над старшими да
стремление везде и всюду острить могут бросаться в глаза окружающим. У циклоидных
подростков имеются свои места «наименьшего сопротивления». Они различны в
субдепрессивной фазе и в период подъема. В последнем случае выступают те же слабые
места, что при гипертимном типе: непереносимость одиночества, однообразной и
размеренной жизни, кропотливого труда, неразборчивость в знакомствах и т. д. В
субдепрессивной фазе ахиллесовой пятой становится коренная ломка жизненного
стереотипа. Этим, видимо, объясняются присущие циклоидам затяжные субдепрессивные
состояния на первых курсах высших учебных заведений [Строгонов Ю. А., 1973] Резкое
изменение характера учебного процесса, обманчивая легкость первых студенческих дней,
отсутствие ежедневного контроля со стороны преподавателей, сменяющиеся
необходимостью усвоить в короткий срок зачетно-экзаменационной сессии гораздо
большего, чем в школе, материала — все это ломает привитый предшествующим
десятилетием учебный стереотип. Упущенное приходится наверстывать усиленными
занятиями, а в субдепрессивной фазе это не приводит к желаемым результатам.
Переутомление и астения затягивают субдепрессивную фазу, появляется отвращение к учебе
и умственным занятиям вообще. В субдепрессивной фазе появляется также избирательная
чувствительность к укорам, упрекам, обвинениям в свой адрес — ко всему, что способствует
мыслям о собственной неполноценности, никчемности, ненужности. Лабильные циклоиды в
отличие от типичных во многом приближаются к лабильному (эмоционально-лабильному)
типу. Фазы здесь гораздо короче — два-три «хороших» дня сменяются несколькими
«плохими». «Плохие» дни более отмечены дурным настроением, чем вялостью, упадком сил
или неудовлетворительным самочувствием. В пределах одного периода возможны короткие
перемены настроения, вызванные соответствующими известиями или событиями. Но в
отличие от описываемого далее лабильного типа нет чрезмерной эмоциональной
28
реактивности, постоянной готовности настроения легко и круто меняться от незначительных
причин.
Лабильный тип. В детстве лабильные подростки, как правило, особенно не выделяются
среди сверстников. Лишь у некоторых обнаруживается склонность к невротическим
реакциям. Главная черта лабильного типа — крайняя изменчивость настроения. В этом его
существенное различие от сходного по названию типа «неустойчивых», где основной дефект
падает на волевую сферу, где неустойчивость касается поведения, поступков. Как известно,
изменчивость настроения вообще присуща подросткам. В какой-то мере почти все они
наделены эмоциональной лабильностью. Поэтому диагностика данного типа в подростковом
возрасте представляет трудную, но все же выполнимую задачу. О формировании лабильного
типа можно говорить, когда настроение меняется слишком часто и чрезмерно круто, а
поводы для этих коренных перемен бывают ничтожны. Кем-то нелестно сказанное слово,
неприветливый взгляд случайного собеседника, некстати начавшийся дождь, оторвавшаяся
от костюма пуговица способны погрузить в унылое и мрачное расположение духа при
отсутствии каких-либо серьезных неприятностей и неудач. В то же время приятная беседа,
интересная новость, мимолетный комплимент, удачно к случаю надетый костюм,
услышанные от кого-либо хотя и малореальные, но заманчивые перспективы могут поднять
настроение, даже отвлечь от действительных неприятностей, пока те снова не напомнят чемлибо о себе. При беседе с психиатром, во время откровенных и волнующих разговоров, когда
приходиться касаться самых разных сторон жизни, на протяжении получаса можно видеть не
раз готовые навернуться слезы и вскоре радостную улыбку. Настроению присущи не только
частые и резкие перемены, но и значительная их глубина. От настроения данного момента
зависят и самочувствие, и сон, и аппетит, и трудоспособность, и желание побыть одному или
только вместе с близким человеком или же устремиться в шумное общество, в компанию, на
люди. Соответственно настроению меняется и отношение к своему будущему — оно то
расцвечивается самыми радужными красками, то представляется серым и унылым. И
прошлое то предстает как цепь приятных воспоминаний, то кажется сплошь состоящим из
неудач, ошибок и несправедливостей. Одно и то же окружение, одни и те же люди
воспринимаются то как милые, интересные и привлекательные, то как надоевшие, скучные и
безобразные, наделенные всяческими недостатками. Маломотивированная смена настроения
иногда создает впечатление поверхностности и легкомыслия. На самом деле подростки этого
типа способны на глубокие чувства, на большую и искреннюю привязанность. Это прежде
всего сказывается в их отношении к родным и близким, но лишь к тем, от кого они сами
чувствуют любовь, заботу и участие. К ним привязанность сохраняется, несмотря на
легкость и частоту мимолетных ссор. Лабильные подростки весьма чутки ко всякого рода
знакам внимания, благодарности, к похвалам и поощрениям — все это доставляет им
искреннюю радость, но вовсе не побуждает к заносчивости или самомнению. Порицания,
осуждения, выговоры, нотации глубоко переживаются и способны погрузить в
беспросветное уныние. Действительные неприятности, утраты, несчастья лабильные
подростки переносят чрезвычайно тяжело, обнаруживая склонность к острым аффективным
реакциям, реактивным депрессиям, тяжелым невротическим срывам. В группе сверстников
они не претендуют на роль вожака, а более ищут эмоциональные контакты. Они охотно
довольствуются положением любимца и баловня, которого опекают и защищают более
стеничные приятели. Степень выраженности эмоциональной лабильности в подростковом
возрасте обычно не превышает уровня явной акцентуации. Психопатии встречаются
относительно редко. «Слабым местом» данного типа является отвержение со стороны
эмоционально значимых лиц, утрата близких, вынужденная разлука с ними.
Астеноневротический тип. Подростки астеноневротического типа лишь изредка
попадают под наблюдение психиатра и вовсе не потому, что этот тип в данном возрасте
встречается исключительно редко. В здоровой популяции этот тип установлен в 2 %.
Главными чертами астеноневротической акцентуации являются повышенная утомляемость,
раздражительность и склонность к ипохондричности. Утомляемость особенно проявляется
при умственных занятиях. Умеренные физические нагрузки переносятся лучше, однако
29
физические напряжения, например обстановка спортивных соревнований, оказываются
непереносимыми. Раздражительность более всего сходна с аффективными вспышками при
лабильной акцентуации. Раздражение по ничтожному поводу легко изливается на
окружающих, порою случайно попавших под горячую руку, и столь же легко сменяется
раскаянием и даже слезами. В отличие от эпилептоидной акцентуации аффекту не бывают
присущи ни постепенное накипание, ни сила, ни продолжительность. В отличие от
вспыльчивости при гипертимной акцентуации поводом для вспышек вовсе не обязательно
служит встречаемое противодействие, бурного неистовства аффект также никогда не
достигает. В отличие от лабильной акцентуации аффективные вспышки связаны не с
перепадами настроения, а отчетливо прослеживается возрастание раздражительности в
процессе утомления. Склонность к ипохондризации является особенно типичной чертой.
Такие подростки внимательно прислушиваются к своим телесным ощущениям, крайне
подвержены ятрогении, охотно лечатся, укладываются в постель, подвергаются
обследованиям и осмотрам. Наиболее частым источником ипохондрических переживаний,
особенно у мальчиков, становится сердце. При этом типе акцентуации не встречается ни
делинквентности, ни побегов из дому, ни алкоголизации. Но это не означает, что
специфически-подростковые поведенческие реакции отсутствуют. Стремление к
эмансипации от старших или тяга к группированию со сверстниками, не получая прямого
выражения в силу астеничности, утомляемости, могут исподволь подогревать
маломотивированные вспышки раздражения в отношении родителей, воспитателей,
побуждать к обвинению близких в том, что они не уделяют должного внимания их здоровью,
или даже порождать глухую неприязнь к сверстникам, у которых подростковые
поведенческие реакции выражаются прямо и открыто. К товарищам тянутся, скучают без их
компании, но быстро от них устают и ищут отдыха, одиночества или общения с близким
другом. Сексуальная активность обычно ограничивается короткими и быстро
истощающимися вспышками. Самооценка при астеноневротической акцентуации обычно
отражает ипохондрические установки. Такие подростки замечают зависимость плохого
настроения от дурного самочувствия, плохой сон ночью и сонливость днем, разбитость по
утрам. В мыслях о будущем центральное место занимают заботы о собственном здоровье.
Однако далеко не все особенности отношений подмечаются достаточно хорошо.
Сенитивный тип. С детства обнаруживаются такие черты характера, как пугливость и
боязливость. Такие дети часто боятся темноты, сторонятся животных, страшатся остаться
одни. Они чуждаются слишком бойких и шумных сверстников, не любят чрезмерно
подвижных и озорных игр, рискованных шалостей, избегают больших детских компаний,
чувствуют робость и застенчивость среди посторонних, в новой обстановке и вообще не
склонны к легкому общению с незнакомыми людьми. Все это иногда производит
впечатление замкнутости, отгороженности от окружающего и заставляет подозревать
свойственные шизоидам аутистические наклонности. Однако с теми, к кому эти дети
привыкли, они достаточно общительны. Сверстникам они нередко предпочитают игры с
малышами, чувствуя себя среди них увереннее и спокойнее. У них не проявляется
свойственный шизоидам ранний интерес к абстрактным знаниям, «детская
энциклопедичность». Чтению многие из них предпочитают тихие игры, рисование, лепку. К
родным они иногда обнаруживают чрезвычайную привязанность, даже при холодном к ним
отношении или суровом обращении с ними. Отличаются послушанием, часто слывут
«домашним ребенком». Школа пугает их скопищем сверстников, шумом, возней и драками
на переменах, но, привыкнув к одному классу и даже страдая от некоторых соучеников, они
крайне неохотно переходят в другой коллектив. Учатся обычно старательно. Пугаются
всякого рода проверок, контрольных, экзаменов. Нередко стесняются отвечать перед
классом, боясь сбиться, вызвать смех, или наоборот, отвечают меньше того, что знают,
чтобы не прослыть выскочкой или чрезмерно прилежным учеником среди одноклассников.
Начало пубертатного периода обычно проходит без особых осложнений. Трудности
адаптации начинаются в 16—19 лет — в период смены привычного школьного стереотипа на
трудовой или на обучение в другом учебном заведении, т. е. в период, когда надо активно
30
устанавливать отношения с множеством новых людей. Именно в этом возрасте обычно
выступают оба главных качества сенситивного типа, отмеченные П. Б. Ганнушкиным
(1933),— «чрезвычайная впечатлительность» и «резко выраженное чувство собственной
недостаточности». Реакция эмансипации у сенситивных подростков бывает выражена
довольно слабо. К родным сохраняется детская привязанность. К опеке со стороны старших
относятся не только терпимо, но даже охотно ей подчиняются. Упреки, нотации и наказания
со стороны близких скорее вызывают слезы, угрызения и даже отчаяние, чем обычно
свойственный подросткам протест. Тем более не возникает желания оспорить или отвергнуть
духовные ценности, интересы, обычаи и вкусы старшего поколения. Иногда даже выступает
подчеркнутое следование идеалам и образу жизни взрослых. Созвучно этому рано
формируются чувство долга, ответственности, высокие моральные и этические требования и
к себе, и к окружающим. Сверстники нередко ужасают грубостью, жестокостью,
циничностью. У себя же видится множество недостатков, особенно в области качеств
волевых и морально-этических. Источником угрызений у подростков мужского пола
зачастую служит столь частый в этом возрасте онанизм. Возникают самообвинения в
«гнусности» и «распутстве», жестокие укоры в неспособности удержаться от пагубной
привычки. Онанизму приписываются также собственное слабоволие, робость и
застенчивость, неудачи в учебе вследствие якобы слабеющей памяти или свойственная
иногда периоду усиленного роста худоба, диспропорциональность телосложения и т. п. В
силу реакции гиперкомпенсации сенситивные подростки оказываются на общественных
постах (старосты и т. п.). Их выдвигают воспитатели, привлеченные их послушанием и
старательностью. Однако их хватает лишь на то, чтобы с большой личной ответственностью
выполнять формальную сторону порученной им работы, но неформальное лидерство в таких
коллективах достается другим. Намерение избавиться от робости и слабоволия толкает
сенситивных мальчиков на занятия силовыми видами спорта — борьбой, гантельной
гимнастикой и т. п. Так, например, 16-летний юноша, тихий и робкий, почти все свободное
время проводил на парашютной вышке, прыгая по нескольку раз в день и проделывая в
воздухе разного вида гимнастические упражнения, чтобы «навсегда подавить всякий страх».
Возможно, занятия спортом приносят им определенную пользу, но истинного удовольствия
они здесь обычно не получают и заметных успехов не достигают. Реакция группирования со
сверстниками, как и реакция эмансипации, получает мало внешних проявлений. В отличие
от шизоидов, сенситивные подростки не отгораживаются от товарищей, не живут в
воображаемых фантастических группах и неспособны быть «белой вороной» в обычной
подростковой среде. Они разборчивы в выборе приятелей, предпочитают близкого друга
большой компании, очень привязчивы в дружбе. Некоторые из них любят иметь более
старших по возрасту друзей. Обычная подростковая компания ужасает их царящим в ней
шумом, грубостью, развязностью. Ни к алкоголизации, ни к токсикоманическому поведению
вообще, ни к делинквентности сенситивные подростки не склонны. Сенситивные юноши,
как правило, даже не курят, алкогольные напитки могут внушать им отвращение. Если же
наступает алкогольное опьянение, то часто приходится видеть не эйфорическую, а
депрессивную реакцию с возрастанием переживаний собственной неполноценности. В
отличие от шизоидов, здесь алкоголь не способен играть роль своеобразного
коммуникативного допинга, т. е. не облегчает контактов и не вселяет уверенности в себе.
Ложное суждение о делинквентности может сложиться при прогулах школьных занятий,
даже полном отказе ходить в школу или побегах из дому, которые вызваны психическими
травмами или непереносимой для сенситивных подростков ситуацией. Насмешки, обиды,
грубость, тягостная обстановка, которые терпит сенситивный подросток, могут оставаться
неизвестными для других. Неожиданная отчаянная грубая агрессия в адрес обидчика иногда
неправильно трактуется старшими как банальное хулиганство. Ахиллесовой пятой
сенситивного типа является отношение к ним окружающих. Непереносимой для них
оказывается ситуация, где они становятся объектом насмешек или подозрения в
неблаговидных поступках, когда на их репутацию падает малейшая тень или когда они
подвергаются несправедливым обвинениям.
31
Психастенический тип. Проявления в детстве незначительны и ограничиваются
робостью, пугливостью, моторной неловкостью, склонностью к рассуждательству и ранними
«интеллектуальными интересами». Иногда уже в детском возрасте обнаруживаются
навязчивости, особенно фобии — боязнь незнакомых людей и новых предметов, темноты,
боязнь остаться за запертой дверью и т. д. Реже можно наблюдать навязчивые действия,
невротические тики. Критическим периодом, когда психастенический характер
развертывается почти во всей полноте, являются первые классы школы. В эти годы
безмятежное детство сменяется первыми заботами — первыми требованиями к чувству
ответственности. Подобные требования представляют один из самых чувствительных ударов
для психастенического характера. По сравнению с другими типами психопатий в
пубертатном периоде резких обострений психастении обычно не бывает. Однообразно
регламентированная школьная жизнь, отсутствие необходимости самостоятельно принимать
важные решения, ставшие уже привычными и легко выполнимыми нагрузки на чувство
ответственности (выучить уроки, выполнить данные поручения и т. п.) благоприятствуют
удовлетворительной адаптации даже при выраженных психастенических чертах.
Декомпенсации могут выступать опять же в моменты особенно высоких требований к
чувству ответственности, например во время экзаменов. Известно, что наибольшего расцвета
психастения достигает в возрасте 20—40 лет, с началом инволюции ее проявления опять
слабеют. Главными чертами психастенического типа характера в подростковом возрасте
являются нерешительность и склонность к рассуждательству, тревожная мнительность и
любовь к самоанализу и, наконец, легкость возникновения обсессий — навязчивых страхов,
опасений, действий, ритуалов, мыслей, представлений. Тревожная мнительность
психастенического подростка отличается от сходной черты астеноневротического и
сенситивного типов. Если астеноневротическому типу присущим бывает опасение за свое
здоровье (ипохондрическая направленность мнительности и тревоги), а сенситивному типу
свойственно беспокойство по поводу отношения окружающих, возможных насмешек,
пересудов, неблагоприятного мнения о себе (релятивная направленность мнительности и
тревоги), то страхи и опасения психастеника целиком адресуются к возможному, хотя и
маловероятному в его будущем (футуристическая направленность мнительности и тревоги):
как бы чего не случилось ужасного и непоправимого, как бы не произошло какого-либо
непредвиденного несчастья с ними самими, а еще страшнее — с теми близкими, к которым
они обнаруживают страстную, порою патологическую привязанность. Опасности реальные и
невзгоды уже случившиеся пугают куда меньше. У подростков особенно ярко выступает
тревога за мать — как бы она не заболела и не умерла, хотя ее здоровье не внушает никому
опасений, как бы не погибла под транспортом, не попала в катастрофу. Если мать опаздывает
с работы, где-то без предупреждения задержалась, такой подросток не находит себе места.
Формой защиты от тревоги бывают особо выработанный формализм и педантизм. Осознанно
или подсознательно, не отдавая себе отчета, психастенический подросток исходит здесь из
постулата, что если все заранее предусмотреть и действовать в точном соответствии с
намеченным планом, то ничего неожиданного и плохого случиться не должно. Педантизм
психастеника отличается от такового при эпилептоидном типе. За педантизмом эпилептоида
всегда стоят себялюбие, забота о собственных интересах и благополучии, понуждение
окружающих к соблюдению в мелочах выгодного для него порядка. Педантизм психастеника
надуман и формалистичен, никаких «земных» выгод ему не сулит. Нерешительность в
действиях и рассуждательство у психастенического подростка идут рука об руку. Такие
подростки бывают сильны на словах, но не в поступках. Всякий самостоятельный выбор, как
бы малозначим он ни был (например, какой фильм пойти посмотреть в воскресенье), может
стать предметом долгих и мучительных колебаний. Однако уже принятое решение должно
быть немедленно исполнено. Ждать психастеники не умеют, проявляя здесь удивительное
нетерпение. Все описанные формы нарушений поведения (подростковая делинквентность,
ранняя алкоголизация и т. д.) психастеникам несвойственны. Даже суицидального поведения
в трудных ситуациях нам встречать не приходилось. Место этих нарушений, видимо,
полностью вытесняют навязчивости, мудрствование и самокопание.
32
Шизоидный тип. Наиболее существенными чертами данного типа считаются
замкнутость, отгороженность от окружающего, неспособность или нежелание устанавливать
контакты, снижение потребности в общении. Сочетание противоречивых черт в личности и
поведении — холодности и утонченной чувствительности, упрямства и податливости,
настороженности
и
легковерия,
апатичной
бездеятельности
и
напористой
целеустремленности, необщительности и неожиданной назойливости, застенчивости и
бестактности, чрезмерных привязанностей и немотивированных антипатий, рациональных
рассуждений и нелогичных поступков, богатства внутреннего мира и бесцветности его
внешних проявлений — все это заставило говорить об отсутствии «внутреннего единства».
H. Asperger (1944) обратил внимание на недостаток интуиции как на главную черту этого
типа характера. Под интуицией здесь следует понимать прежде всего пользование
неосознанным прошлым опытом. Шизоидные черты выявляются в более раннем возрасте,
чем особенности характера всех других типов. С первых детских лет поражает ребенок,
который любит играть один, не тянется к сверстникам, избегает шумных забав, предпочитает
держаться среди взрослых, иногда подолгу молча слушая их беседы. К этому может
добавляться какая-то недетская сдержанность в проявлении чувств, которая воспринимается
как холодность. Подростковый возраст является самым тяжелым для шизоидной психопатии.
С наступлением полового созревания все черты характера выступают с особой яркостью.
Замкнутость, отгороженность от сверстников бросаются в глаза. Иногда духовное
одиночество даже не тяготит шизоидного подростка, который живет в своем мире, своими
необычными для других интересами и увлечениями, относясь со снисходительным
пренебрежением или явной неприязнью ко всему, что наполняет жизнь других подростков.
Но чаще все же шизоидные подростки сами страдают от своего одиночества, неспособности
к общению, невозможности найти себе друга по душе. Недостаток интуиции и
неспособность сопереживания обусловливают, вероятно, то, что называют холодностью
шизоидов. Их поступки могут казаться жестокими, но они связаны с неумением
«вчувствоваться» в страдания других, а не с желанием получить садистическое наслаждение,
как у эпилептоидов. Ко всем этим недостаткам можно добавить еще неумение убеждать
своими словами других. Внутренний мир шизоида почти всегда закрыт от посторонних
взоров. Лишь иногда и перед немногими избранными занавес внезапно приподнимается, но
никогда не до конца, и столь же внезапно может вновь упасть. Шизоид скорее раскрывается
перед людьми малознакомыми, даже случайными, но чем-то импонирующими его
прихотливому выбору. Но он может навсегда оставаться скрытой, непонятной вещью в себе
для близких или тех, кто знает его много лет. Богатство внутреннего мира свойственно
далеко не всем шизоидным подросткам и, конечно, связано с определенным интеллектом
или талантом. Поэтому далеко не каждый из шизоидов может послужить иллюстрацией слов
Е. Kretschmer (1921) о подобии их «лишенным украшений римским виллам, ставни которых
закрыты от яркого солнца, но в сумерках которых справляются роскошные пиры». Однако во
всех случаях внутренний мир шизоидов бывает заполнен увлечениями и фантазиями.
Алкоголизация среди шизоидных подростков встречается довольно редко. Большинство из
них не любят спиртные напитки. Опьянение не вызывает у них выраженной эйфории.
Уговорам товарищей, питейной атмосфере компаний они легко противостоят. Однако
некоторые из них находят, что небольшие дозы алкоголя, не вызывая эйфории, могут
облегчить установление контактов, устраняют затруднения и чувство неестественности при
общении. Тогда легко образуется особого рода психическая зависимость — стремление
регулярно использовать небольшие дозы алкогольных напитков, часто крепких, с целью
«побороть застенчивость» и облегчить контакты. Употребление алкоголя в качестве
подобного «коммуникативного допинга» может осуществляться как с приятелями, так и в
одиночку. Делинквентность при шизоидном типе характера встречается нечасто, при этом в
самом делинквентном поведении явственно выступают шизоидные черты. Обследуя
подростков-беспризорников 20-х годов, Н. И. Озерецкий (1932) отметил, что шизоиды
предпочитают воровать в одиночку, выбирают воровскую «профессию», требующую
искусных навыков (например, кража денег из внутренних карманов или умение влезть в
33
квартиру через форточку). Шизоидные подростки, не будучи склонны к групповой
делинквентности, могут совершать серьезные правонарушения «во имя группы», желая,
чтобы «группа признала своим». В одиночку также совершаются сексуальные
правонарушения (эксгибиционизм, развратные действия над малолетними, сексуальная
агрессия). Кражи могут носить особый характер (во имя «восстановления справедливости»,
хищение уникальных предметов для восполнения недостающего в собираемой коллекции
и т. п.). Иногда делинквентному поведению и серьезным правонарушениям предшествует
прием небольшой дозы алкоголя в качестве «допинга», но настоящего алкогольного
опьянения не бывает.
Эпилептоидный тип. Главными чертами этого типа являются склонность к дисфории и
тесно связанная с ними аффективная взрывчатость, напряженность инстинктивной сферы,
иногда достигающая аномалии влечений, а также; вязкость, тугоподвижность,
тяжеловесность, инертность, откладывающие отпечаток на всей психике — от моторики и
эмоциональности до мышления и личностных ценностей. Дисфории, длящиеся часами и
днями, отличает злобно-тоскливая окраска настроения, накипающее раздражение, поиск
объекта, на котором можно сорвать зло. Все же, чем спокойнее обстановка вокруг, тем легче
протекают дисфории и в одиночестве скорее достигается успокоение. Аффективные разряды
эпилептоида лишь «на первый взгляд кажутся внезапными. Их можно сравнить со взрывом
парового котла, который прежде долго и постепенно закипает. Повод для взрыва может быть
случайным, сыграть роль последней капли. Аффекты отличаются не только большой силой,
но и продолжительностью — эпилептоид долго не может остыть. Картина эпилептоидной
психопатии в части случаев выявляется еще в детстве. По данным Л. И. Спивака (1962),
именно в этих случаях с годами психопатия достигает тяжелой степени. С первых лет такие
дети могут подолгу, многими часами плакать, и их невозможно бывает ни утешить, ни
отвлечь, ни приструнить. В детстве дисфории проявляются капризами, стремлением
нарочито изводить окружающих, хмурой озлобленностью. Рано могут обнаружиться
садистские склонности — такие дети любят мучить животных, исподтишка дразнить и бить
младших и слабых, издеваться над беспомощными и неспособными дать отпор. В детской
компании они претендуют не просто на лидерство, а на роль властелина, устанавливающего
свои правила игр и взаимоотношений, диктующего всем и все, но всегда выгодно для себя.
Можно видеть также недетскую бережливость одежды, игрушек, всего «своего». Любые
попытки покуситься на их детскую собственность вызывают крайне злобную реакцию. В
первые школьные годы выступает мелочная скрупулезность в ведении тетрадей, всего
ученического хозяйства, но эта повышенная аккуратность превращается в самоцель и может
полностью заслонить суть дела, саму учебу. Пишут они очень чисто, нередко «бисерным»
почерком. В подавляющем большинстве случаев картина эпилептоидной психопатии
развертывается лишь в период полового созревания — от 12 до 19 лет [Спивак Л. И., 1962].
Реакция группирования со сверстниками тесно сопряжена со стремлением к властвованию.
Поэтому охотно выискивается компания из младших, слабых, безвольных, неспособных дать
отпор. В группе эпилептоидные подростки желают установить свои порядки, всегда
выгодные для них самих. Симпатиями они не пользуются, и их власть держится на страхе
перед ними. Они нередко могут чувствовать себя на высоте в условиях строгого
дисциплинарного режима, умея угодить начальству, добиться преимуществ, завладеть
положением, дающим в их руки определенную власть над другими подростками, установить
над ними жесткий диктат и извлекать себе выгоду из своего положения. Их боятся, но
постепенно против них зреет бунт, в какой-то момент их «подводят», и они оказываются
низринутыми со своего начальственного пьедестала. Реакция увлечения обычно бывает
выражена достаточно ярко. Почти все эпилептоидные подростки отдают дань азартным
играм. В них легко пробуждается почти инстинктивная тяга к легкому обогащению. Азарт их
опьяняет, играть они могут запоем, порою теряя контроль над собой. Коллекционирование
их привлекает прежде всего материальной ценностью собранного. В спорте заманчивым им
кажется то, что позволяет развить физическую силу (тяжелая атлетика, борьба, бокс и т. п.).
Подвижные коллективные игры им плохо даются. Совершенствование ручных навыков,
34
особенно если это сулит определенные материальные блага (прикладное искусство,
ювелирная работа) также может оказаться в сфере увлечений. Многие из них любят музыку
и пение. В отличие от истероидов охотно занимаются ими наедине, получая от своих
упражнений какое-то чувственное удовольствие. Эпилептоидный тип характера, видимо,
один из весьма неблагоприятных для социальной адаптации. Хотя в общей популяции
эпилептоидный тип определен у 11 % подростков мужского пола, среди акцентуаций
характера с нарушениями поведения, потребовавшими госпитализации в психиатрическую
больницу, эпилептоидный тип составил 26 %, а среди психопатий — 38 %. На
эпилептоидный тип падает также наибольшее число психопатий тяжелой степени.
Истероидный тип. Главная черта — беспредельный эгоцентризм, ненасытная жажда
постоянного внимания к своей особе, восхищения, удивления, почитания, сочувствия. На
худой конец предпочитается даже негодование или ненависть окружающих в свой адрес, но
только не безразличие и равнодушие — только не перспектива остаться незамеченным
(«жаждущие повышенной оценки» по К. Schneider, 1923). Все остальные качества истероида
питаются этой чертой. Внушаемость, которую нередко выдвигают на первый план,
отличается избирательностью: от нее ничего не остается, если обстановка внушения или
само внушение не «льют воду на мельницу эгоцентризма». Лживость и фантазирование
целиком направлены на приукрашение своей персоны. Кажущаяся эмоциональность в
действительности оборачивается отсутствием глубоких искренних чувств при большой
экспрессии эмоций, театральности, склонности к рисовке и позерству. Делинквентность
истероидных подростков обычно носит несерьезный характер. Речь идет о прогулах,
нежелании учиться и работать, так как «серая жизнь» их не удовлетворяет, а занять видное
место в учебе или труде, которое тешило бы их самолюбие, не хватает ни способности, ни
настойчивости. Столкновения бывают также по поводу вызывающего поведения в
общественных местах, приставания к иностранным туристам, шумных скандалов. В более
серьезных случаях приходится сталкиваться с мошенничеством, подделкой чеков или
документов, обманом и обворовыванием лиц, к которым вкрались в доверие. Истероиды
избегают всего, что связано с грубым насилием, грабежом, взломом, риском, и, повидимому, сравнительно редко встречаются среди криминальных подростков. Побеги из
дому могут начинаться еще с первых классов школы и даже в дошкольном возрасте. Обычно
они вызваны наказаниями, имевшими место или ожидаемыми, или обусловлены одной из
детских поведенческих реакций — реакцией оппозиции. Эта реакция у детей и подростков
чаще связана с утратой прежнего внимания со стороны близких. Убежав из дому, они
стараются держаться там, где их будут искать, или обратить на себя внимание милиции,
чтобы их привели домой или вызвали родителей, или, наконец, каким-либо косвенным
образом сигнализируют родителям о своем местопребывании. С возрастом побеги могут
становиться более продолжительными и приобретать романтическую окраску. Причины их
нередко бывают те же, что толкают на суицидальную демонстрацию,— утрата внимания,
крах надежд на возвышенное положение, необходимость выпутаться из истории, которая
грозит неизбежностью быть осмеянным и низринутым с почетного пьедестала. Например,
уверив своих знакомых в том, что его родители занимают высокое положение, и нарассказав
о «роскошном» образе жизни их семьи, 16-летний юноша убежал в дальние края, когда
требования приятелей пригласить к себе домой стали слишком настойчивыми. У
истероидных подростков сохраняются черты детских реакций оппозиции, имитации и др.
Чаще всего приходится видеть реакцию оппозиции на утрату или уменьшение привычного
внимания со стороны родных, на потерю роли семейного кумира. Проявления реакции
оппозиции могут быть теми же, что и в детстве,— «бегство в болезнь» или попытки
избавиться от того, на кого внимание переключилось (например, заставить мать разойтись с
появившимся отчимом), но чаще эта детская реакция оппозиции проявляется нарушениями
поведения — вдруг начавшиеся выпивки, воровство, прогулы, асоциальные компании
предназначаются для того, чтобы просигнализировать близким: «Верните мне прежнее
внимание и заботу, иначе я пропаду!». Реакция имитации может многое определять в
поведении подростка истероидного типа. Истероиды вообще малооригинальны, и весь их
35
жизненный путь — это подражание кому-нибудь, хотя делается это по возможности
незаметно и всегда выдается за «свое». Модель, избранная для подражания истероидным
подростком, прежде всего не должна заслонять саму подражающую персону. Поэтому для
имитации избирается образ абстрактный или (чаще) лицо, пользующееся популярностью в
подростковой среде, но не имеющее непосредственного контакта с данной подростковой
группой («кумир моды»). Иногда же подражание зиждется на образе собирательном: в
потугах за оригинальностью воспроизводятся сногсшибательные высказывания одних,
необычная одежда других, вызывающая манера вести себя третьих и т. п. Реакция
гиперкомпенсации менее свойственна истероидам, так как сопряжена с настойчивостью и
упорством в достижении цели, которых истероидной натуре как раз не хватает. Зато реакция
компенсации бывает достаточно выраженной. Можно думать, что именно эта реакция играет
существенную роль в свойственной истероидам «косметической лжи», в фантазиях, которым
они заставляют верить других и если не верят сами, то во всяком случае наслаждаются ими.
Выдумки подростков-истероидов резко отличаются от фантазий шизоидов. Истероидные
фантазии всегда предназначены для определенных слушателей и зрителей, поэтому они
изменчивы, учитывая их интересы, вкусы, ситуацию. Истероидные подростки легко
вживаются в выдуманную роль и ведут себя соответственно ей. Геннадий У. (стр. 13) был
доставлен в подростковую психиатрическую клинику после того, как явился в органы
государственной безопасности с заявлением, что его завербовала иностранная разведка,
поручает ему устроить взрыв на заводе, указал на определенных лиц как на агентов этой
разведки и т. п., что, конечно, было чистейшим вымыслом.
Неустойчивый тип. В формировании социально приемлемых норм поведения
выявляется наибольшая недостаточность данного типа. Их безволие отчетливо проявляется,
когда дело касается учебы, труда, исполнения обязанностей и долга, достижения целей,
которые ставят перед ними родные, старшие, общество. Однако в поиске развлечений
представители этого типа также не обнаруживают большой напористости, а скорее плывут
по течению, примыкают к более активным подросткам. В детстве они отличаются
непослушанием, часто непоседливостью, всюду и во все лезут, но при этом трусливы, боятся
наказаний, легко подчиняются другим детям. Элементарные правила поведения усваиваются
ими с трудом. За ними все время приходится следить. У части из них встречаются такие
симптомы невропатии, как заикание, ночной энурез и т. п. С первых классов школы нет
желания учиться. Только при непрестанном и строгом контроле, нехотя подчиняясь, они
выполняют задания, но всегда ищут случай отлынивать от занятий. Вместе с тем рано
обнаруживается повышенная тяга к развлечениям, удовольствиям, праздности, безделью.
Они убегают с уроков в кино или просто погулять по улице, днями, ничего не делая, торчат в
местах, где обычно собираются подростки. Подстрекаемые более энергичными
сверстниками могут сбежать из дому. Все дурное словно липнет к ним. Склонность к
имитации у неустойчивых подростков отличается избирательностью. Образцами для
подражания служат лишь те модели поведения, которые сулят немедленные наслаждения,
смену легких впечатлений, развлечения. Еще детьми они начинают курить. Легко идут на
мелкие кражи, тянутся к уличным компаниям. Когда же они становятся подростками, то
прежние развлечения вроде кино их уже не удовлетворяют. В ход идут более сильные и
острые ощущения — хулиганские поступки, алкоголь и другие дурманящие средства.
Конформный тип. Главная черта этого типа — постоянная и чрезмерная конформность
к своему непосредственному и привычному окружению. Представители конформного типа
— это люди своей среды. Их главное качество, главное жизненное правило — жить «как
все», думать, поступать «как все», стараться, чтобы все у них было «как у всех» — от
одежды и домашней обстановки до мировоззрения и суждений по животрепещущим
вопросам. Но под «всеми» всегда подразумевается привычное непосредственное окружение.
От него они не хотят ни в чем отстать, но и не любят выделяться. Это касается всего в жизни,
но особенно отчетливо выступает на примере отношения к модам одежды. Когда появляется
какая-нибудь новая непривычная одежда, нет более ярых ее хулителей, чем представители
конформного типа. Но как только их среда осваивает эту моду, скажем брюки или юбки
36
соответствующей длины и ширины, как они сами облачаются в такую же одежду, забывая о
том, что говорили о ней два-три года назад. В жизни они любят руководствоваться ходячими
сентенциями и в трудных ситуациях склонны в них искать утешение («утраченного — не
воротишь» и т. п.). Стремясь всегда быть в соответствии со своим окружением, они
совершенно не могут ему противостоять. Поэтому конформная личность — полностью
продукт своей микросреды. В хорошем окружении — это неплохие люди и исполнительные
работники. Но, попав в дурную среду, они постепенно усваивают все ее обычаи и привычки,
манеры и поведение, как бы это ни противоречило всему предыдущему в их жизни и как бы
пагубно ни было. Хотя адаптация в новой среде у них в первое время протекает тяжело, но
когда она осуществилась, новая среда становится таким же диктатором поведения, как
раньше была прежняя. Поэтому конформные подростки «за компанию» легко спиваются,
могут свыкнуться с асоциальными компаниями и быть втянутыми в групповые
правонарушения. Конформность сочетается с поразительной некритичностью. Все, что
говорится в привычном для них окружении, все, что они узнают через привычный для них
канал информации,— это для них и есть истина. И если через этот же канал начинают
поступать сведения, явно не соответствующие действительности, они no-прежнему долго
принимают их за чистую монету. Ко всему этому конформные субъекты консерваторы по
натуре Они в душе не любят новое, не любят перемен потому что они не могут к нему
быстро приспособиться трудно осваиваются в новой ситуации Правда в наших условиях они
открыто в этом не признаются видимо потому, что в небольших коллективах в подавляющем
большинстве ЧУВСТВО нового официально и неофициально ценится, новаторы поощряются
и т.п. Но положительное отношение к новому и здесь у них остается только на словах. На
деле они предпочитают стабильное окружение и раз и навсегда установленный порядок
Нелюбовь к новому прорывается наружу беспричинной неприязнью к чужакам. Это касается
как просто новичка, который появился в группе, так и представителя другой среды, другой
манеры держать себя и даже, как нередко приходится наблюдать, другой национальности. И
еще от одного качества зависят их профессиональный уровень и успех в работе. Они —
неинициативны. Они могут достигать хороших результатов на работе разной квалификации
на любой ступеньке социальной лестницы лишь бы работа, занимаемая должность не
требовали постоянной личной инициативы Если именно это от них требует ситуация, они
дают срыв на любой самой незначительной должности, выдерживая гораздо более
высококвалифицированную и даже требующую постоянного напряжения работу, если она
четко регламентирована, если заранее известно, что и как надо делать в каждой ситуации.
Опекаемое взрослыми детство не дает никаких чрезмерных нагрузок для конформного типа.
Возможно, поэтом) только с подросткового возраста черты конформной акцентуации
начинают бросаться в глаза. Все подростковые поведенческие реакции у таких подростков
проходят пол знаком конформности. Конформные подростки очень дорожат своим местом в
привычной группе сверстников, стабильностью этой группы, постоянством окружения. Они
не склонны менять по своей инициативе одну группу на другую. Переезд на другое место
жительства, смена школы — для них поначалу большая встряска. Нередко решающим
фактором в выборе учебного заведения после 8-го класса является то, куда идет
большинство товарищей; невозможность следовать за «всеми» воспринимается как
психическая травма. Но одна из самых тяжелых психических травм, которая, по-видимому,
для них существует,— это когда привычная подростковая группа почему-то изгоняет их.
Лишенные собственной инициативы, конформные подростки легко могут быть втянуты в
алкогольные компании, в групповые правонарушения, подбиты на побег из дому или
науськаны на расправу с чужаками. Реакция эмансипации ярко проявляется только в том
случае, если родители, педагоги, старшие отрывают конформного подростка от привычной
ему среды сверстников, если они противодействуют его желанию быть «как все» его
ровесники, перенять распространение в его группе моды, увлечения, манеры, намерения.
Увлечения конформного подростка целиком определяются его группой и модой времени.
Самооценка характера конформного подростка может быть неплохой. Однако многие из них
37
любят приписывать себе гипертимные черты, которые привлекательны в подростковой
среде.
Психогенные психические заболевания возникают тогда, когда психотравма
воздействует на «слабые» стороны личности.
Выделяют:
Аффективно-шоковые реакции;
Неврозы;
Реактивные психозы (депрессии, параноиды, истерические психозы).
Истерические (диссоциативные) психозы представлены неоднородными по
клинической картине психотическими состояниями — истерическим сумеречным
помрачением сознания, псевдодеменцией, пуэрилизмом, синдромом бредоподобных
фантазий, синдромом регресса личности, истерическим ступором. В зависимости от тяжести
и длительности реакции в картине психоза наблюдается либо сочетание различных
истерических расстройств, либо последовательная трансформация одних истерических
проявлений в другие. Этот тип психогенных реакций в мирное время чаще всего
наблюдается в судебно-психиатрической практике («тюремная истерия» — по E. Kraepelin),
но формируется также в связи с ситуациями утраты (смерть ближайших родственников,
разрыв супружеских отношений), а также с некоторыми другими патогенными факторами
[Семке В. Я., 1988]. В соответствии с психодинамическими концепциями истерические
психозы трактуются как «реакции вытеснения» психической травмы.
Истерическое сумеречное помрачение сознания. Реактивные психозы с сумеречным
помрачением сознания, так же как и аффективно-шоковые реакции, нередко наблюдаются в
военной обстановке. В судебно-психиатрической практике один из вариантов истерического
сумеречного помрачения сознания был описан S. Ganser в 1897 г. и получил название
ганзеровского синдрома. По механизму возникновения и некоторым клиническим
проявлениям такие состояния близки к острым реакциям на стресс. Однако в отличие от
острых аффективно-шоковых психозов при истерических сумеречных состояниях не бывает
полного выключения высших корковых функций. Характерны сужение поля сознания,
дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию,
избирательная фрагментарность последующей амнезии. Клиническую картину истерических
сумеречных состояний отличают мозаичность проявлений и демонстративность поведения
больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в
скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением. Нередко возникают обильные
зрительные галлюцинации, яркие образные видения. Истерическое сумеречное нарушение
сознания может длиться иногда до 1—2 нед. Выход из психоза постепенный.
Псевдодеменция — мнимое, кажущееся слабоумие; термин впервые введен C. Wernicke
в 1906 г. Псевдодеменция также возникает на фоне суженного сознания и характеризуется
мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями
(мимодействия). Больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут
выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не
называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко
белое называют черным и т. д. Содержание неправильных ответов (миморечь больных
псевдодеменцией) в отличие от негативистической речи кататоников всегда связано с
травмирующей ситуацией. Ответ при псевдодеменции чаще прямо противоположен
ожидаемому (например, «он не в заключении, у него блестящие перспективы»). То же
относится и к мимодействиям (например, в выраженных случаях больные надевают туфли на
руки, просовывают ноги в рукава рубашки и т. п.). Значительно реже явления
псевдодеменции выступают на фоне более глубокого помрачения сознания — при
истерических сумеречных расстройствах.
Пуэрилизм. Эта форма истерической реакции очень близка к синдрому
псевдодеменции и нередко рассматривается как его разновидность. Основное в картине
пуэрилизма (термин предложен E. Dupre, 1903) — ребячливость, детскость поведения на
38
фоне истерически суженного сознания. Наиболее часто симптомами пуэрилизма являются
детская речь, моторика и эмоциональные реакции. Больные говорят с детскими
интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в
куклы. Надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести
себя хорошо». В отличие от стереотипной дурашливости больных шизофренией с
гебефреническим возбуждением симптоматика при пуэрилизме значительно более
разнообразна, изменчива, с яркой эмоциональной окраской переживаний. Кроме того,
симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями.
Для истерического синдрома бредоподобных фантазий, впервые описанного
K. Birnbaum в 1908 г., характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи
величия, богатства, особой значимости. В фантастически-гиперболизованной форме они
отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации.
Например, больной говорит о том, что ему предложен высокий пост, он известен и знаменит,
собирается жениться на популярной актрисе. Содержание таких фантазий очень изменчиво и
в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров окружающих, вопросов
врача и т. п.). Синдром бредоподобных фантазий может смениться явлениями
псевдодеменции или пуэрилизма, а при дальнейшем ухудшении состояния — истерическим
ступором.
Синдром регресса личности [Бунеев А. Н., 1945; Фелинская Н. И., 1968]
характеризуется распадом психических функций, сопровождающимся утратой навыков
человеческого поведения. Больные лишаются речи, навыков самообслуживания,
передвигаются на четвереньках, едят руками, не держат на себе одежду.
Истерический ступор [Raecke К., 1901] сопровождается выраженным психомоторным
торможением, мутизмом, явлениями помрачения сознания (истерически суженное сознание).
Поведение больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу).
По наблюдениям Н. И. Фелинской (1968), структура синдрома включает рудиментарную
симптоматику, свойственную состояниям (пуэрилизму, псевдодеменции и др.),
предшествовавшим формированию истерического ступора.
Особое место среди истерических психозов занимают психические эпидемии,
получившие большое распространение в период Средневековья. Коллективная истерия
охватывала в то время около 2—8 % жителей некоторых городов [Lemkau P. W., 1973].
Эпидемии одержимости с разнообразной картиной истерических расстройств (судорожные
припадки, параличи, истерические галлюцинации и др.) чаще всего наблюдались в женских
монастырях и приютах. Среди других форм массовых психозов упоминаются истерические
пляски, имевшие явные черты экстатических состояний, охватывавших сотни и даже тысячи
людей [Якубик А., 1982], а также эпидемии ликантропии, проявляющейся в истерических
приступах лая и воя. Психические эпидемии (кликушество, меряченье, одержимость
«икоткой») встречались в северных областях России. Существует мнение, что психические
эпидемии, возникновению которых способствовали малограмотность и суеверие населения,
остались в далеком прошлом. Такой оптимистический подход представляется недостаточно
обоснованным. Психические эпидемии не исчезли. В конце XX в. они так же реальны, как в
Средневековье, но видоизменились в соответствии с новой эпохой. «Героями» истерических
эпидемий 90-х годов становятся не только уфологи, сатанисты, приверженцы оккультизма и
другие обладатели мистического опыта, но и «специалисты» по массовому гипнозу, якобы
освобождающие аудиторию от разных болезней, «заряжающие» воду и проводящие
«оздоровление» даже через газеты, а также проповедники экзотических диет, «здорового»
образа жизни и т. п., концепции которых бесконтрольно и быстро множатся с помощью
средств массовой информации, телекоммуникации и электронной почты. Контагиозные
механизмы возникновения эпидемии истерии в наше время опосредованы сведениями,
циркулирующими в книгах, газетных и журнальных статьях, телепередачах, сериалах и
фильмах, демонстрируемых по телевидению или через Интернет [Showalter E, 1997].
39
Посттравматический стрессовый синдром, или посттравматическое стрессовое
расстройство (ПТСР), — комплекс психических нарушений, возникающих в связи с
экстремальными ситуациями.
В развитии ПТСР имеют особое значение негативные события, отличающиеся угрозой
для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью [Yager J., 1989]. В общем виде они
определяются как «травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого
опыта» [Kinzie J. D., 1989].
Т. М. Moles (1977) представляет следующую классификацию наиболее частых причин
возникновения ПТСР при массовых бедствиях:
природные — климатические (ураганы, смерчи, наводнения),
сейсмические (землетрясения, извержения вулканов, цунами);
вызванные человеком— несчастные случаи на транспорте и в промышленности,
взрывы и пожары, биологические, химические и ядерные катастрофы;
«умышленные» бедствия (террористические акты, мятежи, социальные волнения,
войны).
Экстремальными могут быть и ситуации, имеющие значение для отдельного человека,
например акты агрессии. Б. В. Шостакович и соавт. (1991) выделяют в этом ряду «синдром
изнасилования».
Посттравматическое стрессовое расстройство развивается после острой реакции на
стресс (F43.0), которая может характеризоваться растерянностью, страхом, психомоторным
возбуждением или ступором, паническими реакциями, сужением сознания, мнестическими
нарушениями, а также нарушениями, отражающими характер экстремального воздействия
(например, иллюзии колебания земли после землетрясения). Иногда возникают острые
психотические состояния с дезориентировкой, сценоподобными зрительными и слуховыми
галлюцинациями, в содержании которых отражаются пережитые события.
В отличие от острой стрессовой реакции ПТСР возникает не в момент стрессового
события, а в отдаленные сроки — после вывода пациентов из стрессовой ситуации.
Подострые
нарушения
психики
характеризуются
дереализационными
и
деперсонализационными расстройствами; тревожно-депрессивными состояниями с чувством
страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями; депрессивными
реакциями с конверсионными расстройствами; реакциями эйфорического типа с
многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния;
обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их
ранило). Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до
нескольких месяцев. Особенно стойкими являются депрессивные, обсессивно-фобические
расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по излечении от полученных
повреждений, после выписки из соматического стационара и восстановления
трудоспособности. Именно эти расстройства укладываются в клиническую картину раннего
этапа формирования ПТСР.
Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС, американский психиатр J. D. Kinzie (1989)
обращает внимание на сочетание двух групп клинических явлений: продолжающихся
наплывов (оживления) в сознании больного экстремальной ситуации с сопутствующими
аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т. е.
стремления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии.
Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних
стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что
пациент ощущает их, как если бы трагические события происходили в реальности. Еще
более выраженные реакции возникают в ответ на напоминающие о них внешние
раздражители. Примером могут служить описанные реакции жертв нацистских
концентрационных лагерей на вид свастики, а также участников вьетнамской войны на
соответствующие телевизионные сюжеты. Избегание ситуаций и мыслей, которые могли бы
даже отдаленно напоминать пережитую трагедию, имеет много общего с описанным выше
поведением больных на предыдущих этапах развития ПТСР (вплоть до психогенной амнезии
40
и состояний оцепенения). Но на этой стадии на первый план чаще выступают расстройства
сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций
(особенно памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психические
нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.).
Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они с трудом
контактируют с окружающими, им трудно ужиться и в семье, и с другими людьми. Они
раздражительны, порой агрессивны, причем вспышки злобы и агрессии могут казаться
совершенно немотивированными. Обычные производственные требования, связанные с
дисциплиной и субординацией, оказываются для них невыполнимыми. В семьях больные
скоро становятся чужими, потому что не могут разделить ни огорчений, ни радостей
домочадцев. В связи с этим они могут потерять и работу, и семью. Склонность к
злоупотреблению алкоголем и наркотиками усиливает социальную дезадаптацию: больные
легко вовлекаются в криминальную среду или пополняют армию бездомных.
В целом особенности поведения больных ПТСР напоминают картину
психопатоподобного состояния. Однако при их исследовании выясняется, что они
испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины,
бесполезности своей жизни, даже с суицидальными мыслями; они страдают от назойливо
повторяющихся воспоминаний о той ситуации, которую они пережили, причем последние
часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks),
продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнетением,
страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами. Вегетативные
расстройства вообще свойственны этим больным и могут занимать весьма заметное место
среди их жалоб. Кроме того, их постоянно беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а
потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они
пережили. Многие пациенты жалуются, что из-за этого боятся засыпать. Сон оказывается
для них частным случаем тех ситуаций, в которых воспроизводится пережитое; стремление
всячески избегать подобных ситуаций считается одним из наиболее типичных симптомов
ПТСР, потому что они провоцируют чрезвычайно тягостные воспоминания,
сопровождающиеся страхом или агрессивным поведением. Мир других людей, их интересы,
тревоги и надежды представляются больным мелкими и не заслуживающими внимания.
Большинство больных уверены в том, что люди, не пережившие того, что пережили они, не в
состоянии понять их проблемы; часто они объясняют этим свою замкнутость. Многие
объясняют тем же свое упорное нежелание обращаться за медицинской помощью, поскольку
они уверены, что врач не сможет их понять. Иногда они стремятся найти выход в общении с
товарищами по несчастью, но и это нередко оказывается тягостным, поскольку провоцирует
воспоминания, которых больные стараются избежать. Употребление алкоголя и наркотиков
приносит им на первых порах некоторое облегчение, что и объясняет значительное
распространение того и другого среди страдающих ПТСР.
Тема 8. Интеллект, врожденные и приобретенные формы нарушения.
Органическое поражение головного мозга. Эпилепсия.
Психозы позднего возраста
Интеллект (лат. Intellectus - понимание, познание) - комплексное, синтетическое
понятие, объединяющее способность человека к восприятию, суждению, умозаключению,
накоплению знаний и их практическому применению, адаптации к новой ситуации.
В интеллектуальной деятельности различают так называемые предпосылки (ворота),
багаж знаний и собственно интеллект в узком смысле этого слова.
К предпосылкам (воротам) относят такие психические процессы как память,
внимание, активность познавательных процессов, сохранность двигательного и речевого
аппарата и так далее.
Багаж знаний тоже не следует путать с собственно интеллектом. Правда, наличие
больших знаний само по себе указывает на наличие определенных способностей, но все
41
равно нельзя ставить знак равенства между способностью к обучению и интеллектом
(способностью к суждениям).
Основу собственно интеллекта (рассудок, способность к суждениям) составляет
мышление, способность к мыслительной деятельности, рациональному познанию. Понятие
интеллекта не равнозначно уму. Не каждый человек, обладающий интеллектом является
умным, хотя без интеллекта не может быть ума.
Особенностями индивидуального интеллекта (ума в узком смысле слова) в норме
являются:
Л о г и ч н о с т ь - свойство ума, заключающееся в умении строить умозаключения в
соответствии с законами логики, разумно, последовательно, с отражением внутренней
закономерности между явлениями и предметами.
Д о к а з а т е л ь н о с т ь - свойство ума, отражающее способность последовательно
обосновать свое мнение и решение так, чтобы оно было принято собеседником.
Т е м п - свойство ума, определяемое качеством ассоциаций в единицу времени.
Ц е л е н а п р а в л е н о с т ь - свойство ума сохранять в течении определенного
времени подчиненность мыслительного процесса определенной задаче. Прямо
противоположное качество - растекаемость. Начинают с проработки одной мысли, а
потом, не приняв никакого решения, не сделав вывода и даже не заметив, переходят к
обсуждению другого вопроса.
Гибкость
и
п о д в и ж н о с т ь - свойство ума, выражающееся в умении
быстро отказаться от ранее принятых решений, если они перестали удовлетворять
изменившейся ситуации, условиям, или найти новые.
Э к о н о м и ч н о с т ь - свойство ума, отражающее способность выполнения
определенной мыслительной задачи с помощью наименьшего количества слов, суждений и
умозаключений. Экономичное мышление приобретает такое качество, как ясность. В речи
экономичное мышление выражается лаконичностью, когда “словам тесно, а мыслям
просторно”.
Ш и р о т а - свойство ума, определяющее кругозор, способность использовать при
мыслительном процессе круг разнообразных фактов и знаний и умение внести в них важное
и новое.
Г л у б и н а - свойство ума, отражающее способность вникать в суть явлений,
искать их причину, не ограничиваясь констатацией лежащих на поверхности фактов,
умение дать оценку наблюдаемым явлениям.
К р и т и ч н о с т ь - свойство ума, отражающее умение адекватно оценивать
результаты собственной мыслительной деятельности. При наличии этого свойства человек
видит недостатки своих собственных суждений и их причину. В таком случае его идеи
продолжают развиваться.
С а м о с т о я т е л ь н о с т ь - свойство ума, отражающее способность наметить
требующий решения вопрос и независимо от мнения окружающих найти на него ответ
правильный ответ.
Противоположное самостоятельности
качество - внушаемость.
Внушаемые люди под влиянием сильных личностей легко меняют одни суждения на
другие, при этом иным становится и стиль поведения. Отсутствие самостоятельности
42
мышления и повышенная внушаемость являются психологической базой для
распространения фашизма. Внушаемые люди легко поддаются гипнозу. На них нельзя
положиться.
Л ю б о з н а т е л ь н о с т ь - свойство ума, отражающее стремление узнать новое,
что встречается в жизни.
П ы т л и в о с т ь - свойство ума, отражающее стремление дознаться до основных
причин наблюдаемых явлений, хорошая союзница глубины ума.
Н а х о д ч и в о с т ь - свойство ума, заключающееся в умении быстро найти способ
решения мыслительной задачи. Занятие логикой способствуют развитию этого свойства.
О с т р о у м и е - свойство ума, отражающее способность к неожиданным,
нешаблонным решениям и умозаключениям, которые возникают на основе скрытых от
других смысловых связей. Его следует отличать от острословия, где в основном ассоциации
бывают поверхностными и основаны на игре слов.
О р и г и н а л ь н о с т ь - свойство ума, отражающее способность прийти к
правильным выводам нешаблонным путем.
П р о д у к т и в н о с т ь - итоговое свойство ума, отражающее количество
выработанных идей и их адекватность существенным сторонам объективного мира и
внутренним взаимосвязям.
При попытке выразить уровень развития интеллекта, мыслительной деятельности в
усредненных статистических показателях используют интеллектуальный коэффициент (IQ) с
помощью специальных психологических тестов (Веслера, Равена): 100 % - средний
интеллект. Уровень интеллекта колеблется в широких пределах: от состояния гениальности
до состояния слабоумия.
Снижение интеллекта может носить врожденный характер и тогда оно называется
олигофренией (малоумие). Приобретенное снижение интеллекта носит название деменции.
(лат. de - прекращение, отрицание чего-либо, mens, mentus - ум, разум). Деменция (слабоумие) — стойкое, малообратимое снижение преимущественно интеллектуальной
деятельности, которая связана с патологией головного мозга, возникшей после трехлетнего
возраста. Снижение интеллектуальной деятельности является непременным компонентом
деменции, однако изменения психики им не ограничиваются, они захватывают всю
психическую деятельность, в структуру деменции входят и необратимые изменения
личности. Деменция может быть связана с нарушением предпосылок интеллекта, собственно
интеллекта, психического инвентаря и экстраинтеллектуальных процессов (эмоциональноволевая сфера).
Варианты слабоумия могут быть выделены на основании конкретных клинических
симптомокомплексов (В.М. Блейхер, 1976). Эта систематика включает следующие типы
слабоумия:
I Простое слабоумие.
Характеризуется негативными расстройствами в сфере
интеллектуально-мнестических функций в сочетании с признаками регресса личности различной степени выраженности; наблюдается при различных заболеваниях: церебральном
атеросклерозе, старческом слабоумии, эпилепсии, отдаленном периоде ЧМТ.
II Психопатоподобное слабоумие. Его характеризуют либо заостренные преморбидные
черты личности, либо новые, приобретенные в процессе болезни аномальные личностные
особенности.
43
Галлюцинаторно-параноидное слабоумие наблюдается
при
церебральном
атеросклерозе, эпилепсии, бредовой форме старческого слабоумия, сифилисе мозга, на
поздних этапах течения алкоголизма (алкогольной деградации). Галлюцинации и бред не
могут рассматриваться как чисто функциональные симптомы, они тесно связаны с
особенностями течения деструктивного органического процесса и структурой синдрома.
Примерами этого являются галлюцинации
при
болезни Альцгеймера
и
атеросклеротическом галлюцинозе, бред при старческом слабоумии и эпилепсии. Обычно с
нарастанием слабоумия исчезают бредовые идеи.
IV. Амнестически - парамнестическое слабоумие - характеризуется наличием
грубых нарушений памяти. Наблюдается при церебральном атеросклерозе, в рамках
престиофренной формы старческой (сенильной) деменции, как этап болезни Альцгеймера,
при различных интоксикационных и инфекционных психозах.
V.
Паралитическое
и
псевдопаралитическое слабоумие. Структура
псевдопаралитической деменции складывается из грубого интеллектуального дефекта,
сочетающегося с эйфорией, выраженными расстройствами памяти и паралитическими
конфабуляциями. В его структуру входят бред и бредоподобные высказывания с
переоценкой собственной личности, достигающие нередко степени нелепого бреда величия.
Типичной чертой этого слабоумия является выраженная истощаемость психической
деятельности. Паралитический синдром встречается только при прогрессивном параличе.
При других заболеваниях (сифилис мозга, опухоль мозга, травматическая болезнь,
алкогольная энцефалопатия) он носит название псевдопаралитического;
VI
Асемическое слабоумие - характеризуется сочетанием слабоумия, чаще
глобарного типа с очаговыми расстройствами речи, гиозиса и практики. Наблюдается
при болезни Пика, Альцгеймера, церебральном атеросклерозе, поздних этапах
старческого слабоумия, при некоторых формах прогрессивного паралича. Однако
асемическое слабоумие может носить и лакунарный характер (при церебральном
атеросклерозе), что объясняется локализацией очага поражения, например в сугубо
речевой доле и менее массивными поражениями мозга.
Терминальное марантическое слабоумие (соответствует 10 кругу)
- является
заключительной
стадией
некоторых
ослабоумливающих
заболеваний:
быстро
прогрессирующих первично-атрофических процессов, нелеченного прогрессивного паралича
(сифилитического поражения мозга). Оно может наблюдаться и при неблагоприятном
течении церебрального атеросклероза. Терминальное слабоумие характеризуется полным
распадом психической деятельности, утратой возможности контакта с окружающими,
полным исчезновением интересов и побуждений к деятельности. У больного сохраняются
пищевой и половой инстинкты. Первый проявляется прожорливостью, невозможностью
отличить съедобное от несъедобного, второй — сексуальной расторможенностью,
мастурбацией, попытками вступать в половое сношение с несовершеннолетними и т.д.
Полностью нивелируются черты специфичности существовавших ранее синдромов
слабоумия.
Такое состояние обычно сочетается с признаками общего маразма— физическое
истощение, трофические расстройства, появление пролежней, дистрофии внутренних
органов, повышенная ломкость костей.
Эпилепсия — хроническое заболевание, характеризующееся судорожными и
бессудорожными пароксизмальными расстройствами, типичными изменениями личности,
нередко выраженным слабоумием и возможностью развития острых и затяжных психозов на
отдаленных этапах болезни. Клиническая картина эпилепсии представляет собой сложный
комплекс симптомов: психические расстройства тесно переплетаются с неврологическими и
соматическими проявлениями.
Название болезни «epilepsia» происходит от греческого слова «внезапно падать»,
неожиданно быть охваченным; синонимами являются также morbus sacer, morbus divinus —
44
«священная болезнь», morbus lunaticus — лунная болезнь (так ее обозначали египтяне),
падучая и др.
Эпилепсия относится к распространенным заболеваниям. По данным M. F. Mendez
(1995), в мире этим заболеванием страдают от 20 до 40 млн человек, показатель
болезненности составляет 0,63 %, а годовой заболеваемости — 0,05 %. Этому соответствуют
и данные ВОЗ (1977), согласно которым в мире насчитывается 40 млн. больных (показатель
распространенности — 0,68 %). Наивысшие показатели заболеваемости отмечаются в
первый год жизни, минимальные — между 30—40 годами и затем в позднем возрасте они
вновь возрастают. У 75 % пациентов первый приступ эпилепсии развивается до 18 лет, в
12—20 % случаев судорожные явления носят семейный характер. Существенных различий в
частоте эпилепсии у мужчин и женщин нет.
Типичные и характерные изменения личности представляют собой наряду с
пароксизмальными состояниями важный диагностический критерий эпилепсии.
Диапазон изменений личности при эпилепсии весьма значителен — от сравнительно
нерезких характерологических особенностей до расстройств, свидетельствующих о
глубоком, специфическом для этого заболевания слабоумии. Эпилептические изменения
личности достаточно типичны. Основными чертами психики больных эпилепсией становятся
тугоподвижность, замедленность всех психических процессов, склонность к застреванию на
деталях, обстоятельность, невозможность отличить главное от второстепенного, трудность
переключения. Все это затрудняет накопление нового опыта, ослабляет комбинаторные
способности, ухудшает репродукцию и в конечном итоге снижает возможности адаптации к
окружающей действительности.
Значительное место в картине изменений личности занимает полярность аффекта в
виде сочетания аффективной вязкости, склонности застревать на тех или иных, особенно
отрицательных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и эксплозивность
(взрывчатость) — с другой. Эти особенности аффекта выражаются в таких типичных для
больных эпилепсией характерологических особенностях, как злопамятность, мстительность,
эгоцентризм, злобность, брутальность и др.
Больным свойствен подчеркнутый, нередко карикатурный педантизм в отношении как
своей одежды, так и особого скрупулезного порядка в своем доме, на своем рабочем месте.
Существенной чертой эпилептических изменений личности является инфантилизм. Он
выражается незрелостью суждений, особым сверхценным отношением к родным, а также
свойственной некоторым больным эпилепсией религиозностью. Со времен P. Samt (1875)
религиозность считалась чуть ли не патогномоничным свойством эпилептической психики.
В настоящее время некоторые исследователи склонны объяснять эпилептическую
религиозность не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных
к той системе взглядов, в которой они воспитывались, что вообще свойственно
инфантильным людям.
Относительно часто встречаются также утрированная ханжеская слащавость,
подчеркнутая подобострастность, ласковость в обращении и сочетание повышенной
чувствительности, ранимости (дефензивных черт) с бру-тальностью, злобностью,
недоброжелательностью, эксплозивностью. На сочетание дефензивных и эксплозивных черт
у больных эпилепсией указывает старое, но верное образное выражение: «С молитвой на
устах и с камнем за пазухой».
Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно страдающих
эпилепсией. Они, как правило, медлительны, скупы и сдержанны в жестах, лицо их
малоподвижно и маловыразительно, мимические реакции очень бедны. Нередко бросается в
глаза особый, холодный, «стальной» блеск глаз (симптом Чижа).
Судебно-психиатрическая оценка психического состояния лиц, страдающих
эпилепсией, в межприступном периоде опирается на глубину и выраженность
эпилептических изменений личности. Испытуемые с редкими припадками и неглубокими
изменениями личности признаются вменяемыми (в гражданском процессе вопрос о
45
недееспособности возникает сравнительно редко и решается в зависимости от наличия и
степени выраженности эпилептического слабоумия).
Тема 9. Болезни зависимого поведения.
Химические (алкоголизм, наркомания и токсикомания) и нехимические
(гемблинг, интернет-зависимость, сексуальные перверзии и др.) формы зависимости.
Серийные сексуальные преступления и серийные убийства с точки зрения
психиатрии
Проблема психических расстройств с проявлениями зависимости предстает весьма
актуальной в наш интенсивно меняющийся век Их возникновение, распространенность,
динамизм тесно связаны с крайне динамическими макросоциальными процессами и с
девиациями и расстройствами личности и с личностными проблемами, чем столь насыщено
наше время. Неблагоприятные тенденции, относящиеся как к количественным, так и к
качественным сторонам обсуждаемой проблемы, возводят ее в ранг одной из наиболее
актуальных (Бухановский А.О, 1998).
К количественной стороне относится высокая распространенность этой патологии. Она
тесно связана с периодами социально-политических кризисов, экономической депрессией и
научно-техническими революциями. Так, если распространенность алкоголизма в мире
достигла 30-50 млн. человек, а наркомании - 100-300 млн. (данные J.-J. Pin, 1992), то
встречаемость обсессивно-компульсивного расстройства составляет 50 млн. человек (в мире,
J. Zohar, 1999); ониомании или «шопоголизма» –10% населения Земли (90% которых –
женщины); из 13 млн. итальянцев, регулярно тратящих деньги на различного рода денежные
игры, 150 тысяч считаются «патологическими игроками»; Интернет-зависимость возникает
почти у 2 % пользователей; до 120 серийных сексуальных садистов-убийц, имеющих
признаки зависимого поведения, криминально действуют в России ежегодно (Бухановский
А.О., 1998).
К качественной стороне проблемы относится появление все новых и новых видов
зависимого аномального влечения, связанных с возрастающим внедрением в быт новых
технологий коммуникации, развлечений и т.п. Часть из них уже включена в международную
классификацию болезней. Так, в версии 10-го пересмотра впервые появилось
«Патологическое влечение к азартным играм». Большая же часть пока лишь привлекает
внимание психиатров. Это: уход в виртуальную реальность или интернет-зависимость,
пристрастие к пользованию сотовым телефоном (SMS-зависимость),
расстройства,
связанные с «фанатизмом» вокруг спорта, поп-искусства, шоу-бизнеса и др.
Выявление, диагностика, лечение, решение экспертных вопросов при нехимическом
зависимом поведении представляет значительные трудности. Особенно эти трудности
возрастают при необходимости дифференциации подобных расстройств со сходными и с
крайними вариантами нормы, с непатологическими аналогами болезненных влечений. К
тому же обсуждаемая проблема помимо негативных медицинских имеет серьезные
нежелательные социальные и экономические последствия.
Так, многие ее виды значительно повышают риск виктимности (мазохизм, фетишизм,
патологическое влечение к азартным играм и т.п.) и криминогенности (садизм, педофилия,
патологическое влечение к азартным играм и пр.). В силу этого исходя из этических
принципов психиатрии и обязанностей психиатров к основным их обязанностям относятся
не только диагностика, лечение, реадаптация и реабилитация пациентов с зависимым
поведением, но и раннее выявление и предупреждение - как самой болезни, так и ее
общественно опасных последствий.
Бухановским А.О. и его учениками было дано определение болезни зависимого
поведения (БЗП) и предложена ее систематика.
Болезнь зависимого поведения (нехимическая зависимость) – хроническое психогенное
непсихотическое расстройство личности и поведения. Оно заключается в этапном
патологическом развитии личности, что приводит к возникновению, закреплению и
46
трансформации патологической потребности в совершении повторных трудно- или
неконтролируемых поведенческих актов (эпизоды непреодолимой тяги). Мотивы их
совершения не имеют ясной рационализации, причиняют ущерб (медицинский,
психологический, социальный, материальный и\или правовой) самому пациенту, его семье и
близким (со-зависимым), третьим лицам и обществу в целом. Имея первично психогенную
природу это психическое расстройство со временем подвергается непроцессуальной
эндогенизации и трансформации и приобретает специфическое прогредиентное течение.
Прогредиентность усматривается в появлении и углублении признаков своеобразного
оскудения личности и вытеснения физиологического эквивалента патологической
деятельности, например нормативной сексуальности, патологическим поведением.
Классификация БЗП:
1. Формы болезни зависимого поведения, связанные с употреблением психоактивных
химических веществ (химическая зависимость - БЗПХ)
БЗПХ, связанная с потреблением алкоголя,
БЗПХ, связанная с потреблением седативных растительных и синтетических
химических веществ,
БЗПХ, связанная с потреблением стимулирующих растительных и синтетических
химических веществ,
БЗПХ, связанная с потреблением растительных и синтетических химических
психодизлептиков.
2. Формы болезни зависимого поведения, связанные с нехимической зависимостью
(БЗПНХ):
БЗПХ, связанная с патологией влечения к пище – соответствует разделу F50 МКБ-10:
нервная анорексия – соответствует таксону F50.0 МКБ-10,
нервная булимия – соответствует таксону F50.2 МКБ-10.
БЗПХ, связанная с патологией сексуального влечения– соответствует разделу F65
МКБ-10:
фетишизм – соответствует таксону F65.0 МКБ-10,
фетишистский трансвестизм – соответствует таксону F65.1 МКБ-10,
эксгибиционизм – соответствует таксону F65.2 МКБ-10,
вуайеризм – соответствует таксону F65.3 МКБ-10,
педофилия, партенофилия – соответствуют таксону F65.4 МКБ-10
садизм, мазохизм, садомазохизм – соответствуют таксону F65.5 МКБ-10
синдром сексуальной асфиксии – соответствуют таксону F65.8 МКБ-10,
геронтофилия – соответствует таксону F65.8 МКБ-10,
зоофилия – соответствует таксону F65.8 МКБ-10,
фроттаж – соответствует таксону F65.8 МКБ-10.
БЗПНХ, связанная с другими патологическими влечениями – соответствует разделу
F63 МКБ-10::
патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг) – соответствует
таксону F63.0 МКБ-10,
патологическое влечение к поджогам (пиромания) – соответствует таксону F63.1 МКБ10,
патологическое влечение к воровству (клептомания) – соответствует таксону F63.2
МКБ-10,
трихотилломания, трихотиллофагия, онихофагия – соответствуют таксонам F63.3 и
63.8 МКБ-10,
патологическое влечение к интернету (интернет-зависимость, уход в виртуальную
реальность) – соответствует таксону F63.8 МКБ-10,
патологическое влечение к покупкам (ониомания, шопоголизм) – соответствует
таксону F63.8 МКБ-10.
СТРУКТУРА И ДИНАМИКА БОЛЕЗНЕЙ ЗАВИСИМОГО ПОВЕДЕНИЯ
47
Химическая и нехимическая зависимости сходны и взаимосвязаны. Сходство
заключается в однотипной (во многом) клинической картине. В силу этого по аналогии с
феноменологическими критериями диагностики синдрома (химической) зависимости (см.
F1х.2 МКБ-10) признаки нехимической зависимости могут быть описаны как:
«Сочетание соматических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых
определенные виды деятельности начинают занимать первое место в системе ценностей
индивидуума. Основной характеристикой синдрома зависимости является дезадаптивная
потребность (часто сильная, иногда непреодолимая) произвести специфические действия.
Диагноз зависимости может быть установлен при наличии 3 или более
нижеперечисленных признаков, возникающих в течение определенного времени на
протяжении года:
а) Сильное желание или не- или труднопреодолимая тяга к этим действиям.
б) Сниженная способность контролировать эти действия по ходу эпизода: его начала,
окончания, последствий, о чем свидетельствует значимо отклоняющееся неадаптивное
поведение, реализуемое на протяжении периода времени большего, чем намеревалось,
безуспешные попытки или постоянное желание ограничить это поведение по выраженности,
сократить его по времени или контролировать.
г) Повышение толерантности к психотропным эффектам аддиктивного поведения,
заключающееся:
в необходимости увеличения степени отклоняемости поведения от общепринятых
стандартов и/или собственного преморбидного стиля поведения и жизни или желаемых
эффектов
в том, что частое повторное исполнение этих действий ведет к явному ослаблению
эффекта.
д) Поглощенность реализацией аномального влечения, проявляющаяся тем, что во имя
него человек полностью или частично отказывается от других важных альтернативных форм
наслаждения, интересов, жизни (питание, сон, сексуальные контакты, семья, учеба, работа,
хобби и т.п.), а также в том, что много времени тратится на деятельность, связанную с
подготовкой и реализацией аномального влечения и на восстановление от его эффектов.
е) Продолжение аномального поведения (совершение повторных эпизодов) вопреки
явным признакам их вредных и опасных последствий при фактическом или предполагаемом
понимании природы и степени вреда (исчезновение способности извлекать пользу из
жизненного опыта, особенно, негативного, и наказаний).
Психопатологическая структура клинических проявлений БЗП во многом совпадает с
«большим наркоманическим синдромом», описанным И.В. Пятницкой (1994 г). Он включает
синдромы психофизической зависимости, измененной реактивности и изменений личности.
Синдром психофизической зависимости
Синдром психофизической зависимости включает патологическое влечение и
состояние психофизического комфорта/дискомфорта, связанного с ситуацией реализации
патологического влечения.
Патологическое влечение является центральным психопатологическим звеном
синдрома психофизической зависимости. Его суть – выраженная потребность, часто
неодолимая, в совершении определенного вида деятельности: жестокого агрессивного
опасного сексуального насилия при садизме, кроссдрессинга - переодевания в женскую
одежду при фетишистском трансвестизме, погружения в Сеть при интернет-зависимости,
участия в азартных играх при патологическом к ним влечении и пр.
На доклиническом этапе это влечение имеет характер иллюзорно-компенсаторного
(аддиктивного) поведения, а с начала болезни приобретает обсессивно-компульсивный
характер.
48
Обсессивное (психическое) влечение – труднопреодолимое стремление к реализации
аномального влечения. Выражается в почти- или постоянных (овладевающих) мыслях о
предмете влечения, методах, способах и ситуациях его реализации, манипуляциях с
предметами, имеющими отношение к предмету вожделения, подъеме настроения даже в
предвкушении эпизода и, наоборот, подавленности, неудовлетворенности, мрачности при
отсутствии возможности действовать.
Обсессивное влечение может редуцироваться конфликтом, непосредственно связанным
с патологией влечения (например, с азартной игрой) и, наоборот, актуализироваться
психогенией, не имеющей к нему отношения. Оно может погаснуть, если у больного
сформируется положительное эмоциональное насыщение, связанное с иными интересами.
Психический комфорт в соответствующей ситуации не является синонимом эйфории,
поскольку представляет собой не переживание удовольствия, а уход от
психоэмоционального дискомфорта. Дело в том, что характерной чертой зависимого
поведения является сопровождающий его психотропный эффект. Последний являет собой
способность аномального поведения изменять актуальное психическое состояние со знака
«минус» (чувство вины, неуверенность, внутренняя неудовлетворенность, напряженность,
скованность, переживание собственной дефектности, ущербности, мрачность, страх общения
и жизни и др.) на знак «плюс». Эффект достигается путем или устранения (аннигиляции)
неприятного, или путем моделирования и воссоздания нового приятного, удовлетворяющего
положительного эмоционального или психофизиологического состояния (успокоение,
релаксация, приятная умиротворенность, радость, эйфория, доходящая до экзальтации,
чувство комфорта, “торжество победителя и властелина”, не достигаемая иными стимулами
эротизация).
Основное отличие рассматриваемого состояния от психического комфорта здоровых
лиц заключается в том, что при патологии влечения наибольшая степень комфорта
переживается в период исполнения аномального влечения (начиная с момента начала
подготовки), тогда как прекращение его в силу непреодолимого препятствия ведет к острому
переживанию психического дискомфорта.
Второй отличительный признак – способность аномального поведения устранять и/или
восстанавливать дезадаптивное или нарушенное психоэмоциональное функционирование. К
таким эффектам аномального поведения относятся: а) эротизирующий, заключающийся в
стимуляции сексуального желания, эрекции, сладострастных переживаний; б)
мобилизующий, проявляющийся в активации внимания, наблюдательности, ситуационной
сообразительности, памяти, особенно избирательной, выхватывающей воспоминания о
событиях эпизода, активации предприимчивости при планировании и осуществлении
аномальной потребности, физической силы и ловкости; г) тонизирующий, приводящий к
общей активации, бодрости, смене пессимизма оптимизмом, д) седативно-релаксирующий,
приносящий успокоение, устраняющий тревожность, страхи, подавленность.
Симптомы психического комфорта/дискомфорта, связанного с ситуацией реализации
патологического влечения, в совокупности с обсессивным влечением формируют один из
двух компонентов синдрома психофизической зависимости - синдром психической
зависимости.
Синдром психической зависимости может быть спровоцирован психогенно или
ситуационно (психогенное провоцирование) - дополнительными неспецифическими
стрессами или фрустрациями (неприятности на работе, в семье, личной жизни и т.п.),
ситуациями, имеющими прямое отношение к патологии (разговорами о предмете
патологического влечения, встречей с лицами, участвовавшими ранее в эпизодах,
посещением мест реализации аномального влечения (например, казино при патологическом
гемблинге). Но может возникнуть и без видимой причины (аутохтонное возникновение).
Второй составляющей синдрома психофизической зависимости является синдром
физической зависимости. Он включает компульсивное или физическое влечение и состояние
физического комфорта/дискомфорта, связанного с ситуацией реализации патологического
влечения.
49
Физическое влечение, как правило, приходит на смену обсессивному. В некоторых
случаях этап обсессивного влечения короток и не столь выражен, что создает впечатление об
изначальном возникновении собственно физического влечения. Этот феномен проявляется в
непреодолимом стремлении к аномальному поведению (азартная игра, уход в интернет,
переодевание, обнажение в присутствии лиц иного пола, садистским манипуляциям и т.п.).
Причем степень выраженности этого влечения достигает витального уровня, сравнимого с
чувствами голода, жажды.
В подобных случаях компульсивное влечение может конкурировать с
физиологическими витальными влечениями, подавляя их. Например, при некоторых
вариантах фетишистского трансвестизма, ухода в виртуальную реальность, патологического
гемблинга и пр. на высоте реализации патологического влечения блокируются потребность в
пище, сне, половых контактах и пр. Физическое влечение отличается от обсессивного
значительно большей интенсивностью, способностью полностью поглощать сознание
пациента, не оставляя места для иных переживаний и представлений. Компульсивное
влечение определяет не только настроение, но и поведение больного, подавляя контроль и
конкурентные мотивы поведения, в силу чего борьба мотивов исчезает. Помимо того,
компульсивное
влечение
сопровождается
вегето-висцеральной
(соматической)
стигматизацией: колебаниям кровяного давления, пульса, нарушениями аппетита, сна,
деятельности желудочно-кишечного тракта и пр. Как клинический симптом компульсивное
влечение указывает на большую тяжесть болезненного расстройства и большую степень
дезорганизации психики.
При БЗП встречается два вида компульсивного влечения. Первый – предшествует
эпизоду аномального поведения (внеэпизодная компульсия). Опасна тем, что почти
неизбежно ведет к реализации аномального влечения, очередному эпизоду болезненного
влечения. Второй (внутриэпизодная компульсия) возникает с начала реализации
патологической потребности. Проявляется в неодолимом стремлении продолжать или
повторять действия в начавшемся эпизоде со всевозрастающей степенью отклоняющегося
поведения, что напоминает симптом «потеря количественного контроля» в наркологии. По
мере развития болезни может возникнуть симптом утраты ситуационного контроля –
недостаточная возможность или невозможность адекватно оценивать место, время,
ситуацию, обстоятельства совершения отклоняющегося поведения.
По аналогии с синдромом психической зависимости, в структуре синдрома физической
зависимости, помимо компульсивного влечения, присутствуют такие симптомы, как
состояние физического комфорта в патологической ситуации и симптом физического
дискомфорта вне ее.
Физический дискомфорт вне патологической ситуации характеризуется тем, что на
фоне компульсивного влечения возникает состояние общей соматической дисфункции,
психофизического
неблагополучия,
вегето-висцеральные
расстройства,
тягостное
психоэмоциональное состояние, порой напоминающее дисфорию. При этом снижаются
продуктивность и трудоспособность. Подобные состояния возникают и при непредвиденном
препятствии по ходу уже стартовавшего эпизода и вынужденного прекращения аномального
поведения. Как правило, физический дискомфорт в таких случаях выражен более мощно и
наряду с компульсивным влечением диктует поиск «обходных» путей.
Физический комфорт в патологической ситуации проявляется тем, что при совершении
требуемых действий психофизическое состояние изменяется. Спектр этих изменений весьма
широк: у одних восстанавливаются бодрость, активность; к другим приходят успокоение,
релаксация, приятная умиротворенность, чувство комфорта; у третьих возникает радость,
своеобразная эйфория, доходящая до степени экзальтации и торжества; у четвертых
происходит не достигаемая иными стимулами эротизация. Одним из эффектов аномального
поведения является гомеостабилизирующий - восстановление общего комфортного
состояния, признаков вегето-висцеральной дисфункции (бессонницы, анорексии, колебаний
кровяного давления, головных болей и пр.).
50
Описанное деление синдрома зависимости на психическую и физическую зависимость
весьма условно, поскольку при формировании "психической" уже присутствуют отдельные
признаки, указывающие на перспективу развития физической зависимости, а при физической
зависимости сохраняются отдельные признаки психической. Именно поэтому более удачным
является рассмотрение их в рамках единого психопатологического состояния – синдрома
психофизической зависимости.
Синдром измененной реактивности
Он включает рост толерантности, симптом изменения форм осуществления
патологического влечения (далее – измененные формы осуществления) и симптом
изменения психотропного эффекта при реализации патологического влечения (далее –
измененный психотропный эффект).
Рост толерантности - нарастание степени отклоняемости поведения. Рост
толерантности связан с эффектом постепенного угасания т.н. "первичного психотропного
эффекта" (см. выше) патологических действий. Формами роста толерантности являются:
Переход от "внутренних форм" аномального поведения (представления и воспоминания
об эпизодах реализации аномального влечения, фантазии на ту же тему с их сценарной
проработкой) к внешним. Выраженность фантазий на начальных этапах развития болезни в
известной степени зависит от преморбидных особенностей личности. Так, при шизоидных
чертах фантазии нередко быстро приобретают выраженный, порой доминирующий характер.
По мере развития болезненного расстройства угасает первичный психотропный эффект.
Желаемый эффект становится недостижимым внутренними формами аномального поведения
и происходит переход к внешним, поведенческим (поступкам, эпизодам, эксцессам).
Усиление толерантности по экстенсивности (количественная сторона роста
толерантности). Как правило, это проявляется увеличением продолжительности эпизодов
аномального поведения.
Усиление толерантности по интенсивности (качественная сторона роста
толерантности). Постепенный или быстрый переход на новые, все более отклоняющиеся
формы поведения. В качестве примера может быть использован компульсивный
кроссдрессинг при фетишном трансвестизме: переодевание в женскую одежду пациент
вначале скрывает и тайно демонстрирует самому себе, затем он выходит в места скопления
незнакомых людей, затем демонстрирует себя в таком необычном виде знакомым и близким
лицам и т.д. При СС это - нарастание жестокости вплоть до кровожадности.
Измененные формы осуществления. Относится к изменению частоты и поводов
эпизодов патологического поведения. На начальных этапах БЗП нередко встречается
эпизодическое экспериментирование - эпизоды случайны, лишены систематичности,
поводом для них является, как правило, аддикция в «чистом виде». При этом опробуются
различные формы и способы достижения требуемого результата: различные виды игр,
формы садистских поступков, предпочитаемой одежды при кроссдрессинге при
фетишистском трансвестизме и т.п. Это так называемая поисковая деятельность.
Затем следуют секундарные эпизоды, появление которых знаменует завершение
выбора индивидуально предпочитаемого и приемлемого варианта аддиктивного поведения.
Появлением секундарных случаев знаменуется окончание экспериментирования. С этого
момента эпизоды становятся стереотипными, в них
повторяются сходные виды
деятельности, ситуации, места, способы, стиль поведения. Секундарные эпизоды, как
правило, вначале разобщены более-менее значительными отрезками времени, в некоторых
случаях, например при серийном садизме, месяцами и годами. На ранних этапах
отклоняющееся поведение представлено отдельными эпизодами.
С течением времени они учащаются и могут приобрести характер периодических,
циклических, систематических, постоянных или смешанных эксцессов. Эксцесс - несколько
(2 и более) непосредственно следующих друг за другом через относительно небольшие
промежутки времени самостоятельных завершенных эпизодов.
51
Актуализация эпизодов может происходить по следующим поводам: а) ситуационно
и/или психогенно - ситуацией одиночества, сексуальной абстиненцией, конфликтами в
значимой сфере, нарушениями микросоциальной адаптации, любыми астенизирующими
поводами и т.п., б) метеотропно - в связи с изменяющимися метеорологическими факторами
(погодными, климатическими, магнитосферными), в) аутохтонно - без видимого, заметного и
понятного повода или пр. Ситуационность чаще встречается при секундарных эпизодах на
начальных этапах болезни, а аутохтонность – на отдаленных этапах при эксцессных формах
БЗП.
Измененный психотропный эффект. Связан с трансформацией первичного
психотропного эффекта, что сводится не к банальной редукции этого симптома, а
проявляется сменой психофизических результатов аддиктивного поведения: с течением
времени
первичный
психотропный
эффект
замещается
релаксирующим,
гомеостабилизирующим, тонизирующим и прочими компонентами.
Синдром изменений личности. По мере развития БЗП происходят изменения личности,
а при некоторых формах и ее сексуальности. Наиболее ранним проявлением изменений
личности является заострение ее шизоидного, возбудимого (эпилептоидного), истероидного
радикала, черт неустойчивости, сензитивности. Это, в свою очередь, ведет к облегченному и
более частому возникновению фрустраций и конфликтов, учащению эпизодов аддиктивного
поведения.
Деформация личности заключается в появлении и усилении новых качеств. Как
правило,
это
черты
неустойчивости
(диссоциальности)
и\или
возбудимости
(эпилептоидности) со склонностью к эксплозивным реакциям, дисфориям и агрессивности и
истероидности в виде эгоцентризма, аффективной непоследовательности поступков и
мыслей.
Порой формируется психическая защита в формах: а) рационализации, в частности, при
серийном садизме, декларация социальной полезности и значимости своего садистского
поведения - вариант "санитар общества", б) вытеснения - «снятие» с себя чувства вины и
освобождение от переживания негативных социальных последствий, страха наказания,
неспособность испытывать вину за эпизоды патологически зависимого поведения, в)
переноса – исчезновение способности испытывать чувство вины с одновременным
возникновением склонности обвинять в происходящем свое окружение, близких,
возникновение жалости к себе, а не к жертвам своих поступков.
Оскудение личности (в МКБ-10 названо «руинированием») происходит на более
поздних этапах развития БЗП. Оскудение содержания личности идет, в первую очередь, за
счет нравственных категорий, снижения санитарно-гигиенических качеств. Возникают и
усиливаются бессердечность, равнодушие к семье, учебе, работе, исчезают ответственность,
чувство долга, пренебрегаются социальные правила и обязанности. Нередко происходит
сужение круга интересов, падает жизненная активность. Постепенно теряется интерес ко
всему, что не входит в круг патологического поведения и не имеет прямого или
косвенного к нему отношения. Весь стиль жизни становится шаблонным, стереотипным,
посвященным овладевшему пациентом дезадаптивному поведению, прекращается духовный
и социальный рост. Утрачивается потребность в полноценном общении с родственниками,
друзьями и знакомыми, исчезает доброжелательность, часто возникает недоброжелательнозавистливое отношение к окружающим, озлобление на людей как таковых при
одновременном усилении жалостливости к себе. Появляется озлобленность и зависть к
здоровым лицам.
Оскудение сексуальности возникает при многих формах БЗП и, фактически всегда, при
сексуальной аддикции. Оно не имеет ничего общего с понятием "гипосексуальность". При
последней снижаются или исчезают эротизм, угасают сексуальные реакции (эрекция,
эякуляция) и стремление к сексуальным действиям. Оскудение относится не столько к
количественной, сколько к качественной стороне сексуальности. Оно включает: постепенное
сужение круга эротизирующих ситуаций и стимулов, уменьшение их значимости;
стереотипность сексуальных отношений и шаблонность сексуальной техники, исчезновение
52
сексуального разнообразия; урежение половых контактов, угасание партнерских отношений
и сексуального функционирования;
формирование замещающего аутоэротизма и
сексуального моносексуализма - постепенно над партнерскими половыми актами начинает
преобладать мастурбация. С течением времени мастурбация становится исключительной
формой сексуального поведения.
Синдром изменений личности относится к более поздним признакам и максимальной
степени выраженности достигает лишь у небольшого числа больных. Однако в той или иной
степени он обязательно включается в структуру зависимого поведения.
Динамика расстройства и этапность
Возникновение БЗП интимно связано с явлениями аддикции.
Термин "аддиктивное поведение" введен W. Miller (1984) и М. Landry (1987). Он
обозначает стремление к уходу от реальности путём изменения своего психического
состояния посредством приёма некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на
определенных предметах или активностях (видах деятельности). Представляется, что
предложенный и используемый нами термин иллюзорно-компенсаторное поведение является
более удачным.
Суть аддиктивного поведения – способность определенного вида деятельности
вызывать развитие интенсивных эмоциональных переживаний, что ведет к возникновению
потребности в периодическом изменении своего актуального психического состояния.
Приобретая характер доминирования во всех формах психической деятельности,
аддиктивное поведение ведет к нарастающему отрыву от реальности, становится
дезадаптивным. Тем самым инициируется процесс, в котором личность не приобретает
социального опыта, не решает важных для себя проблем, например, бытовых, социальных,
останавливается в своем развитии.
Процесс употребления того или иного вещества (субстанции), изменяющего
психическое состояние, привязанность к предмету или участие в некоторых активностях,
принимает такие размеры, что начинает управлять жизнью человека, делает его
беспомощным, лишает воли и способности противодействовать аддикции (Бохан Н.А, Семке
В.Я., 1996; Менделевич В.Д., 1999; Дресвянников В.Л., 1998). Вместо решения проблемы
«здесь и сейчас» личность выбирает аддиктивную модель, с помощью которой изменяет свое
актуальное психическое состояние на более комфортное. Это позволяет ей отложить
решение своих проблем «на неопределенное потом». Фактически речь идет о неадаптивном
способе психической защиты, которую мы и называем иллюзорно-компенсаторным
поведением.
Подобная защита может осуществляться различными способами, в частности
нефармакологической (нехимической) аддикцией. К ней относятся: участие в азартных
играх, включая компьютерные («гэмблинг»), сексуальное аддиктивное поведение,
переедание или голодание, «работоголизм», длительные прослушивания музыки, основанной
на ритмах, пристрастия к различного вида фанатским увлечениям спортом, музыкой и др.
(Логвинович Г.В., 1996; Дресвянников В.Л., 1998; Менделевич В.Д., 1999).
Вне зависимости от варианта, аддиктивное поведение - форма деструктивного
поведения, причиняющего ущерб человеку и обществу.
Важно отметить, что аддиктивная реализация включает в себя не только аддиктивные
действия, но и интрапсихические формы – мысли, воспоминания, представления, фантазии.
Динамические особенности формирования БЗП
Нашими работами показано, что в развитии БЗП имеется определенная этапность и
стадийность. Выделяется предиспозиционный, доклинический и клинический этапы. На
клиническом этапе выделяются первая и вторая стадии.
Предиспозиционный этап БЗП
Предиспозиция к БЗП включает три компонента: морфофункциональный церебральный
(биологический), личностный (психический) и половой. Первому из них соответствуют
53
признаки повреждения мозга, как правило, раннего, то ли за счет врожденной дисгенезии
мозга, то ли – рано приобретенного поражения. Они обнаруживаются при многих (т.н.
дегенеративных) вариантах БЗП (парафильные, пиромании, дромомания и пр.). Наличие так
называемой органической церебральной «почвы» - одна из общих характеристик различных
вариантов патологии влечений, особенно сексуальных и связанных с агрессией.
Однако органическое повреждение мозга само по себе (1) не является обязательным
условием БЗП и отсутствует при некоторых ее формах, например, при патологическом
гемблинге, (2) еще не является патологическим процессом, а представляет собой лишь одно
из условий его возникновения в некоторых случаях БЗП.
Церебральная предиспозиция в развитии БЗП имеет двоякое значение. С одной
стороны она значительно увеличивает риск возникновения БЗП (поэтому и является
биологическим к ней предрасположением), а с другой, приводя к дисфункции мозга,
выступает важнейшим условием и морфофункциональным субстратом возникновения,
развития и функционирования патологической системы – патофизиологической основы
развития зависимости.
Личностный или психический компонент предиспозиции включает в себя как бы
интимное переплетение некоторых характеристик темперамента, психических процессов и
своеобразных свойств личности. Характеристики темперамента в большей степени
обнаруживают связь с биологической составляющей предиспозиции, тогда как на свойства
личности свой отпечаток накладывает социальная (микросоциальная) среда и ее
многочисленные воздействия, в первую очередь система воспитания. При исследовании
личностного компонента БЗП психологическое исследование должно быть комплексным и
включать использование значительной батареи тестов. Для выявления биологической
(церебральной)
предиспозиции
рекомендуется
проведение
стандартного
патопсихологического эксперимента - исследование особенностей памяти, внимания,
умственной работоспособности, мышления, а также темперамента.
В качестве методик исследования высших психических функций избираются
(Бухановский А.О. и соавт, 1998):
для исследования памяти: запоминание 10 слов, запоминание бессмысленных слогов,
цифр, ассоциативное запоминание, метод «пиктограмм», тест Бентона на зрительную
ретенцию;
исследование внимания и умственной работоспособности производится с помощью
корректурной пробы, таблицы Шульте, чёрно-красных таблиц, счёта по Крепелину,
отсчитывания;
для исследования мышления применяются понимание переносного смысла, метафор,
пословиц, крылатых выражений; исключение предметов, понятий; классификация; тест
Векслера;
при исследовании особенностей психофизиологических состояний используются
опросник Я. Стреляу для выявления свойств темперамента и определение уровня нейротизма
и экстра/интроверсии по Г. Айзенку, теппинг-тест.
Для выявления особенностей воспитания и системы отношений в качестве методик
могут быть использованы анкеты, интервью, тест нарушений родительского воспитания
Эйдемиллера, метод Лири, рисуночные тесты «дом-семья-дерево».
При исследовании особенностей ценностно-смысловой сферы и мотивации могут быть
рекомендованы методики: «смысл жизни» (А.Р. Ратинов), тест смысложизненных
ориентаций (Д.А. Леонтьев), ТАТ.
Для исследования особенностей характера рекомендуются методики: опросник MMPI,
опросник УНП (уровень невротизации и психопатизации), ТАТ (тематический
апперцептивный тест), тест Люшера, рисуночные прожективные тесты, тест Кеттела,
патохарактерологический диагностический опросник (ПДО).
Половая составляющая предиспозиции включает сам пол пациента, его половую
конституцию, особенности полового и сексуального функционирования и поведения,
психосексуального онтогенеза, степень выраженности и завершенности половой и
54
сексуальной идентичности и ориентации. Роль пола видна уже в половой
предпочтительности болезненности различными формами патологии влечений. Так,
многими из них почти исключительно болеют мужчины (сексуальный садизм и другие
парафилии, пиромания, дромомания, патологическое влечение к азартным играм, уход в
виртуальную реальность), другими - женщины (нервная анорексия, нервная булимия,
ониомания).
Значение половой конституции как фактора риска возникновения БЗП демонстрируют:
сексуальный садизм, фетишистский трансвестизм, иные парафилии, некоторые формы ухода
в виртуальную реальность, при возникновении которых наиболее часто, если не постоянно,
обнаруживается слабая или средне-слабая половая конституция, патологическое влечение к
азартным играм, при котором половая конституция, наоборот, представлена высокими
показателями.
Следует отметить, что наличие предрасположения к БЗП лишено черт фатальности.
Важным условием его реализации являются неблагоприятные микросоциальные условия
детского и подросткового периодов, которые обязательно должны исследоваться при
диагностике БЗП и учитываться при формировании тактики психотерапии, реадаптации и
реабилитации. К этим неблагоприятным факторам относятся:
семья – ее наличие, структура (полная, неполная, функционально неполная),
психологический
климат
в
семье
(степень
гармоничности/дисгармоничности,
напряженности, конфликтности),
взаимоотношения и место и роль каждого из родителей в воспитательном процессе.
При БЗП нередко встречается ситуация доминирующей матери, которая как бы оттесняет в
этом процессе отца на периферию, понижает и делает непривлекательным его личностный и
родительский имидж, дает ребенку возможность пренебрегать одним из родителей,
система воспитания, которая при БЗП довольно часто отличается противоречивостью.
Наиболее часто встречаются такие системы воспитания, как явное или скрытое
эмоциональное отвержение, социальная гипопротекция (до безнадзорности), доминирующая
гиперпротекция, жестко-жестокие формы требований и наказаний, «кумир» семьи и пр.,
неформальная и формальная группы сверстников (особенно важно при изучении
период пубертатного криза) – групповые интересы, взаимоотношения, место пациента в
группе, отношение к нему членов группы. При БЗП нередко будущий пациент является
объектом жестокого и/или издевательского обращения, ему отводится роль «козла
отпущения». В поисках психологического комфорта и психической защиты он, поддерживая
формальное общение, или остается в фактическом одиночестве (уход в виртуальную
реальность, дромомания), перемещается в группу детей младшего возраста (педофилия,
мазохизм, садизм) или предпочитает преимущественное общение со взрослыми (некоторые
формы садизма).
2. Доклинический этап БЗП
На доклиническом этапе развития БЗП описанная выше дисгармония личности
(личностная предиспозиция)
закономерно ведет к возникновению многочисленных
фрустраций и интра- и интерперсональных конфликтов, которые с течением времени
становятся хроническими. В одних случаях преобладает значимость и глубина
межличностных конфликтов, в других - интраперсональных. Их сущность и психодинамика
связаны с фрустрацией уровня притязаний, пониженной самооценкой, нарушенной системой
общения и взаимоотношений, стремлением к коммуникационному и информационному
насыщению и пр. Фрустрации приобретают хронический характер в связи с психической
инертностью и ограниченностью личностно-адаптационных механизмов. В свою очередь это
закономерно ведет к психосоциальной дезадаптации различной степени выраженности.
Поиск путей и способов выхода из фрустрации,
разрешения конфликтов и
освобождения от тягостных переживаний психосоциальной дезадаптации может
осуществляться тремя путями: конструктивным, сублимационно-созидательным и
иллюзорно-компенсаторным.
55
Конструктивный - активное воссоздание и перестройка системы отношений, ситуаций
общения, накопление опыта самореализации, занятие достойного и приемлемого места в
группе. Этот путь, в силу особенностей личности будущего пациента и окружающего
микросоциума, оказывается ему не по силам и остается нереализованным, что лишь
заостряет конфликты и увеличивает степень психосоциальной дезадаптации.
Сублимационно-созидательный путь, при
котором
компенсация может быть
достигнута успехами в учебе, профессии, хобби, сексуальном поведении и т.п., в силу тех же
причин характеризуется несостоятельностью - множественные попытки завершаются
провалом, облегчения не приносят.
Иллюзорно-компенсаторный - наиболее легкий путь, так как связан с аддиктивным
поведением.
Существует две основные формы возникновения БЗП – оперантное научение и
реактивный импринтинг (реакция запечатления). Порой встречается их сочетание.
Оперантное научение происходит более-менее постепенно по типу повторных
подкреплений, "заучивания", развития. Патогенная ситуация воздействует через систему
слабых, но регулярных, постоянных или частых воздействий по типу киндлинга. Вследствие
кумулятивных плас-тических процессов эти воздействия постепенно формируют устойчивое
нарушение в предрасположенной к тому высшей нервной деятельности. Так возникает и
развивается большая часть случаев патологического гемблинга, ухода в виртуальную
реальность и некоторых иных.
Реактивный импринтинг вызывается внезапным чрезмерным по интенсивности
стрессовым воздействием. Он возникает остро в виде реакции запечатления необычного
переживания, подкрепляемого интенсивной психо-эмоциональной реакцией. Особенно
облегченно это происходит у индивидов с высокой степенью предрасположенности и со
слабым типом нервной системы. Переживаемая ситуация может даже ужасать, быть
связанной с жестоко-кровавым насилием над людьми или животными. Она может быть
реальной (авария на дороге, несчастный случай, петушиные и собачьи бои и т.п.),
виртуально созданной и увиденной на экране телевизора или кино, на мониторе
персонального компьютера, описанной и прочитанной в книге, газете, журнале
натуралистической сценой. В любом варианте эта ситуация вызывает жгучий интерес и
чувство близкое к экзальтации, заставляет фиксировать внимание на импринтинговом
событии и как бы "впитывать и впитывать" его перцептивно. Подобное интенсивное
аффективное переживание, особенно у молодых людей и лиц со слабой половой
конституцией, может сопровождаться непроизвольной эрекцией, эякуляцией и
переживанием по типу оргазма. Такое возникновение характерно для садизма,
фетишистского трансвестизма, клептомании и др.
Проявления БЗП встречаются в двух формах, условно называемых внутренние и
внешние. Внутренние (интрапсихические) - воспоминания, представления, воображения,
фантазии на тему аддикции. Внешние - поступки. И оперантное научение и импринтинговая
реакция дебютируют, как правило, внутренними формами. Фантазии постепенно становятся
доминирующей формой аддиктивного поведения и приобретают способность изменять
актуальное психическое состояние со знака "-" на знак "+". В них происходит перебор
сценариев аддиктивного поведения с постепенным выбором индивидуальнопредпочитаемого варианта, который и фиксируется в сознании.
Следующий значимый для доклинического этапа развития БЗП момент - постепенное
угасание первичного психотропного эффекта фантазий. Это ведет к увеличению их
экстенсивности (продолжительности времени эпизодов воображения) и интенсивности
(оперирование сценами все более и более отклоняющегося поведения).
С течением времени эффект фантазий становится недостаточным, что приводит к
переходу к внешним формам аддикции. Нередко вначале они облекаются в форму
социально-допустимых поступков. Например, при СС и педофилии первыми проявлениями
внешних форм сексуального садизма становились "наказания", которым будущий садист,
56
учитель по специальности, подвергал своих учениц за прегрешения в учебе и дисциплине.
Оставляя их после уроков в классе, он запирал двери, ругал, шлепал по ягодицам или рукам,
одновременно трогая и крепко сжимая грудь.
3. Клинический этап развития БЗП
Появлением внешних форм дезадаптирующего аномального поведения часто
дебютирует клинический этап развития БЗП. Дальнейшее развитие диктуется клиническими
закономерностями и механизмами формирования психопатологии.
На этом этапе клиническая картина достигает своей структурной завершенности.
Дальнейшее ее развитие происходит в две стадии.
На первой, начальной, стадии не только поведение, но и жизнь пациентов определяется
патологическим влечением с преобладанием обсессивного и потребностью в психическом
комфорте. С различным темпом происходит утяжеление и дальнейшее развитие
симптоматики. При этом влечение приобретает характер вначале обсессивнокомпульсивного (первая – вторая стадия), а затем – компульсивного (вторая стадия).
Одновременно появляется и нарастает потребность в физическом комфорте, за счет чего
четко структурируется синдром потребности в психофизическом комфорте. Параллельно
этому растет толерантность - вначале по экстенсивности, затем (или параллельно) – по
интенсивности.
При появлении выраженной компульсивности и росте толерантности по
интенсивности, как правило, заметными становятся изменения личности и сексуальности. Во
второй стадии они достигают степени деформации и деградации, приводят больных к
выраженной дезадаптации в обществе.
57
3 ПЛАНЫ СЕМИНАРСКИХ ЗАНЯТИЙ И ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ К НИМ
Тема 1. Предмет и задачи судебной психиатрии
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение оснований и порядка
назначения судебно-психиатрической экспертизы, вопросов, составляющих компетенцию
судебно-психиатрической экспертизы, прав и обязанности судебно-психиатрического
эксперта. Изучение видов судебно-психиатрической и комплексных экспертиз.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов:
Тест № 1
Критериями психического здоровья являются:
а) осознание чувства постоянности своего «Я»;
б) чувство разделения, расщепления своего «Я» на части (например, на «плохую» и
хорошую» половины);
в) идентичность переживаний в однотипных ситуациях;
г) зависимость переживаний в однотипных ситуациях от эмоционального состояния в
этот момент;
д) верно Б и Г
е) верно А и В
Тест № 2
Критериями психического здоровья являются:
а) критичность;
б) адекватность реакций воздействиям;
в) способность самоуправления поведением;
г) способность планировать жизнедеятельность и реализовывать планы;
д) способность изменять способ поведения в зависимости от смены обстоятельств;
е) все перечисленные;
ж) ни один из перечисленных.
Тест № 3
В России официально принята классификация психических расстройств :
а) Российская нозологическая классификация;
б) Международная классификация 9 пересмотра (МКБ-9);
в) Международная классификация 10 пересмотра (МКБ-10);
г) Американская классификация психических расстройств (DSM-IV);
д) психические расстройства не классифицированы.
Тест № 4
Назовите виды психических расстройств в зависимости от вызывающих их факторов:
а) психогенные;
б) экзогенные;
в) эндогенные;
г) соматогенные;
д) все перечисленные;
е) все перечисленные, кроме Б.
Тест № 5
Выделяют уровни психических расстройств:
а) психотический;
б) невротический;
в) временные;
58
г) хронические;
д) сопровождающиеся развитием слабоумия;
е) не сопровождающиеся развитием слабоумия;
ж) все перечисленное верно;
з) верно А и Б;
и) верно В и Г;
к) верно Д и Е.
Тест № 6
Следствием психического расстройства может быть отсутствие или исчезновение
способности:
а) адекватно воспринимать информацию;
б) адекватно понимать и оценивать реальную ситуацию;
в) накапливать опыт и распоряжаться им;
г) адекватно планировать и осуществлять свои действия; адекватно прогнозировать их
последствия;
д) адекватно осознавать последствия своих поступков;
е) все перечисленное;
ж) ничего из перечисленного.
Тест № 7
Виды психиатрии:
а) клиническая;
б) биологическая ;
в) социальная;
г) этническая;
д) пограничная;
е) судебная;
ж) криминальная;
з) детская и подростковая;
и) наркология;
к) все, кроме Г;
л) все, кроме Д;
м)все, кроме И.
Тест № 8
Судебная психиатрия – это:
а) самостоятельный раздел
психиатрии, изучающий проблемы психиатрии в
специальном отношении к нормам уголовного и гражданского права,
б) самостоятельный
раздел уголовного права, изучающий общественно опасные
деяния, совершенные психически больными людьми;
в) самостоятельный раздел гражданского права, определяющий правовое положение
лиц с психическими расстройствами в гражданском процессе;
г) верно все перечисленное
Тест № 9
Задачами судебной психиатрии являются:
а) производство судебно-психиатрических экспертиз в уголовном и гражданском
процессах;
б) осуществление принудительного лечения невменяемых и ограниченно вменяемых;
в) выявление, диагностика и лечение психических расстройств в учреждениях
исправительно-наказательной системы;
г) изучение механизмов криминогенности и виктимности психических расстройств;
59
д) разработка методов предупреждения преступлений, совершаемых психически
больными;
е) верно все;
ж) верно все, кроме д;
Тест № 10
Судебная психиатрия тесно связана с науками:
а) Биологическими (генетика, анатомия, биохимия, физиология, рентгенология);
б)
Психологическими
(психология,
психофизиология,
нейропсихология,
экспериментальная психология);
в) Общественными (социология, педагогика);
г) Юридическими: государство и право, уголовное право, гражданское право,
криминалистика;
д) со всеми перечисленными;
е) со всеми, кроме В
Литературные источники:
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
Судебная психиатрия. Учебник для ВУЗов. Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф.
Хритинин. М. 1997
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией А.С. Дмитриева, Т.В. Клименко. М.
1998.
Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов.
А.С. Дмитриев,
Т.В. Клименко. М. 1996.
Инструкция о проведении судебно-психиатрической экспертизы в СССР от 27 октября
1970 г.
Дмитриева Т.Б. и др. Подготовка следователем материалов дела для судебнопсихиатрической экспертизы . Изд. ГНЦ им. В.П. Сербского.- 1999- 38 с.
Каннабих Ю.В. История психиатрии. Л. 1939. С.520.
Котов В.П. Организация и проведение судебно-психиатрической экспертизы //
Судебная психиатрия. Учебник под ред. Г.В. Морозова. М. 2000.
Морозов Г.В., Лунц Д.Р., Фелинская Н.И. Основные этапы развития отечественной
судебной психиатрии. М. 1976. С.334.
ГНЦ социальной и судебной психиатрии. Очерки истории. Под ред. Т.Б. Дмитриевой и
Ф.В. Кондратьева. М. 1996. 227с.
Тема 2. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе. Особенности
экспертизы несовершеннолетних
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение критериев невменяемости
и ограниченной вменяемости (ст.22 УК РФ) в уголовном законодательстве, освобождения от
наказания в связи с психическим заболеванием (ст. 81 УК РФ). Уточнение особенностей
психиатрической экспертизы свидетелей и потерпевших. Клинические примеры оговоров и
самооговоров психически больных. Понятие о пенитенциарной (тюремной) психиатрии.
Особенности судебно-психиатрического освидетельствования осужденных. Детализация
правого положения несовершеннолетних, их относительной уголовной ответственности и
особенностей судебно-психиатрических и комплексных психолого-психиатрических
экспертиз обвиняемых, свидетелей и потерпевших несовершеннолетних.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов:
Тест № 1
Формула невменяемости содержит критерии:
а) медицинский;
б) криминалистический;
60
в) юридический;
г) биохимический;
д) волевой;
е) интеллектуальный;
ж) верно А и В;
з) верно Д и Е;
и) верно Б и Г.
Тест № 2
Медицинский критерий невменяемости – это:
а) наличие психического расстройства;
б) неспособность понимать фактический характер и общественную опасность своих
действий (бездействия) и руководить ими;
в) верно А и Б;
г) оба ответа не верны.
Тест № 3
Назовите хронические психические расстройства:
а) шизофрения
б) маниакально-депрессивный психоз
в) эпилепсия
г) старческие психозы
д) невроз
е) верно все, кроме В;
ж) верно все, кроме Д;
Тест № 4
Юридический (психологический) критерий невменяемости
а) степень тяжести болезни;
б) уровень дезинтеграции и поражения психики;
в) юридические последствия для человека;
г) все верно;
д) верно А и Б.
определяет:
Тест № 5
Для констатации наличия юридического критерия необходимо:
а) установление интеллектуального компонента;
б) установление волевого компонента;
в) обязательное установление обоих компонентов;
г) верно А и Б.
д) все ответы не верны.
Тест № 6
Перечислите варианты заключений, при которых обвиняемый может быть признан
невменяемым:
а) Болен хроническим психическим расстройством + Не осознает фактический характер
своих действий + не руководит ими;
б) Болен хроническим психическим расстройством + осознает фактический характер
своих действий + не руководит ими;
61
в) Болен хроническим психическим расстройством + Не осознает фактический характер
своих действий + руководит ими;
г) Болен временным психическим расстройством + Не осознает фактический характер
своих действий + не руководит ими;
д) Не страдает психическим расстройством + Не осознает фактический характер своих
действий + не руководит ими;
е) Не страдает психическим расстройством + осознает фактический характер своих
действий + руководит ими;
ж) верно А, Б, Г;
з) верно все, кроме Г и Д;
и) верно все, кроме Е.
Тест № 7
Больной шизофренией в уголовном процессе может быть признан:
а) невменяемым;
б) ограниченно вменяемым;
в) вменяемым;
г) ограниченно дееспособным;
д) недееспособным;
е) дееспособным
ж) все перечисленное верно;
з) верно А, Б, В.
Тест № 8
Невменяемость устанавливается:
а) судебно-психиатрической экспертной комиссией;
б) судом;
в) следователем;
г) прокурором.
Тест № 9
Ограниченно вменяемым признается лицо, которое:
а) в момент совершения преступления в силу психического расстройства не могло в
полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий
(бездействия) либо руководить ими;
б) в момент совершения преступления не могло в полной мере осознавать
фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо
руководить ими;
в) в момент совершения преступления в силу психического расстройства не могло
осознавать
фактический
характер и общественную опасность своих
действий
(бездействия) либо руководить ими;
г) в момент совершения преступления в силу психического расстройства не могло в
полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий
(бездействия).
Тест № 10
При установлении ограниченной вменяемости:
а) лицо невиновно;
б) лицо виновно, должно нести наказание;
в) лицо виновно, должно нести наказание, которое обязательно должно быть смягчено;
г) лицо виновно, должно нести наказание, которое обязательно должно быть усилено.
62
Ситуационная задача. Студентам предлагается ознакомиться с материалами экспертизы
(вариант приведен ниже), после чего ответить (устно или письменно) на вопросы по теме.
Пациентка Ч.Е.Н., 1974 г, находилась на обследовании и лечении в ЛРНЦ «Феникс» с
диагнозом: Патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг) F 63.0.
Смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации. F
43.22.
Из анамнеза. Наследственность отягощена злоупотреблением алкоголем, наркоманией
среди родственников по линии матери, сосудистой патологией по линии отца. Родилась от 3й беременности, 2-х родов, протекавших без патологии, в срок. Вес при рождении 3400 г.,
длина 50 см. Закричала сразу, до 8 месяцев находилась на грудном вскармливании. В 7 лет
перенесла паротит, в 8 лет – ветряную оспу. С 8 лет часто болела ангинами. По характеру
формировалась вспыльчивой, эмоциональной, ранимой, обидчивой, в меру общительной,
чаще предпочитала находиться в одиночестве. До 9 лет любила подвижные игры со
сверстниками (салки, жмурки, казаки-разбойники). Игрушки ломала, кукол стригла,
выкалывала глаза.
Детские дошкольные учреждения не посещала, находилась дома с бабушкой.
Воспитанием по типу доминирующей гиперпротекции со стороны матери и эмоционального
отвержения со стороны отца. В семье применялись физические меры наказания.
В школу пошла 7 лет, адаптировалась легко. В 3-м классе (9 лет) с семьей переехала в
город, поменяла школу. С трудом влилась в новый коллектив, отмечались
дисморфофобические переживания (стеснялась своей полноты, того, что у нее слишком
кудрявые волосы). Училась посредственно. Любимые предметы – литература, биология,
черчение.
Увлеклась легкой атлетикой, плаванием, коллекционированием открыток, однако
увлечения были нестойкими. Любила ходить в походы, собирать грибы, ездить на рыбалку.
В 15 лет, после окончания 8-го класса поступила в швейное училище, где училась 3 г.,
во время первого года обучения жила в общежитии, затем ежедневно ездила домой.
Курит с 16 лет («не хотела быть белой вороной в училище»). Первая проба алкоголя в
17 лет. В последующем алкоголь употребляла по праздникам, в компании (шампанское,
вино, пиво).
В 18 лет была подвергнута насилию. В течение месяца переживала по этому поводу,
винила себя.
В 18 лет устроилась работать швеей на фабрике. В 20 лет вышла замуж, имеет 2-х
детей. Отношения в семье дисгармоничные, муж злоупотребляет алкоголем, в состоянии
опьянения агрессивен, бьет пациентку. Неоднократно пациентка с детьми уходила от мужа.
С 1996 г. в связи с закрытием начала работать на рынке реализатором. С 1997 г. стала
готовить на заказ еду для продавцов на рынке. С 2000 г. начала периодически в свободное
время играть в игровую приставку сына. Дважды (весной 2001 и 2002 г.г. работала в
Москве. В июне 2002 г. в связи с беременностью вернулась в родной город. Через 2 месяца
после рождения 2-го ребенка из-за финансовых трудностей была вынуждена работать
(торговала на рынке). С лета 2003 г. начала вновь готовить еду для продавцов. Работа в
сфере торговли не нравилась, «приходилось переступать через себя». В это время муж стал
чаще выпивать, испытывала постоянное напряжение, неудовлетворенность.
В октябре 2003 г., увидев играющих в игровые автоматы людей, сама из любопытства
однократно сыграла. После того, как на ее глазах знакомый выиграл 1000 рублей,
любопытство возросло, стала играть периодически, когда проходила мимо автоматов.
Выиграв 1.5 тыс.рублей, испытала чувство радости, эйфорию, «домой как на крыльях
прилетела, хотелось прыгать, кричать, танцевать». Стала думать об игре, возникло желание
сыграть вновь. Периодически играла в свободное время, сохраняя количественный контроль
(при проигрыше в 100 рублей останавливалась). В ноябре по совету знакомой стала играть в
другой автомат («Ковбой»), который показался интереснее и стоил дешевле (2 рубля). Стала
чаще выигрывать (максимально – 1000 рублей). Во время игры «отвлекалась от всего мира,
ощущала расслабление, отвлекалась от повседневных забот». С декабря дома стала думать
63
об играх, мечтая, что завтра вновь сыграет, ходила к автоматам уже специально, но только
тогда, когда позволял размер дневного заработка. В те дни, когда сидела дома с ребенком,
думала об игре, но специально к автоматам не ездила.
С февраля 2004 г. стала работать ежедневно, т.к. возникли финансовые проблемы. В
конце, случайно войдя в игровой зал (относила еду инкассаторам), заинтересовалась
стоявшими там автоматами. Из 4-х выбрала наиболее интересный для себя («побег из
Алькатраса»), в который в дальнейшем и играла ежедневно. Постепенно стала нарастать
экспозиция (могла играть до 1,5 часов) и частота игр. С марта 2004 г. стало возникать
ощущение усталости во время игры, резь в глазах, чувство онемения в руках, покалывание в
сердце.
Нарушился сон (затруднено засыпание), стала испытывать постоянную
возбужденность, внутреннюю дрожь в теле. Начала занимать деньги у инкассаторов (по 100200 рублей). В апреле наросла экспозиция (до 4-х часов), стала делать большие ставки и
соответственно больше выигрывать. Максимальный выигрыш составил 11,5 тыс. рублей.
Деньги приносила домой, но на следующий день брала их для игры. Могла проиграть
зарплату мужа, занимала деньги у соседей, у инкассаторов. Старалась уже каждую
свободную минуту провести в игровом зале, играла по несколько раз в день (в перерывах,
после работы, несколько раз приезжала специально из дома). Максимальная экспозиция
около 8 часов. В связи с появившимся увлечением ухудшились взаимоотношения с
родителями, которые пытались предостеречь ее. После игр стали возникать головокружение,
головные боли. Постепенно снизилось либидо. В мае стала избегать общения, шумные
компании, предпочитала одиночество. Влечение к играм стало доминировать в сознании,
вытесняя другие потребности, стала меньше времени уделять детям.
21 мая 2004 г. планировала после работы купить продукты на рынке для приготовлений
к дню рождения мужа, который собирались отмечать 22 мая. Утром собрала на рынке заказ
и приготовила еду в квартире матери. Настроение было обычным. Около 10 ч. 30 мин стала
разносить еду. Было желание скорее раздать все и идти играть. Часть вырученных денег
потратила на продукты, со 150 рублями вошла в игровой зал. В процессе игры испытывала
раздражение, т.к. за спиной стояло много «зевак», наблюдавших за игрой (что бывало и
ранее). Проиграв 150 рублей, во время перерыва на инкассацию пошла на рынок за
оставленными
продуктами, которые отнесла в квартиру матери. Там встретила
родственницу, с которой вынуждена была общаться. Во время разговора испытывала
возбужденность, внутреннюю дрожь, думала только о том, чтобы скорее вернуться в игровой
зал, т.к. обещала мужу вернуться домой пораньше с целью приготовления к предстоящему
торжеству. Взяв у матери 2000 рублей (для продуктов на праздничный стол) и, купив
продукты на половину суммы, около 12 ч. 30 мин вошла в игровой зал.
1000 рублей
оставила специально для игры. Проиграв всю сумму, стала просить инкассатора «ставить» в
долг по 500-1000 рублей. Инкассатор со своей стороны предлагала сыграть еще, т.к.
предполагала предстоящий выигрыш. В конце игры сумма долга составила 2500 рублей.
Несмотря на сложившийся стереотип (отдавать деньги утром), инкассатор стала требовать
возврата долго в тот же вечер, аргументируя опасениями предстоящей ревизии. В 16 ч.
пациентка поехала домой. За ужином выпила с мужем по 0,5 литра пива и начала готовить
еду. Весь вечер думала о том, под каким предлогом ей выйти из дома, чтобы вернуть долг
инкассатору. Около 22 ч., взяв из дома 1500 рублей, поехала с сыном к матери (отвозить
продукты для рынка). Испытывала тревогу, переживала, как признаться в проигрыше мужу.
В то же время «испытывала острое желание поиграть и отыграться». Оставив сына у
матери, пошла в игровой зал. Отдав 1500 рублей, стала просить инкассатора отсрочить
выплату оставшегося долга до завтра. По реакции инкассатора поняла, что у той плохое
настроение, предположила, что она с кем-то поссорилась, т.к. была необычно агрессивно
настроена. Просила также сыграть еще в долг, на что получила отказ. Кроме того, со слов
пациентки, инкассатор начала кричать, обзывать и шантажировать пациентку тем, что
расскажет все родителям и мужу пациентки. В ответ пациентка стала шантажировать
инкассатора тем, что заявит на нее в милицию по поводу торговли наркотиками. Завязалась
драка. Инкассатор схватила нож и стала угрожать пациентке, пациентка отобрала у нее нож,
64
поранив 2 пальца и, когда инкассатор нагнулась за стулом, нанесла ей удар ножом в спину,
считая, что инкассатор хочет нанести ей удар стулом. Как наносила остальные удары, не
помнит. Придя в себя, увидела, что инкассатор не шевелится и не дышит. Поняв, что убила
человека, почувствовала тошноту, учащенное сердцебиение, приливы жара и озноба,
ощущение «ватности» ног. Возникла мысль: «Что же я натворила?!» Некоторое время стояла
в растерянности, глядя на труп. Затем, осмотрев свою одежду, взяла нож и, шатаясь, вышла
на улицу, где возникла рвота. Доехав на маршрутном такси до дома, выбросила нож. По
пути домой и дома мучила мысль, признаться ли ей в содеянном или нет, как жить дальше.
Придя домой, осмотрела свою одежду, переоделась, приняла душ. Неотступно перед глазами
возникала картина убитой ею женщины, что сопровождалось тошнотой и рвотой.
Отмечалась борьба мотивов: с одной стороны, считала, что должна понести наказание, с
другой – боялась этого. Возникли суицидальные мысли. Всю ночь не могла уснуть,
отмечались онемение конечностей, сердцебиение, головокружение, слабость. Утром «все
валилось из рук», «коленки подгибались», была подавлена. На расспросы родных, что
случилось, ссылалась на головную боль. Днем как обычно отработала. Глядя на толпу
людей, стоявших возле зала игровых автоматов, ощущала звон в ушах, казалось, что
потеряет сознание. Вечером на расспросы гостей отвечала, что близко к сердцу восприняла
известие об убийстве инкассатора. 24-го мая была вызвана к следователю. По пути приняла
решение сделать признание. Ночь провела в СИЗО. При выезде на место происшествия
вновь ощутила тошноту.
Первые недели после содеянного плакала, не могла смотреть в глаза близким.
Снизился аппетит, похудела на 15 кг, исчезло либидо, появились головные боли в
затылочной области, головокружение, боли в сердце колющего и ноющего характера,
чувство нехватки воздуха, раздражительность, утомляемость; нарушился сон, перед сном
возникали наплывы воспоминаний, хотелось кричать, часто просыпалась ночью.
Испытывала тревогу, была подавлена, залеживалась, никого не хотела видеть, все делала
автоматически, через силу. Возникли суицидальные мысли.
Психический статус на момент поступления: Сознание ясное, алло- и ауопсихически
ориентирована правильно. Мимика и пантомимика, эмоциональные реакции живые,
несколько неадекватны ситуации, при беседе улыбается. Речь в обычном темпе, на вопросы
отвечает в плане заданного. Жалобы на тревогу, раздражительность, частую смену
настроения по малейшему поводу, головокружение, головные боли в затылочной и височных
областях (и распирающего, и
сдавливающего характера), затрудненное засыпание,
поверхностный сон, отсутствие чувства отдыха после сна, вялость, разбитость, неотступные
мысли о совершенном деянии, переживания о своем будущем, рассеянность внимания,
ухудшение памяти, снижение аппетита, либидо. Отмечает, что состояние возникло 21 мая, в
настоящее время отмечается послабление симптоматики (появилось желание выполнять
работу по дому, заниматься воспитанием детей), что связывает с поддержкой и пониманием
со стороны мужа. Отмечает, что несмотря на возникшую проблему сохраняется влечение к
игре, сдерживаемое усилием воли, что и явилось причиной обращения в Центр «Феникс».
Свое состояние считает болезненным.
Соматический статус:
гиперстенического телосложения, повышенного питания.
Кожные покровы обычной окраски. АД – 130/90 мм рт ст. В легких везикулярное дыхание.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен бело-желтым налетом. Живот мягкий,
безболезненный. Отмечается отечность конечностей.
Неврологический статус: в позе Ромберга устойчива. Пальценосовую пробу выполняет
с легкой интенцией слева. Отмечается асимметрия носогубных складок (левый угол рта
ниже правого), положительный симптом Хвостека с обеих сторон. Сухожильные рефлексы
живые, слева выше.
Данные дополнительных методов исследования:
МРТ головного мозга с ангиографией 11.08.04 г.: Белое и серое вещество
дифференцируются нечетко (из-за артефактов). МРТ-признаков патологических изменений
структур головного мозга не выявлено.
65
ЭЭГ 10.08.04 г.: В записи прослеживается межрегионарная асимметрия. В передних
отделах мозга (лобные области) изменения по органическому типу. Четко сформирован
фокус пароксизмальной активности в глубоких отделах мозга (передние отделы ствола).
РЭГ 10.08.04 г.: наполнение крупных, средних и мелких артериальных стволов слева
значительно повышено, тонус артерий мелкого калибра и артериол значительно повышен
справа, периферическое сопротивление значительно повышено, венозный отток значительно
затруднен в обоих бассейнах.
Общий анализ крови 10.08.04 г. без патологии.
Биохимический анализ крови – повышение уровня АСТ (1,26 )
Гормональное исследование 10.08.04 г.: повышение уровня тестостерона – 1,38 нг/мл
(норма 0,07-0,65), снижение уровня ФСГ - 1,94 (норма 3,4 –12,0).
Опросник депрессии Бека 11.08.04 г. – 16 баллов, шкала тревоги Шихана – 110 баллов.
Патопсихологическое исследование 12.08.04 г. (психолог Баранова И.В.): «При
обследовании на первый план выступают признаки выраженной социальной дезадаптации
при эмоционально-личностном паттерне
психопатической личности экспансивношизоидного типа с высоким риском агрессивного поведения в сочетании с умеренными
нарушениями произвольности
познавательных процессов и полимодальными
соматическими жалобами.
27.08.04 г. проведен консилиум в составе врачей: Кравцовой С.П., Солдаткина В.А.,
Мирзаевой Л.М., установлен диагноз: «Болезнь зависимого поведения (нехимическая
зависимость – патологическое влечение к азартным играм), 2-я стадия» (нозологический),
«Патологический гемблинг», «Смешанная тревожно-депрессивная реакция, обусловленная
расстройством адаптации» (по МКБ-10), разработана тактика лечения.
Литературные источники:
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
Судебная психиатрия. Учебник для юридических ВУЗов под редакцией Б.В.
Шостаковича. Изд. “Зерцало”. М. 1997.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В.Морозова. Юридическая литература.
М. 2000.
Кондратьев Ф.В. Юридическое содержание и клинические предпосылки
невменяемости.// Вопросы теории и организации. М. 1989. С.174-186.
Лунц Д.Р. Проблема невменяемости в теории и практике судебной психиатрии. М.
1965.
Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших . М. 1990. С. 204.
Печерникова Т.П. Судебно-психиатрическое освидетельствование осужденных .//
Судебная психиатрия. Руководство для врачей. 1988. С.52-56.
Печерникова Т.П. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза. пособие для
врачей. М. 1998.
Ограниченная вменяемость. Под ред. Б.В.Шостаковича. Изд. ГНЦ им.Сербского. М.
1996.- С.132.
Ограниченная вменяемость. Информационное письмо. Под ред. Б.В.Шостаковича и
В.Н. Исаенко. М. Изд. ГНЦ им.В.П.Сербского. - 2000. С.22.
Функциональный диагноз в судебной психиатрии. Под ред. Б.В.Шостаковича. М. Изд.
ГНЦ им. В.П.Сербского. - 2001. 195 с.
Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б. Патологическое гетероагрессивное поведение у
подростков. Изд "Зеркало-М", М. - 2000 - с.300.
Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М. 1980. С.271.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М. 1979. С.607.
Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л. 1985. С.415.
66
Тема 3. Профилактика опасных действий психически больных и меры
медицинского характера
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение понятия общественной
опасности психически больных и вопросов мотивации их деяний, профилактики опасных
действий психически больных, мер медицинского характера в отношении психически
больных, совершивших общественно опасные деяния. Уточнение видов мер медицинского
характера в уголовном законодательстве и принципов проведения принудительного лечения,
основания и порядка его назначения, условий их проведения и прекращения.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов:
Тест № 1
Отличия принудительных мер медицинского характера от наказания:
а) назначаются только больным, представляющим социальную опасность вследствие
психической болезни и совершения общественно опасного деяния
б) лишены карательных признаков и не влекут судимости
в) продолжительность при нудительных мер медицинского характера назаначается
судом из рассчета: 2 дня в прсихиатрическом стационаре за 1 день в местах лишения
свободы
г) лица, которым назначены принудительные меры медицинского характера, не могут
быть помилованы
д) все верно
е) верно А и Г
ж) верно А, Б, Г
Тест № 2
Перечислите виды принудительных мер медицинского характера в соответствии со ст.
99 УК
а) Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;
б) Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;
в) Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;
г) Принудительное лечение в неврологическом стационаре специализированного типа
с интенсивным наблюдением.
д) Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа
с максимально интенсивным наблюдением.
е) Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа
с интенсивным наблюдением.
ж) верно все
з) верно все, кроме В
и) верно все, кроме Г
к) верно все, кроме Г и Д
Тест № 3
При осуществлении стационарных принудительных мер медицинского характера:
а) 1 раз в 4 мес. производится освидетельствование, 1 раз в 12 мес. – продление судом.
б) 1 раз в 6 мес. производится освидетельствование, 1 раз в 12 мес. – продление судом.
в) 1 раз в 8 мес. производится освидетельствование, 1 раз в 2 года – продление судом.
г) 1 раз в 12 мес. производится освидетельствование
Тест № 4
Показания к прекращению принудительных мер:
а) Выздоровление
67
б) Стойкое улучшение психического состояния
в) Продолжительность нахождения в стационаре превышает срок наказания,
предусмотренный УК по данной статье
г) Такое изменение психического состояния, которое свидетельствует об устранении
опасности для себя и общества
д) Амнистия
е) верно все
ж) верно А и Б
з) верно А, Б, Г
Тест № 5
В соответствии со ст. 81 УК, если обвиняемый после совершения правонарушения,
но до вынесения приговора заболел психическим расстройством, и оно имеет тяжелую
форму, ему:
а) назначается принудительное лечение. При этом, если расстройство временное –
лечение до выздоровления, затем обязательно должен предстать перед судом; если
расстройство хроническое - освобождение от наказания, принудительное лечение.
б) назначается принудительное лечение. При этом, если расстройство временное –
лечение до выздоровления, затем может предстать перед судом (если не истек срок
давности); если расстройство хроническое - освобождение от наказания, принудительное
лечение.
в) назначается принудительное лечение. При этом, если расстройство временное –
лечение до выздоровления без приостановки следственных мероприятий, затем должен
предстать перед судом (если не истек срок давности); если расстройство хроническое принудительное лечение в больницах пенитенциарной системы.
г) назначается принудительное лечение. При этом, если расстройство временное –
лечение до выздоровления, затем может предстать перед судом (если не истек срок
давности); если расстройство хроническое - освобождение от наказания, перевод в
больницы социального обеспечения.
Тест № 6
Если у
осужденного во время отбывания наказания возникло психическое
расстройство, лишающее его возможности
осознавать
фактический характер и
общественную опасность своих действий и руководить ими:
а) администрацией учреждения исполнения наказания могут назначаться принуд. меры
мед. характера. При этом, если расстройство временное - продолжит отбывать наказание.
Если хроническое – назначают принудительные меры (если опасен) или пребывание в
психо-неврологическом учреждении социального обеспечения.
б) освобождается от дальнейшего отбывания. Таким лицам могут судом назначаться
принуд. меры мед. характера. При этом, если расстройство временное - продолжит отбывать
наказание. Если хроническое – назначают принудительные меры (если опасен) или
пребывание в психо-неврологическом учреждении социального обеспечения.
в) освобождается от дальнейшего отбывания. Таким лицам могут судом назначаться
принуд. меры мед. характера. При этом, если расстройство временное - продолжит отбывать
наказание. Если хроническое – освобождают.
г) Таким лицам врачом пенитенциарной системы могут назначаться принуд. меры мед.
характера. При этом, если расстройство временное - продолжит отбывать наказание. Если
хроническое – назначают пребывание в психо-неврологическом учреждении социального
обеспечения.
Литературные источники:
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
68
Судебная психиатрия. Учебник для юридических ВУЗов под редакцией Б.В.
Шостаковича. Изд. “Зерцало”. М. 1997.
Судебная психиатрия. Учебник для ВУЗов. Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф.
Хритинин. М. 1997
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией А.С. Дмитриева, Т.В. Клименко. М.
1998.
Мальцева М.М. , Котов В.П. Опасные действия психически больных. М. Медицина.
1995. 255с.
Михайлова Г.А. Производство по применению принудительных мер медицинского
характера. М.1987.
Тема 4. Судебно-психиатрическая экспертиза
Особенности экспертизы несовершеннолетних
в
гражданском
процессе.
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение отличий правоспособности
и дееспособности, понятия о недееспособности в отечественном гражданском
законодательстве, критериев недееспособности, понятия ограниченной дееспособности в
отечественном гражданском законодательстве, вопросов опеки и попечительства.
Особенности экспертиз по вопросу о недействительности сделок, завещательной
дееспособности. Уточнение особенностей психических расстройств у несовершеннолетних,
судебно-психиатрических
и
комплексных
психолого-психиатрических
экспертиз
несовершеннолетних.
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Возможность проведения судебно-психиатрической экспертизы при правовых спорах,
связанных с этим законом.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов :
Тест № 1
Гражданская дееспособность возникает в полном объеме
а) с рождения
б) с 14 лет
в) с 18 лет
г) с 21 года
д) с 16 лет
Тест № 2
Укажите критерии недееспособности:
а) медицинский
б) социальный
в) юридический
г) биологический
д) патопсихологический
е) мотивационный
ж) интеллектуальный
з) верно все
и) верно Е и Ж
к) верно А и В
л) верно все кроме Д
Тест № 3
Медицинский критерий недееспособности – это:
а) страдание психическим расстройством
69
б) страдание
хроническим, временным,
слабоумием или иным психическим
расстройством
в) страдание хроническим психическим расстройством
г) страдание любым хроническим расстройством
д) неспособность понимать значение своих действий или руководить ими
е) ограниченная способность понимать значение своих действий или руководить ими
ж) неспособность понимать значение своих действий и руководить ими
Тест № 4
Юридический критерий недееспособности – это:
а) страдание психическим расстройством
б) страдание
хроническим, временным,
слабоумием или иным психическим
расстройством
в) страдание хроническим психическим расстройством
г) страдание любым хроническим расстройством
д) неспособность понимать значение своих действий или руководить ими
е) ограниченная способность понимать значение своих действий или руководить ими
ж) неспособность понимать значение своих действий и руководить ими
Тест № 5
После признания гражданина недееспособным:
а) над ним устанавливается опека
б) над ним устанавливается попечительство
в) ему назначаются принудительные меры медицинского характера
г) возможны все перечисленные варианты
Тест № 6
Формула ограниченной дееспособности:
а) содержит медицинский и юридический критерии
б) содержит интеллектуальный и волевой критерии
в) содержит наркологический и социальный критерии
г) критериев не содержит
Тест № 7
После признания гражданина ограниченно дееспособным:
а) над ним устанавливается опека
б) над ним устанавливается попечительство
в) ему назначаются принудительные меры медицинского характера
г) возможны все перечисленные варианты
Тест № 8
Укажите основания для прекращения ограничения дееспособности:
а) выздоровление гражданина
б) прекращение злоупотребления алкоголем и наркотическими веществами
в) развод
г) верно все
д) верно Б и В
Тест № 9
Назначение судебно-психиатрической экспертизы по делу о признании гражданина
ограниченно дееспособным :
а) желательно
б) обязательно
70
в) необязательно
г) вопрос решается судом
Тест № 10
Перечислите виды судебно-психиатрических экспертиз в гражданском процессе:
а) Амбулаторная
б) Стационарная
в) В зале суда
г) Заочная
д) Посмертная
е) все перечисленные
ж) все, кроме Б
з) все, кроме В
Ситуационная задача. Студентам предлагается ознакомиться с материалами экспертизы
(вариант приведен ниже), после чего ответить (устно или письменно) на вопросы по теме.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
комиссионной
посмертной
судебно-психиатрической экспертизы по делу об
установлении факта родственных отношений и признании
завещания Т.Т.В.
недействительным.
Комиссионная посмертная судебно-психиатрическая экспертиза произведена согласно
определения судьи … от 19 сентября 2001 года) комиссией в составе: ...
Перед экспертами поставлен следующий вопрос:
Могла ли Т.Т.В. в силу своего состояния здоровья отдавать отчет в своих действиях и
руководить ими на момент составления завещания 11 июня 1998 года?
В распоряжение экспертов были предоставлены материалы гражданского дела №…,
медицинская карта N… стационарного больного, амбулаторная карта на 65 листах, история
болезни N… стационарного больного, амбулаторная карта из Ростовского городского
онкологического диспансера N...
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. 76 РФ, разъяснены. Об уголовной
ответственности по ст.ст. 307, 308 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения
предупреждены (подписи экспертов).
Из материалов гражданского дела и медицинских документов известно, что Т.Т.В.,
1936 г. рождения, проживала в 1/2 домовладения, доставшегося ей в результате сделки
дарения от матери (договор дарения N 1-386 от 18.02.75) (исковое заявление, л.д. 3-6 и 12).
После смерти матери Т.Т.В. осталась жить одна и родственники продолжали помогать ей в
поддержании жилого дома, подсобных строений и земельного участка, поддерживали с
сестрой родственные отношения (исковое заявление, л.д. 3-6). В 1994 г. Т.М.В.
познакомилась с Н.Т.М. С 1996 г. периодически Т.Т.В. обращалась к Н.Т.М. с просьбами
бытового характера, бывала у нее в гостях. Н.Т.М. показала (л.д. 36-38), что в 1996 г. не
замечала у Т.Т.В. психических отклонений. Известно, что родители Т.Т.В. умерли от
атеросклероза и гипертонической болезни: отец умер 03.07.72 в возрасте 68 лет от общего
атеросклероза с гипертонической болезнью III стадии, осложнившейся гемипарезом
(неполный паралич вследствие инсульта – кровоизлияния в головной мозг – эксперты) (л.д.
13 - свидетельство о его смерти), мать умерла 21.04.81 в возрасте 74 лет от кардиосклероза
атеросклеротического (люд. 14), ее родной брат страдает сахарным диабетом (показания
истца, л.д. 33-36). Родилась второй из четырех детей. Сведений о раннем развитии,
образовании и трудовой деятельности нет. Из амбулаторной карты установлено, что в марте
1994 г. у Т.Т.В. был обнаружен «сахарный диабет, 2 ст.». 2-го августа того же года в
амбулаторной карте описываются головокружения, слабость и дополнительно к сахарному
71
диабету устанавливается диагноз «церебросклероз» (склеротическое поражение сосудов
головного мозга – эксперты) В последующем многократными записями в амбулаторной
карте
диабет 2-ой степени, средне-тяжелая форма и сосудистое поражение мозга
подтверждаются (записи от 08.08.94, 27.10.94, 15.11.94, 18.06.95). Во всех медицинских
записях фиксируются как признаки диабета, так и сосудистого поражения головного мозга
(головокружения, слабость, а 15.11.94 и агрессивность). В связи с этим с этого времени и уже
до конца жизни ей назначались препараты как от диабета, так и от поражения сосудов мозга.
Несмотря на постоянный прием антидиабетических препаратов с октября 1994 г. по июнь
1995 г. анализы крови оставались неблагоприятными: глюкоза в крови доходила до 17,2 –
19,3 ммоль\л (верхняя граница нормы 5,5 ммоль/л), а в моче - до 15-35 г\л. (в норме должна
отсутствовать), что клинически и лабораторно позволяло врачу квалифицировать форму
диабета как декомпенсированную, а течение – как тяжелое (амбулаторная карта). С начала
1995 г. Т.Т.В. неоднократно предлагалась госпитализация в стационар, однако она от
госпитализации отказывалась. В записи от 06.04.95 для ее лечения предлагается перейти на
инъекции инсулина. В июне 1995 г. (запись от 18.06.95) был выставлен диагноз: сахарный
диабет, инсулинзависимая форма, декомпенсация. В октябре 1995 г. при осмотре глазного
дна врач-окулист обнаруживает сужение артерий глазного дна, а через семь месяцев при
повторном осмотре (май 1996 г.) фиксируется отрицательная динамика (ухудшение) обнаруживается резкое сужение артерий глазного дна и устанавливается диагноз
«ангиопатия сосудов сетчатки глаза. До ноября 1995 г. Т.Т.В. получала 20 единиц инсулина,
затем доза была повышена до 24 единиц. Несмотря на регулярное лечение, состояние не
улучшалось: глюкоза в крови продолжала колебаться до 13 ммоль/л, сохранялись жалобы на
головокружение, слабость, сухость во рту, жажду, отмечалось повышение АД (кровяного
давления) до 150\80 мм рт.ст. С лета 1996 г. доза инсулина была повышена до 28 единиц. В
августе 1996 г. Т.Т.В. в результате осмотра ЛОР-врача был установлен диагноз: возрастная
тугоухость. В августе 1997 г. на фоне повышения АД до 160/90 мм рт. ст. у Т.Т.В. появились
отеки нижних конечностей. 27.11.97 г. у Т.Т.В. внезапно появилась слабость в левых
конечностях, речь стала затрудненной, она упала. Была осмотрена специалистами, которые
диагностировали «гипертоническую болезнь 3 стадии (наиболее тяжелую форму - эксперты),
острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии,
левосторонний гемипарез (частичный паралич руки и ноги с левой стороны - эксперты).
Признаки неполного паралича сохранялись еще в декабре 1997 г., что было зафиксировано
невропатологом в амбулаторной карте. В последующем, несмотря на прием
сосудорасширяющих и сердечных препаратов, сохранялось стойкое повышение кровяного
давления (180-170/110-100 мм рт.ст.). В январе 1998 г. у Т.Т.В. в полости малого таза была
обнаружена опухоль, в связи с чем она была госпитализирована в хирургическое отделение
городского онкологического диспансера, где находилась с 12.01.98 г. по 06.02.98 (история
болезни 9027\97). 14.01.98 ей была проведена операция пангистерэктомии (удаление матки с
придатками - эксперты) по поводу «злокачественной опухоли Бренмера в левом яичнике с
метастазами в правую маточную трубу и в большой сальник» (гистологический анализ 276186 от 15.01.98.). 24.01.98 г. ей была начата химиотерапия (история болезни и акт СПЭ).
02.02.98 лечащий врач отметил (история болезни 9027\97): «Состояние средней тяжести,
заторможена, в обстановке ориентируется плохо. Возбуждена. В анализе крови обнаружена
мочевина 11,7 ммоль\л, назначена дезинтоксикационная терапия». В дневнике от 5.02.98 той
же истории болезни врач записал, что состояние больной остается средней тяжести, то
возбуждена, то заторможена, отказывается от лечения, считает, что ее хотят отравить, в
контакт вступает плохо. Она лежала в постели, никого не узнавала (из показаний Х.М.В., л.д.
33-36). Была назначена консультация психиатра. На следующий день, 6.02.98, Т.Т.В. была
осмотрена психиатром, который выявил, что «речевой контакт затруднен. В собственной
личности ориентирована частично, в месте и времени не ориентирована. Наблюдается
психомоторное возбуждение в пределах постели». Отказывается от еды, от приема
медицинских препаратов, так как считает, что ее хотят отравить. Считает, что ее
«неправильно лечат, кормят». Болезненное состояние диагностировано как «Соматогенный
72
психоз, синдром параноидный (бредовой – эксперты)». Психиатр рекомендовал после
выписки из онкодиспансера обратиться к районному психиатру в связи с необходимостью
стационарного лечения в психиатрической больнице. «Выписана по настоянию
родственников» (запись в истории болезни), однако Н.Т.М. этот факт отрицает и заявляет,
что «разговора о том, чтобы положить Т.Т.В. в психиатрическую больницу не было» (л.д.
36). Выписана была Т.Т.В. из онкодиспансера с диагнозом: основным -: «злокачественная
опухоль яичников, стадия 3, клиническая группа 2», сопутствующими - – хроническая
ишемическая болезнь сердца; гипертоническая болезнь 2-б степени; сахарный диабет.
Осложнение - соматогенный психоз». Врач-психиатр Ростовского облпсихдиспансера Б.К.И,
допрошенный в суде в качестве свидетеля показал (л.д. 46-47),
что именно он
консультировал Т.Т.В. в онкологическом диспансере. Она не отвечала на вопросы адекватно.
Он диагностировал психоз, что означает то, что человек не отдает отчета своим действиям.
Соматогенный – вызванный чем-то. Параноидный синдром, который он ей установил,
означает наличие у нее на тот период бреда – (болезненных – эксперты) суждений, не
поддающихся коррекции. Он рекомендовал ей специальное лечение. Однако она к психиатру
не обращалась. В заключении экспертов ОПД значится, что после выписки из
онкологического диспансера Т.Т.В. к райпсихиатру не обращалась, в психиатрическую
больницу не стационировалась, участковыми терапевтом и онкологом не наблюдалась.
Однако, в амбулаторной карте за 03.09.98 сделана запись участкового терапевта: «Н/д (что
означает – осмотр врачом «на дому», зафиксирован диагноз «гипертоническая болезнь II
стадии, ей выписан номерной бесплатный рецепт). После этого в амбулаторной карте
перерыв записей до 17 июня 1998 года, когда делается очередная запись уже после ее
выписки из БСМП-2, где она находилась в период с 11 по 16 июня 1998 г. Учитывая, что все
предыдущие 17 июня 1998 и все последующие записи врача выполнялись аккуратно не реже
1-го раза в месяц, производились врачом на дому при осмотре Т.Т.В., что ее состояние после
выписки требовало систематического наблюдения, которое продолжалось после записи от 17
июня 1998 (уже после подписания завещания), учитывая, что врач Г.Л.Н. в суде показала
(л.д. 41-42), что после операции, она посещала ее на дому. Состояние л.д. 63 позволяет
предположить о его повторной подклейке, а сведения о том, наблюдалась ли Т.Т.В. после
выписки или не наблюдалась, являются значимыми для экспертов. В этой ситуации считаю
необходимым исключить возможность работы экспертов с подложным документом, из
которого изъят ряд листов. Для этого прошу суд назначить соответствующую экспертизу.
Тем паче, что врач Г.Л.Н. в суде показала (л.д. 41-42), что она посещала Т.Т.В. на дому и та
не всегда узнавала врача, «отвечала невпопад» (л.д. 42). Врач пояснила, что Т.Т.В. выписали
досрочно в связи с тем, что она себя «плохо вела», после инсульта Т.Т.В. «стала хуже» (л.д.
42). Ей делались уколы. Из показаний Хлюстовой М.В. (л.д. 33-36) следует, что в феврале
1998 г. ТТВ была нервозной, возбужденной, крикливой. Из показаний Т.А.В. (л.д.31-33):
будучи допрошенным в суде рассказал, что
Т.Т.В. после выписки была очень
«раздражительна, боялась совершенно всего, иногда двери не открывала, когда (к ней)
приходили …. Бывало не узнавала родственников. … могла что-то попросить, а потом
забывала о просьбе». Также Т.Т.В. проявляла «вредность характера», которая после
операции значительно усугубилась. Свидетель С.Н.В. (л.д. 51-52) показала, что была у Т.Т.В.
в июне 1998 г. и та «плохо себя чувствовала». Из медицинской карты N 2021/811 БСМП-2
следует, что заболевание у Т.Т.В. внезапно обострилось 10-го июня 1998 г. Со слов
доставившей ее «дочери», в медицинскую карту при поступлении врачом записано, что
10.06.98 она потеряла сознание, появилась слабость в левой руке и ноге, речь стала
невнятной. В стационар она была доставлена Н.Т.М. на личном транспорте лишь вечером
следующего дня (исковое заявление, л.д. 3-6). В стационар она поступила 11.06.98 в 21.04
по экстренным показаниям
с признаками нарушения мозгового кровообращения
(медицинская карта N 2021/811 и показания врача, принимавшего Т.Т.В. в момент
госпитализации в БСМП, - л.д. 44-45). При поступлении состояние Т.Т.В. было
квалифицировано как тяжелое, была пассивной, с бледными кожными покровами и
слизистыми, АД=150/90, нервно-психическое состояние описывалось как затрудненный
73
контакт, некоторая заторможенность, невнятность речи (запись принимавшего ее дежурного
врача). Диагноз на момент поступления был установлен: «Гипертоническая болезнь III
стадии, ишемическая болезнь сердца, нарушение ритма по типу экстрасистолии, сахарный
диабет II типа, острое нарушение мозгового кровообращения». Т.Т.В. была помещена в
отделение (показания третьего лица Б.А.В. (л.д. 39-40). В ту же ночь в палате на койке Т.Т.В.
подписала оспариваемое завещание (показания третьего лица Б.А.В. (л.д. 39-40). Согласно
показаниям последнего, он знал о том, что на момент подписания завещания у нее был
гипертонический криз и нарушение мозгового кровообращения, но посчитал, что кровяное
давление в 150/90 является небольшим скачком давления в ее возрасте. Сообщил, что она
рассказала ему о том, что чувствовала себя плохо и теряла сознание, четко и ясно отвечала
на все вопросы, расписалась, вела себя совершено адекватно. Однако, Б.А.В. показал (л.д.
40), что его «не беспокоит, что она психически больна», так как «вела себя совершенно
адекватно». Он же дал суду пояснения о том, что для установления «диагноза психически
ненормального человека необходим консилиум трех врачей» (что грубо противоречит
Закону РФ о психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании), и о том, что
консультация психиатра не говорит о нарушении» (л.д. 40). В акте СПЭ, проведенной
комиссией Ростовского облпсихдиспансера записано, что «12.06.98 ТТ.В. была
проконсультирована невропатологом, который установил диагноз "Ишемический инсульт в
правой средней мозговой артерии". Невропатологом отмечено, что "контакт с больной
затруднен из-за тугоухости пациентки, сознание ясное". Было назначено соответствующее
лечение. До 15.06.98 по записям в истории болезни №20218\811 дежурных врачей состояние
больной было "стабильное, сознание и соматический статус без существенной динамики"».
Однако, ознакомление с подлинником истории болезни №20218\811 обнаруживает, что
12.06.98 в 7.00 после капельного внутривенного введения раствора ницерголина в дозе 0,004
терапевт фиксирует у нее АД=140/85, а через несколько часов АД=200/110 и отек левой
кисти, голени и стопы, а невропатолог фиксирует у Т.Т.В. «левостороннюю гемиплегию
(полный левосторонний паралич), гемигипестезию (нарушение чувствительности левой
половины тела) и гематому затылочной области диаметром 3.0 см (кровоизлияние под кожу
головы, полученное вследствие удара), диагностирует «ишемический инсульт в правой
средней мозговой артерии» и назначает консультацию нейрохирурга. Несмотря на
проводимую интенсивную терапию кровяное давление у Т.Т.В. держалось на высоких
цифрах (200-180-170-160/110-100-95-80). 15.06.98 ее состояние обозначается как тяжелое,
подтверждается левосторонний полный паралич («в левой ноге и руке движения
отсутствуют»). Фиксируется снижение памяти. В тот же вечер (запись дежурного врача в
20.00) на АД 170/100 Т.Т.В. становится неадекватной, исчезает ориентировка в месте и
пространстве, возникает двигательное возбуждение, она ложится в коридоре, там же
мочится. На следующее утро 16.06.98 в 11.00 Т.Т.В. была осмотрена психиатром:
«продуктивный контакт затруднен из-за тугоухости и нарушений речи. Больная заторможена
(после седативных препаратов). Со слов медперсонала - двигательное (нецеленаправленное)
возбуждение в вечерне-ночное время. Больная неопрятна мочой и калом». Психиатр
установила диагноз: "Дисциркуляторная энцефалопатия (повреждение головного мозга
вследствие сосудистого поражения – эксперт ЛРНЦ. Заключение экспертов ОПД о том, что
это состояние после острого нарушения мозгового кровообращения не соответствует
действительности, так как первые признаки энцфалопатии появились у Т.Т.В. уже в 1995
году задолго до острых нарушений мозгового кровообращения), состояние после острого
нарушения мозгового кровообращения. Постинсультная асемическая деменция (слабоумие
как результат инсульта) с психомоторным возбуждением». Был
рекомендован
индивидуальный пост (наблюдения) (из акта СПЭ). На следующий день, 16.06.98, Т.Т.В.
была осмотрена эндокринологом, который внес запись «больная в контакт не вступает, сбор
анамнеза невозможен». В судебном заседании психиатр И.Н.В. показала (л.д. 43), что
вызывалась в отделение 2 раза, так как у Т.Т.В. развивалось психомоторное возбуждение.
Оценивая ее поведение в больнице, заключила, что своим поведением Т.Т.В. руководить не
могла. В тот же день 16.06.98 осматривается заведующим кардиологическим отделением,
74
который пишет, что «сохраняются явления энцефалопатии, обусловленные атеросклерозом и
ишемическим инсультом». В связи с неадекватностью поведения и невозможностью
коррекции (психического состояния) транквилизаторами и антидепрессантами больная была
выписана домой «под наблюдение участкового психиатра и невропатолога» в 22.00.
Свидетельствуя в суде, врач М.С.Л. показал (л.д. 44), что на момент поступления у Т.Т.В.
были признаки нарушения мозгового кровообращения, что определялось и визуально, и по
жалобам, диагноз высказывался несколькими врачами. Он сам лично с ней беседовал.
Выписал ее, потому что слышал, что она собирается выброситься из окна 12 этажа. Сказал,
что «обычно таких больных отправляют к психиатру, но сначала ее надо (было) вылечить.
Психиатр назначила индивидуальный (наблюдательный) пост. Она была выписана в связи с
отсутствием в отделении транквилизаторов (препаратов для лечения психических
расстройств), которые были ей прописаны (л.д.44-45). Ответчица тут же пояснила (л.д. 44),
что «не верила в то, что Т.Т.В. может выброситься», она лишь хотела «походить по двору,
подышать свежим воздухом.». Поэтому Н.Т.М. и забрала ее. После выписки из стационара к
Т.Т.В., в соответствии с рекомендациями специалистов, ни психиатр, ни невропатолог не
приглашались, хотя ряд свидетелей показали, что она продолжала вести себя неправильно.
Так, свидетель В.Т.Г., (л.д. 47), показала, что заходила как соседка к Т.Т.В. в неделю раза
два. В июне - июле 1998 г.
Т.Т.В. «то плакала, то смеялась, у нее было состояние
депрессии, то (говорила), что кто-то идет, то, что все хотят убить (ее). И раньше замечала,
что она чего-то боялась, говорила, что кто-то ходит, дверью хлопает, но слышать не могла. В
июне 1998 г., когда Т.Т.В. отвезли в БСМП, у нее было странное поведение, рассеянное
внимание. За собой ухаживать совсем не могла. Рассказывать не могла, может быть
понимала, что говорят, а может быть и нет (л.д. 48). После больницы она не могла за собой
ухаживать». В записях врача в амбулаторной карте от 17.06.98, 23.06.98 указываются жалобы
на головную боль, головокружение, слабость, шум в голове, плохой сон, запоры. 07.07.98 на
дому врач фиксирует ухудшение состояния больной, а через неделю, 14-го июля 1998 года
пишет «Посетить больную не было возможности. т.к. калитка заперта, на звонки никто не
вышел», а следующая запись от 29.07.98 записано, что Т.Т.В. умерла в 9.00 утра без
признаков насильственной смерти.
Таким образом, отвечая на поставленный судом вопрос, эксперт обращает внимание на
следующее: по обеим линиям (мать, отец, родной брат) наследственная отягощенность
атеросклерозом, гипертонической болезнью, которые протекали в тяжелых формах с такими
осложнениями, как инсульт и паралич. Именно эти сосудистые болезни привели и мать, и
отца к смерти. Наследственная предрасположенность к сосудистым заболеваниям
подтверждается признаками антеципации (у последующих поколений болезнь начинается
раньше и протекает более тяжело). В частности, младший брат Т.Т.В. умер в более раннем
возрасте, чем родители, а она сама заболела в 58 лет сахарным диабетом, сразу в тяжелой
декомпенсированная форме (2 стадия). В пользу особой тяжести болезни свидетельствует
тот факт, что с марта по ноябрь 1994 г. на фоне приема сахаропонижающих препаратов сахар
крови стабильно удерживался на высоком уровне (12,2-21,4), сохранялись клинические
проявления болезни, возникли осложнения сахарного диабета (фурункулы, гнойники).
Фактически одновременно с сахарным диабетом возникли признаки сосудистого поражения
головного мозга (головокружение, слабость), что было зафиксировано уже в 1994 году –
Т.Т.В. установили диагноз: сахарный диабет, церебросклероз (сосудистое поражение
головного мозга). В дальнейшем этот диагноз ни разу не подвергался сомнению и
пересмотру. Оба заболевания приняли быстро прогрессирующий характер: прием
сахаропонижающих препаратов не давал эффекта, уровень сахара в крови рос, глюкоза
появилась и в моче (до 35, в норме - в моче глюкозы не должно быть). Неоднократно
отмечалась декомпенсация сахарного диабета. Форма диабета вскоре стала
инсулинзависимой, что свидетельствует о значительном утяжелении болезни.
Прогрессирование сосудистого заболевания – гипертонической болезни - проявлялось в том,
что, несмотря на прием сосудорасширяющих и сердечных препаратов, артериальное
давление последовательно повышалось (160/90 - 180/110 - 220/110 мм рт.ст.), а также в том,
75
что гипертоническая болезнь уже через 2 года приобрела кризовое течение (что является
неблагоприятным вариантом ее развития). Уже на третий год заболевания, осенью 1997 г., на
фоне очередного сосудистого криза как наиболее частый вариант осложнения сочетания
сахарного диабета и гипертонической болезни развилась сосудистая внутричерепная
катастрофы – инсульт, проявившийся неполным параличом (гемипарезом) левых
конечностей. В это же время у Т.Т.В., диагностирована уже не 2, а 3 (самая тяжелая) стадия
гипертонической болезни. В 64 г. у Т.Т.В. обнаружена злокачественная опухоль яичника с
метастазами, по поводу чего ей была проведена тяжелая хирургическая операция и вскоре
начата химиотерапия. В этот период к сахарному диабету и гипертонической болезни
присоединилась интоксикация, связанная с опухолью, операцией и лечением, и у больной
остро возник психоз, проявляющийся бредом отравления и сопровождающим его бредовым
поведением (отказ от еды, лечения в связи с убеждением в травле). Психиатр справедливо
диагностировал параноидный (бредовой) синдром и отметил у Т.Т.В. нарушение
ориентировки. В состоянии психоза с диагнозом "соматогенный психоз" Т.Т.В. и была
выписана. Так как соматическая болезнь у Т.Т.В. не исчезла, а даже прогрессировала, у нее
сохранялись и признаки параноидного состояния соматогенного происхождения:
нервозность, возбужденность, крикливость, «не открывала двери», «всего боялась». Через
несколько месяцев (10 июня 1998 г.) на фоне очередного криза гипертонической болезни у
нее остро развился повторный тяжелый инсульт (кровоизлияние в мозг): она потеряла
сознание (что говорит об особой тяжести мозгового осложнения) и упала, ударившись
головой (в истории болезни зафиксирована крупная подкожная гематома волосистой части
головы). О том, что инсульт возник еще 10-го свидетельствует запись в медицинской карте
N2021/811, сделанной в момент приема – «10.06.98 она потеряла сознание, появилась
слабость в левой руке и ноге, речь стала невнятной» и показания М.С.Л., принимавшего
Т.Т.В. в момент госпитализации в БСМП-2 (л.д. 44-45). Почти сутки она находилась дома и
только к исходу следующего дня была доставлена Н.Т.М. в БСМП-2. Согласно истории
болезни госпитализирована по экстренным (следовательно, угрожающим жизни) показаниям
в ночное время, что подчеркивает особую тяжесть болезни. При поступлении состояние
Т.Т.В. квалифицируется принимающими врачами БСМП-2 как «тяжелое». Тяжелым
состояние оставалось на протяжении всех дней ее пребывания в стационаре, о чем
свидетельствует ее режим – она наблюдалась дежурными врачами 2-3 раза в день,
исследования, включая аппаратные (ЭКГ) ей выполнялись на месте. Артериальное давление
АД=150/90, намного более низкое, чем ее постоянное, не является свидетельством
«хорошего состояния», а, наоборот, свидетельствует об особой тяжести болезни и острой
фазе инсульта, для которой как раз характерно падение давления. Именно поэтому на
следующий день после госпитализации на фоне сосудорасширяющей интенсивной терапии
оно вновь «подскочило» у нее до 200/110. С трактовкой тяжести состояния и характером
болезни (повторное кровоизлияние в мозг) совпадает и описание ее внешнего вида
(«бледные кожные покровы и слизистые» – характерный вид гипертоника с острой фазой
кровоизлияния в мозг и упавшим давлением) и нервно-психического
состояния –
«затрудненный контакт, некоторая заторможенность, невнятная речь» (запись принимавшего
ее дежурного врача), что является характерными признаками для оглушенности –
непароксзмального выключения сознания, типичного, полностью соответствующего
характеру болезни (острая фаза инсульта) и ее локализации в моторную (управляющую
движениями конечностей – рук и ног) зону головного мозга. Этому (локализации и особой
тяжести) полностью соответствует зафиксированная специалистом-невропатологом на
следующий день гемиплегия - полный паралич руки и ноги на левой стороне тела. Таким
образом, Т.Т.В. была доставлена в БСМП-2 ночью 11-го июня 1998 года в острой фазе
повторного инсульта (кровоизлияния в мозг) в бассейне кровоснабжения мозга правой
средней мозговой артерией, что проявлялось состоянием нарушенного сознания и
левосторонним параличом руки и ноги слева и соответствовало «тяжелому», опасному для
жизни больной состоянию, зафиксированному принимавшими ее врачами. Именно в этом
тяжелом, угрожающем жизни состоянии, в состоянии оглушения - нарушенного сознания, в
76
ночное время (для ее болезни характерна суточная динамика болезни в виде ухудшения
состояния в вечерне-ночное время) она и совершила оспариваемую сделку. Последующее
развитие болезни (катамнез) соответствовало установленному диагнозу, характеру
заболевания, его тяжести и осложнениям: подтверждалась левосторонняя гемиплегия
(полный паралич левой половины тела), а по мере прояснения сознания выявилось
постинсультное слабоумие (асемическая деменция), как следствие грубо-органического
сосудистого поражения мозга, зафиксированное в больнице, как "дисциркуляторная (в
результате нарушения мозгового кровообращения) энцефалопатия (невоспалительное
поражение головного мозга)". Нелепое поведение Т.Т.В., неопрятность калом и мочой,
сделали невозможным ее пребывание в соматическом стационаре и она была выписана
домой в неоправданно короткий для ее болезни срок, на фоне тяжелых острых проявлений
тяжелой болезни не по медицинским показаниям (не в связи с улучшением ее болезни), а по
социальным – из-за невозможности обеспечить ей специальное наблюдение (пост),
рекомендованное психиатром как раз из-за грубо дезорганизованного и нелепого поведения.
О тяжести болезни говорит и тот факт, что через некоторое время эта болезнь и привела ее к
смерти (27.07.98, без признаков насильственной смерти). Все это позволяет считать, что на
момент оспариваемой сделки - подписания завещания в БСМП-2 через несколько часов
после госпитализации по жизненным показаниям, находясь в тяжелом общем состоянии
ночью 11-го июня 1998 года Т.Т.В. была в состоянии оглушения (нарушенного сознания),
возникшего в острой фазе повторного инсульта. Повторные инсульты в бассейне правой
средней мозговой артерии, проявившиеся левосторонней гемиплегией и гемигипостезией,
являются осложнением основного заболевания, которым страдала подэкспертная, гипертонической болезни, 3 стадии с кризовым течением, с формированием выраженной
дисциркуляторной энцефалопатии и последовательной сменой параноидного синдрома
асемической деменцией (после повторного инсульта). Этот диагноз соответствует
комбинированному шифру: шифр «I64 – инсульт» (согласно раздела “Кодирование
заболеваний, при которых могут возникнуть психические расстройства” МКБ - 10
(Международная классификация болезней 10-го пересмотра, действующая на территории
России с 1998 г.) и шифр «F06.811 – другие психотические расстройства, обусловленные
повреждением головного мозга в связи с сосудистым заболеванием головного мозга»
(нарушения сознания относятся к наиболее тяжелым психическим расстройствам и по
степени своей тяжести соответствуют психотической симптоматике). Сопутствующее
заболевание: сахарный диабет, инсулинзависимая форма, в стадии декомпенсации. В момент
заключения сделки находилась в оглушении - состоянии нарушенного сознания. В силу
оглушения в момент заключения сделки в ночное время 11 июня 1998г. не могла понимать
значения своих действий, прогнозировать их последствия, не могла ими руководить.
Болезненное состояние Т.Т.В. подтверждается объективным исследованием почерковедческим, выполненным в Центральной Северо-Кавказской лаборатории судебной
экспертизы. Согласно заключению эксперта В.Л.В., подпись Т.Т.В. под завещанием от 11
июня 1998 г., расположенная в строке «подпись», выполнена самой Т.Т.В. в необычном
болезненном состоянии, что соответствует диагнозу «острое нарушение мозгового
кровообращения».
ВЫВОД
На момент заключения оспариваемой сделки - подписания завещания в БСМП-2 вскоре
после госпитализации по жизненным показаниям, находясь в тяжелом общем состоянии,
ночью 11-го июня 1998 года Т.Т.В. находилась в болезненном психопатологическом
состоянии - в состоянии оглушения (нарушенного сознания), возникшего в острой фазе
повторного инсульта.
В момент подписания завещания (в ночное время 11 июня 1998 г.) Т.Т.В. находилась в
состоянии нарушенного сознания – оглушении, в силу чего не могла понимать значения
своих действий, их правовой характер, прогнозировать их последствия, не могла ими
руководить.
77
Литературные источники:
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В.Морозова. Юридическая литература.
М. 2000.
Судебная психиатрия. Учебник для ВУЗов. Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф.
Хритинин. М. 1997
Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов.
А.С. Дмитриев,
Т.В. Клименко. М. 1996.
Новые виды судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе. Под ред.
Т.Б.Дмитриевой. М. 1993. 105с.
Холодковская Е.М. Дееспособность психически больных в судебно-психиатрической
практике. М. 1967.
Шостакович Б.В., Ревенок А.Д. Психиатрическая экспертиза в гражданском процессе.
Киев. 1992. С.183.
Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б. Патологическое гетероагрессивное поведение у
подростков. Изд "Зеркало-М", М. - 2000 - с.300.
Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М. 1980. С.271.
Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М. 1979. С.607.
Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л. 1985. С.415.
Тема 5. Понятие о психическом расстройстве в современной психиатрии.
Симптоматика психических расстройств. Симуляция психических расстройств
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение определения психического
расстройства, клинические примеры. Уточнение различий нормы и патологии, здоровья и
болезни в медицине и психиатрии в частности. Иллюстрация 4 родов причин возникновения
психических расстройств. Современная классификация психических расстройств.
Клиническая иллюстрация принципов диагностики психических расстройств, применения
клинического и дополнительных методов исследования. Рассмотрение симптомов
расстройства восприятия, памяти, мышления, эмоций, волевой деятельности. Обсуждение
понятия «симуляция» в судебно-психиатрической клинике, своеобразия поведения лиц,
симулирующих психические расстройства. Уточнение форм симуляции. Распознавание
симуляции. Диссимуляция.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов :
Тест № 1
К психическим функциям человека относятся:
а) восприятие
б) ощущение
в) память
г) мышление
д) эмоции
е) воля
ж)внимание
з) сознание
и) верно все, кроме Б
к) верно все, кроме Б, Ж, З
Тест №2
К патологии восприятия относятся:
а) бред
б) амнезии
78
в) галлюцинации
г) сенестопатии
д) иллюзии
е) тоска
ж) верно все
з) верно В, Г, Д.
Тест № 3
К патологии памяти относятся:
а) гипомнезия
б) гипермнезия
в) амнезия
г) псевдореминисценции
д) конфабуляции
е) криптомнезии
ж) верно все
з) верно все, кроме Г
Тест № 4
К патологии мышления относятся:
а) навязчивости
б) сверхценные идеи
в) бредовые идеи
г) галлюцинации
д) амнезии
е) верно все перечисленное
ж) верно А, Б, В
з) верно все, кроме Д
Тест № 5
Если у человека непроизвольно возникают мысли, ошибочность которых он понимает,
но не в силах ни предотвратить их возникновения, ни «победить» их, при этом он полностью
контролирует свое поведение, то можно предположить:
а) навязчивые идеи
б) сверхценные идеи
в) бредовые идеи
г) все перечисленные (по представленному описанию отличить невозможно)
Тест № 6
Если у человека возникает логически обоснованное убеждение, тесно связанное с его
личностными характеристиками, имеющее большой «эмоциональный заряд», занимающее
главенствующее значение в его психической жизни, то можно предположить:
а) навязчивые идеи
б) сверхценные идеи
в) бредовые идеи
г) все перечисленные (по представленному описанию отличить невозможно)
Тест № 7
Если у человека возникает неправильное, нелепое (нелогичное) убеждение, не
поддающееся коррекции (его невозможно переубедить), приводящее к нарушению
поведения, то можно предположить:
а) навязчивые идеи
б) сверхценные идеи
79
в) бредовые идеи
г) все перечисленные (по представленному описанию отличить невозможно)
Тест № 8
К патологии эмоций относится:
а) тоска
б) страх
в) тревога
г) растерянность
д) эйфория
е)экстаз
ж)благодушие
з) симптом «стекла и дерева»
и) все верно
к) все верно, кроме З
Тест № 9
Назовите составные части параноидного синдрома:
а) персекуторный бред (преследования, воздействия)
б) ложные галлюцинации
в) чувство «сделанности»
г) нарушения памяти
д) снижение интеллекта
е) все верно
ж) верно А, Б, В
Тест № 10
Бредовые идеи могут встречаться:
а) у здоровых людей в случае заблуждения
б) только в случае психического расстройства (как относительно легкого, так и
тяжелого)
в) только в случае психического расстройства, и всегда свидетельствуют о его высокой
тяжести
Литературные источники:
Бухановский А.О. и др. Общая психопатология. Ростов-на-Дону. Изд. Феникс. 1998.
436с.
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В.Морозова. Юридическая литература.
М. 2000.
Судебная психиатрия. Учебник для ВУЗов. Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф.
Хритинин. М. 1997
Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов.
А.С. Дмитриев,
Т.В. Клименко. М. 1996.
Тиганов А.С. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии . Т.1. М.:
Медицина. 1999. С.27-77.
Шостакович Б.В. Психогенные расстройства симуляция. Глава 5-8. // МКБ-10 в
судебно-психиатрической экспертизе. Пособие для врачей. Изд. ГНЦ им. В.П.Сербского. М.
1999. С. 111-137.
Тема 6. Шизофрения
80
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение современного определения
шизофрении, клиники, основных и дополнительных
диагностических критериев.
Классификация шизофрении, формы и течение болезни. Понятие о дефекте и ремиссии при
шизофрении. Уточнение судебно-психиатрической оценки шизофрении и бредовых
расстройств.
Беседа с 1-2 больными, не представляющими на момент семинара социальной
опасности и выразившими согласие на беседу со студентами. Уточнение состояния, истории
развития болезни. Детальное обсуждение психотических периодов. Выявление изменений
личности больных.
Изучение продуктов творчества (картины, стихи, письма во властные структуры)
анонимных больных шизофренией.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов :
Тест № 1
Шизофрения - это психическое расстройство:
а) временное;
б) хроническое;
в) относящееся к группе «слабоумие»;
г) относящееся к группе «иное»;
д) правильного ответа нет.
Тест № 2
Шизофрения - это психическое расстройство:
а) эндогенное;
б) экзогенное;
в) соматогенное;
г) психогенное.
д) правильного ответа нет.
Тест № 3
Основными признаками шизофрении являются:
а) продуктивные психопатологические симптомы;
б) негативные (дефицитарные) психопатологические симптомы;
в) комплекс продуктивных и негативных симптомов;
г) все верно;
д) нет правильного ответа
Тест № 4
Аутизм - это:
а) нарушение сознания;
б) нарушение волевого процесса;
в) уменьшение и постепенное исчезновение потребности в общении;
г) нарушения мышления;
д) вариант патологии восприятия
Тест № 5
Апатия - это:
а) снижение настроения;
б) безрадостность;
в) исчезновение способности эмоционально реагировать
г) все ответы правильные;
д) нет правильного ответа
81
Тест № 6
Абулия - это:
а) снижение мотивов деятельности;
б) извращение мотивов деятельности;
в) извращение мотивов деятельности;
г) все ответы правильные;
д) нет правильного ответа
Тест № 7
Перечислите симптомы, относящиеся к ассоциативным нарушениям при шизофрении:
а) резонерство;
б) разноплановость;
в) соскальзывания;
г) разорванность;
д) символизмы;
е) неологизмы;
ж) аморфность;
з) витиеватость;
и) все, кроме А;
к) все, кроме В, Д.З.
Тест № 8
Назовите формы шизофрении, при которых никогда не бывает психотических
периодов:
а) вялотекущая
б) среднепрогредиентная (параноидная)
в) злокачественная;
г) нет правильного ответа.
Тест № 9
При какой форме шизофрении возможно достижение состояния, когда никаких
продуктивных расстройств у человека отмечаться не будет:
а) непрерывная;
б) шубообразная на начальных этапах развития;
в) шубообразная на отдаленных этапах;
г) рекуррентная;
д) все ответы правильные;
е) все ответы неправильные;
ж) правильно А и Г;
з) правильно Б и Г;
и) правильно Б и В.
Тест № 10
Наиболее часто клиника среднепрогредиентной шизофрении
параноидным синдромом. Укажите, что входит в его состав:
а) бредовые идеи воздействия или преследования;
б) чувство «сделанности» движений, мыслей, ощущений, настроения;
в) ложные галлюцинации
г) все перечисленное;
д) ничего из перечисленного.
82
определяется
Ситуационная задача. На модели приведенного клинического случая обсуждается
симптоматика шизофрении, судебно-психиатрическое значение этого расстройства.
Ч.Е.В., 27 лет, находился на лечении в ЛРНЦ «Феникс» с 10.8.05 по 17.11.05 с
диагнозом: Шизофрения, манифестный онейроидно-бредовой приступ.
Из анамнеза: наследственность отягощена по линии матери сахарным диабетом,
онкопатологией, псориазом; по линии отца онкопатологией, сосудистыми катастрофами,
артериальной гипертензией, псориазом.
Пациент родился 20.8.77 от 4-5 беременности, 2-ых родов (сестра пациента старше на
3 года). Беременность протекала без патологии, роды в срок. Роды быстрые, за 4 ч. Закричал
сразу, к груди приложен на следующий день. Из роддома выписаны в срок.
На естественном питании находился 4 мес., затем переведен на искусственное.
Отмечались проявления аллергического диатеза – кожные, затем и респираторные. В росте и
развитии не отставал.
С 1,5 лет посещал ясли, затем детский сад. Легко адаптировался в детских
коллективах, проявлял лидерские черты, к нему «тянулись» другие дети. Предпочитал
подвижные игры.
Рос болезненным (частые простуды с присоединением аллергического компонента).
Почти постоянно отмечалось облегченное «укачивание» в транспорте – легко возникала
рвота.
В школу пошел в 7 лет (1984 г.). Учился хорошо. В классе адаптировался легко.
Проявлял такие черты, как ласковость, ответственность, впечатлительность («после
просмотра фильма ужасов мог не спать всю ночь»). Предпочитал гуманитарные предметы.
В 7 лет, во время занятия в спортивной секции (самбо) получил травму позвоночника
(подвывих шейного позвонка). Находился на лечении (вытяжение).
В 13-14 лет начались изменения, затрагивающие как успеваемость, так и соматическое
здоровье пациента. Успеваемость существенно
снизилась.
Возросла обидчивость,
ранимость, тревожность. Участились проявления аллергии, в 1991 г. (14 лет) впервые
установлен диагноз «бронхиальная астма», ее проявления сохранялись примерно до 2000 г
(23 г) без особого эффекта от лечения, затем самопроизвольно исчезли. В возрасте 14 лет
заметных увлечений не было; по инициативе матери занимался плаванием. Товарищей было
много, общение не затруднялось, заметного учащения конфликтов с ровесниками и
старшими не отмечалось. В 14 лет – первая влюбленность.
После 9-го класса перешел в училище по специальности плотник-столяр, где обучался
с 1992 по 1995 гг. На первом курсе получил травму (ампутация фаланг двух пальцев кисти).
Переживал по этому поводу, старался скрыть увечье; впрочем, продолжил учебу по той же
специальности и успешно окончил училище.
По окончании училища устроился разнорабочим в шахту, где проработал до 1998 г,
уволился после невыгодного изменения условий работы.
В 1997 г. (20 лет) женился, в 1999 г. родился сын. Братья жены были связаны с
криминалом; сам же пациент в группировку не входил.
После 1998 г. официально не работал, подрабатывал на различных местах. Стал
несколько чаще выпивать. Пьянел быстрее остальных, в опьянении становился «дурным» –
«несообразительным, часто вспыльчивым».
В январе 2003 г. неожиданно, без скандалов, расстался с женой и вернулся жить к
родителям. Вскоре познакомил родителей с другой девушкой.
Зимой 2004 г. вместе
с несколькими
товарищами занимался нелегальной
деятельностью («выкапывали разрезали трубу для сдачи в пункт приема металла»). В
феврале 2004 г. руководителя этой деятельности арестовали. Пациент испытал сильный
испуг, переживал о возможности ареста и осуждения. Несмотря на то, что задержанного
через 2 мес. отпустили, а дело прекратили, тревога на эту тему не исчезала.
В августе 2004 г. поехал на заработки в Москву (монтажник-высотник). Подруга
поехала с ним, но вернулась в октябре после ссоры. В ноябре стало известно, что пациент
«напился, очнулся ночью с травмой головы и без паспорта». За ним в Москву поехал
83
знакомый, который обнаружил паспорт в комнате пациента, под кроватью. По возвращении
домой обратил на себя внимание отдельными странными высказываниями – «паспорт
подбросили», «подруга с ним что-то издалека делает». Высказывания были эпизодичными и
не определяли в
целом поведения
пациента, который выглядел лишь несколько
взволнованным.
В феврале 2005 г. арестовали одного из братьев первой жены. Спустя несколько дней
пациент неожиданно принял решение вернуться в Москву. В марте участились его
странные высказывания по телефону. Так, требовал, чтобы мать переночевала в его доме, не
объясняя причин. По телефону упрекал подругу – «зачем ты это делаешь, мне ведь на
высоту подниматься». Со слов пациента, вторая поездка в Москву «была очень странной.
Чувствовал, что находится под гипнозом. Часто возникала боль в голове – словно иголку
втыкали. Полагал, что это делает подруга с помощью телепатии. Не мог сообразить, где
находится, найти дорогу. Все окружающее казалось странным, нереальным, притворным.
Вскоре понял, что «все это делает ФСБ с целью осудить его за выкапывание трубы. В
конце марта ему дали 5 календариков – понял, что это предупреждение о том, что арестуют
его в сентябре. Испытывал постоянный страх, тревогу».
1 апреля 2005 г. вернулся домой. Был возбужден, испуганно озирался. Матери заявил,
что «дома всюду подслушивающие устройства, за ним следит ФСБ». Отказывался говорить,
писал записки. Утверждал, что его скоро арестуют – «увидел картину предстоящего ареста
внутри головы, словно на экране». Со слов пациента, чувствовал, как некто «вмешивается в
его мысли, управляя их течением. Ему давали команды. Сообщалось, что его вскоре
арестуют, что подругу каждый день насилуют». С собой постоянно носил нож, уговаривал
подругу совершить совместное самоубийство.
2 апреля 2005 г. был госпитализирован в психиатрическую больницу, где находился на
лечении 2-3 недели. Выполнялись инъекции нейролептиков. Реже высказывал бредовые
идеи, стал «грустным, задумчивым, замкнутым». Все время просил
о выписке,
диссимулировал переживания. Был выписан неожиданно для родителей.
После выписки состояние характеризовалось подавленностью и замкнутостью. 27
апреля с подругой
уехал на море, где совершил суицидальную попытку «по
телепатическому приказу». Во время поездки иногда (со слов пациента – несколько раз)
«чужие мысли, звучащие в голове, достигали степени голоса».
Домой вернулся 1 мая 2005, а 4 мая вновь был госпитализирован. Выписан в начале
июня с рекомендацией выполнять инъекции клопиксола-депо 1 раз в 2 нед. оставался
замкнутым, нарастали проявления нейролепсии. Эпизодически высказывался на тему его
предстоящего осуждения. Это состояние привело к обращению в наш Центр за помощью.
Психический статус.
Сознание ясное, правильно ориентирован во всех видах. На беседу приходит неохотно.
Сидит в напряженной позе. Мимика и пантомимика скудные. Речь в обычном темпе, ответы
стремятся к односложным. Голос неэмоциональный. Погружен во внутренние переживания.
Жалоб активно не предъявляет. При расспросе сообщает о постоянном ощущении
опасности – ему «отомстят за то, что раньше он много болтал лишнего», его «подставят,
осудят, посадят в тюрьму, там будут издеваться». В окружающем мире «видит»
подтверждения своей правоты и «надвигающейся расправы». Понимает это по «намекам»
окружающих, их действиям. Галлюцинации отрицает.
В центре общения ни с кем не ищет, держится обособленно, режим выполняет.
Критики к проявлениям болезни нет.
Заключение психолога (к.п.н. Труфанова О.К.) 23.8.05. В исследовании выявляются
признаки шизофренического симптомокомплекса.
Результаты дополнительных исследований.
Магнитно-резонансная томография головного мозга 16.8.05. признаки умеренных
диффузных атрофических изменений больших полушарий, наружной гидроцефалии,
хронического пансинуита.
84
РЭГ 17.8.05. В обоих бассейнах пульсовое кровенаполнение немного снижено,
венозный отток немного затруднен.
ЭЭГ 17.8.05. На фоне общего снижения функциональной активности мозга выявляются
ЭЭГ признаки энцефалопатии.
ОАК, ОАМ, БАК 11.8.05. – в норме.
Литий крови 11.8.05. Менее 0,2 мэкв\л
Гормоны 11.8.05. Гормоны щитовидной железы – в норме, кортизол 276, пролактин 8,2.
18.8.05 проведен консилиум в составе: профессор, д.м.н. Бухановский А.О., врач к.м.н.
Солдаткин В.А. Установлен диагноз: шубообразная среднепрогредиентная шизофрения,
манифестный онейроидно-бредовой приступ. Методом обрыва приступа избрана
инсулинотерапия.
Литературные источники:
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
Судебная психиатрия. Учебник для ВУЗов. Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф.
Хритинин. М. 1997
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией А.С. Дмитриева, Т.В. Клименко. М.
1998.
Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов.
А.С. Дмитриев,
Т.В. Клименко. М. 1996.
Тиганов А.С. Шизофрения.//Руководство по психиатрии . Т.1. М. 1999. С. 407-553.
Бухановский А.О. и др. Общая психопатология. Ростов-на-Дону. Изд. Феникс. 1998.
436с.
Тема 7. Личность, расстройства личности (психопатии). Психогенные
(реактивные) состояния. Психиатрия войн («вьетнамский синдром») и катастроф
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение определения и структуры
личности, сущности, причин и структурно-динамических характеристик расстройств
личности, их типологии. Психопатии и патологические развития личности. Мотивация
противоправных действий психопатических личностей. Судебно-психиатрическая оценка
расстройств личности. Психогенные (реактивные) состояния в судебно-психиатрической
клинике. Формы реактивных состояний, их течение. Патоморфоз (изменение современной
клинической картины) психогенных состояний. Судебно-психиатрическая оценка
психогенных состояний. Обсуждение определения и задач психиатрии катастроф, понятия о
первичных и вторичных жертвах. Посттравматическое стрессовое расстройство
(«вьетнамский синдром»), судебно-психиатрическая оценка.
Беседа с пациентом, страдающим посттравматическим стрессовым расстройством
(ветеран войны в Афганистане, Чечне, пострадавший в результате террористического акта)
и выразившим согласие на беседу со студентом. Как вариант, возможно заочное изучение
случая по медицинской документации.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов :
Тест № 1
Личность – это:
а) психиатрическое понятие, характеризующее человека как возможного «носителя»
психиатрического диагноза;
85
б) психологическое понятие, характеризующее человека как
общественных, социальных отношений;
в) юридическое понятие, характеризующее человека как субъекта права;
г) философское понятие, характеризующее мировоззрение человека
д) верно все перечисленное
е) все перечисленное неверно
«носителя»
Тест № 2
Акцентуация характера – это:
а) вариант нормы
б) болезнь
в) патологическое состояние
г) все ответы правильные, но характеризуют различные периоды существования
акцентуации
д) все ответы неправильные
Тест № 3
Психопатия – это:
а) вариант нормы
б) болезнь
в) патологическое состояние
г) все ответы правильные, но характеризуют различные периоды существования
психопатии
д) все ответы неправильные
Тест № 4
К клиническим вариантам психопатий относятся:
а) астеническая
б) психастеническая
в) шизоидная
г) эпилептоидная
д) истерическая
е) неустойчивая
ж) паранойяльная
з) гипотимная
и) гипертимная
к) все перечисленные
л) все перечисленные, кроме А
м) все перечисленные, кроме В
н) все перечисленные, кроме Ж
Тест № 5
Назовите основные типы психопатий:
а) врожденная
б) краевая
в) органическая
г) позднего возраста
д) все перечисленные
е) все перечисленные, кроме А
ж) все перечисленные, кроме Б
з) все перечисленные, кроме В
и) все перечисленные, кроме Г
86
Тест № 6
Назовите основные признаки психопатий:
а) тотальность
б) нестабильность
в) социальная дезадаптация
г) частичность
д) стабильность
е) полная адаптация в обществе
ж) правильно Б, Г, Е
з) правильно А, В, Д
и) правильно А, Б, В
к) правильно Б, В, Г
Тест № 7
Лица, страдающие психопатией и совершившие общественно опасные деяния, по
статистике чаще всего признаются:
а) невменяемыми
б) ограниченно вменяемыми
в) вменяемыми
Тест № 8
Перечислите психогенные психические заболевания, протекающие на психотическом
уровне :
а) аффективно-шоковые реакции
б) депрессивный невроз
в) реактивный депрессивный психоз
г) реактивный параноид
д) истерические психозы
е) психопатия
ж) верно все
з) верно все, кроме Б, Е
и) верно все, кроме А, В, Е
к) верно все, кроме Г
Тест № 9
Перечислите психогенные психические заболевания, протекающие на невротическом
уровне :
а) аффективно-шоковые реакции
б) депрессивный невроз
в) реактивный депрессивный психоз
г) реактивный параноид
д) истерические психозы
е) психопатия
ж) верно все
з) верно Б и Е
и) верно А, Б, Е
Тест № 10
Перечислите истерические психозы:
а) псевдодеменция
б) пуэрилизм
в) синдром «одичания»
г) бредоподобные фантазии
87
д) синдром Ганзера
е) верно все
ж) верно все, кроме Г
з) верно все, кроме Д
Литературные источники:
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
Судебная психиатрия. Учебник для юридических ВУЗов под редакцией Б.В.
Шостаковича. Изд. “Зерцало”. М. 1997.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией А.С. Дмитриева, Т.В. Клименко. М.
1998.
Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов.
А.С. Дмитриев,
Т.В. Клименко. М. 1996.
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий, их статика, динамика и систематика. Избранные
труды. М. 1964.
Кербиков О.В. Избранные труды. М. 1971. С. 312.
Шостакович Б.В. Клинические варианты расстройств личности. Руководство по
пограничной психиатрии . М. Медицина. 2000. С. 190-217.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В.Морозова. Юридическая литература.
М. 2000.
Пелипас В.Е. Симуляция психических расстройств и ее распознавание в судебнопсихиатрической экспертизе. Методические рекомендации. М. 1983. С.26.
Фелинская Н.И. Реактивные состояния в судебно-психиатрической клинике. М. 1968.
Тема 8. Интеллект, врожденные и приобретенные формы нарушения.
Органическое поражение головного мозга. Эпилепсия. Психозы позднего возраста.
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение определения понятия
«интеллект», врожденного (олигофрения, умственная отсталость,
малоумие) и
приобретенного (деменция, слабоумие) снижения интеллекта.
Определение уровня интеллекта (решение студентами тестов, позволяющих оценить
уровень абстрактно-логического мышления, интерпретация).
Изучение распространенности умственной отсталости, ее причин и структурнодинамических характеристик. Степени умственной отсталости. Возрастная динамика
умственной отсталости. Обсуждение общественно опасных действий лиц с умственной
отсталостью, влияния повышенной внушаемости и подчиняемости на противоправное
поведение умственно отсталых лиц. Судебно-психиатрическая оценка умственной
отсталости. Изучение распространенности деменции, ее причин. Общественно опасные
действия лиц с деменцией, судебно-психиатрическая оценка.
Решение практических вопросов в области частной психиатрии. Эпилепсия как
самостоятельное
психическое
расстройство.
Основные
признаки
эпилепсии.
Пароксизмальные (эпилептиформные) расстройства. Сумеречные расстройства сознания.
Дисфории. Изменения личности при эпилепсии. Судебно-психиатрическая оценка
эпилепсии. Травмы мозга. Психические расстройства в остром и отдаленном периодах травм
мозга. Органический психосиндром. Судебно-психиатрическая оценка травматических
поражений головного мозга. Сифилис головного мозга. Прогрессивный паралич.
Психические расстройства при сосудистых поражениях головного мозга. Судебнопсихиатрическая оценка начальных явлений атеросклероза мозга и сосудистого слабоумия.
Психические расстройства при предстарческих психозах и старческом слабоумии, судебнопсихиатрическая оценка.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов :
88
Тест № 1
К предпосылкам интеллекта относится:
а) память
б) внимание
в) мышление
г) сознание
д) верно все перечисленное
е) все перечисленное неверно
ж) верно А, Б, В
з) верно А и Б
и) верно А, Б, Г
Тест № 2
Назовите виды мышления:
а) наглядно-действенное
б) образное
в) абстрактно-логическое
г) верно все перечисленное
д) все перечисленное неверно
е) верно А и В
Тест № 3
Врожденно низкий интеллект называется
а) олигофренией
б) малоумием
в) слабоумием
г) деменцией
д) умственной отсталостью
е) верно все перечисленное
ж) все перечисленное неверно
з) верно А, Б, Д
и) верно В, Г
к) верно А, В, Д
Тест № 4
Приобретенно низкий интеллект называется
а) олигофренией
б) малоумием
в) слабоумием
г) деменцией
д) умственной отсталостью
е) верно все перечисленное
ж) все перечисленное неверно
з) верно А, Б, Д
и) верно В, Г
к) верно А, В, Д
Тест № 5
Укажите примерную распространенность олигофрении:
а) 0,6%
89
б) 1,4%
в) 3%
г) 5%
д) 10%
е) 24%
Тест № 6
Укажите степени олигофрении:
а) дебильность
б) деменция
в) имбецильность
г) идиотия
д) маразм
е) верно все перечисленное
ж) все перечисленное неверно
з) верно А, В, Г
Тест № 7
Лица, страдающие олигофренией в степени дебильности, в уголовном процессе чаще
признаются
а) вменяемыми
б) невменяемыми
в) дееспособными
г) недееспособными
д) верно А и В
е) верно Б и Г
ж) верно Б и Г
Тест № 8
Лица, страдающие олигофренией в степени имбецильности, чаще признаются
а) вменяемыми
б) невменяемыми
в) дееспособными
г) недееспособными
д) верно А и В
е) верно Б и Г
ж) верно Б и Г
Тест № 9
Лица, страдающие олигофренией в степени идиотии, в уголовном процессе чаще
признаются
а) вменяемыми
б) невменяемыми
в) дееспособными
г) недееспособными
д) верно А и В
е) верно Б и Г
ж) верно Б и Г
Тест № 10
Виктимность лиц, страдающих олигофренией, обусловлена
а) внушаемостью
б) подчиняемостью
90
в) склонностью к агрессии
г) частыми эпизодами бредового возбуждения
д) верно все перечисленное
е) все перечисленное неверно
ж) верно А и Б
з) верно В и Г
Литературные источники:
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В.Морозова. Юридическая литература.
М. 2000.
Судебная психиатрия. Учебник для ВУЗов. Н.М. Жариков, Г.В. Морозов, Д.Ф.
Хритинин. М. 1997
Судебная психиатрия. Учебник для юридических ВУЗов под редакцией Б.В.
Шостаковича. Изд. “Зерцало”. М. 1997.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией А.С. Дмитриева, Т.В. Клименко. М.
1998.
Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов.
А.С. Дмитриев,
Т.В. Клименко. М. 1996.
Антонян Ю.М., Горинов В.В. Преступники с умственной отсталостью . М. 1993.
Горинов В.В. Клинические варианты динамики олигофрении и их судебнопсихиатрическое значение. Методические рекомендации. М. 1988.
Болдырев А.И. Психические особенности больных эпилепсией. М. Медицина. 2000.
С.370.
Гордова Т.Н. Отдаленный период закрытой черепно-мозговой травмы в судебнопсихиатрическом аспекте. М. 1973. С.134.
Ильинский Ю.А. Нейросифилис. // Судебная психиатрия. Руководство для врачей. М.
1988. С.194-201.
Печерникова Т.П. Сосудистые заболевания головного мозга. // Судебная психиатрия.
Руководство для врачей. М. 1988. Гл.13. С. 164-179.
Штернберг Э.А. Геронтологическая психиатрия. М. 1977. С.216.
Яхимович Л.А. Клинические критерии дееспособности лиц с постинсультными
изменениями личности при проведении посмертных экспертиз.
Тема 9. Болезни зависимого поведения. Химические (алкоголизм, наркомания и
токсикомания) и нехимические (гемблинг, интернет-зависимость, сексуальные
перверзии и др.) формы зависимости.
Серийные сексуальные преступления и серийные убийства с точки зрения психиатрии
Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение воли как психической
функции. Варианты нарушений волевого акта. Понятие о нарушениях мотивационной
компоненты волевого акта, извращениях мотивов деятельности. Клинические варианты
(пиромания, клептомания, гемблинг, расстройства сексуального влечения и др.).
Навязчивый, компульсивный и импульсивный уровни извращений. Определение и суть
болезней зависимого поведения. Роль Ростовской психиатрической школы (А.О.
Бухановский, А.Я. Перехов, А.С. Андреев, А.И. Ковалев) в выделении и описании.
Серийные сексуальные преступления и серийные убийства как клинический вариант
болезни зависимого поведения. Судебно-психиатрическое значение и оценка.
Изучение продуктов творчества серийных преступников (по разрешению органов
следствия или суда).
Обсуждение структуры большого наркоманического синдрома, понятия психической и
физической зависимости от психоактивных веществ. Алкоголизм. Изменения личности при
91
алкоголизме. Простое алкогольное и патологическое опьянение, их судебно-психиатрическая
оценка. Алкогольные психозы. Наркомания. Токсикомания. Судебно-психиатрические
экспертизы больных наркоманией. Принципы применения ст.ст. 97 и 99 УК РФ в отношении
больных алкоголизмом и наркоманией.
Беседа с пациентами (1-2), страдающими алкоголизмом или наркоманией
(каннабиоидная, опийная, эфедроновая и др.), выразившими согласие на беседу со
студентами. Обсуждение закономерностей развития болезни. Беседа о ложности понятия
«легкие» и «тяжелые» наркотики, профилактика употребления психоактивных веществ
студентами.
Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные
варианты тестов:
Тест № 1
Бытовое пьянство отличается от алкоголизма:
а) количеством употребляемого алкоголя
б) частотой приемов спиртного
в) социальными последствиями
г) отсутствием клинических признаков Большого Наркоманического Синдрома
д) наличием клинических признаков Большого Наркоманического Синдрома
е) всем перечисленным кроме Г
ж) всем перечисленным кроме Д
Тест № 2
Эпизодическое курение анаши отличается от каннабиоидной наркомании:
а) качеством употребляемой анаши
б) частотой курения
в) социальными последствиями
г) отсутствием клинических признаков Большого Наркоманического Синдрома
д) наличием клинических признаков Большого Наркоманического Синдрома
е) всем перечисленным кроме Г
ж) всем перечисленным кроме Д
Тест № 3
Укажите составные части Большого Наркоманического Синдрома :
а) синдром физической зависимости
б) синдром психической зависимости
в) синдром измененной реактивности
г) синдром изменений личности
д) все перечисленное
Тест № 4
Синдром психической зависимости включает:
а) навязчивое влечение к приему наркотика
б) компульсивное (витальное) влечение к приему наркотика
в) психический комфорт только в наркотической интоксикации
г) психический дискомфорт вне наркотической интоксикации
д) абстиненцию (синдром отнятия)
е) нарастание дозы принимаемого препарата
ж) физический комфорт только в наркотической интоксикации
з) физический дискомфорт вне наркотической интоксикации
и) верно Б, Д, Ж, З
к) верно А, В, Г
л) верно А, Д, Г, З
92
м) Б, В, Г, Ж
Тест № 5
Синдром физической зависимости включает:
а) навязчивое влечение к приему наркотика
б) компульсивное (витальное) влечение к приему наркотика
в) психический комфорт только в наркотической интоксикации
г) психический дискомфорт вне наркотической интоксикации
д) абстиненцию (синдром отнятия)
е) нарастание дозы принимаемого препарата
ж) физический комфорт только в наркотической интоксикации
з) физический дискомфорт вне наркотической интоксикации
и) верно Б, Д, Ж, З
к) верно А, В, Г
л) верно А, Д, Г, З
м) Б, В, Г, Ж
Тест № 6
Алкоголизм и наркомания:
а) излечимы
б) неизлечимы
в) ответ зависит от мотивации больного
г) ответ зависит от качества медицинской и психологической помощи
Тест № 7
Перечислите критерии отличия наркотических веществ от токсикоманических:
а) Медицинский критерий: вещество оказывает специфическое влияние на ЦНС, что
является причиной его немедицинского потребления;
б) Биологический критерий: вещество вызывает биологическое поражение головного
мозга
в) Юридический критерий: включено в список наркотических средств Минздрава
г)Психологический критерий : без психологической помощи человек не в состоянии
прекратить употребление
д) Социальный критерий: большие масштабы потребления и поэтому высокая
социальная значимость;
е) верно все
ж) верно все, кроме Б
з) верно все, кроме Б и Г
и) верно все, кроме Г
Тест № 8
Для тяжелой степени алкогольного опьянения характерно:
а) нарушения ориентировки (в пространстве, времени, собственной личности)
б) галлюцинации
в) двигательная активность резко дезорганизована (не способны совершать скольконибудь сложные и целенаправленные действия)
г) бред
д) речь бессвязная, бормотание, выкрики отдельных слов.
е) резкое возбуждение с агрессией
ж) верно все
з) верно все, кроме А, Б, Г
и) верно все, кроме Б, Г, Е
к) верно все, кроме Г
93
Тест № 9
Имеет ли медицинский и юридический смысл понятие «легкий наркотик»
а) да
б) нет
в) исключительно применительно к анаше
г) исключительно применительно к «экстази»
Тест № 10
Перечислите варианты болезней зависимого поведения, связанные с
влечения к пище:
а) нервная анорексия
б) вуайеризм
в) фетишизм
г) фетишный трансвестизм
д) эксгибиционизм
е) нервная булимия
ж) педофилия
з) клептомания
и) геронтофилия
к) зоофилия
л) гемблинг
м) пиромания
н) садомазохизм
о) Интернет-зависимость
п) верно А и Е
р) верно Б, В, Г, Д, Ж, И, К, Н
с) верно З, Л, М, О
патологией
Ситуационная задача. На модели приведенного клинического случая обсуждается
симптоматика болезни зависимого поведния (патологической страсти к азартной игре),
судебно-психиатрическое значение этого расстройства.
Пациент М.О.А., 1975 года рождения, история болезни 62\п, поступил на обследование
и лечение в центр «Феникс» 22.06.2004.
Преморбидно: неустойчивая акцентуация, высокая степень азартности.
Первый опыт азартной игры приобрел в 1995 г. (20 лет). Первый раз посетил Бингоклуб в компании товарищей. Выиграли «суперприз» в размере 800 тыс. рублей. Ощутил
радость победы, гордость. После этого примерно с частотой 1 раз в неделю ездил с
товарищами в этот клуб, иногда выигрывал небольшие суммы. В 2000 начал регулярно
играть в игровых автоматах, посещал казино (казино нравилось больше, но требовало и
больших расходов). Игра привлекала «риском, азартом, ощущением острого удовольствия,
полета, бегущего по крови адреналина, гордости после удачного хода». Баланс выигрышей
и проигрышей стал отрицательным. Впервые начал брать в долг (до этого, с 1995 г., играл
только на свои деньги). Занимал у сослуживцев, руководства. В 2000 г. неоднократно брал
деньги у родителей, мотивируя то ДТП, то ожогом сына, которому, якобы, требовалась
пластическая операция. В одном из отпусков 2000-2001, приехав в Ростов, украл у
родителей деньги.
Родители узнали о проблеме в сентябре 2001 г, когда от пациента перестали приходить
письма. Выяснилось, что пациент должен деньги почти всему офицерскому составу,
«прячется, не является на службу». Со слов командира, пациент легко вошел в коллектив,
вызвал симпатию, но нарастающие проблемы требуют решения. Отец выплатил около 100
тыс. рублей долга, и пациент был демобилизован в ноябре 2001 г. с крайне плохой
94
характеристикой. В феврале 2003 г. устроился на работу в строительную фирму. Работал
сначала завхозом, затем комендантом. Быстро построил хорошие отношения в коллективе, с
начальником. Некоторое время игровые заведения не посещал (вследствие отсутствия денег
и жесткого контроля семьи). В марте 2003 произошел срыв: по дороге на вокзал «заехал в
автоматы, не мог оторваться от игры, играл 8 часов подряд, пока не закончились деньги».
Летом 2003 г. снова регулярно начал посещать игровые автоматы. В июне частота игры – 12 раза в неделю, в июле – через день. В августе – практически каждый день. Максимальное
время непрерывной игры – 14 ч. Со слов пациента, во время игры сохранялся аппетит, «мог
прекратить игру, чтобы поесть, попить пива, сходить в туалет». За время игры мог дважды
съездить занять в долг. Быстро проигрывал свои деньги, играл на занятые. Сумма долгов
стремительно возрастала. К сентябрю 2003 г. был должен более 50 тыс. руб., совершил
растрату. Прятался, не показывался на работу. Родители пациента оплатили долги. После
увольнения продолжал играть каждый день, много часов, занимая деньги. Постоянными
стали звонки с угрозами. Пациент был вынужден прятаться. Документы (паспорт, военный
билет) также находились в залоге. После увольнения из фирмы посещал по инициативе
матери занятия с психологом. Посетил 5 занятий, затем отказался.
В октябре 2003 г. устроился на работу в кафе охранником. Как и в первой фирме, 3
месяца не играл, за это время успел приобрести друзей, начала расти зарплата. Много
работал, уставал, «не было времени и сил думать об игре».
В ноябре 2003 г расстался с женой. В декабре 2003 г. изменился график работы,
появилось больше свободного времени. Это совпало с тем, что пациент был должен
небольшую сумму денег. Желание легко заработать стремительно стало нарастать, и в
декабре 2003 пациент вновь начал посещать игровые автоматы. Снова накапливались
долги. Воровал деньги дома; украл все золото сестры, жены, тещи, родственников жены.
Постоянно под разными предлогами просил денег дома. Уволился в апреле 2004 г. после
того, как
отец оплатил часть долгов (общая сумма выплат родителей на период
обследования – 400 тыс. (пациент настаивает на сумме 200 тыс.), и далеко не все долги
оплачены). После увольнения продолжал играть каждый день (на занятые деньги), до 7
июня 2004.
Со слов матери, изменения в пациенте состоят в том, что он «почерствел, пропал
интерес к жизни, стали безразличны праздники, дни рождения. Не скучает ни по жене, ни по
ребенку». Постоянно шантажирует самоубийством или своим отъездом. Нет раскаяния,
сожаления, даже формального; со слов сестры, эпизодически заявляет, что будет играть все
равно, пока не выиграет. Не благодарит за выплаченные долги, воспринимает как должное
то, что все родные отдают последние деньги для оплаты его долгов. Когда пытался вернуть
жену, во время одной из поездок в Лихую демонстративно порезал вены. Резко ухудшились
отношения с отцом – ни одной встречи не проходит без конфликта. Несмотря на
сложившуюся ситуацию, появилась претенциозность, высокие требования к потенциальной
работе, окружающим.
Заключение психолога 29.6.04. Результаты психологического исследования указывают
на выраженное заострение истеро-неустойчивых черт личности, недостаточность
прогностических и регуляторных возможностей, снижение критики и самоконтроля.
Результаты дополнительных исследований.
МРТ ГМ с ангиографией 15.6.04. Признаков патологических изменений структур
головного мозга не выявлено.
РЭГ 15.6.04. Пульсовое кровенаполнение в правой позвоночной артерии в норме, в
остальных бассейнах снижено. Повышен тонус сосудов мелкого и среднего калибров.
Незначительно затруднен венозный отток.
ЭЭГ 15.6.04. (Коваленко В.С.). Значительно выраженная дисфункция стволовых
структур (без признаков пароксизмальности).
Гормоны щитовидной железы, тестостерон, кортизол 15.6.04 – в пределах нормы.
95
Диспут на тему «Играть иль не играть в азартные игры» (проблема игровой
зависимости).
Материал для диспута:
Проблеме азартной игры и ее последствий в настоящее время уделяется большое
внимание. С одной стороны, из источников массовой информации мы узнаем о новых и
новых шокирующих историях, связанных с заядлыми игроками: то в одном городе,
проигравшись, отец отдал за долги своего ребенка, то в другом успешный в прошлом
бизнесмен совершил расширенный суицид, убив и себя, и свою семью, то в третьем погибла
от голода пенсионерка, в очередной раз проиграв в игровом зале свою небольшую пенсию.
Раздаются голоса моих коллег, врачей-психиатров, о том, что склонность к азартным играм
может стать болезнью, в результате которой человек теряет возможность контролировать
свое поведение. С третьей стороны, владельцы игрового бизнеса, упоминая о значительной
пользе, которую приносят казино и игровые залы государственной казне, пополняя ее
налогами, упрекают врачей в том, что диагностика болезни ошибочна и предвзята, нужна для
искусственного расширения клиентуры врача, что дает ему дополнительный заработок; а
шокирующие истории СМИ используют для улучшения рейтинга, и на самом деле никакой
проблемы нет. Попробуем вместе разобраться в этом непростом вопросе. Аргументировать
свои выводы я буду материалами собственного исследования, проводимого на протяжении
последних 5 лет. В исследовании приняло участие более 300 ростовчан, жизнь которых
существенно изменилась под влиянием азартной игры.
Во-первых, следует сразу определиться, что такое азартная игра. «Толковый словарь
живого великорусского языка» В.И. Даля содержит следующее определение азарта: «задор,
вспыл, вспых, горячность, запальчивость». Схожее определение можно встретить в толковом
словаре Ожегова – «сильное возбуждение, задор, увлечение». Прилагательное «азартный»
насыщено еще большим колоритом: у Даля – «вспыльчивый, горячий и буйный», в толковом
словаре Ушакова – «увлекающийся, несдержанный, запальчивый». Азартные игры в
Энциклопедическом словаре Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона описываются следующим
образом: «игры, результат которых в противоположность коммерческим исключительно или
главным образом зависит от случая, а не от ловкости или искусства игроков». В словарях
Даля и Ожегова приводятся схожие трактовки азартной игры.
История азартных игр насчитывает более 5 тысяч лет; она тесно сопряжена с развитием
цивилизации. Происхождение игр связано с особенностями формирования психики человека,
его деятельности и социального становления. Психологические исследования
свидетельствуют, что ребенок учится познавать мир именно через игровое взаимодействие
со старшими, сверстниками и окружающими объектами. Игра сопровождает человека на
протяжении всей жизни; она широко используется в обучении, спорте, бизнесе, науке. Часто
люди играют в игры для получения удовольствия. Это связано с тем, что смысловой
контекст игры представляет богатые возможности для символической реализации
потребностей человека.
В древних мифах азартные игры нередко выступали как инструмент взаимодействия с
богами: служили для их умиротворения, определения их воли или использовались как
средство интеллектуального поединка с ними. В этом отношении азартные игры имеют
много общего с языческими гаданиями; как известно, многие игроки, вступая в азартную
игру, обращаются за поддержкой к сверхъестественным силам, либо субъективно
переживают свои действия как вызов судьбе.
Итак, азартные игры известны давно, они всегда и во всем мире были широко
распространены. Однако, ситуация, за последнее десятилетие сложившаяся в нашей стране,
едва ли имела аналоги.
По данным Министерства по налогам и сборам России (2002), если в сентябре 1998 г. в
стране насчитывалось немногим больше 800 залов игровых автоматов (где стояли 12,5
тысячи игровых устройств), то через два года число залов превысило 2100 (32 тысячи
устройств). В 2004 г. в России функционировало более 300 казино, около 250 касс
букмекерских контор, примерно 44 тысячи игровых автоматов, несколько всероссийских
96
лотерей. На Москву (24 тысячи автоматов) и Санкт-Петербург приходилось около 65
процентов всех зарегистрированных игровых устройств. Остальные 35% были распределены
по территории всей страны, но наибольшая плотность отмечалась в 12 регионах:
Ставропольском и Краснодарском краях, Ростовской, Московской, Нижегородской,
Волгоградской, Свердловской, Ленинградской, Пермской и Новосибирской областях,
Удмуртии, Татарстане. Каждый день только в Москве и ее окрестностях игровые автоматы
посещали около полутора миллионов человек. По данным, опубликованным владельцами
сети игорных клубов «Вулкан», за 2008 год их посетили более 1,5 миллиона россиян.
Социологические опросы (2006, 2007 годы) показывали, что 60% населения России хотя бы
один раз в год посещали игровые заведения для проведения досуга.
Почему же в нашей стране «индустрия азарта» приобрела такие масштабы? Думаю,
уместны следующие предположения:
1. Азартная игра позволяет на время «отрешиться» от забот и тревог, снять
накопившееся напряжение. Стрессорный режим, в котором пребывал российский народ
(теракты, контртеррористическая операция, финансово-экономические потрясения) явно
способствовал приобщению большой части населения к азартной игре.
2. Утрата «финансовой гармонии». Смело можно утверждать, что как минимум с 1917
года в нашей стране расшатывалась гармония отношения к деньгам. Отражением этого
являются общеизвестные факты: кого ни спроси, денег ни у кого нет (и при этом наша страна
в числе лидеров по покупке дорогих машин, а цены на недвижимость поражают даже
европейцев); фраза «чтоб ты жил на одну зарплату» по-прежнему является пугающей;
народные шутки в отношении того, что «большие деньги бывают двух видов: ворованные и
краденные» также хорошо иллюстрируют действительность. В этом контексте легко понять,
почему денежные средства так легко в руках игрока превращаются всего лишь во входной
билет в азартное заведение.
3. Русская ментальность. Многие авторы считают, что истоком своеобразной
ценностной иерархии игроков является сложный комплекс архетипов российского сознания,
проявлениями которого в разные исторические периоды служили народные сказки (с
отчетливым приоритетом удачи и везения над трудом и терпением), извечные российские
мечты о граде-Китеже, зависимость от идей и вождей, авантюризм и опора на сверхприбыль
в бизнесе. Эти архетипы поддерживались многовековой (включая советский период)
невознаграждаемостью труда.
То, что наши сограждане всегда, во все времена, играли не так, как европейцы,
известно давно. Блестяще это описал Ф.М. Достоевский в повести «Игрок». Мне довелось
оценить это явление во время одной из командировок. Крупный психиатрический конгресс
проходил в Ницце. Рядом с этим городом расположено старейшее в Европе казино – МонтеКарло; разумеется, трудно было удержаться от соблазна посетить его. Предъявив паспорта,
мы купили входные билеты. Охрана казино на нашу национальную принадлежность
отреагировала подозрительно эмоционально. Нас попросили отойти в сторону, подошедшая
вскоре сотрудница предложила совершить небольшую экскурсию по казино. В ходе
экскурсии она рассказала, что история казино насчитывает более 4 столетий, при этом здание
казино никогда не подвергалось разрушениям – ни войны, ни землетрясения его не
затронули. Лишь одна история отложила отпечаток на облик замка. Ее суть в следующем:
неподалеку расположенная Ницца всегда была крупным портом. Капитан русского фрегата,
проиграв в казино не только свои деньги, но и флотскую казну, не покончил с собой (как это
практиковалось – рядом есть так называемая «скала самоубийц»), а вернулся на корабль,
привел его к стенам крепости, и совершил несколько выстрелов, оставив пролом к стене (к
которому нас француженка и привела). Заделывать его не стали, оставив в назидание, что
русским играть надо осторожно…
4. Государственная позиция. Долгие годы в стране не существовало никакой
регламентирующей базы (кроме законов о налогообложении игрового бизнеса), что и
позволило игровым салонам появится почти в каждом доме. Думаю, только в нашей стране
97
могла сложиться ситуация, когда одна из школ сдала в аренду класс, и дети на переменах
между уроками проигрывали там деньги, которые родители давали им на завтраки…
Совокупность этих факторов привела к лавинообразному нарастанию числа людей,
жизнь которых существенно изменилась после знакомства с азартной игрой. Как
практикующий врач-психиатр, я видел ежегодное закономерное увеличение числа
обращений за помощью в связи с невозможностью самостоятельно прекратить азартную
игру. Эпидемический характер распространения проблемы отмечали и другие
исследователи. Так, по данным Менделевича В.Д. (2005), в нашей стране изменилась
структура запроса на психиатрически-психологическую помощь. За последние десять лет
произошло перераспределение зависимостей. Уменьшилось число обращений по поводу
алкогольной (с 67% до 47%), никотиновой зависимости (с 12% до 9%), и увеличилась доля
наркотической (с 3% до 15%), пищевой (с 8% до 12%), сексуальной зависимости (с 2% до
5%), зависимости от азартной игры (с 0,5% до 6%), интернет-зависимости (с 0% до 2%).
Расстройство, которое возникает у определенной части заядлых игроков, официально
носит название «патологическое влечение к азартным играм», неофициально «патологический гемблинг», «лудомания» или «игромания». Описано оно давно (в начале
прошлого века), и с того же времени входит во все международные классификации.
Действующая в нашей стране Международная классификация болезней 10-го пересмотра
(МКБ-10) требует установления диагноза в случае «частых повторных эпизодов участия в
азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных,
профессиональных, материальных и семейных ценностей». Указано, что пациенты могут
рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон для того, чтобы добыть
деньги или уклониться от выплаты долгов. Они описывают сильное влечение играть в
азартные игры, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и
представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Основным
признаком расстройства, таким образом, является постоянно повторяющееся участие в
азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на социальные последствия,
такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование
личной жизни.
Исследовательский раздел МКБ-10 (ИДК) в качестве критериев расстройства
предлагает следующие признаки:
А. Два и более эпизодов игры на протяжении года.
Б. Эти эпизоды не приносят выгоды, но продолжаются, несмотря на вызываемые ими
негативные последствия.
В. Человек описывает сильное влечение к азартной игре, которое чрезвычайно трудно
контролировать, и сообщает, что неспособен прекратить участие в игре усилием воли.
Г. Человек поглощен мыслями и умственными образами, связанными с актом азартной
игры и сопутствующими ему обстоятельствами.
Патологическая зависимость от азартных игр широко распространена в США и ряде
европейских стран. По мнению исследователей, в настоящее время около одного процента
населения являются патологическими игроками; число патологических игроков среди
подростков и юношей часто превышает среднее число патологических игроков среди
взрослых не меньше, чем в два раза и достигает 2,8-8%; оборот игорного бизнеса включает
миллиарды долларов.
В США, по данным эпидемиологических исследований (Russo A.M. et al., 1984),
большинство людей время от времени играет в азартные игры: среди всего населения 86%
когда-нибудь играло на деньги, 68% играло в течение текущего года. По оценкам ученых
Университета исследования азартных игр в штате Коннектикут (2002), примерно 5%
посетителей казино являются зависимыми от игры. Согласно докладу национальной
комиссии США по азартным играм, за год (с 1998 по 1999 гг.) число игроков виртуального
казино в США возросло более чем вдвое – с 6,9 до 14,5 млн. человек. В 2001 г. по программе
IV Национального Конгресса Итальянского общества психопатологии был проведен
международный симпозиум «Когда игра превращается в одержимость». На флорентийском
98
форуме приводились впечатляющие цифры – из 13 млн. итальянцев, регулярно тратящих
деньги на различного рода денежные игры, 150 тысяч считаются «патологическими
игроками». В Германии около ста тысяч человек страдают патологической тягой к азартным
играм. Из пятимиллионного населения Дании у сорока тысяч граждан стоит диагноз
лудомания. Примерно столько же зависимых - в семимиллионной Швейцарии.
В нашей стране число людей, заболевших патологическим влечением к азартным
играм, никому точно не известно – это последствия реформ, приведших к разрушению
системы статистического учета; однако смело можно утверждать, что речь идет о явно более
высоком, чем в Европе, проценте населения. Если американцы, столкнувшись с
лавинообразным нарастанием распространенности проблемы, почти сразу создали игровые
зоны, то мы приступаем к этому только сейчас. И это при том, что по данным налоговых
ведомств, плотность игровых заведений в 2008 году в Москве была выше, чем в Лас-Вегасе,
крупнейшей игровой зоне в США!
Сутью расстройства является появление у человека новой потребности. Потребности,
которой не было ранее, и которая вытесняет иные ценности и мотивации – потребности в
азартной игре. Это проявляется развитием патологического к ней влечения. Патологическое
влечение может быть двух уровней – обсессивного и компульсивного.
Термин «обсессивное» может быть переведен на русский язык как «навязчивое». Его
сутью является возникновение у человека, вопреки его воле, желания играть. Человек
пытается сопротивляться этому желанию, понимая его пагубный характер, однако
освободиться от желания не может, оно назойливо вновь и вновь вторгается в его душевный
мир, отвлекая от иных проблем и забот, не давая сосредоточиться. До тех пор, пока это
влечение не будет удовлетворено, т.е. человек не пойдет играть, он находится в состоянии
психического дискомфорта – настроение его снижено, он раздражен, исчезает возможность
переключиться, испытать радость жизни от иных событий и дел, которые обычно приносят
нам удовольствие. Как только человек перестает бороться, сдается, «соглашается»
удовлетворить свое влечение, развивается игровой эпизод, во время которого заболевший
испытывает мощное, ни с чем не сравнимое состояния комфорта, удовольствия. Многие
пациенты характеризуют это состояние как «драйв», «адреналин», «максимальная полнота
жизни», что сближает это ощущение с опьянением. Только при воздействии алкоголя и
наркотиков описанное ощущение привнесено химическим субстратом, а в случае с игрой –
колоссальным выбросом собственного адреналина. Описанное единение обсессивного
влечения, психического комфорта во время игры и дискомфорта вне азартной игры является
сутью психической зависимости от азартной игры.
Патологическое влечение может иметь компульсивный уровень. Его еще называют
витальным. Дело в том, что природа закрепила в нашей психике ряд инстинктов (половой,
пищевой, оборонительный), которые жизненно (витально) нам необходимы, чтобы мы
сохранили свою жизнь и произвели потомство, иными словами – чтобы не угас человеческий
род. Болезнь приводит к появлению нового влечения, по силе сравнимого с этими древними
инстинктами, и даже зачастую их превосходящего и подавляющего. Так, у заболевшего
подавляется инстинкт самосохранения, и с этим связана высокая опасность самоубийства (по
нашим данным, у больных гемблингом частота самоубийств в 21 раз выше, чем в
популяции); подавляется пищевой инстинкт, и во время игры (которая может длиться до 48
ч) аппетит полностью исчезает. О самом хрупком инстинкте – сексуальном – и говорить не
приходится: заболевший без колебаний игру предпочтет сексу.
Компульсивное влечение образно можно представить следующим образом: человек
попадает в пустыню. Палящее солнце. У него нет воды. Он встречает небольшой водоем,
вода в котором неприятна на вид и вкус. От этого водоема человек уже не отойдет. Он будет
вынужден пить эту воду, чтобы выжить. Компульсивное влечение человек контролировать
не в состоянии. Именно поэтому призывы окружающих «возьми себя в руки, перестань
играть» не срабатывают – человек действует уже по болезненным, биологическим, а не
психологическим законам.
99
Реализация компульсивного влечения приводит к возникновению физического
комфорта: у заболевшего возникает состояние «необычайной насыщенности красок»,
«словно на старте захватывающей гонки», «кровь быстрее бежит по венам». Напротив,
невозможность удовлетворить влечение приводит к появлению глубочайшего
психофизического дискомфорта, который психиатрия называет абстиненцией («синдром
отнятия»). Это расхожий миф, что только химические пристрастия (алкоголизм и
наркомания) сопровождаются абстиненцией! У больных нехимической зависимостью, к
которым относится гемблинг, эти проявления выражены ничуть не меньше. Они состоят в
подавленности, охваченности желанием немедленно возобновить игру, раздраженности,
склонности к вспышкам гнева и агрессии, нарушениях сна и аппетита. Было время, когда
казино начинали работать в 14 часов дня. Возле каждого казино в Ростове, уже за несколько
часов до открытия, появлялись люди, больше похожие на тени: осунувшиеся, с серым цветом
лица, красными глазами, нервно курящие. По накалу их переживаний было видно, что они
алчут открытия игрового заведения – так же, как в свое время, в период «сухого закона»,
ждали открытия винного магазина больные алкоголизмом… Я не случайно провожу
параллель химической и нехимической зависимости – между ними много общего. Например,
синдром абстиненции при игровой зависимости может проявляться болями в теле, такими
же, какие испытывает опийный наркоман, при невозможности ввести очередную дозу
препарата. Четверо из обследованных нами больных гемблингом при невозможности играть
испытывали сильный зуд и жжение в локтевых сгибах, там, где наркоманы выполняют
инъекции. А ведь с действием наркотика эти четверо знакомы не были…
Совокупность компульсивного влечения, физического комфорта при его реализации и
дискомфорта при невозможности это сделать психиатрия называет синдромом физической
зависимости. Таким образом, гемблинг – это психофизическая зависимость от азартной
игры.
Болезнь имеет прогрессирующий характер за счет возрастания степени зависимости,
присоединения синдрома измененной реактивности и личностных изменений.
Синдром измененной реактивности состоит в том, что для получения прежнего
эмоционального состояния заболевший должен увеличивать степень риска (возрастают
ставки, в среднем по обследованной группе – в 58 раз); увеличивается время непрерывной
игры (рекордом среди пациентов, с которыми я работал, было 48 часов непрерывной, без
перерывов на сон и еду, игры в рулетку). Если раньше игра была привязана к некой ситуации
(свободное время, праздник, встреча с друзьями), то со временем потребность в компании
отпадала, игра приобретала одиночный характер, и теперь ситуация «подстраивалась» под
потребность в игре – а точнее, игрок игнорировал все свои прежние интересы, обязательства,
что вело к стремительному нарастанию не только финансовых, но и семейных, социальных
проблем.
В ходе расстройства меняется личность человека. В этих изменениях есть четкий
стереотип: сначала происходит заострение прежних психологических черт, затем
деформация личности, и ее оскудение.
Чаще всего заострение проявляется в том, что пациенты становятся более лживыми,
скрытными, изворотливыми; выполнение взятых на себя обязательств (слабо присущее им и
ранее) теперь резко затруднено, у них быстро формируется репутация «ненадежных».
Возрастают демонстративность, эгоистичность больных.
В последующем формируется деформация личности, состоящая в заметном изменении
личности, появлении новых ее качеств. В первую очередь, это касается нарастания
возбудимости.
Оскудение личности (в МКБ-10 названо «руинированием») происходит, в первую
очередь, за счет нравственных категорий. Возникают и усиливаются бессердечность,
равнодушие к семье, учебе, работе, исчезают ответственность, чувство долга. Пациенты
начинают пренебрегать социальными правилами и обязанностями; происходит сужение
круга интересов, падает жизненная активность. Постепенно теряется интерес ко всему, что
не входит в круг патологического поведения (азартной игры) и не имеет прямого или
100
косвенного к нему отношения. Весь стиль жизни становится шаблонным, стереотипным,
прекращается духовный и социальный рост. Утрачивается потребность в полноценном
общении с родственниками, друзьями и знакомыми, исчезает доброжелательность, часто
возникает недоброжелательно-завистливое отношение к окружающим, озлобление на людей
при одновременном усилении жалостливости к себе. Оскудение часто сопровождается
снижением либидо – это явление выявлено у 48,0% пациентов.
Расстройство имеет прогрессирующий характер. Наше исследование позволило
выделить в нем 2 этапа: инициальный этап и этап развернутой клинической картины.
Инициальный этап болезни проявляется постепенным учащением эпизодов игры,
незначительным ростом ставок. Происходящее, впрочем, не приводит к заметным
финансовым или социальным проблемам. Игра доставляет удовольствие, воспринимается
как «отдых», «развлечение». Игровые эпизоды непродолжительны (в среднем, 1,4±0,5ч),
однократны на протяжении дня. В игровых эпизодах у пациентов не утрачивается
количественный контроль, и незапланированные проигрыши всех имеющихся денежных
средств встречаются нечасто. Напротив, сохранность контроля позволяет остановиться после
выигрыша, забрать деньги; иными словами, инициальный этап развития расстройства не
только не сопровождается заметными финансовыми потерями, но зачастую связан с
приобретением «легких денег» (этап выигрышей по Custer R.L., 1989). Это сохраняет за
игрой характер «приманки», возникает отчетливое предпочтение азартной игры по
сравнению с другими вариантами досуга, именно азартная игра доставляет наиболее яркие
эмоции. Предпочтение азартной игры постепенно приводит к вытеснению других видов
деятельности, в первую очередь тех, где есть необходимость проявления таких качеств и
свойств личности, как терпение, обязательность. В результате, ближе к завершению этапа,
начинают возникать проблемы в учебе, работе, общении с подругой или другом (пациент
переходит в разряд т.н. «проблемных игроков»).
Продолжительность инициального этапа в обследованной нами группе – 1,2±0,4 года.
Переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины
расстройства ознаменован формированием синдрома игровой зависимости; он чаще всего
(89,3%) имеет постепенный характер, реже (10,7%) развивается относительно остро.
Прогрессирующий характер расстройства отражен в нозограмме (рисунок,
демонстрирующий стереотип развития болезни).
Рис1. Нозограмма
ПРЕДИСПОЗИЦИЯ
Синдром
игровой
зависимости,
синдром
измененной
реактивности
Инициальный этап
Изменения
личности
Этап развернутой клинической картины
Развитие болезни приводит ко все большему порабощению человека. В его душевном
мире царит лишь одна патологическая потребность, и весь душевный мир со временем
приходит в увядание и запущение. Расплата за зависимость – иллюзорность жизни, и потеря
шанса на свободное, естественное развитие, шанса на обретение счастья, наконец…
101
Удивительно при этом, как сами больные реагируют на развивающиеся у них проблемы,
очевидные для всех окружающих. Срабатывает принцип, очень образно и четко
сформулированный Львом Толстым: «Рабство принижает людей до любви к нему».
Зависимый, как правило, не желает проститься с объектом патологической привязанности, а
лишь хочет научиться контролировать его. Кстати, именно поэтому, с моей точки зрения,
реорганизация игорного бизнеса в нашей стране, «перенос» его в отведенные зоны не решит
проблему. Мы являемся свидетелями тому, как меняются вывески на салонах, но не
изменяется суть происходящего; появляются подпольные казино и тотализаторы. При уже
сформированной зависимости человек обязательно найдет сферу реализации своей пагубной
страсти.
Каковы же социальные последствия этого расстройства?
Патологическое влечение к азартной игре, с потерей количественного контроля и
значительным финансовым обременением и личностные изменения выступают крайне
неблагоприятным условием совершения криминальных действий и высокого риска стать
жертвой преступления.
Сопровождающее расстройство закономерное возникновение
множества комплексных, в разных сферах, конфликтов ведет к увеличению риска
суицидального поведения.
Криминогенность расстройства отражается высокой частотой (92,0%) совершения
действий, попадающих под описание запрещенных Уголовным Кодексом под угрозой
наказания. В целом из обследуемой группы 8,0% пациентов ранее были осуждены за
преступления, причинно-следственно связанные с расстройством. Разительный контраст
частоты совершения противоправных деяний и осуждения свидетельствует о том, что
львиная доля правонарушений остается в сфере латентной преступности, ведущей причиной
чего является протекторат семьи.
Высокий риск стать жертвой противоправного деяния имели 24,7% пациентов.
Установлено, что почти половина обследованных больных (42,7%) в различные
периоды времени имела суицидальные идеи. 4,0% пациентов совершили суицидальные
попытки. Частота завершенных суицидов составила 0,63%. Эти данные находятся в
разительном контрасте с общепопуляционной частотой суицидов. Так, по литературным
данным (Положий Б.С., 2008), в 2007 году в России показатель частоты совершения
самоубийств составил 29 на 100 тыс., или 0,03%. Таким образом, у больных патологическим
гемблингом этот показатель выше в 21 раз.
Полученные данные убедительно доказывают высокую криминогенность, виктимность
и суицидогенность патологического гемблинга, что позволяет это расстройство считать
высокозначимым не только в медицинском, но и социальном, правовом планах.
Почему же при крайне широкой распространенности игорных заведений описанным
расстройством заболевает (слава Богу!) лишь часть посетителей? Потому, что для развития
болезни нужны дополнительные факторы и условия. Они были изучены в ходе проведенного
исследования.
Выявлена совокупность факторов, которые способствуют развитию расстройства (эта
совокупность называется в медицине предиспозицией к болезни). Проявления к
предиспозиции можно условно разделить на 3 компонента: личностный, половой и
биологический.
Личностный компонент:
Преобладание (38,7%) истеро-гипертимо-неустойчивого варианта акцентуации
характера. До развития болезни эти люди отличались такими признаками, как остроумие,
шутливость, предприимчивость, достаточно высокое внимание к собственной персоне,
стремление производить впечатление на окружающих, желание лидировать в компании. При
этом стремление получать от жизни удовольствие было самым существенным мотивом их
действий, а терпение, трудолюбие явно не входило в перечень основных добродетелей.
Преобладание (84,0%) экстраверсии, «облегченности» коммуникации (56,0%) при
слабой (у 68,0%) способности к эмпатии (возможность вчувствоваться в переживания других
людей). Иными словами, эти люди всегда предпочитали шумные компании, наедине с собой
102
им было скучно и грустно; они легко устанавливали формальные связи, не отличающиеся
особой глубиной, поскольку испытывали сложности в понимании глубинных переживаний
других людей, их чувств и эмоциональных реакций.
Хобби имеют нестойкий характер (87,3%), заметна склонность к эмоциональному
пресыщению (72,0%). В подростковом возрасте все пациенты неоднократно меняли
увлечения, хобби, что проявлялось, например, постоянной сменой секций и кружков.
Столкнувшись с первыми же трудностями в освоении нового дела, они «угасали» и
предпочитали переключиться на что-нибудь новое.
Склонность к азартным влечениям (51,3%). Начиная с детского возраста, люди, в
последующем ставшие патологическими игроками, проявляли склонность к азарту. Речь
идет об азартном коллекционировании (марок, значков, наклеек и т.д.), азартных спорах и
пари. При освоении навыков управления автомашиной они быстро переходили на
рискованный, «на грани фола», тип вождения.
Личностный компонент предиспозиции формировался в условиях структурно (28,0%)
или функционально (30,7%) неполной семьи, как правило (74,7%) – под воздействием
патологического воспитания (по Личко А.Е., 1985). Обращает на себя внимание, что
подавляющее большинство будущих пациентов воспитывалось в семьях, где отца либо не
было, либо он был «оттеснен» властной матерью, его мнение было незначимым.
Половой компонент.
Преобладание (90,0%) мужчин. Патологический гемблинг, как и большинство других
форм зависимости – прерогатива мужчин. Однако, если заболевает женщина, расстройство у
нее имеет более тяжелое, быстро разрушающее личность течение.
Слабая и средне-слабая половая конституция (52,0%). Действительно, игроманией чаще
заболевают люди с невысоким уровнем сексуальности. Психоаналитики считают, что
развитием зависимости они компенсируют эту недостаточность.
Отсутствие романтической стадии психосексуального развития (56,0%). Большинство
будущих больных никогда не влюблялись. Их симпатии носили поверхностный и нестойкий
характер. От многих больных мне доводилось слышать фразу о том, что они «не понимают,
что такое любовь», «сомневаются, могут ли любить вообще».
Биологический компонент.
Высокая степень (78,0%) наследственной отягощенности алкоголизмом.
Нами
подтвержден факт, отмеченный и другими исследователями: гемблингом заболевают в
большинстве своем дети и внуки больных алкоголизмом.
Большинство (52,7%) пациентов родились от патологично протекавшей беременности,
в 37,3% случаев - в патологических родах. Эти факторы отложили отпечатки на развитие их
нервной системы.
Особенности строения мозга. Нами выявлены негрубые, но все же заметные
особенности строения головного мозга у заболевших патологическим гемблингом. Эти
особенности относились к глубоким отделам мозга и лобной доле. По сути, эти особенности
не были признаками болезни, но они свидетельствовали о том, что в развитии нервной
системы произошли отклонения (вероятно, обусловленные наследственностью и патологией
беременности и родов).
В заметном контрасте с перечисленными выше данными находится установленный
факт достаточно высокого интеллекта больных гемблингом. Он составил 110,4±3,7 балла
(верхняя граница нормы).
Описанные три компонента находятся в интеграции и в совокупности составляют
нефатальную комплексную предиспозицию к гемблингу. Она создает повышенный риск
развития расстройства за счет большей уязвимости – личностной и биологической.
Эта уязвимость становится особенно заметной при наличии дополнительных условий.
Сутью этих условий является заметное изменение жизненного уклада человека. У
обследованных пациентов условиями начала развития гемблинга являлись:
103
резкая смена жизненного стереотипа с получением эфемерной «свободы» от опеки и
внимания родителей и близких, как правило, в связи со сменой места жительства
непосредственно до первого знакомства с азартной игрой (18,7%);
острый, тяжелый, крайне значимый конфликт в одной из жизненно важных сфер –
личной, семейной, профессиональной (измена супруга, предательство близкого человека,
внезапное увольнение) - 14,0%;
прекращение злоупотребления алкоголем или наркотиками -13,3%;
карьерный рост или переход на более высокооплачиваемую работу, с существенным
увеличением дохода, т.е. «появление свободных денег», при неразвитости интересов и
отсутствии планов по применению денег - 10,0%;
период «скучной, монотонной работы или учебы», с бедностью впечатлений и
субъективным переживанием «остановившейся безрадостной жизни» - 8,7%;
затяжная конфликтная ситуация в семье - 7,3%;
прекращение спортивной, в прошлом успешной, карьеры - 6,0%;
существенный дискомфорт из-за беременности жены или появления в семье ребенка 4,0%;
непривычные финансовые затруднения (долги), с неясной перспективой разрешения
проблемы - 3,3%.
Итак, теперь мы можем ответить на вопрос, почему одни люди достаточно легко и
свободно играют в азартные игры, а
другие (предрасположенные, при наличии
дополнительных условий) переходят Рубикон, и по большому счету ставкой в азартной игре
делают свою жизнь. Именно таких людей описал Гумилев в стихотворении «Крест»:
Так долго лгала мне за картою карта,
Что я уж не мог опьяниться вином.
Холодные звезды тревожного марта
Бледнели одна за другой за окном.
В холодном безумьи, в тревожном азарте
Я чувствовал, будто игра эта – сон.
“Весь банк, - закричал, - покрываю я в карте ! “
И карта убита, и я побежден.
Я вышел на воздух. Рассветные тени
Бродили так нежно по нежным снегам.
Не помню я сам, как я пал на колени,
Мой крест золотой прижимая к губам.
-Стать вольным и чистым, как звездное небо,
Твой посох принять, о сестра Нищета,
Бродить по дорогам, выпрашивать хлеба,
Людей заклиная святыней креста ! –
Мгновенье... и в зале веселой и шумной
Все стихли и встали испуганно с мест,
Когда я вошел, воспаленный, безумный,
И молча на карту поставил мой крест.
Как врач, я спокойно отношусь к посещениям азартных заведений. Не думаю, что это
хороший вариант досуга (в иллюзиях жизни – а игра относится именно к иллюзорному
поведению - вряд ли можно обрести счастье), но, «при употреблении в меру», не вредящий.
Вот только кто из нас четко знает свои слабые стороны, свою предрасположенность? Не
104
станет ли очередная ставка решающей, не запустит ли каскад малоуправляемых реакций?
Так стоит ли рисковать, играя с судьбой в опасные игры?!
Литературные источники:
Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика.
Пособие для врачей. Бухановский А.О., Андреев А.С., Бухановская О.А. и др. Ростов-наДону. 2002.
Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова
Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В.Морозова. Юридическая литература.
М. 2000.
Судебная психиатрия. Учебник под редакцией А.С. Дмитриева, Т.В. Клименко. М.
1998.
Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов.
А.С. Дмитриев,
Т.В. Клименко. М. 1996.
Дмитриева Т.Б. и др. Злоупотребление психоактивными веществами. Изд. ГНЦ
им.В.П.Сербского. М. 2000. С.300.
Морозов Г.В., Качаев А.К., Лукачер Г.Я. Дифференциальная диагностика простого и
патологического опьянения. М. 1973. С. 86.
Позднякова С.П. Клиника, дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическое
значение алкогольных параноидов. М. 1978. С.188.
Антонян Ю.М., Ткаченко А.А., Шостакович Б.В. Криминальная сексология. Изд.
Спарк. М. 1999. 450 с.
Антонян Ю.М. и др. Серийные сексуальные преступления. Изд. Щит. М. 2000. 238.
105
4 КОНТРОЛЬ
4.1 Структура и бальная оценка каждого модуля
Контроль успеваемости студентов (очного отделения) проводится с целью определения
уровня их теоретической подготовки и степени готовности к выполнению практических
задач.
Контроль успеваемости студентов осуществляется по комплексной, рейтинговой
системе, которая учитывает не только посещение занятий и активное выступление на них, но
и написание студентом тестовых рейтинговых заданий, подготовка конспектов нормативноправовых актов и материалов судебной практики (предусмотренных к каждому семинарском
занятию), решения задач, написание и выступление с проектами, подготовку рефератов,
проведение научно-исследовательской работы (подготовка статей и выступление на
конференции), а также сдача итогового экзамена (зачета) по дисциплине.
№
Максима
СТРУКТУРА
п
льный
балл
Миним
альный
балл
Минима
льный
балл
Миним
альный
балл
/п
Оценка за посещение
занятий и конспект лекций:
Всех занятий 100%
10
10
Не менее 75%
8
Не менее 50%
5
Активное
участие
в
семинарских занятиях и за
ответы на вопросы, дополнение
20
19
15
10
ответов:
-1 вопрос – 2 балла
Работа
с
законами,
постановлениями
и
материалами
судебной
6
6
6
6
практики
(подготовка
конспектов):
Решение тематических
задач:
10
10
10
10
1 задача – 1 балл
Подготовка и выступление с
докладом:
10
10
5
5
1 доклад – 5 баллов
Написание рефератов:
4
2
1 реферат – 2 балла
Выполнение тестовых заданий
(4 рубежных рейтинга):
20
20
20
20
1 рейтинг - 5 баллов
Научно-исследовательская
работа (подготовка научных
статей и выступление на
конференциях):
10
1 статья + выступление – 5
баллов
Итоговый экзамен
10
8
6
4
ВСЕГО
100
85
70
60
Итоговая оценка
*
5
4
3
* Студенту набравшему 100 баллов и выше итоговый экзамен (зачет) выставляется автоматически.
Подготовка студентом (очного, заочного, 2во образования) научной статьи и выступление на
конференции засчитывается за курсовую работу с оценкой «отлично».
В целях успешного контроль успеваемости студентов в течении семестра в ходе
освоения курса, по комплексной рейтинговой системе, предусмотрены 2 контрольные точки,
106
ко времени наступления которых студент должен набрать минимальное количество баллов
предусмотренных для той оценки на которую он претендует:
По первому модулю студенты, отвечая на поставленные вопросы, могут получить до 20
баллов, по последующим модулям – до 25 баллов.
Желающие повысить уровень рейтинга или пропустившие занятия должны написать
контрольную работу объемом не менее 10 страниц печатного текста, которая оценивается до
15 баллов, или выступить на студенческой научно-практической конференции с докладом,
который оценивается до 20 баллов. Темы контрольных работ и докладов согласовываются с
преподавателем с учетом зачетных модулей. Зачет выставляется по итогам 4 модулей: 60-70
баллов – «удовлетворительно», 71-85 баллов – «хорошо», 86-100 баллов – «отлично».
Студенты заочного обучения сдают зачет по вопросам, указанным в модульных
(практических, семинарских) занятиях. Могут также писать курсовые и контрольные работы
по темам модуля.
4.2 Вопросы для подготовки к зачету (экзамену)
1. Судебная психиатрия как прикладная отрасль медицинской науки - психиатрии. Задачи
судебной психиатрии.
2. Задачи судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе.
3. Задачи судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе.
4. Понятие о дееспособности и недееспособности. Правовые последствия признания
гражданина недееспособным. Опека и ее назначение.
5. Основания для назначения судебно - психиатрической экспертизы в уголовном процессе.
6. Понятие о невменяемости.
7. Права и обязанности психиатра - эксперта.
8. Понятие об «ограниченной вменяемости» - ст. 22 УК РФ. Медицинский
(психиатрический) и юридический критерии «ограниченной вменяемости». Правовые
последствия «ограниченной вменяемости».
9. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших и свидетелей.
10. Виды судебно - психиатрических экспертиз. Амбулаторная судебно - психиатрическая
экспертиза.
11. Стационарная судебно-психиатрическая экспертиза. Порядок ее назначения. Виды
стационарных судебно-психиатрических отделений.
12. Заочная и посмертная судебно-психиатрическая экспертизы.
13. Меры медицинского характера в отношении лиц, признанных невменяемыми. Порядок
назначения и отмены.
14. Принципы выбора вида принудительных мер медицинского характера в отношении
невменяемых.
15. Виды мер медицинского характера в отношении невменяемых.
16. Принудительные меры медицинского характера при алкоголизме и наркомании (ст. 97 и
ст. 99 УК РФ).
17. Медицинский критерий невменяемости (ст. 21 УК РФ).
18. Юридический (психологический) критерий невменяемости (ст. 21 УК РФ).
19. Понятие о пенитенциарной психиатрии.
20. Особенности назначения и экспертной оценки психических расстройств у осужденных.
21. Понятие о «беспомощном состоянии» потерпевшего. Судебно-психиатрическая оценка
«беспомощного состояния».
22. Подготовка следователем материалов, которые необходимы для проведения судебнопсихиатрической экспертизы.
23. Основные вопросы, которые могут ставиться следствием и (или) судом при назначении
судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе.
24. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза. Круг вопросов, решаемых
этой экспертизой.
107
25. Комплексная сексолого - психиатрическая экспертиза. Вопросы, которые решает эта
экспертиза.
26. Понятие о комплексных судебных экспертизах. Компетенция экспертов разных
специальностей в комплексных экспертизах.
27. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Возможность проведения судебно-психиатрической экспертизы при правовых спорах,
связанных с этим законом.
28. Судебно-психиатрическая экспертиза по признанию сделок недействительными в
гражданском процессе.
29. Понятие опасности психических расстройств.
30. Особенности участия лица с психическими расстройствами в производстве по делу.
«Уголовно-процессуальная дееспособность».
31. Судебно-психиатрическая оценка «завещательной дееспособности».
32. Основания для выбора вида судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе.
33. Оценка заключения (акта) судебно-психиатрической экспертизы судом. Определение
суда о признании обвиняемого вменяемым или невменяемым и назначении мер
медицинского характера в отношении невменяемого или «ограниченно вменяемого».
34. Повторные и дополнительные судебно-психиатрические экспертизы. Основания для их
назначения. Особенности проведения таких экспертиз.
35. Расстройства привычек и влечений. Пиромания, клептомания, дромомания, гемблинг и
другие. Судебно-психиатрическое значение.
36. Расстройства восприятия. Иллюзии, галлюцинации, другие симптомы расстройства
восприятия.
37. Расстройства настроения. Мания, депрессия, дисфория, эйфория и другие.
38. Расстройства памяти. Виды амнезий, их судебно-психиатрическое значение.
39. Расстройства мышления. Вязкость, резонерство, разорванность, ускоренность и
замедленность. Парологичное мышление. Значение для судебно-психиатрической
диагностики.
40. Бредовые расстройства. Сверхценные и навязчивые идеи. Роль патологических идей в
опасном поведении больных.
41. Виды слабоумия. Врожденное и приобретенное слабоумие. Значение для судебной
психиатрии.
42. Понятие о психическом расстройстве. Классификация психических расстройств.
43. Расстройства волевой деятельности.
44. Формы течения шизофрении. Непрерывная, приступообразно-прогредиентная,
рекуррентная. Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения). Понятие
дефекта и ремиссии при шизофрении.
45. Алкоголизм. Стадии алкогольной болезни. Судебно-психиатрическая оценка.
46. Простое и патологическое алкогольное опьянение. Судебно-психиатрическая оценка.
47. Психические расстройства при злоупотреблении психоактивными веществами.
Токсикомании и наркомании. Клинические варианты наркоманий. Гашишизм.
Опиомания. Героинизм. Кокаинизм. Другие виды наркоманий. Значение наркоманий для
судебной психиатрии.
48. Судебно-психиатрическое значение эпилепсии.
49. Психические расстройства при травмах головного мозга и их судебно-психиатрическая
оценка.
50. Понятие о психоорганическом синдроме.
51. Психические расстройства сосудистого происхождения и их судебно-психиатрическое
значение.
52. Судебно-психиатрическая оценка шизофрении.
53. Старческое слабоумие. Судебно-психиатрическая оценка.
54. Судебно-психиатрическое значение и оценка умственной отсталости.
108
55. Клинические проявления и классификация умственной отсталости. Судебнопсихиатрическая оценка дебильности.
56. Клинические варианты расстройств личности (психопатий). Их судебно-психиатрическое
значение.
57. Понятие о динамике расстройств личности (психопатий). Компенсация и декомпенсация
психопатий. Судебно-психиатрическая оценка динамики психопатий.
58. Понятие о физиологическом и психологическом аффекте.
59. «Исключительные состояния» и их судебно-психиатрическая оценка.
60. Симуляция и диссимуляция. Методы распознавания симуляции и диссимуляции.
61. Психогенные (реактивные) состояния. Клинические проявления. Основные варианты
истерических и эндоформных реактивных состояний. Экспертная оценка.
62. Маниакально-депрессивный психоз (биполярное психическое расстройство). Судебнопсихиатрическое значение.
63. Особенности судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних. Понятие о
патологическом пубертатном кризе.
64. Судебно-психиатрическое значение депрессивного синдрома. Понятие о «расширенном
самоубийстве».
65. Алкогольные психозы. Судебно-психиатрическое значение и оценка.
66. Пароксизмальные синдромы. Эпилептический припадок, сумеречное расстройство
сознания, абсанс, малый припадок. Их судебно-психиатрическое значение.
67. Расстройства сознания. Их судебно-психиатрическое значение.
68. Расстройства сексуального влечения. Садомазохизм, педофилия, эфебофилия,
геронтофилия, эксгибиционизм, фетишизм и другие. Судебно-психиатрическое значение
расстройств сексуального влечения.
109