митральные пороки сердца

МИНИСТЕРСТВО ВЫСШЕГО И СРЕНЕГО СПЕЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЧЕБНОГО
ФАКУЛЬТЕТА И ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
ФАКУЛЬТЕТА
ТЕКСТ ЛЕКЦИИ ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
НА ТЕМУ:
МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ IV КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
Цель лекции: Ознакомление студентов с гемодинамикой, клиникой,
диагностикой,
дифференциальной
диагностикой,
осложнением
и
лечением
приобретенных пороков сердца.
Воспитательные цели: обучить студентов основам клинического мышления,
медицинской логики, вопросам деонтологии, этики и эстетики в соответствии с
требованиям подготовки врача на уровне мировых стандартов.
Kраткое обоснование темы:
данная тема одна из основных в терапии. Это
обусловлено высокой заболеваемостью приобретенными пороками сердца населения,
чрезвычайной важностью своевременной диагностики заболевания. Значение основных
признаков заболеваний, принципов современного лечения является чрезвычайно важным
в повседневной жизни врача.
План лекции:
Цель и задачи лекции
Этиология и патогенез
Классификация и клиника
Перерыв
Демонстрация больного
Лабораторно-инструментальная диагностика
Дифференциальный диагноз
Лечение
Заключение. Ответы на вопросы
- 5 минут
- 15 минут
- 25 минут
- 5 минут
- 10 минут
- 10 минут
- 5 минут
- 15 минут
- 5 минут
МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия,
stenosis mltralis, stenosis ostii atrioventricularis sinistra). У человека площадь левого
атриовентрикулярного отверстия колеблется в пределах 4-6 см2. При митральном стенозе
происходит сужение этого отверстия. В связи с препятствием току крови из левого
предсердия в левый желудочек давление крови в левом предсердии повышается с 5 до 2025 мм рт ст. Удлиняется систола левого предсердия. Ретроградно возрастает давление в
легочных венах и капиллярах. Рефлекторно могут суживаться и артериолы (рефлекс
Китаева), что приводит к повышению давления в системе легочной артерии.
Функциональный спазм, а затем и анатомические изменения сосудов малого круга
кровообращения создают так называемый второй барьер на пути кровотока. Включение
второго барьера увеличивает нагрузку на правый желудочек. Развивается его
гипертрофия, а в последующем - и декомпенсация по большому кругу кровообращения. В
стадии компенсации больные жалоб не предъявляют. По мере прогрессирования порока
появляются одышка при физической нагрузке, а затем и в покое, кашель, иногда
кровохарканье, сердцебиение, общая слабость, повышенная утомляемость. Редко
возникают ноющие или колющие боли в области сердца, не связанные с физической
нагрузкой. расистолия, как правило, выступает предвестником мерцатмь” ной аритмии.
Встречается афония (симптом Ортнера) вследствие давления увеличенного левого
предсердия на возвратный нерв. В процессе осмотра могут выявляться цианоз губ,
кончика носа, румянец щек с несколько цианотичным оттенком (fades mitralis).
Верхушечный толчок ослаблен. Над областью верхушки сердца при выраженном
митральном стенозе определяется диастолическое дрожание (“кошачье мурлыканье”).
При гипертрофии правого желудочка появляется пульсация в области эпигастрия,
усиливающаяся на вдохе. Пульс и артериальное давление существенно не изменены.
Наблюдается склонность к снижению пульсового давления. В процессе перкуссии можно
определить смещение границ относительной сердечной тупости вверх (левое предсердие)
и вправо (правое предсердие). Над верхушкой сердца выслушивается усиленный
(хлопающий) / тон. Сразу после // тона может выслушиваться щелчок (тон) открытия
митрального клапана. Хлопающий I тон, II тон с тоном открытия митрального клапана
создают на верхушке сердца трехчленный “ритм перепела”. Над легочной артерией // тон
усилен, нередко раздвоен. Важный диагностический признак митрального стеноза диастолический шум на верхушке сердца, как правило, с пресистолическим усилением.
Тембр шума грубый, он лучше выслушивается после физической нагрузки в положении
на левом боку при задержке дыхания на фазе выдоха. Без физической нагрузки шум
может не выслушиваться. При развитии мерцательной аритмии и снижении
сократительной функции предсердий пресистолический шум обычно исчезает.
Отсутствие мелодии митрального стеноза может встречаться и при выраженном
фиброзе и кальцинозе створок митрального клапана с ограничением их подвижности. Над
верхушкой сердца у большинства больных выслушивается и систолический шум,
выступающий проявлением одновременно имеющейся митральной недостаточности или
следствием обызвествления створок клапанов. В условиях значительной легочной
гипертснзии над легочной артерией выслушивается диастолический шум Стилла результат относительной недостаточности полулунных клапанов.
На ЭКГ - признаки гипертрофии левого предсердия (двухвершинный зубец Р в
отведениях I, aVL с длительностью более ОД с) и правого желудочка, нередко блокады
правой ножки пучка Гиса, экстрасистолии и мерцания предсердий. При рентгенографии
отмечается сглаживание талии сердца за счет гипертрофии левого предсердия.
Контрастированный пищевод увеличенным левым предсердием смещается вправо и назад
по дуге малого радиуса (не более 6 см).
Может наблюдаться смещение сердца влево за счет значительной гипертрофии и
дилатации правого желудочка. К важным рентгенологическим признакам митрального
стеноза относится венозная легочная гипертензия, проявляющаяся расширением корней с
нерезкими границами. При артериальной легочной гипертензии расширяются тени корней
с четкими контурами. На ФКГ выявляется увеличение амплитуды I тона, удлинение
интервача Q- I тон до 0,08-0,12 с, усиление II тона или его раздвоение на легочной
артерии, щелчок открытия митрального клапана через 0,06-0,12 с после И-тона (интервал
II-OS). При прогрессировании стеноза интервал II-OS укорачивается. На ФКГ
регистрируется также диастолический шум, начинающийся сразу после тона открытия
митрального клапана или через некоторый промежуток времени после этого тона. Часто
присущ типичный пресистолический шум. Значение ФКГ возрастает при мерцательной
аритмии.
Митральный стеноз может приводить к развитию осложнений: кровохарканью,
отеку легких, мерцанию и трепетанию предсердий, тромбоэмболии в системе большого
круга кровообращения. Возможны тромбоэмболии и в сосуды малого круга. Источником
эмболов могут быть варикозные вены нижних конечностей.
По степени выраженности различается несколько степеней митрального стеноза.
Порок I степени (незначительно выраженный): выслушивается короткий
пресистолический шум, отмечается незначительное увеличение левого предсердия.
Площадь митрального отверстия, по данным эхокардиографии, превышает 3,0 см2.
Порок II степени (умеренный): выслушивается умеренной интенсивности
диастолический шум, наблюдается отчетливое увеличение левого предсердия. Площадь
митрального отверстия составляет 3,0-2,0 см2.
Порок III степени (выраженный): выслушивается сплошной диастолический шум,
сопровождающийся “кошачьим мурлыканьем”, имеются отчетливые признаки
гипертрофии правого желудочка. Площадь митрального отверстия менее 2,0 см2.
При площади митрального отверстия менее 1 см2 говорится о резком митральном
стенозе.
Выраженный и резкий митральный стеноз следует считать показанием к
оперативному лечению порока независимо от стадии недостаточности кровообращения.
Выраженный и резкий митральный стеноз неизбежно приводят к развитию
сердечной недостаточности и осложнений, в частности, мерцательной аритмии,
тромбоэмболии легочной артерии и др. Существенную роль играет объективная оценка
исхода первичной ревматической атаки. Признаки формирующегося митрального стеноза
выявляются не ранее 2-3 мес от начала заболевания, а период полного формирования
митрального стеноза составляет 6-12 мес. Клинико-инструментальными признаками
вальвулита митрального клапана, протекающего с формированием митрального стеноза,
являются:
прогрессирующая “подтянутость” ладней митральной створки в диастоле при
одновременной регистрации на ФКГ непостоянного тона открытия митрального клапана и
мезодиастолического шума;
появление куполообразного диастоличсского изгиба передней митральной створки,
ее краевое утолщение (важнейший признак!);
трансформация ламинарного диастолического потока в турбулентный, по данным
допплерэхокардиографии, и возрастание трансмитрального диастолического градиента
давления.
У части больных после перенесенной атаки ревматизма все признаки вальвулита
митрального могут исчезнуть полностью. Остаются лишь резидуальные изменения
створок клапана.
Недостаточность митрального клапана (митральная недостаточность, insufficient
valvule mitralis) в изолированном виде наблюдается редко (до 5 % случаев), чаще
сочетается с митральным стенозом и аортальными пороками. Встречается также
относительная митральная недостаточность. Она может быть следствием диффузного
поражения миокарда левого желудочка и расширения его полости или изменения тонуса
сосочковых мышц. Анатомического поражения самого митрального клапана при этом
виде митральной недостаточности не наблюдается.
Вследствие неполного смыкания створок митрального клапана часть крови в
период систолы забрасывается обратно в левое предсердие. Увеличенное количество
крови поступает и в левый желудочек, что постепенно вызывает его умеренную
гипертрофию и более отчетливую дилатацию. Порок длительное время компенсируется
мощным левым желудочком. Ослабление сократительной функции левого желудочка
приводит к развитию застойных явлений в легких, гипертрофии правого желудочка и в
последующем к появлению признаков декомпенсации в большом круге кровообращения.
Клиническая симптоматика при митральной недостаточности появляется только
тогда, когда митральная регургитация составляет более 15-20 % ударного объема сердца.
В состоянии компенсации порока больные чувствуют ceбя удовлетворительно. В
дальнейшем появляются одышки при физической нагрузке и сердцебиение. Редко может
беспокоит кашель, исключительно редко отмечается кровохарканье. Возможны колющие
или ноющие боли в области сердца. При внешнем осмотре заметных изменений не
наблюдается.
Важным акустическим признаком митральной нелоститочности является
ослабление / тона на верхушке. Второй тон легочной артерии усилен или расщеплен.
Часто на верхушке сердца выслушивается III тон. Наиболее характерный признак порока
- систолический шум, интенсивность которого зависит от выраженности клапанного
дефекта. Тембр шума мягкий, дующий. Шум лучше выслушивается на верхушке сердца в
положении больного на левом боку. Чем больше и продолжительнее систолический шум,
тем тяжелее митральная недостаточность. На ЭКГ могут выявляться признаки
гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. В процессе рентгенографии
определяется увеличение левого желудочка и левого предсердия. Контрастированный
пищевод отклоняется по дуге большого радиуса (более 6 см). В легких отмечается
расширение корней с нечеткими контурами. На ФКГ амплитуда / тона обычно снижена,
может быть увеличенным интервал Q-I тон, через 0,12-0,18 с после Итона
регистрируется IIIтон. Систолический шум начинается сразу после / тона, занимает
большую часть систолы, часто носит убывающий характер. При митральной
недостаточности может также развиваться мерцательная аритмия вследствие перегрузки
левого предсердия.
Различается три степени выраженности митральной недостаточности:
Порок I степени: небольшой интенсивности систолический шум, нерезкое
увеличение левого желудочка, незначительное увеличение левого предсердия.
Порок II степени: систолический шум средней интенсивности, умеренно
выраженный III тон, отчетливое увеличение левого желудочка и левого предсердия.
Порок III степени: интенсивный систолический шум, сливающийся с / и // тонами,
расщепление II тона с усилением легочного компонента, большая амплитуда III тона,
выраженное увеличение левых отделов сердца.
К признакам формирующейся недостаточности митрального клапана после
перенесенной ревматической атаки относятся:
появление интенсивного систолического шума на верхушке сердца;
краевое утолщение передней митральной створки (с куполообразным изгибом ее в
диастоле у ряда больных); регистрация постепенно нарастающего турбулентного
систолического потока в полости левого предсердия по данным допплерэхокардиографии.
Сочетанный митральный порок сердца проявляется сочетанием звуковых
симптомов стеноза и недостаточности. Для преобладания митрального стеноза наиболее
характерны: пресистолический шум на верхушке сердца, увеличение левого предсердия и
правого желудочка и менее отчетливый систолический шум. Для порока с преобладанием
митральной недостаточности наиболее типичны: систолический шум на верхушке,
проводящийся в левую подмышечную область, увеличение левого желудочка, менее
выраженный диастолический шум. Мерцательная аритмия чаще встречается при
сочетании митрального стеноза и значительной митральной недостаточности. Выяснение
преобладающего вида порока приобретает особое значение при решении вопроса об
оперативном лечении (митральная комиссуротомия или протезирование митрального
клапана).
ДЕМОНСТРАЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ:
Демонстрация слайдов.
Демонстрация больного по теме лекции.
ВОПРОСЫ K АУДТОРИИ:
1. Причины митральных пороков сердца?
2. Осложнения митральных пороков сердца?
3. Гемодинамика при митральных пороков сердца?
ЗАKЛЮЧЕНИЕ
На основании изложенного материала можно судить о том, что стенокардия
встречается очень часто в практике врача. Своевременное определение,
дифференциальная диагностика является гарантом эффективного лечения атеросклероза
и профилактики осложнений.
ЛИТЕРАТУРА:
1.
Маколькин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни». Москва, 1997.
2.
Бабаджанов С.Н. «Внутренние болезни» Ташкент, 1997
3.
Внутренние болезни. Комаров Ф.И., Сметиев А.С., Москва, 1996
4.
Справочник врача общей практики. Дж.Мерт, Нью-Йорк, 1996
5.
Терапия. Ален Р.Мейерс, М.Д. Москва, 1997
6.
http://www.meddean.luc.edu
Энциклопедия обследования больного со множеством иллюстраций, краткое описание
болезней, тестирование.
7. http://www.embbs.com
Истории болезни, обучение, атлас по КТ, ЭКГ и др.