Рекомендации и требования по оформлению академической

3.4. Рекомендации и требования по оформлению академической истории болезни.
История болезни – основной документ, в котором врач отражает и анализирует все
события, связанные с пациентом: его здоровьем, социальным и материальным статусом,
вырабатывает концепцию диагностического представления и лечения. Это документ, в
котором вы должны самостоятельно обосновать умозаключения, руководствуясь всеми
знаниями, полученными до сих пор, и информацией о больном (опрос, осмотр,
сопроводительный лист врача скорой помощи, амбулаторная карта, беседа с
родственниками или свидетелями и т.д.).
Схема истории строится из следующих основных разделов:
1. Титульный лист, паспортные данные
2. Жалобы
3. Анамнез (история настоящего заболевания)
4. Анамнез жизни
5. Объективный статус (настоящее состояние)
6. Предварительный диагноз и его обоснование
7. План обследования
8. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации
специалистов
9. Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование
10. Этиология и патогенез основного заболевания
11. Лечение и его обоснование
12. Прогноз
13. Профилактика
14. Дневник курации
15. Температурный лист
16. Эпикриз
17. Список литературы
Правила оформления истории болезни: используется бумага формата А4,
допускается написание вручную или набор текста на компьютере, обязательны поля по
периметру каждого листа, каждый раздел с новой страницы. Не допускаются исправления,
использование собственных сокращений в диагнозах, названиях препаратов и единицах
измерения.
Оформление титульного листа
Правый верхний угол:
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой: звание, ученая степень, ФИО
Преподаватель: должность, звание, ученая степень ФИО
По центру листа:
Академическая история болезни
ФИО больного
Клинический диагноз:
Основное заболевание
Осложнения основного заболевания
Сопутствующие заболевания (1-2 заболевания, непосредственно влияющие на
течение основного заболевания)
Правый нижний угол:
Куратор: студент 410 группы….
Сроки курации: с 14.09. по 24.09.2007
Оформление паспортной части
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Семейное положение
Образование
Должность
Место работы, учёбы
Домашний адрес
Поступление плановое или экстренное
Время поступления в стационар (год, месяц, дата, час)
Профиль отделения
Раздел «Жалобы»
Вначале больному после вопроса «что беспокоит» необходимо дать высказаться о
том, что он считает главным среди недомоганий. Возможно, то, что вы услышите, будет
иметь путаный и нелогичный характер изложения. Это зависит от образования, возраста,
характерологических особенностей пациента, профессии, самого заболевания и тяжести
состояния. Поэтому
в дальнейшем структурируйте жалобы (последовательно и
целенаправленно), т.к. это первый и очень важный путь к диагнозу. Именно следующие
ваши вопросы, заданные больному в отношении предъявляемых жалоб, позволят найти в
них отражение клинической картины:
 время и условия появления описываемых ощущений
 точная локализация ощущений
 их характер
 зона иррадиации
 длительность
 непрерывность
 купируемость (спонтанная, сменой положения тела, рефлекторно, в случае приема
лекарств для купирования данных ощущений, важно спросить какими конкретно
препаратами, в каких дозах).
В расспросе
не пропустите выяснение жалоб со стороны всех органов:
кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделения, нервной, эндокринной,
репродуктивной систем.
Если вы не построили схему беседы, то, как правило, больной задаёт встречные
вопросы, ссылается на мнение других врачей и прочитанную литературу, одновременно
«решая» ваши проблемы трактовки жалоб и постановки диагноза. Сформировать своё
мнение об этом лучше самому. Завершая этап, ещё раз напомните, правильно ли вы
поняли пациента, прочтя ему записанное вами в такой форме:
 жалобы в начале болезни
 жалобы при первом обращении к врачу
 жалобы – повод вызова скорой помощи
 жалобы при поступлении в стационар
 жалобы на момент Вашего осмотра (принятие на курацию).
Жалобы, полученные при внимательном расспросе, помогают формированию
предварительного представления о диагнозе.
Пример 1: больной Н ., 45 лет впервые почувствовал боль за грудиной давящего
характера, появилась она в покое, иррадиировала в IV и V пальцы левой руки и шею,
длилась около получаса, принятый валидол эффекта не оказал, но после приема
нитроглицерина боль прошла в течение 10 минут. Вероятный диагноз: «стенокардия»
Пример 2: больная М., 56 лет, заболела остро с внезапной лихорадки до 38.5, не
проходящей от приема жаропонижающих, с ознобом, кашлем с гнойной мокротой, спустя
два дня – присоединились боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся на
вдохе, одышка при разговоре. Последнее стало поводом для вызова участкового врача.
Вероятный диагноз «пневмония, внебольничная».
Пример 3: больной 34 лет, стал просыпаться в предутренние часы, ночью из-за
одышки преимущественно на выдохе в виде приступов с дистантными хрипами. В
течение месяца в командировке проявления стихли. Настоящее ухудшение – вечером,
перед сном после кормления рыбок (в спальне стоит аквариум) – снова приступ нехватки
воздуха, длительный, в связи с чем вызвал скорую помощь. Вероятный диагноз:
«атопическая бронхиальная астма».
Раздел: «История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)»
Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно
следующему алгоритму:
1. Как, где и когда впервые возникло заболевание?
2. С чем конкретно связывает пациент его возникновение (предшествовали стрессы,
умственное, физическое переутомление, употребление лекарств, бытовых токсинов,
переохлаждение, инфекции), т.е. каким был преморбидный фон?
3. Было ли начало болезни острым (внезапное, молниеносное в течение нескольких
часов) или постепенным (в течение нескольких суток, или даже месяцев)?
4. Какими симптомами началось (манифестировало) заболевание?
5. Как симптомы могут быть расположены в хронологическом порядке – начало,
динамика, присоединение новых и их развитие с течением времени; как быстро это
происходило?
6. Если имеет место хронический процесс, то кроме вопросов п.5 надо уточнить частоту
обострений (в течение года, нескольких лет и т.д.), причины обострений (возможную
связь с временем года – сезонность, присоединением острых вирусных инфекций,
повышением цифр артериального давления, и т.д.)
7. Когда было первое обращение к врачу, какими были диагностические и лечебные
мероприятия (со слов больного, по данным амбулаторной карты, эпикризов из
стационаров, анализу ЭКГ, лабораторных данных, архива рентгенограмм и т. д.), какой
диагноз устанавливался ранее. Указать вид и продолжительность лечения
(амбулаторное, стационарное; медикаментозное, хирургическое, и др.). Обязательно
указать эффект от лечения, не только констатируя факт - положительный,
отрицательный эффект, или его отсутствие, но с указанием конкретной динамики
симптомов (например, для купирования приступов стенокардии больной принимал
препараты из группы нитратов, на этом фоне приступы значительно уредились,
беспокоят только при значительной нагрузке).
8. Регулярность наблюдения на амбулаторном этапе (соблюдение режима приема
лекарственных препаратов, контроль лабораторных, рентгенологических и др.
исследований)
9. Настоящее ухудшение заболевания, послужившее поводом для обращения к врачу и
госпитализации (причины, симптомы, предшествовавшее лечение)
10. Анализ динамики клинических проявлений с момента поступления в стационар до
начала вашей курации.
Раздел: «История жизни больного (Anamnesis vitae)»
Для оформления данного раздела пациенту задаются вопросы согласно
следующему алгоритму:
1.
Место рождения, материально-бытовые условия в раннем возрасте –
условия жизни и развития (подробно данная информация указывается в том случае, если
эти факты повлияли на развитие данного заболевания).
2.
Условия труда – профессия, наличие профессиональных вредностей,
неблагоприятных условий труда (пребывание на открытом воздухе, смена температур,
влажности, ветра; продолжительность рабочего времени – распределение нагрузки, её
монотонность и непрерывность, ночные смены и дежурства, их продолжительность,
командировки, экстремальные и опасные условия, наличие и использование текущих
отпусков и выходных).
3.
Бытовые условия помещения (благоустроенность, комфортность по
площади на одного человека, сохранности места и помещения для проживания изношенность жилища, сырость и т.п.), численность и совместимость проживающих
вместе членов семьи.
4.
Характеристика питания: особенности кратности приёма, приготовления,
распределения калорийности, объёма пищи, соответствия энергетическим затратам,
регулярность.
5.
Физические нагрузки и отдых. Занятия физкультурой, спортом
(систематичность), переносимость нагрузок.
6.
Гинекологический анамнез (для женщин). Начало, регулярность и
продолжительность менструального цикла, количество и хронология родов и абортов,
патология беременности. Климакс: временные параметры, клинические проявления.
7.
Сведения о воинской службе. Если не служил, то – почему. Пребывание на
фронте, в «горячей точке». Ранения, травмы. Если комиссован, указать причину.
8.
Перенесенные заболевания, контузии, переломы и т. п.; операции;
переливания крови, их осложнения; (перечисляются в хронологическом порядке)
9.
Семейный анамнез: отягощённая наследственность по линии матери (отца) в
отношении какой патологии
10.
Вредные привычки: частота, регулярность приёма алкоголя и курения,
количество сигарет в сутки, расчет показателей индексов курящего человека (пачка/лет)
11.
Аллергологический анамнез: бронхоспазм, вазомоторный ринит, отёки
гортани, крапивница, отёк Квинке, с указанием возможных причин их возникновения
(пищевые факторы, медикаментозные, бытовые аллергены аллергены), наличие
сезонности. Триггеры обострений аллергических реакций:
a.
Метеочувствительность, циркадные ритмы, физиологические – в
предменструальном периоде, во время лактации; профвредности; во время
пребывания
в
определённых
местах;
проявление недомоганий
при
цветении(пыльца, запахи конкретных растений), при контакте с домашними
животными, птицами, кормом для рыбок, во время уборок и ремонта,
использования моющих, косметических и парфюмерных средств.
b.
Реакции на введение лекарств, укусы насекомых, приём пищевых
продуктов и напитков, активации хронических очагов инфекции, во время ОРВИ –
каких и в чём выражались (экссудативный диатез, атопический дерматит,
нейродермит, крапивница, отёк Квинке, риносинусопатия, приступы мигрени,
сывороточная болезнь, ложный круп, анафилактический шок).
12.
Анамнез временной и стойкой нетрудоспособности: наличие больничного
листа или листов, общая продолжительность пребывания; определение статуса инвалида
(когда освидетельствован, степень инвалидизации, сроки пересмотра группы
инвалидности, подтверждение, повышение, понижение, снятие).
Итак, вам скорее всего удалось выяснить по данным анамнеза жизни
этиологические факторы данной патологии, найти факторы риска заболевания,
определить ведущую нозологическую форму, либо круг симптомо- и/или
синдромосходных заболеваний.
Из всей полученной информации надо выбрать ту, которая свидетельствует о связи
с основной патологией. Например, для больного бронхиальной астмой важен семейный
анамнез (чаще в семье больного астмой есть страдающие этим заболеванием), профессия
(заболевание течёт хуже при неблагоприятных условиях труда – у маляра, работника
химической или деревообрабатывающей промышленности), вредные привычки (курение),
социальный статус, гинекологический анамнез. Особое значение приобретает сбор
аллергологического анамнеза: проживание с домашними животными, пищевая аллергия,
нарушения гипоаллергенной диеты.
Заболевание с атопическим характером патологии может протекать почти
бессимптомно при переезде в зону отсутствия растений, при цветении пыльца которых
обычно вызывает сезонное обострение. Аналогично воздействие смены профессии,
приверженности диете, элиминации бытовых причинно значимых аллергенов, строгое
выполнение дозировочных рекомендаций и схем применения глюкокортикоидов,
самоконтроля с помощью пикфлоуметрии.
Раздел: «Объективный осмотр (Status praesens)»
Физикальные данные, правила проведения исследования по органам и системам
подробно изложены в учебниках по пропедевтике внутренних болезней: осмотр,
пальпация, перкуссия, аускультация.
Общий осмотр(Inspectio)
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое.
Сознание: ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (какое именно).
Телосложение: конституциональный тип (нормостеник, гиперстеник, астеник),
рост, масса тела. Индекс Кетле (кг/м2), осанка, походка (быстрая, медленная,
атактическая, спастическая, паретическая).
Температура тела.
Выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое,
страдальческое, утомлённое, возбуждённое и т. д. лицо Корвизара, facies febris, facies
nefritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и т.д.
Кожные покровы: цвет (обычный, розовый, смуглый, красный, желтушный,
бледный, землистый). Пигментация и депигментация (лейкодерма), их локализация.
Высыпания: форма сыпи (розеолоа, папула, эритема, пустула, везикула, пятно, herpes);
локализация высыпаний; единичные, множественные, сливные высыпания.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, «сосудистые звёздочки», локализация и
количество.
Кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность.
Рубцы: локализация, размеры, цвет, болезненность, подвижность.
Трофические изменения: язвы, пролежни, локализация, размер, характер
поверхности и т.п.
Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и другие, их локализация и размер.
Влажность кожи. Тургор. Тип оволосения.
Видимые слизистые: цвет - розовый, бледный, синюшный, желтушный, красный;
высыпания на слизистых – энантема, их выраженность и локализация; влажность
слизистых.
Ногти: форма (часовые стёкла, койлонихии и др.), цвет (розовые, синюшные,
бледные), исчерченность – поперечная или продольная, ломкость ногтей.
Подкожная клетчатка: развитие умеренное, слабое, чрезмерное; места наибольшего
отложения (руки, бёдра, живот); отёки и их локализация: конечности, поясница, живот;
распространённость (местные, общие), выраженность – пастозность, умеренные или резко
выраженные отёки; консистенция отёков.
Болезненность при пальпации клетчатки, крепитация при её эмфиземе.
Лимфоузлы: локализация пальпируемых узлов; величина. Форма, консистенция,
болезненность, подвижность, сращения между собой и с окружающими тканями,
состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, хорошая, слабая; атрофии и
гипертрофии). Тонус: сохранён, снижен, повышен (ригидность мышц). Сила,
болезненность, уплотнения при ощупывании.
Кости: форма, деформации, болезненность ощупывания, концевые фаланги рук и
ног (состояние; симптом «барабанных пальцев»).
Суставы: конфигурация, припухлость. Болезненность при ощупывании, гиперемия
и местная температура кожи над суставами. Движения в суставах: их болезненность,
хруст при движениях, объём активных и пассивных движений в блоке.
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сосудов шеи: «пляска каротид», набухание шейных вен.
Надчревная пульсация.
Осмотр и пальпация артерий в различных областях: височных, сонных, нижних
конечностей. Осмотр вен: осмотр и пальпация шейных вен, их набухание, видимая
пульсация, наличие отрицательного или положительного венного пульса. Выслушивание
яремной вены («шум волчка»). Наличие расширений вен грудной клетки, брюшной
стенки, конечностей с указанием места и степени расширения. Уплотнения и
болезненность вен с указанием вены и протяженности уплотнения или болезненности.
Определение артериального давления по методу Короткова: максимального и
минимального, на обеих руках.
Пульс: характеристики сосудистой стенки, симметричность, ритмичность (при
возможности указать тип аритмии – количество экстрасистол в минуту, фибрилляция
предсердий), наполнение, напряжение, скорость, высота. Дефицит пульса.
Осмотр области сердца: выпячивание области сердца; видимые пульсации
(верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, атипичная пульсация
в области сердца); их характеристика (локализация, распространенность, сила, отношение
к фазам сердечной деятельности).
Пальпация: верхушечный толчок: его локализация (указать межреберье и
отношение к левой среднеключичной линии); сила (ослабленный, нормальный,
усиленный, приподнимающий); площадь (ограниченный, разлитой).
Сердечный толчок: его локализация, сила, площадь.
Эпигастральная пульсация: ее характер (связь с пульсациями брюшной аорты,
сердца, печени); сила; распространенность (ограниченная или разлитая).
Дрожание в области сердца: локализация, отношение к фазам сердечной
деятельности (систолическое или диастолическое). Определение пальпаторной
болезненности и зон гиперестезии.
Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая, верхняя,
левая. Границы абсолютной тупости: правая, верхняя, левая. Ширина сосудистого пучка:
его правая и левая границы.
Аускультация: ритм сердечных сокращений: правильный, аритмия (указать вид
аритмии). Число сердечных сокращений. Соотношение тонов, их характеристика
(ослабленные, усиленные, хлопающий, расщепленный, раздвоенный). Наличие
патологических 3-го и 4-го тонов (ритм «перепела»; ритм галопа). Маятникообразный
ритм. Шумы: систолический, диастолический, характер и тембр шума, нарастающий или
убывающий, место выслушивания шума и его проведение. Изменение характера шумов в
зависимости от фазы дыхания, перемены положения больного. Шум трения перикарда:
место наилучшего выслушивания, характер шума (грубый и громкий, тихий, нежный).
Аускультация крупных сосудов (тоны Траубе, двойной шум Дюрозье, симптом
Сиротинина - Куковерова).
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, затруднённое; отделяемое из носовых ходов
(характер, количество).
Гортань: деформация, припухлость. Голос громкий, тихий, чистый, сиплый;
афония.
Грудная клетка. Форма нормостеническая (коническая), гиперстеническая,
астеническая. Патологические формы (эмфизематозная, бочкообразная, паралитическая,
ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок
(выпячены, втянуты, запавшие); ширина межрёберных промежутков (умеренные,
широкие, узкие); величина эпигастрального угла (прямой, острый, тупой); положение
лопаток и ключиц (не выступают, выступают умеренно, отчётливо, крыловидные
лопатки); соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки;
симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин,
локальные выпячивания или западения).
Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз.
Окружность грудной клетки, экскурсия на вдохе и выдохе.
Дыхание: тип (грудной, брюшной, смешанный; симметричность дыхательных
движений (отставание в акте дыхания одной половины); участие в дыхании
вспомогательной мускулатуры; число дыханий в минуту, глубина дыхания:
поверхностное, глубокое (в т.ч. дыхание Куссмауля); ритм дыхания: ритмичное,
аритмичное (в т.ч. дыхание Чейн-Стокса, Биота); объективные признаки затруднения
вдоха и выдоха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка).
Пальпация. Определение болезненных участков. Их локализация. Определение
резистентности (эластичности) грудной клетки. Определение голосового дрожания на
симметричных участках (одинаково, усилено или ослаблено с одной стороны)
Перкуссия лёгких. Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука над
симметричными участками грудной клетки (звук ясный лёгочный, притуплённый, тупой,
коробочный, тимпанический) с точным определением границ каждого звука по рёбрам и
топографическим линиям.
Топографическая перкуссия (верхняя: высота стояния верхушек спереди и сзади,
по линиям: нижняя граница лёгких и дыхательная экскурсия нижнего края лёгких).
Аускультация. Основные дыхательные шумы: характер над симметричными
отделами лёгких (везикулярное, ослабленное, усиленное, жёсткое, бронхиальное,
амфорическое, отсутствие дыхательного шума). Побочные дыхательные шумы: хрипы
(сухие или влажные), крепитация, шум трения плевры, их локализация и характеристика.
Бронхофония: определение над симметричными участками (одинаковая с обеих
сторон, усилена или ослаблена с одной стороны).
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: язык (окраска, влажность, сосочковый слой, налёты, трещины,
язвы); зубы; десны, мягкое и твёрдое нёбо (окраска, рыхлость, геморрагии,
кровоточивость, изъязвление). Зев: окраска, краснота, припухлость, налёты.
Живот: форма (уплощённый, втянутый, увеличенный, «лягушачий» с увеличением
только в отлогих местах, симметричность), участие в акте дыхания, видимая
перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали. Состояние пупка.
Расширенные подкожные вены. Грыжевые выпячивания. Окружность живота в см.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная по методу Образцова - Стражеско:
определяется состояние кожи и подкожной клетчатки, зон гиперчувствительности
Захарьина-Геда и болезненные области. Состояние мышц (симптом мышечной «защиты»,
симптом раздражения брюшины Щёткина- Блюмберга; симптом флюктуации); наличие
грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Глубокая методическая
скользящая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко.
Перкуссия живота: определяется характер перкуторного звука, наличие свободной
жидкости (асцит)
Аускультация живота: перистальтика кишечника, шум трения брюшины,
сосудистые шумы.
Печень. Осмотр. Наличие ограниченного выпячивания в области правого
подреберья, ограничение её участия в дыхании. Пульсация в правом подреберье.
Перкуссия. Границы печени по Курлову, указать все верхнюю и нижние относительно
линий и рёбер. Симптом Ортнера – поколачивание по правой рёберной дуге.
Пальпация по методу Образцова-Стражеско. Характеристики края печени: острый
или закруглённый, мягкий или плотный, болезненный или безболезненный.
Характеристика поверхности печени: при её увеличении: гладкая, зернистая, бугристая.
Размер печени: после пальпации печени и уточнения нижней границы определяют
размеры по Курлову.
Желчный пузырь. Характеристика: прощупываемость, болезненность, наличие
френикус-симптома и симптома Курвуазье
Селезёнка. Осмотр: выпячивание в левом подреберье, ограничение области при
дыхании. Перкуссия. Определение продольного и поперечного размеров. Пальпация.
Прощупываемость в положении лёжа на боку и на спине, при этом - болезненная или нет.
При значительной спленомегалии отметить свойства поверхности: гладкая или бугристая.
Поджелудочная железа. Пальпация по Гроту.
Органы мочеотделения
Осмотр: наличие припухлости, сглаживания контуров, покраснения и отёчности
поясничной области, а также выбухания в надлонной области.
Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях больного (степень
подвижности, поверхность, консистенция, конфигурация, болезненность – при наличии
их увеличения). Пальпирование по ходу мочеточника болевых точек, мочевого пузыря
при его увеличении, болезненность и уровень дна.
Перкуссия почек: определение симптома поколачивания.
Нервная и эндокринная система
Описываются кратко в принятом для данных систем порядке при наличии у
больного явных симптомов и заболеваний, свойственных поражению органа этих систем.
Раздел: «Предварительный диагноз»
Данный раздел составляется как ход умозаключений, построенных из выбранных
по данным анамнеза и физикального статуса основных проявлений предполагаемого
заболевания.
Это означает, что вы нашли симптомы и даже синдром или несколько синдромов,
которые можно уложить с большой долей вероятности в картину определённой
патологии. Возможно, это не одна нозологическая форма, а так называемые
синдромосходные заболевания. Об этом вы и должны написать, показав - что
убедительно, а что вызывает сомнения в диагнозе и почему.
В формулировке предварительного диагноза выделите:
А) основное заболевание
Б) осложнение основного заболевания
В) сопутствующее заболевание
Обоснование предварительного диагноза нужно написать на основании анализа
жалоб, данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра по
следующим пунктам:
1.
перечисление
жалоб,
позволяющих
сделать
заключение
о
преимущественном поражении того или иного органа или системы (например, типичный
болевой синдром, наличие лихорадки, одышки и т.д.)
2.
перечисление данных анамнеза заболевания, по которым можно сделать
вывод о предполагаемом диагнозе (например, указание на ранее перенесенный инфаркт
миокарда, анализ имеющихся электрокардиограмм, указание на перенесенную почечную
колику, указание на выполненную операцию, и т.д.)
3.
перечисление данных анамнеза жизни, позволяющие предполагать факторы
риска данного заболевания (например, отягощенный семейный анамнез, наличие
профессиональных вредностей, вредных привычек – злоупотребление алкоголем, и т.д.)
4.
перечисление данных объективного исследования, выявивших отклонения
от нормы в физикальном статусе, или какие-либо симптомы (например, наличие
ожирения, кардиомегалии, хрипов в легких, цианоза и т.д.), позволяющих предположить
данное заболевание
5.
помимо формулировки диагноза основной нозологической формы
необходимо привести данные, по которым можно конкретизировать диагноз с указанием
стадии и формы течения болезни, фазы, степени активности, степени функциональных
нарушений и т.д.
6.
перечислить данные, свидетельствующие о наличии осложнений данного
заболевания
7.
сформулировать диагноз сопутствующей патологии, которая может оказать
влияние на имеющееся основное заболевание
Пример формулировки данного раздела можно представить таким образом:
1.
На основании жалоб на длительный дискомфорт в правом подреберье,
периоды синхронного обесцвечивания стула и потемнения мочи, эпизодический кожный
зуд и желтушность кожи и слизистых, сонливость днём и бессонницу по ночам
2.
На основании данных анамнеза заболевания: известный больному факт (со
слов врачей) увеличения печени, указаний на перенесенную операцию холецистэктомии
10 лет назад, предшествующую госпитализацию по поводу гастродуоденального
кровотечения
3.
На основании данных анамнеза жизни: злоупотребление алкоголем,
неудовлетворительное питание и социальные условия жизни
4.
На основании данных осмотра: асцит, периферические отёки,
спленомегалия, расширение подкожных вен на животе «голова Медузы», иктеричность
кожи и склер, наличие сосудистых звездочек и пальмарной эритемы.
5.
Можно сформулировать предварительный диагноз: цирроз печени
алкогольной этиологии
6.
Данные, свидетельствующие о портальной гипертензии: асцит,
спленомегалия, «голова Медузы», указание на кровотечение. Данные, свидетельствующие
о желтухе: кожный зуд, иктеричность кожи и склер, обесцвечивание стула и потемнение
мочи. Данные, свидетельствующие о печеночной энцефалопатии: инверсия сна,
неадекватное отношение к своему заболеванию. Данные, свидетельствующие о
печеночной недостаточности: наличие пальмарной эритемы, сосудистых звездочек
7.
Сопутствующая патология: состояние после холецистэктомии, хронический
панкреатит
Раздел: «План обследования»
Разместите все методы исследования (лабораторные и инструментальные) в
порядке приоритетных, указав против каждого: с какой целью оно необходимо и какого
результата можете ожидать, подтверждающего или исключающего предполагаемый вами
диагноз.
Например,
ЭКГ – с целью исключения острого инфаркта миокарда, уточнении наличия
нарушений ритма и проводимости. У данного больного можно на ЭКГ ожидать признаки
острого инфаркта миокарда (перечислить), признаки гипертрофии левого желудочка (в
связи с сопутствующей гипертонической болезнью), признаки рубцовых изменений (в
связи с указанием на перенесенный острый инфаркт миокарда ранее).
Анализ крови на билирубин – подтверждение наличия желтухи, уточнение ее
формы, у данного больного можно ожидать повышение уровня билирубина за счет
прямой фракции.
Анализ крови клинический – для подтверждения наличия признаков инфекционной
патологии – увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
увеличение СОЭ.
Раздел: «Данные лабораторных и инструментальных исследований,
консультаций специалистов»
В данном разделе приводятся результаты обязательных и дополнительных
исследований, заключения консультантов. Целесообразно привести нормальные
параметры, и единицы измерения в дополнительной графе лабораторных и важных
инструментальных исследований.
Однотипные исследования лучше расположить в таблице, которая позволит
выделить динамику показателя лейкоцитов периферической крови на фоне терапии
пневмонии антибактериальными препаратами или, например, гемоглобина у больного с
анемией, получающего препараты железа.
Также анализ ЭКГ больного инфарктом миокарда не должен быть формальным.
Он будет предметным, если во времени вы приведёте динамику зубцов и сегментов в
конкретных отведениях (наличие патологического зубца Q, подъема сегмента ST, в каких
отведениях и т.д.).
Так вы сможете подтвердить свои предположения, выдвинутые, как концепцию
диагностического заключения в предыдущем разделе.
Раздел: «Окончательный (заключительный) диагноз и его обоснование»
В данном разделе диагностическая версия должна быть по возможности полно
раскрыта и подтверждена, т.к. от правильно установленного диагноза будет зависеть и
выбранное лечение.
Укажите, какие именно данные обследования подтвердили ваш предварительный
диагноз, какие уточнили форму, фазу, степень активности и осложнения. Вполне
возможно, что диагностическое представление после дообследования пришлось
пересмотреть в пользу другого диагноза. Это не противоречит принципам врачебного
мышления и не умаляет ваших способностей размышлять и интерполировать
информацией. Отсутствие сомнений – нередко спутник ограниченного кругозора и
опасной самоуверенности.
Все изменения и уточнения диагноза должны найти отражение в тексте истории
болезни: дневниках, этапных эпикризах и т.д.
Краткое изложение вашего представления могло бы выглядеть следующим
образом:
Обоснование окончательного диагноза нужно написать, повторив анализ жалоб,
данных анамнеза заболевания и жизни, данных объективного осмотра, и дополнив теми
данными обследования, которые его подтвердили по следующим пунктам:
1. перечисление жалоб, позволяющих сделать заключение о преимущественном
поражении того или иного органа или системы (например, типичный болевой
синдром, наличие лихорадки, одышки и т.д.)
2. перечисление данных анамнеза заболевания, по которым можно сделать вывод о
предполагаемом диагнозе (например, указание на ранее перенесенный инфаркт
миокарда, анализ имеющихся электрокардиограмм, указание на перенесенную
почечную колику, указание на выполненную операцию, и т.д.)
3. перечисление данных анамнеза жизни, позволяющие предполагать факторы риска
данного заболевания (например, отягощенный семейный анамнез, наличие
профессиональных вредностей, вредных привычек – злоупотребление алкоголем, и
т.д.)
4. перечисление данных объективного исследования, выявивших отклонения от нормы в
физикальном статусе, или какие-либо симптомы (например, наличие ожирения,
кардиомегалии, хрипов в легких, цианоза и т.д.), позволяющих предположить данное
заболевание
5. перечисление лабораторных данных, подтвердивших ваше предположение (например,
положительный тест на тропонин подтверждает предположение об инфаркте
миокарда)
6. перечисление данных инструментальных методов обследования, подтвердивших ваше
предположение (например, рентгеноскопия органов грудной полости подтвердила
ваше предположение об острой пневмонии – обнаружена инфильтрация в верхней
доле левого легкого, или ЭХО КС подтвердила ваше предположение о наличии у
больного аортального порока сердца: были выявлены утолщение створок, ограничение
их подвижности, увеличение трансклапанного градиента давления, и т.д.)
7. помимо формулировки диагноза основной нозологической формы необходимо
привести данные, по которым можно конкретизировать диагноз с указанием стадии и
формы течения болезни, фазы, степени активности, степени функциональных
нарушений и т.д. Данные дополнительных методов исследования могут подтвердить,
например, наличие желтухи, или данные оценки функции внешнего дыхания
подтвердят стадию ХОБЛ на основании показателя ОФВ1, и т.д.
8. перечислить данные, свидетельствующие о наличии осложнений данного заболевания,
которые были подтверждены (например, по данным суточного мониторирования ЭКГ
подтвердили наличие желудочковой экстрасистолии, осложнившей течение острого
инфаркта миокарда, и т.д.)
9. сформулировать диагноз сопутствующей патологии, которая была подтверждена при
обследовании, при осмотре врачей-консультатнов, или указана по данным анамнеза.
Пример формулировки данного раздела можно представить таким образом:
1. На основании жалоб больного на постоянную одышку при ходьбе, отделение
слизисто-гнойной мокроты по утрам в последние 3 года
2. На основании данных анамнеза: указание на наличие в течение 15-ти лет
хронического обструктивного бронхита с обострениями до 3-4 раз в году,
наличием таких проявлений как:
3. Выявлены при осмотре данных: горизонтальное положение в постели, диффузный
тёплый цианоз, пульсация шейных вен, надчревная пульсация, акцент II тона
над лёгочной артерией, синдрома правожелудочковой недостаточности –
тахикардии, одышки, положительного симтома Плеша, гепатомегалии,
периферических отёков.
4. На основании данных обследования: эритроцитоз в периферической крови, данных
рентгенологического исследования: в прямой проекции по левому контуру
увеличение II дуги сердечной тени, в правом боковом положении – conus
pulmonalis; учитывая признаки гипертрофии правого желудочка по ЭКГ, и
данные ЭХО КС: гипертрофия правых отделов сердца; показатели функции
внешнего дыхания (ОФВ1=28%)
5. Можно сделать заключение о наличии у больного ХОБЛ IV стадии,
преимущественно бронхитический тип, обострение средней степени тяжести.
Осложнения: дыхательная недостаточность III ст., хроническое легочное
сердце, декомпенсация, IV ФК по NYHA
Примеры формулировок диагноза
1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, мезангио-капиллярный
морфологический вариант. Хроническая почечная недостаточность I стадии.
2. Нозокомиальная пневмония в верхней доле правого лёгкого и язычковых
сегментах левого, тяжёлое течение
Осложнения: кровохарканье. Инфекционно-токсический шок II ст. 20.02.08.
Дыхательная недостаточность II степени.
3. Бронхиальная астма атопическая, бытовая и пищевая сенсибилизация, аллергия
на домашнюю пыль, желток, рожь; средняя степень тяжести, персистирующая, фаза
нестабильной ремиссии.
4. Хронический вирусный гепатит С, стадия реактивации. ПЦР (+), минимальная
степень активности. Индекс фиброза 3.
5. ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Обострение
6. Язвенная болезнь впервые выявленная с локализацией – луковица 12-перстной
кишки – 0,8 см в диаметре, средней степени тяжести, ассоциированная с НР
Осложнения: рубцово-язвенная деформация луковицы, компенсированный стеноз
6. Первичный инфекционный эндокардит стафилококковой этиологии, с поражение
аортального клапана, аортальная недостаточность, III степень активности, подострое
течение, иммуновоспалительная фаза: миокардит хроническая сердечная недостаточность
2 А стадии, 3ФК, гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, хроническая
почечная недостаточность I стадии.
7. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия
левого желудочка. Риск 4 (очень высокий).
8. Гипертоническая болезнь III стадии. Степень АГ 2. ИБС. Стенокардия
напряжения II ФК. Риск 4 (очень высокий).
9. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз. ХСН 2 Б
стадии, 2 ФК
Раздел: «Этиология и патогенез»
Информация для этого раздела должна быть получена на основании анализа
современной литературы. Взгляды на этиологию заболевания приводятся в сжатой
форме. Опишите принятые в настоящее время схемы патогенеза данного заболевания и
наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие место у курируемого
пациента. Кратко объясните механизмы клинических симптомов и синдромов,
выявленных у него. Можно пользоваться схемами, таблицами, графиками и рисунками.
Раздел: «Лечение и его обоснование»
Лечение любого заболевания должно быть как этиопатогенетическим, так и
симптоматическим (с учетом показаний).
Необходимо сформулировать реальную цель лечения: полное выздоровление,
ликвидация или уменьшение тяжести обострения заболевания, его осложнений;
приостановление прогрессирования или регресс
болезни; улучшение прогноза,
трудоспособности.
Далее ставятся задачи, из чего вытекает характеристика каждой рубрики – оценка
ожидаемой эффективности:
1. Режим (например, режим больного с инфарктом миокарда зависит от степени
тяжести заболевания, имеющихся осложнений, стадии болезни на время курации)
2. Диета. Раздел содержит: номер стола; суточный калораж, ограничения
(например, соли до 3,5 г в сутки и жидкости в столе №10) и особенности приготовления,
обязательные компоненты рациона (гиперкалийная диета гипертоника) и исключённые из
него (например, уксус, наваристые бульоны при патологии почек и ЖКТ; цитрусовые,
томаты, мёд и т.п. при бронхиальной астме; гипаллергенный стол 2а для больных
различными формами соответствующей патологии).
3. Лекарственная терапия
Каждый препарат выписывается согласно правилам выписки рецепта на латинском
языке с указанием дозы, пути и способа введения. Кроме того, указывается название
группы, приводится механизм действия с указанием точек приложения,
продолжительность лечения, совместимость с другими препаратами, главные побочные
действия.
А) этиотропная – пневмококковой пневмонии антибиотиком пенициллинового ряда
Б) патогенетическая – статины при гиперхолестеринемии у больного ИБС
В) симптоматическая – купирование приступа стенокардии, бронхиальной астмы и
т.д.
При наличии показаний, указать необходимость хирургического лечения,
например, учитывая высокий функциональный класс стенокардии, больному показано
аорто-коронарное шунтирование.
Грамотное врачевание подразумевает не только знание обязательных стандартов
лечения, но и принципы индивидуализации.
Раздел: «Прогноз»
Прогноз – перспектива возможных или закономерных ближайших и отсроченных
исходов болезни, оценка вероятности выздоровления и выживания, качества жизни,
профпригодности.
Для здоровья - выздоровление возможно или нет, т.к. данное заболевание –
хроническое.
Для жизни – угрожает жизни (инфаркт миокарда, ТЭЛА) или нет (глаукома,
ожирение).
Для трудоспособности – степень ограничения (острый бронхит); временная
(инфаркт миокарда) или постоянная инвалидность (слепота, тяжёлая форма бронхиальной
астмы).
Раздел: «Профилактика»
Первичная – предупреждение болезни, вторичная – предупреждение обострений,
рецидивов хронического процесса.
Раздел: «Дневник»
Выберите те дни курации (3-5), которые наиболее ярко отражают динамику жалоб
и состояния больного, а также и соответственно – подходы к лечению, например: вначале
– при поступлении в больницу, на высоте обострения заболевания, перед выпиской.
Дневник можно заполнить в виде таблицы. Внимательно отнеситесь к своему выбору и
заполнению этой таблицы. Она будет отражать ваши навыки анализировать всё, что было
с больным, что делали вы в ретроспективе.
Дата
Динамика жалоб и
физикальных данных
Лечение в стационаре
Температурный лист
Оформление раздела. Кривая температуры, частоты пульса, числа дыханий, график
АД, масса тела, объёмы выпитого, введённого внутривенно и выделенного из организма
жидкостей, динамика лейкоцитов крови и палочкоядерных – параллельно расположите
цветные линии с названиями самых важных препаратов. Лист в этом случае будет
отражением эффективности лечения (регрессирование признаков декомпенсации
сердечной недостаточности, разрешение пневмонии на фоне правильно подобранного
антибиотика).
Раздел: «Эпикриз»
Эпикриз - заключительная часть истории болезни. Это краткое заключение врача о
существе заболевания, его причинах, течении болезни и результатах лечения, состоянии
больного к моменту составления эпикриза, заключение о прогнозе заболевания,
трудоспособности, о дальнейшем режиме, лечении и профилактике рецидивов заболевания.
В зависимости от исхода заболевания, от последующей тактики ведения пациента,
эпикриз может быть выписной (выписка из стационара), переводной (перевод в другое
отделение), передаточный (при смене лечащего врача), этапный (1 раз в 10 дней при
длительном пребывании в стационаре), посмертный (в случае летального исхода). Он
включает в себя следующие разделы:
1. Фамилия, имя, отчество больного, дата (при необходимости — время)
поступления и выписки (или смерти).
2. Заключительный диагноз.
3. Основные жалобы при поступлении (кратко).
3. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представления о давности,
характере и особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о
перенесенных других заболеваниях.
4. Описание настоящего ухудшения и цель госпитализации
5. Обоснование диагноза с учетом данных осмотра,
лабораторных и
инструментальных методов исследования: приводятся основные изменения клинических
анализов крови, мочи, кала, мокроты, ЭКГ, результаты рентгенологического исследования
и др., а также заключения специалистов-консультантов.
6. Проведенное в стационаре лечение: режим, диета, медикаментозные средства (их
дозировка и длительность приема), физические методы лечения, операции и т. д.
7. Оценка результатов лечения в стационаре с конкретным перечислением
динамики основных клинических проявлений, данных лабораторных тестов, ЭКГ,
рентгенологической картины, и т.д.
8. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда, ограничения), на
амбулаторное лечение, переводится в другой стационар, направляется на долечивание в
санатории, направляется на МСЭК.
9 Рекомендации в отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни,
вторичной профилактики, медикаментозного лечения (название препарата, дозы, способы
приема, длительность лечения).
Раздел: «Список литературы»
Литература, используемая при
написании истории болезни (учебники,
руководства, справочные издания, журнальные статьи, монографии) приводится по
следующим правилам.
1.
Фамилия И.О. Название статьи // Название журнала. – год. – № 1. – С.
1-10
2.
Фамилия И.О. Название книги, учебника, монографии / Издательство,
город, год, страницы.
3.
Фамилия И.О. Название книги, учебника, монографии / сайт в
Интернете Издательство, город, год, страницы.
Желательно преимущественно использовать литературу, имеющую год издания в
течение последних 5-10 лет.