Наследственные болезни обмена соединительной ткани

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ БОЛЕЗНИ ОБМЕНА
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Методические указания для самостоятельной работы
студентов 6 курса
по специальности «Педиатрия»
Утверждено на методическом заседании кафедры
протокол №2 от 30 августа 2007
Харьков ХГМУ 2007
Раздел І
СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Соединительная ткань (СТ) составляет 50% массы тела человека и является интегрирующим звеном различных функций органов и тканей. Соединительная ткань выполняет пластическую и защитную функции, образует опорный
каркас и наружные покровы.
Основной функцией соединительной ткани является координация развертывания генетической программы роста, размножения клеток, адекватной репарации после повреждения тканей.
Принято выделять несколько типов соединительной ткани:
 рыхлая соединительная ткань представляет собой войлокообразную массу
коллагеновых и эластических волокон, которые локализуются в строме органов, адвентиции сосудов, слизистых и подслизистых пространствах. Рыхлая
СТ составляет наружную оболочку сосудов, нервов мышц и фасций.
 плотная неоформленная соединительная ткань состоит из неправильно
ориентированных волокон, фибробластов, макрофагов и аморфного вещества. Эта ткань составляет сетчатый слой кожи периост, перихондрий.
 плотная оформленная соединительная ткань отличается правильно ориентированными волокнами, которые объединяются в пучки. Локализуется
этот тип ткани в суставных связках, сухожилиях, фасциях, фиброзных мембранах.
 хрящевая ткань состоит из хондроцитов и хондробластов представлена:
1. гиалиновым хрящом (коллагеновые фибриллы). Он находится в местах
соединения ребер с грудиной, на суставных поверхностях костей, в стенках гортани трахеи и бронхов.
2. волокнистым хрящом (коллагеновые фибриллы). Образует фиброзные
кольца межпозвоночных дисков, суставные диски и мениски, симфизы.
2
3. эластическим хрящом (сеть эластических волокон). Находится в ушной
раковине, гортани и хрящах носа.
 костная ткань образована остеоцитами, остеобластами, остеокластами.
 эластическая ткань, в структуре которой преобладают эластические волокна. Локализуется в некоторых связках, кровеносных сосудах эластического типа (например: аорте).
 пигментная ткань, образована клетками с включением пигмента в составе
рыхлой соединительной ткани. Находится в сосудистой оболочке глаз, радужке, коже мошонки, соков молочных желез, пигментных пятен и невусах.
 ретикулярная ткань, образована ретикулярными клетками, которые являются подтипом фибробластов. Находится в строме селезенки, лимфатических узлов, костном мозге, миндалинах.
 жировая ткань, состоит из адипоцитов и находится в жировой клетчатке и
сальнике.
Тест-контроль к разделу І
1.Соединительная ткань выполняет все перечисленные функции, кроме:
A. Пластическую
B. Опорную
C. Выделительную
D. Защитную
E. Репаративную
2. Выделяют типы соединительной ткани, кроме:
A. Рыхлая соединительная ткань
B. Эластическая ткань
C. Лимфоидная ткань
D. Жировая ткань
E. Пигментная ткань
F. Плотная неоформленная соединительная ткань
G. Хрящевая ткань
3. Хрящевая ткань образована:
A. Остеоцитами, остеобластами, остеокластами
3
B.
C.
D.
E.
Адипоцитами
Ретикулярныеми клетками
Хондроцитами и хондробластами
Коллагеновыми, эластическими волокнами
4. Плотная неоформленная соединительная ткань входит в состав:
A. Сетчатый слой кожи периост, перихондрий
B. Жировой клетчатки и сальника
C. Суставных связок, сухожилий, фасций, фиброзных мембран
D. Кровеносных сосудов эластического типа
E. Сосудистой оболочки глаз, радужки, кожи мошонки, соков молочных желез, пигментных пятен и невусов
F. Строму селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, миндалин
5. Плотная оформленная соединительная ткань входит в состав:
A. Наружной оболочки сосудов, нервов, мышц и фасций
B. Кровеносных сосудов эластического типа
C. Суставных связок, сухожилий, фасций, фиброзных мембран
D. Стромы селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, миндалин
E. Суставных поверхностей костей, стенок гортани трахеи и бронхов
F. Сосудистой оболочки глаз, радужки, кожи мошонки, соков молочных желез, пигментных пятен и невусов
6. Гиалиновый хрящ входит в состав:
A. Суставных связок, сухожилий, фасций, фиброзных мембран
B. Фиброзных колец межпозвоночных дисков, суставных дисков и менисков
симфизов
C. Наружной оболочки сосудов, нервов, мышц и фасций
D. Кровеносных сосудов эластического типа
E. Суставных поверхностей костей, стенок гортани трахеи и бронхов
F. Строме селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, миндалин
7. Волокнистый хрящ входит в состав:
A. Жировой клетчатки и сальника
B. Фиброзных колец межпозвоночных дисков, суставных дисков и менисков
симфизов
C. Кровеносных сосудов эластического типа
D. Ушной раковине, гортани и хрящах носа
E. Суставных поверхностей костей, стенок гортани трахеи и бронхов
4
8. Эластический хрящ входит в состав:
A. Кровеносных сосудов эластического типа
B. Фиброзных колец межпозвоночных дисков, суставных дисков и менисков
симфизов
C. Строме селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, миндалин
D. Ушной раковине, гортани и хрящах носа
E. Жировой клетчатки и сальника
Раздел ІІ
ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ И КЛАССИФИКАЦИИ ДИСПЛАЗИИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Дисплазия (греч.) означает нарушение развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном периодах. Применительно к соединительной ткани
этот термин предложен Beighton P. (1983), как констатация клинических проявлений нарушения синтеза и функционирования производных коллагеновых и
эластических белков. Однако данное определение не отражает вовлечения в патологический процесс межклеточного вещества соединительной ткани и особенностей течения заболевания. Термин дисплазия соединительной ткани (ДСТ)
прочно вошёл в русскую медицинскую литературу в конце 80-х годов.
ДСТ - это полиорганная и полисистемная патология с прогредиентным течением, в основе которой лежит генетический дефект синтеза или катаболизма
компонентов внеклеточного матрикса.
Принято выделять две группы: дифференцированные и недифференцированные дисплазии соединительной ткани.
Дифференцированные дисплазии соединительной ткани характеризуются
определённым типом наследования, отчётливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев - установленным и хорошо изученным генным или биохимическим дефектом.
5
Недифференцированные
дисплазии
соединительной
ткани
диа-
гностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не
укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний, но имеют место
множественные признаки дисплазии соединительной ткани. Данная патология
встречается с частотой от 26 до 80%.
Отсутствие унифицированной терминологии, общепринятой классификации привело к тому, что сегодня многие авторы применяют “свою” терминологию для обозначения недифференцированных ДСТ. Нередко они трактуются
как “соединительнотканная дисплазия со смешанным фенотипом”, “генерализованная дисплазия соединительной ткани”, “слабость соединительной ткани”,
“врожденная дисплазия соединительной ткани”, “мезенхимальная недостаточность”, “изолированная соединительнотканная дисплазия отдельных органов
(позвоночника, почек, сердца, легких)”, “синдром соединительнотканной дисплазии”. Данное обстоятельство, безусловно, отражает несовершенство классификационных подходов. Определенной критики заслуживает и употребление
весьма распространенного в практике термина “врожденная мезенхимальная
недостаточность”, который указывает лишь на факт происхождения соединительной ткани из мезенхимы, и, как мы полагаем, не должен использоваться для
клинической характеристики заболевания.
Тест-контроль к разделу ІІ
9. Дисплазии соединительной ткани делятся на:
A. Соединительнотканная дисплазия со смешанным фенотипом, мезенхимальная недостаточность
B. Дифференцированные и недифференцированные дисплазии
C. Мезенхимальная недостаточность, генерализованная дисплазия соединительной ткани
D. Врожденная дисплазия соединительной ткани, врожденная дисплазия соединительной ткани
E. слабость соединительной ткани, дифференцированная дисплазия
6
10. Выберите одно из перечисленных определений, которое наиболее полно
отражает понятие дисплазия:
A. Нарушение развития органов и тканей в эмбриональном периоде
B. Нарушение развития органов и тканей в эмбриональном и постнатальном
периодах
C. Нарушение развития органов и тканей в постнатальном периодах
D. Воспалительные изменения органов в эмбриональном и постнатальном
периодах
Раздел ІІІ
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ДИСПЛАЗИИ
СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
Недифференцированные ДСТ — это генетически гетерогенная группа нозологических форм, ассоциированных с развитием многочисленных сопутствующих хронических заболеваний. Они могут иметь наследственную природу,
причем чаще с признаками аутосомно-доминантного типа наследования. Внимательный
врачебный
осмотр
членов
семьи
пробанда,
клинико-
инструментальные и лабораторные исследования, выполненные по единой программе, позволяют обнаружить симптомы поражения соединительной ткани,
которые не соответствуют ни одному из синдромальных заболеваний.
Существуют недифференцированные ДСТ приобретенного генеза, возникающие в результате влияния разнообразных неблагоприятных факторов
на плод в период его внутриутробного развития, что приводит при определенной генетической предрасположенности к нарушению нормального эмбриогенеза. Полиорганность и полисистемность поражения обусловлена, с одной стороны “вездесущностью” соединительной ткани, а с другой - тем, что тератогенный период для многих органов и систем человека примерно одинаков. При
клинико-генеалогическом обследовании родственников пациентов с недифференцированной ДСТ обнаруживается «семейное накопление» признаков соединительнотканной дисплазии. Анализ анамнестических данных выявляет небла7
гоприятное течение раннего внутриутробного периода: заболевания матери в
первом триместре беременности, прием ею медикаментов, наличие профессиональных вредностей и др.
Чаще всего недифференцированные ДСТ проявляется тремя известными
фенотипами: марфаноидным, MASS-подобным и элерсоподобным. Для клиники
недифференцированных ДСТ с марфаноидным фенотипом характерны астеническое телосложение, долихоцефалия, арахнодактилия, деформация грудной
клетки, позвоночника, плоскостопие с поражением клапанного аппарата сердца,
возможно дилатация аорты и нарушение зрения. Недифференцированным ДСТ
с MASS-подобным
фенотипом
присущи
признаки
нарушения
сердечно-
сосудистой системы (пролабирование створок клапанов, расширение корня аорты), скелетные аномалии, а также разнообразные кожные изменения. При недифференцированных ДСТ с элерсоподобным фенотипом отмечается сочетание
множественных признаков соединительнотканной дисплазии с тенденцией к
гиперрастяжимости кожи и разной степени выраженности гипермобильности
суставов.
Одним из ведущих синдромов недифференцированой дисплазии соединительной ткани является гипремобльный синдром.
"Гипермобильный синдром" (МКБ 10-М35.7)
Критерии диагноза гипермобильного синдрома и
представлены в балльной шкале Бейтона, которая позволяет оценить присутствие генерализованной гипермобильности (рис. 1-5).
Бейтон предложил считать гипермобильными лиц, у которых выявляется
4 балла и более. Максимально возможное количество баллов - 9.Именно практичность шкалы Бейтона стала причиной ее использования в современных критериях гипермобильного синдрома.
8
Рис. 1. Пассивное разгибание мизинцев кисти более 90° (по 1 баллу
для каждой кисти)
Рис. 4. Переразгибание в коленных
суставах более 10° (по 1 баллу для
каждого коленного сустава).
Рис. 2. Пассивное приведение 1-х
пальцев кисти к внутренней поверхности предплечий (по 1 баллу
для каждого пальца).
Рис. 5. Возможность коснуться
пола ладонями при переднем
наклоне туловища с полностью
разогнутыми коленными суставами - 1 балл.
Рис. 3. Переразгибание в локтевых суставах более 10° (по 1 баллу
для каждого локтевого сустава).
9
Впоследствии, с целью более объективной оценки выраженности синдрома дисплазии соединительной ткани шкала была дополнена Брайтонскими
критериями (1998 г.) гипермобильного синдрома:
Большие критерии:
 Счет по шкале Бейтона 4 из 9 или более (на момент осмотра или в прошлом)
 Артралгия более 3 мес в 4 суставах или более
Малые критерии:
 Счет по шкале Бейтона 1-3 из 9 (0-2 для людей старше 50 лет)
 Артралгия в 1-3 суставах или люмбалгия более 3 мес, наличие спондилолиза, спондилолистеза
 Вывихи/подвывихи более чем в 1 суставе или повторный вывих в 1 суставе
 Периартикулярные поражения более 2 локализаций (эпикондилит, теносиновит, бурсит и т. д.)
 Марфаноидность (высокий рост, худощавость, соотношение размах рук/рост
более 1,03, соотношение верхний/нижний сегмент тела менее 0,83, арахнодактилия)

Другие фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани - полая
стопа, браходактилия, деформации грудной клетки, сандалевидная щель
стопы
 Сколиоз
 Hallux valgus
 Малые аномалии развития сердца (МАРС)
 Аномальная кожа: тонкость, гиперрастяжимость, стрии, атрофичные рубцы

Глазные признаки: нависающие веки или миопия

Варикозные вены или грыжи, или опущение матки/прямой кишки
Таким образом, гипермобильный синдром диагностируется при наличии
2-х больших критериев или 1-го большого и 2-х малых критериев, или 4-х малых. Достаточно 2-х малых критериев, если имеет место поражение родственника первой степени родства.
Гипермобильный синдром исключается при наличии признаков синдрома
Марфана или синдрома Элерса-Данло, или какого-либо другого ревматического
заболевания. Критерии большой 1 и малый 1 исключают друг друга, так же как
большой 2 и малый 2.
Малые аномалии развития сердца достаточно часто выявляются у детей с
фенотипическими признаками дисплазии соединительной ткани.
К малым
аномалиям развития сердца относятся изменения архитектоники сердца и магистральных сосудов, не приводящие к грубым нарушениям функции сердечнососудистой системы. Выделяют МАРС с высокой генетической предрасположенностью: пролапс митрального клапана, дополнительные трабекулы левого
желудочка. МАРС могут исчезать в процессе онтогенеза: открытое овальное
окно, удлиненный евстахиев, клапан.
Первичный пролапс митрального клапана (идиопатический, изолированный) – врожденная патология сердца, которая характеризуется систолическим провисанием створок в полость левого предсердия во время систолы.
Термин «пролапс митрального клапана» впервые предложил I.M.Kriley в 1966
году. Часто, при ПМК, кроме изменений траектории движения створок митрального клапана, выявляют их утолщение и деформацию. Такие изменения
клапанного аппарата называют миксоматозным перерождением или дегенерацией. Критериями миксоматозной дегенерации считают утолщение створки более чем 3 мм в месте максимальной толщины и снижение эхогенности створки
в сравнении с эхогенностью створок аорты. Чаще выявляют пролапс задней
створки митрального клапана, реже – обеих створок или передней створки. По
времени возникновения во время систолы левого желудочка выделяют ранний
(в средней трети систолы), поздний (во второй половине систолы) и голосистолический пролапс (на протяжении всей систолы). По выраженности (степени
провисания створок) выделяют 3 степени: 1степень- от 3 до 6 мм, 2-я – от 6ти
до 9мм, 3-я – более 9 мм.
Пролапс трискупидального клапана. Частота встречаемости этого феномена ниже, чем частота встречаемости пролапса митрального клапана.
11
Открытое овальное окно (ООО) относят к малым аномалиям развития
сердца потому, что при этом состоянии шунтирование крови практически не
наблюдается. В клинической оценке открытого овального окна имеет значение
возрастной фактор. У новорожденных ООО может сопровождать респираторный дистресс-синдром. У подростков данная аномалия протекает латентно. При
первичной легочной гипертензии наличие открытого овального окна является
прогностически благоприятным признаком, так как разгружает правые отделы
сердца и облегчает течение заболевания. ЭХО-критериями наличия открытого
овального окна считают: прерывание эхосигнала от межпредсердной перегородки, стенки ООО «клиновидно» утончаются (при дефекте перегородки виден
обрыв структуры), отсутствие гемодинамических нарушений (объемной перегрузки правых отделов). При допплер–ЭхоКГ выявляется: турбулентный поток
кров в области ООО, нормальные показатели кровотока правом желудочке и
легочной артерии.
Подклапанный аппарат атриовентрикулярных клапанов. Наиболее
часто в детском возрасте встречается нарушение распределения хорд передней
или задней створке митрального клапана. Проявляются функциональным систолическим шумом, не вызывают клапанной регургитации и препятствия кровотоку. Данные аномалии являются предрасполагающими к ревматическому и
инфекционному эндокардиту, а также приводит к пролабированию митрального клапана, и как следствие – его недостаточности. При двухмерной ЭхоКГ выявляются эхосигналы сухожильных образований от створок, отсутсвуют проявления митральной недостаточности.
Аневризма межпредсердной перегородки чаще располагается в обласи
fossa ovale. Вероятно, возникновение аневризматического выпячивания перегородки может быть связано со спонтанным закрытием дефекта у детей в возрасте до 5-6 лет. Клинически аневризма может быть заподозрена по наличию
щелчков в сердце, аналогичных таковым при пролапсе митрального клапана.
12
Евстахиев клапан (евстахиева заслонка) – заслонка нижней полой вены,
располагается на уровне передней арки нижней полой вены и обычно после периода новорожденности не превышает в длину одного сантиметра или полностью рудиментируются. Клапан представляет собой складку эндокарда шириной в среднем до 1 см. У зародыша заслонка направляет струю крови из вены к
овальному отверстию. После рождения при отсутствии сообщения между предсердиями эта функция заслонки теряет свое значение. По некоторым данным,
эта малая аномалия предрасполагает к суправентрикулярным аритмиям, вероятно, рефлекторно, вследствие раздражения пейсмекерных образований предсердия.
Эктопическое крепление сухожильных нитей. Сухожильные нити могут прикрепляться к межжелудочковой перегородке или задней стенке левого
желудочка. Встречается достаточно редко.
Дополнительные трабекулы в полости левого желудочка - эхоплотные
линейные образования, не имеющие связи с клапанным аппаратом. Существуют поперечные, диагональные и продольные трабекулы. Определяют расположение трабекул следующим способом. С помощью двух перпендикуляров в
проэкции длинной оси, проведенных на уровне папиллярных мышц и свободных краев митрального клапана полость левого желудочка условно делят на три
отдела. Если точка крепления трабекул лежит в одном отделе, то трабекула является поперечной, если концы прикрепление трабекул лежат в прилежащих
областях, то – диагональной, а при прохождении трабекулы от верхушечного к
базальному отделу – продольной. Поперечная локализация трабекул левого
желудочка наиболее аритмогенная, так как может являться дополнительным
путем проведения импульса и следовательно, может провоцировать синдром
преждевременного возбуждения желудочков в виде синдрома WPW или синдрома укороченного интервала P-Q.
Функционально узкая аорта. Диагностируется при диаметре аорты, соответствующей 3-10 перцентили нормального распределения популяции.
13
Дилатация корня аорты и синусов Вальсальвы. При выявлении дилатированного корня аорты (90 и более перцентиль). При аускультации выслушивается акцент ІІ тона, может определяться шум волчка на сосудах шеи.
При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости можно выявить аномалии строения желчевиводящих путей, такие как: загиб
шейки желчного пузыря, узкий холедох, извитость желчных протоков. Со стороны почек частой находкой, у этой категории детей, является неполное удвоение почек, с-м Фрейли.
Со стороны респираторной системы регистируется деформация грудной
клетки, коррелирующая (r+0,720) со снижением жизненной емкости и минутной вентиляции легких. При эндоскопическом исследовании бронхов имеет место умеренная подчеркнутость хрящевого рисунка, углубление межхрящевых
промежутков и пролабирование мембранозной части трахеи. Такие изменения
не приводят к дыхательной недостаточности, но часто ухудшают течение респираторной патологии.
Лечение пациента с недифференцировнной дисплазией соединительной ткани, заключается в немедикаментозных методах воздействия:
 оптимизация образа жизни,
 физической нагрузки,
 применение ортезов,
 укрепление мышц.
Тест-контроль к разделу ІІІ
11. Какие фенотипы принято выделять у детей с недифференцированными
ДСТ:
A. Марфаноидный, MASS-подобный
B. Марфаноидный, MASS-подобный, элерсоподобный
14
C. Элерсоподобный, марфаноидный
D. Марфаноподобный, MASS-оидный, элерсоподобный
12. Критерии Бейтона включают в себя:
A. Пассивное разгибание мизинцев кисти и приведение 1-х пальцев кисти к
внутренней поверхности предплечий; переразгибание в локтевых и коленных суставах; возможность коснуться пола ладонями с полностью
разогнутыми коленными суставами
B. Пассивное сгибание мизинцев кисти; сгибание в локтевых и коленных
суставах; возможность коснуться пола ладонями с полностью разогнутыми коленными суставами
C. Возможность коснуться пола ладонями с полностью разогнутыми коленными суставами; переразгибание в локтевых и коленных суставах
D. Пассивное разгибание мизинцев кисти и приведение 1-х пальцев кисти к
внутренней поверхности предплечий; сгибание в локтевых и коленных
суставах; возможность коснуться пола ладонями с полностью разогнутыми коленными суставами
13.Тактика ведения пациента с недифференцировнной дисплазией соединительной ткани заключается в:
A. Оптимизации образа жизни и физической нагрузки, применение ортезов,
укрепление мышц
B. Назначении бета-блокаторов
C. Увеличении физической нагрузки и назначении препаратов L-карнитина
D. Оперативное лечение и иммобилизация суставов
14. К малым аномалиям развития сердца относятся:
A. Пролапс митрального клапана, открытое овальное окно, дополнительные
трабекулы левого желудочка.
B. Дефект межпредсердной оболочки
15
C. Стеноз легочной артерии, стеноз аорты, коарктация аорты.
Раздел ІY
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОТНОСЯЩИХСЯ К
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ
ТКАНИ
Заболевания, относящиеся к дифференцированной дисплазии соединительной ткани, встречаются в популяции достаточно редко. Например, несовершенный остеогенез с частотой 1:10000; синдром Элерса-Данло – 1:100000;
синдром Марфана - 1:25000-68000.
По своей молекулярно-генетической сути в большинстве случаев - это
наследственные коллагенопатии. Клинически коллагенопатии проявляются
различными формами несовершенного остеогенеза, синдрома Элерса-Данло,
сосудистых нарушений, буллёзного эпидермолиза, хондродисплазий, аномалий
суставов, офтальмопатий, нефропатий, тугоухости, миопатий, дистрофии зубов
и ногтей, патологии сердца и др. Для большинства из этих заболеваний характерен синдромальный характер поражения с преимущественной локализацией
патологических процессов в специфических соединительных тканях. Особенности клинического течения конкретного заболевания зависят от характера мутационного повреждения гена, определяющего биохимический дефект соответствующего коллагена.
Раздел ІY -А Синдром Элерса-Данло
Синдром Элерса-Данло – группа заболеваний соединительной ткани,
обусловленная нарушением синтеза или метаболизмом коллагена. В основе заболевания лежит генетически детерминированное нарушение синтеза волокон
соединительной ткани.
Особенностью заболевания является повышенная растяжимость кожи,
разболтанность суставов, легкость разрывов соединительной ткани, геморрагический диатез, плохое заживление ран.
16
Обычно дети, страдающие синдром Элерса-Данло, рождаются недоношенными. Уже в периоде новорожденности обращает на себя внимание очень
тонкая и растяжимая кожа, часто выявляются телеангиэктазии. В последующем
– образуются кожные складки в области суставов (преимущественно коленных
и локтевых). При небольшом физическом воздействии кожа разрывается, и в
последствии плохо заживает. Формируются атрофические рубцы. В области
рубцов откладывается кальций. Наиболее часто кальцификаты обнаруживаются
и прощупываются в области локтевых и коленных суставов. Рубцы могут образоваться вокруг рта, и тогда рот приобретает форму «рыбьего».
У детей, страдающих синдромом Элерса-Данло, наблюдается чрезмерная
подвижность («разболтанность») суставов, нарушается походка, легко развивается кифоз, у отдельных больных формируются артриты, значительно снижается мышечный тонус.
Выделяют ряд стигм дисэмбриогенеза, характерных для больных с синдром Элерса-Данло. Так, склеры у них часто имеют голубоватый оттенок; может быть «третье» веко — эпикантус (складка кожи полулунной формы в области внутреннего угла глазной щели). У многих больных диагностируются
врожденные пороки сердца (чаще всего дефекты межжелудочковой, межпредсердной перегородок, тетрада Фалло, стеноз легочной артерии), дефекты развития почек, пупочные, паховые грыжи.
У большинства больных с синдромом Элерса-Данло имеется геморрагический диатез, который проявляется выраженными экхимозами («синяками») на коже, иногда петехиальной сыпью, подкожными гематомами, кровоточивостью слизистых оболочек, десневыми, носовыми кровотечениями, возможны кровохаркания и желудочно-кишечные кровотечения. Геморрагический
синдром обусловлен истончением сосудистой стенки в связи с нарушением
синтеза в ней коллагена, у отдельных больных может наблюдаться нарушение
агрегации тромбоцитов.
17
В зависимости от клинических особенностей заболевания, а также ультраструктурных и биохимических дефектов коллагена различают следующие
типы синдрома Элерса-Данло:
Тип 1(тяжелый). Этот тип характеризуется выраженными клиническими проявлениями, в том числе геморрагическим синдромом, тяжелым течением заболевания, наследованием по аутосомно-доминантному типу.
Тип II (среднетяжелый). Характеризуется менее выраженым геморрагический
синдром и гипермобильность суставов. Тип наследования – аутосомнодоминантный.
Тип III (доброкачественный). Наследуется аутосомно-доминантно. Кожные изменения минимальные, геморрагический диатез практически отсутствует. Характерна – разболтанность суставов, у некоторых больных развивается артрит.
Тип IY (экхимозный). Этот клинический тип заболевания развивается вследствие точечной мутации и делеции СОL 3А1 гена, расположенного на длинном
плече 2-й хромосомы. Вследствие этой генетической аномалии наблюдается
продукция патологического ІІІ-го типа коллагена, который в избытке накапливается в сосудистой стенке, в частности, в артериях. Сосудистая стенка расслаивается, развиваются артериальные аневризмы, которые легко разрываются,
что сопровождается кровотечениями, часто возникающими спонтанно. Кожа у
больных чрезвычайно тонкая, образует «папирусные» рубцы, сквозь нее просвечивает сосудистая сеточка.
Характерной клинической особенностью IV-го типа являются легко возникающие экхимозы, возможны носовые кровотечения, описаны случаи перфорации кишок. Изменения в суставах минимальные, гиперподвижность наблюдается преимущественно в суставах верхних конечностей.
Тип V. Наследование этого типа заболевания сцеплено с Х-хромосомой. Различают две клинические разновидности V типа.
а) первый вариант характеризуется низкорослостью; развитием паховой, бедренной или пупочной грыжи; пролапсом митрального или трикуспидального
клапанов различной степени выраженности; чрезмерной подвижностью, раз18
болтанностью суставов. Биохимической особенностью этого варианта является
дефицит фермента лизилоксидазы.
б) вторая разновидность V типа характеризуется выраженной растяжимостью
и истончением кожи, достаточно часто — геморрагическим диатезом, патологическая подвижность суставов выражена слабо. Биохимический дефект этой
разновидности пока не установлен. При электронной микроскопии выявляется
увеличение диаметра фибрилл коллагена.
Тип VI (глазной). Этот тип заболевания наследуется аутосомно-рецессивно. В
Установлены у генные мутации в области 1-й хромосомы и снижение активности фермента лизилгидроксилазы. Характерными клиническими особенностями
VI типа являются кифосколиоз (развивается уже в раннем детстве иногда даже
вскоре после рождения); чрезмерные тонкость и растяжимость кожи; геморрагический диатез; поражение органа зрения (внут-риглазничные кровоизлияния,
отслойка сетчатки, глаукома). При элек-тронномикроскопическом исследовании пораженной кожи выявляется уменьшение диаметра фибрилл коллагена.
Тип VII наследуется аутосомно-рецессивно. Характерными клиническими признаками являются низкорослость, врожденная разболтанность суставов со смещением суставных костей, сравнительно слабо выражены кожные изменения и
геморрагический синдром.
Тип VIII (периодонтный) — наследуется аутосомно-доминантно. Наиболее ярким клиническим признаком заболевания является тяжелый периодонтит и
обусловленное этим раннее выпадение зубов. Кроме того, отмечается значительное истончение и растяжимость кожи, легкая ранимость ее, достаточно часто наблюдаются кожные геморрагии. Гиперподвижность суставов выражена
умеренно.
Тип IX — наследуется аутосомно-рецессивно. Наиболее характерными признаками заболевания являются умственная отсталость; выраженное истончение,
растяжимость, ранимость кожи с кожными кровоизлияниями; гипермобильность суставов; паховые грыжи. У большинства больных с типом IX имеются
19
нарушения обмена меди (низкий уровень меди и церулоплазмина в крови, повешенное содержание меди в клетках).
В настоящее время описан синдром Менкеса, который характеризуется
тонкостью кожи; гипопигментацией; сосудистыми аневризмами, которые могут
разрываться, образуя кожные, подкожные кровоизлияния и кровотечения различной
локализации;
дегенеративными
изменениями
нервной
систе-
мы;необычной формой волос (они приобретают петлеобразную форму); недоразвитием подбородка. Причиной развития этого синдрома является мутация в
области гена, кодирующего синтез медь-транспортирующей АТФ-азы.
В последние годы описан Х тип синдрома Элерса-Данло, который обусловлен
дефектом синтеза фибронектина, но специфичные для этого типа мутации не
обнаружены.
Таким образом, при всех типах заболевания легко возникают кожные геморрагии, даже при небольших травмах, ушибах и интенсивных занятиях спортом.
Лечение. Пациентам с синдромом Элерса — Данло рекомендуется низкий или
средний уровень физической активности (например: занятия плаванием, ходьбой на лыжах) Медикаментозное лечение больных заключается в коллагеннормализующая терапия. Метод основан на коррекции метаболизма коллагена
и других компонентов соединительной ткани.
В последние годы была продемонстрирована недостаточность карнитина
при синдроме Элерса — Данло, составивших группу так называемых вторичных митохондриальных заболеваний, при которых дисфункция митохондрий,
по-видимому, имеет вторичный характер, сопровождая основной патологический процесс.
При этих состояниях выявлены:
 признаки снижения процессов клеточной биоэнергетики, на что указывают
высокий уровень молочной и пировиноградной кислот в крови при высоком
соотношении лактат/пируват,
20
 увеличение содержания продуктов перекисного окисления липидов в крови,
снижение антиокислительной активности плазмы,
 низкие показатели активности ферментов энергетического обмена в лимфоцитах периферической крови,
 увеличение количества «рваных» красных мышечных волокон (RRF) в биоптатах мышечной ткани.
Причины низкого уровня карнитина в крови у детей, страдающих синдромом Элерса — Данло, остаются неясными. Однако очевидно, что больные
нуждаются в назначении препаратов L-карнитина.
Тест-контроль к разделу ІY-А
15.Синдром Элерса-Данло – группа заболеваний соединительной ткани,
обусловленная нарушением синтеза перечисленных ниже структур:
A. Нарушением синтеза эластических волокон
B. Нарушением синтеза фибробластов
C. Нарушением синтеза хондроцитов и хондробластов
D. Нарушением синтеза коллагена
E. Нарушением синтеза остеоцитов, остеобластов, остеокластов
16.Для синдрома Элерса-Данло характерна перечисленная ниже симптоматика:
A. Гиперакузия, плохой сон, задержка двигательного развития, симптом
«вишневой косточки» на глазном дне
B. Аномалии скелета, ломкость и хрупкость костей, глухота
C. Отставание в психическом развитии, гипогликемия, ацетонурия, гиперлипидемия
D. Повышенная растяжимость кожи, разболтанность суставов, геморрагический диатез, плохое заживление ран
E. Аномалии скелета, глаз, сердечно-сосудистой системи
17.Какой тип кровоточивости (по Баркагану) характерен для синдрома
Элерса-Данло:
A. Гематомний
B. Петехиально-пятнистый
C. Микроциркуляторо-гематомный
D. Васкулитно-пурпурный
E. Микроангиоматозный
18.Нарушение, какого звена гемостаза обуславливает появление геморрагий при синдроме Элерса-Данло:
21
A.
B.
C.
D.
Первичного
Вторичного
Третичного
Первичного и вторичного
19.К какой группе геморрагических заболеваний можно отнести геморрагии при синдроме Элерса-Данло:
A. Вазопатии
B. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии
C. Коагулопатии
D. Смешаные (вазопатии и тромбоцитопатии)
20.Каков патогенез образования «рыбьего рта» при синдроме ЭлерсаДанло, из перечисленных ниже:
A. Является особенностью фенотипа синдрома Элерса-Данло
B. За счет атрофии мимических мышц
C. Вследствие постоянных микроразрывов соединительной ткани.
D. За счет гипертонуса мимических мышц
21.Какой из перечисленных ниже типов синдрома Элерса-Данло является
наиболее тяжелым по клиническому течению:
A. Тип I
B. Тип II
C. Тип III
D. Тип IY
E. Cиндром Менкеса
22.Какой из перечисленных ниже типов синдрома Элерса-Данло наследуется сцеплено с Х-хромосомой:
A. Тип I
B. Тип II
C. Тип Y
D. Тип III
E. Тип IY
F. Cиндром Менкеса
23.Какой из перечисленных ниже типов синдрома Элерса-Данло наследуется аутосомно-рецессивно:
A. Тип II
B. Тип YIII
C. Тип Y
D. Тип III
E. Тип YI
F. Cиндром Менкеса
22
24.Из перечисленных ниже, выберите наиболее характерные клинические
признаки VI типа синдрома Элерса-Данло:
A. Геморрагический синдром
B. Внутриглазничные кровоизлияния, отслойка сетчатки, глаукома
C. Гипопигментация кожи
D. Дегенеративные изменения нервной системы
E. Петлеобразная форма волос
25.Из перечисленных ниже, выберите наиболее характерные клинические
признаки VIII типа синдрома Элерса-Данло:
A. Гипопигментация кожи
B. Гипремобильность суставов
C. Внутриглазничные кровоизлияния, отслойка сетчатки, глаукома
D. Геморрагический синдром
E. Дегенеративные изменения нервной системы
F. Периодонтит
26.Из перечисленных ниже, выберите наиболее характерные клинические
признаки IX типа синдрома Элерса-Данло:
A. Периодонтит
B. Умственная отсталость
C. Дегенеративные изменения нервной системы
D. Гипопигментация кожи
E. Внутриглазничные кровоизлияния, отслойка сетчатки, глаукома
Раздел ІY -Б
СИНДРОМ МАРФАНА
Синдром Марфана - наследственное заболевание соединительной ткани с
вовлечением скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем и патологией
глаз. Впервые описано Вильямсом в 1876 г.
Синдром Марфана (CM) - один из наиболее частых (5:100000) наследственных синдромов дизгистогенеза соединительной ткани. Тип наследования аутосомно-доминантный, с высокой пенетрантностью гена. Частота встречаемости - 1 : 25 000.
Синдром Марфана вследствие мутации гена фибриллина-1 (замена пролина
на аргинин) локализованном в длинном плече 15 хромосомы, поле 21 (15ql5q21.3).
23
В клинической картине со стороны скелетно-мышечной системы отмечается:
высокий рост; астеническое телосложение; арахнодактилия (длинные тонкие
пальцы); деформация грудной клетки; высокое арковидное нёбо; кифосколиоз;
слабость связочного аппарата. Характерные изменения сердечно-сосудистой
системы заключаются в дилатации корня аорты, аортальной регургитации, расслаивающейся аневризме аорты, пролапсе митрального клапана, регургитации
крови при недостаточности митрального клапана. Имеет место патология глаз:
иридоденез (дрожание хрусталика вследствие слабости цинновой связки), подвывих хрусталика, отслойка сетчатки, близорукость высокой степени. Редко
встречаются геморрагический синдром и спонтанный пневмоторакс.
Диагностика
Для установления диагноза синдрома Марфана используют критерии нозологии
Ghent, принятые в 1996 году, которые являются результатом пересмотра ранее
существовавших критериев (Berlin) от 1988 года, которые представлены в таблице
Система
Скелетная
Органы
зрения
Главные критерии
Килевидная деформация
грудной клетки;
Воронкообразная
деформация
грудной клетки, требующая хирургического лечения;
Отношение длины верхнего сегмента тела к нижнему <0,86 или
размаха рук к росту > 1,05;
Сколиоз (>20°) или
спондилолистез;
Ограничение разгибания в локтевом суставе (<170°);
Плоскостопие;
Протрузия вертлужной
впадины.
Вывих хрусталиков (эктопия
зрения хрусталиков)
Малые критерии
Воронкообразная деформация грудной клетки;
Гипермобильность
суставов;
Высокое небо и неровно
растущие зубы;
Характерное лицо
Увеличение аксиального
размера глазного яблока
(причина миопии); Уплощение роговицы;
Гипоплазия радужки или целиарной мышцы (причина
суже24
Сердечнососудистая
Дыхательная
ния зрачка).
Дилатация корня аорты Расслое- Пролапс
митрального
ние восходящей аорты;
клапана; дилатация легочной
артерии после сорокалетнего
возраста;
кальцификация
митрального кольца после
сорока лет; дилатация или
расслоение иных участков
аорты.
Нет
Спонтанный пневмоторакс;
Кожа
Нет
Твердая
мозговая
оболочка
Генетические признаки
Эктазия пояснично-крестцового
отдела.
Апикальные пузыри.
Атрофические стрии;
цидивирующие грыжи
Нет
Ре-
Наличие независимых
криНет
териев у родителей, детей или
сибсов. Мутации,
характерные для синдрома Мар-фана в
гене фибриллина-1. Наследование
маркерного гаплотипа ДНК,
сцепленного с синдромом Марфана в семье.
Таким образом:
 Для всех систем, кроме скелетной системы, достаточным условием считается наличие одного главного критерия или одного малого критерия.
 Для диагноза синдрома Марфана необходимо, как минимум, наличие по одному главному критерию в двух системах и одного малого в третьей. Изменение твердой мозговой оболочки и генетические признаки являются дополнительными критериями.
 Арахнодактилию выявляют с помощью признака большого пальца Steinberg
(при сгибании большого пальца поперек ладони, его ногтевая фаланга выступает за ульнарный край) и признака Walker-Murdoch (перекрывание концевых фаланг большого пальца и мизинца при охвате ими запястья противоположной руки).
25
 Цифры, характеризующие соотношение сегментов тела, являются объективными критериями марфаноидного габитуса. Нижний сегмент измеряется от
симфиза лобка до пола, длину верхнего сегмента получают вычитанием полученной цифры из роста пациента.
 Протрузию вертлужной впадины определяют путем рентгенографии тазобедренных суставов, эктазию твердой мозговой оболочки – МРТ исследованием.
 Дилатация аорты при синдроме Марфана, обычно, начинается с синуса
Вальсальвы. Диаметр этого синуса, наряду с другими размерами аорты, измеряют при проведении трансторакальной ЭХО-КГ и оценивают в соответствии с возрастными нормами и площадью поверхности тела пациента. Увеличение диаметра корня аорты повышает риск ее расслоения. В качестве
вспомогательных методов оценки состояния аорты, можно применять
трансэзофагальную ЭХО-КГ, МРТ или КТ. Некоторые признаки синдрома
Марфана, такие как эхокардиаграфические находки, эктопия хрусталика,
сколиоз, соотношение верхнего сегмента к нижнему и протрузия вертлужной впадины, могут появиться по мере роста организма.
 Для молодых пациентов с семейной историей синдрома Марфана, которые
не имеют убедительных клинических признаков, а также для молодых пациентов с Марфаноподобными признаками, но без семейного анамнеза,
необходимо постоянное наблюдение до возраста 18 лет.
 Пробанд с подозрением на синдром Марфана должен наблюдаться клиническим генетиком, кардиологом, офтальмологом и врачом лучевой диагностики, в соответствии со следующим алгоритмом.
26
Пациентка М, 17 лет. Диагноз синдром Марфана, поставлен в 3 года.
При обследовании выявлено: миопия высокой степени, дислокация хрусталиков, сколиоз, дилатация корня аорты с недостаточностью клапана,
пролапс митрального клапана с его недостаточностью.
Фото 1 Сколиоз. Обратите вниФото 3 Арахнодактилия пальцев
мание на рост пациентки по сравстопы
нению с ее матерью.
Фото 4 Арахнодактилия пальцев
кисти
Фото 2 Деформация грудной
клетки
Дифференциальный диагноз. Существует много заболеваний, имеющих клиническую картину аналогичную синдрому Марфана.
27
Так, например гомоцистинурия, для которой характерны нарушения
строения скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем. Однако, при гомоцистинурии выявляется умственная отсталость, а при анализе мочи – гиперэкскреция гомоцистина и метионина, что не определяется при синдроме Марфана.
Синдром Билса (Beals syndrome или врожденной контрактурной
арахнодактилии, ассоциированной с мутациями в гене фибриллина 2). Является разновидностью болезни Марфана с нарушением синтеза белка фибриллина-2, что проявляется контрактурами суставов и аномалией строения ушной
раковины.
Трисомия 8 имеет костные проявления, как при синдроме Марфана, но
без глазных и сердечно-сосудистых признаков. Марфаноидное телосложение с
микроцефалией и гломерулонефритом. Лабораторные исследования неспецифичны. Отмечают непостоянную гиперэкскрецию гликозаминогликанов и оксипролина с мочой.
Марфаноидный фенотип встречается при синдроме Lujan-Fryns (Хсцепленное
заболевание),
синдроме
Shprintzen-Goldberg
(аутосомно-
доминантное заболевание) и краниосиностозе. У некоторых больных с синдромом Shprintzen- Goldberg обнаружены мутации в гене фибриллина 1, что может
быть расценено как необычный вариант синдрома Марфана.
Другие болезни отличить от синдрома Марфана бывает сложно. Например, синдром MASS (миопия, пролапс митрального клапана, дилатация аорты,
изменение кожи и скелета) можно расценить, как умерено выраженный синдром Марфана. При этом заболевании иногда находят мутации в гене фибриллина-1, однако дилатация аорты у больных менее выражена, и риск развития
аневризмы низкий. Кроме того, встречается сочетание пролапса митрального
клапана с деформацией грудной клетки (чаще воронкообразной), но без других
признаков синдрома Марфана. В одном из таких случаев была обнаружена мутация в гене фибриллина 1, однако широких молекулярно-генетических исследований этого заболевания не проводилось. Изменения скелета, характерные
28
для синдрома Марфана и мутации в гене фибриллина 1 описаны при аутосомно-доминантной эктопии хрусталиков. Описана также изолированная наследственная аневризма аорты, ассоциированная с еще некартированными генами
на 5 и 11 хромосоме.
Если ни один из перечисленных диагнозов не поставлен, у больного неклассифицированный комплекс дефектов развития и марфаноподобный фенотип (арахнодактилия плюс долихостеномелия).
Лечение. Приемлемым для пациентов с синдромом Марфана является
низкий или средний уровень физической активности. Из-за риска сердечнососудистых осложнений и возможной дислокации хрусталиков, не рекомендуется заниматься контактными видами спорта, при которых существует вероятность телесного повреждения (например, регби, прыжки, конный спорт). Следует также избегать подводного плавания, из-за риска развития пневмоторакса.
Медикаментозное лечение больных с синдромом Марфана заключается в
коллагеннормализующая терапия. Метод основан на коррекции метаболизма
коллагена и других компонентов соединительной ткани.
Симптоматическое лечение проявлений синдрома Марфана касается коррекции зрения и поражений скелета. Офтальмологические нарушения (миопия,
астигматизм) подлежат коррекции с помощью очков либо контактных линз,
устранению подлежат в первую очередь воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки.
Наиболее частым поражением скелета является воронкообразная деформация грудной клетки (ВДГК). В основе ВДГК лежит дизгистогенез реберных
хрящей при опережении их роста; выраженность деформации определяют с
помощью индекса Гижицкой. Лечение ВДГК только хирургическое – торакопластика (попытки консервативной профилактики и лечения к успеху не приводят). Показания к торакопластике функциональные. При западении передней
стенки грудной клетки происходит снижение объема грудной полости и недостаточное расправление легких. Это приводит к уменьшению площади альвеолярных мембран, снижению диффузии кислорода из альвеолярного воздуха в
29
кровь. Организм компенсирует это состояние усилением легочного кровотока
(возникает перегрузка правых отделов сердца), снижением потребления кислорода за счет уменьшения массы тела и увеличением кислородной емкости крови. Торакопластика показана при воронкообразной деформации грудной клетки II-III степени, а также если выявляются два из трех признаков перенапряжения кардиореспираторной системы: ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов
сердца; дефицит массы тела более чем на 20% от среднеевропейской нормы;
увеличение числа эритроцитов крови, уровня гемоглобина и (или) цветового
показателя более чем на 20% от нормы. Оперировать больных следует в возрасте старше 4 лет; оптимальный возраст для операции - 5-7 лет. Часто возникающие у больных этой группы интра- и послеоперационные осложнения обусловливают высокую послеоперационную летальность (до 30%). В настоящее
время операции осуществляются по методике Саламаа-Палтиа в собственной
модификации. К операции по поводу килевидной деформации грудной клетки
при синдроме Марфана следует подходить еще осторожнее (килевидная деформация не вызывает функциональных нарушений, и показания к ее хирургической коррекции исключительно косметические). Рекомендуется методика Равича на фоне коллагеннормализующей терапии.
Сердечно-сосудистые осложнения включают: пролапс и регургитацию
митрального клапана, дилатацию левого желудочка и легочной артерии. Но
наиболее общей причиной ухудшения состояния и смертности является дилатация корня аорты. Несостоятельность аортального клапана, обычно, как следствие дилатации корня аорты, и риск разрыва аорты значительно повышается,
если диаметр синуса Вальсальвы превышает 5,5 см у взрослых. Окклюзия коронарных стволов расслаивающимся корнем аорты может привести к инфаркту
миокарда. Аорта больных с синдромом Марфана гистологически характеризуется фрагментацией и беспорядочным расположением эластичных фибрилл,
особенно в гладкомышечных клетках. Коллаген и мукополисахариды, накапливающиеся между клетками, создают картину "кистозной медиальной дегенерации", хотя истинные кисты отсутствуют. Мукополисахариды, откладывающие30
ся в клапанах, могут стать причиной утолщения их стенок. Молекулярной основой этих изменений является аномальный фибриллин – важный компонент
миофибрилл. Дегенерация фибрилл аорты приводит к снижению эластичности
аорты и увеличению скорости пульсовой волны. Это может быть подтверждено
ЭХО-КГ в любом возрасте, или МРТ, хотя у детей она менее показательна. В
норме, с возрастом, аорта постепенно расширяется и становится менее упругой,
но при синдроме Марфана возрастные изменения более заметны.
Больным с синдромом Марфана назначают пропранолол, атенолол и
метопролол, которые увеличивают эластичность и снижают резистентность
аорты, а также скорость пульсовой волны. Абсолютным показанием для назначения бета-блокаторов является дилатация аорты более 4 см.
Выделены факторы риска расслоения аорты при синдроме Марфана:
 диаметр аорты > 5 см у взрослых;
 распространение дилатации за пределы синуса Вальсальвы;
 быстро прогрессирующая дилатация (> 5% или 2 мм в год, у взрослых);
семейные случаи расслоения аорты
Все пациенты с синдромом Марфана ежегодно должны проходить клинический
осмотр и трансторакальную ЭХО-КГ. У детей ЭХО-КГ рекомендуется проводить с интервалом 6-12 месяцев, в зависимости от диаметра и скорости дилатации аорты. Профилактическое хирургическое вмешательство на аорте должно
быть предпринято, если диаметр синуса Вальсальвы превышает 5,5 см у взрослых и 5,0 см у детей.
Предлагается использовать антагонисты кальция или ингибиторы ангиотензин
конвертирующего фермента, хотя пока это лишь теоретические
предположения. На культуре клеток аорты больных с синдромом Марфана показано, что ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента и блокаторы
рецепторов ангиотензина II препятствуют апоптозу гладкомышечных клеток
сосудов.
31
Тест-контроль к разделу ІY -Б
27.Синдром Марфана – наследственное заболевание соединительной ткани с вовлечением, перечисленных ниже структур:
A. Кроветворной системы
B. Скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем, патологией глаз
C. Эндокринной системы
D. Связочного аппарата, сухожилий
E. Центральной нервной системы
28.Какой тип наследования синдрома Марфана:
A. Аутосомно-доминантный
B. Аутосомно-рецессивный
C. Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой
D. Неизвестный
29.Клиническая картина синдрома Марфана обусловлена:
A. Недостаточностью коллагена
B. Мутацией в гене фибриллина-1
C. Высоким уровнем лейцина
D. Высоким уровнем гомоцистина
30.Для синдрома Марфана характерна перечисленная ниже симптоматика:
A. Гиперакузия, плохой сон, задержка двигательного развития, симптом
«вишневой косточки» на глазном дне
B. Аномалии скелета, ломкость и хрупкость костей, глухота
C. Отставание в психическом развитии, гипогликемия, ацетонурия, гиперлипидемия
D. Высокий рост, астеническое телосложение, арахнодактилия, деформация
грудной клетки, арковидное нёбо
E. Повышенная растяжимость кожи, разболтанность суставов, геморрагический диатез, плохое заживление ран
31.Для синдрома Марфана наиболее характерными являются перечисленные ниже изменения со стороны сердечно-сосудситой системы:
A. Развитие синдрома Рейно
B. Врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, дефект межжелудочковой
перегородки, транспозиция магистральных сосудов)
C. Дилатация корня аорты, аортальная регургитация, расслаивающаяся аневризма аорты, пролапс митрального клапана
D. Формирование гипретонической болезни
32
32.Из перечисленных ниже видов спорта выберите рекомендуемые, для детей с синдромом Марфана:
A. Бокс, регби
B. Ходьба на лыжах, плавание
C. Прыжки
D. Конный спорт
E. Дайвинг
F. Парашютный спорт
33.Патогенетическое лечение детей с синдромом Марфана включает в себя:
A. Гемостатическую терапию
B. Коллагеннормализующее лечение
C. Коррекцию аномалий развития скелета
D. Аортопластику
34.Симптоматическое лечение детей с синдромом Марфана включает в себя:
A. Гемостатическую терапию
B. Коррекцию зрения и поражений скелета, аортопластику
C. Иммунокоррегирующую терапию
D. Витаминотерапию
35.Какие наиболее частые осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы при деформации грудной клетки у детей с синдромом Марфана:
A. Приобретенные пороки сердца
B. Гипертоническая болезнь
C. Артериальная гипотензия
D. Кардиомиопатия
E. Врожденные пороки сердца
36.Показаниями для торакопластики у детей с синдромом Марфана являются:
A. Воронкообразная деформация грудной клетки II-III степени
B. Частые острые респираторные заболевания
C. Перегрузка левых отделов сердца
D. Возраст до 4-х лет
37.Препаратами выбора для профилактики дилатации и расслоения аорты
являются:
A. Бета-блокаторы
B. Витамины
C. Препараты L-карнитина
33
D. Блокаторы кальциевых каналов
38.Факторами риска расслоения аорты при синдроме Марфана являются:
A. Воронкообразная деформация грудной клетки II-III степени
B. Диаметр аорты >5 см, распространение дилатации за пределы синуса
Вальсальвы, быстро прогрессирующая дилатация (> 5% или 2 мм в год, у
взрослых) семейные случаи расслоения аорты
C. Диаметр аорты ≤ 5 см, прогрессирующая дилатация > 5% в год, у взрослых, семейные случаи расслоения аорты
D. Перегрузка левых отделов сердца
E. Возраст до 4-х лет
39.Как часто, у детей с синдромом Марфана, рекомендуется проводить
ЭХО-КГ:
A. Один раз в 6-12 месяцев
B. Один раз в месяц
C. Один раз в 3 года
D. Один раз в квартал
Раздел ІY -В
НЕСОВЕРШЕННЫЙ ОСТЕОГЕНЕЗ
Несовершенный остеогенез (болезнь Лобштейна) — наследственное заболевание, характеризующееся генерализованным дефицитом костной массы (остеопения) и чрезвычайно выраженной хрупкостью, ломкостью костей. Приблизительно у 95% больных имеются мутации генов, кодирующих синтез про-а, и
про-а2 пептидов коллагена 1-го типа.
Частота заболевания различна в зависимости от типа. І тип несовершенного остеогенеза встречается с частотой 1 на 30 000, II тип — с частотой 1 на 60
000, III и IV типы — с частотой 1 на 20 000 человек.
Наиболее признанной классификацией несовершенного остеогенеза является классификация, предложенная Sillence. Выделяют 4 типа заболевания в зависимости от клинических проявлений и типа наследования.
34
Классификация несовершенного остеогенеза (по Sillence)
Т Ломкость Голубые
и костей
склеры
п
I Легкая
Опредестепень
ляются
II Резко выраженная
Определяются
Аномалии зубов Глухота
Отсутствуют при
подтипе І А,
имеются при
подтипе І Б
Имеются в некоторых случаях
Тип наследования
Имеется у боль- Аутосомно- дошинства
минантный
больных
Отсутствует
III Выражен- Голубой
Имеются в неко- Встречается
ная
цвет склер торых случаях
очень часто
при рождении
I ВариаНе опреде- Отсутствуют при Встречается
V бельный ляются
ІVА подтипе вы- очень часто
признак
являются
При ІVБ подтипе
Клиническая картина
Спорадический,
реже - аутосомнорецессивный
Аутосомно- рецессивный
Аутосомно- доминантный
Аномалии скелета. Поражение костей наблюдается при всех типах болезни, но наиболее выражены при II и ІII типах. Обращает внимание, ломкость и
хрупкость костей, множественные, часто повторяющиеся, переломы различной
локализации. Переломы возникают под влиянием минимальных физических
воздействий, и развиваются уже в раннем детском возрасте, иногда еще во
внутриутробном периоде или в периоде новорожденности. После окончания
пубертатного периода частота переломов несколько уменьшается. Переломы
костей, могут привести к низкорослости, различным костным деформациям,
кифосколиозу. В свою очередь, резко выраженные кифосколиоз и деформации
грудной клетки способствуют нарушению дыхания и развитию легочной гипертензии и хронического легочного сердца. При рентгенологическом исследовании костей и позвонков определяется остеопороз (остеопения). Характерен гиперостоз затылочной кости.
Несовершенный дентиногенез. Проявляется клинически тем, что молочные зубы обычно мельче, чем в норме, а постоянные – приобретают острую
35
форму. Из-за неправильного отложения дентина зубы могут иметь желтоватый,
желтовато-коричневый или голубовато-серый цвет.
Глухота. Потеря слуха обычно начинается во второй декаде жизни и в
возрасте старше 30 лет наблюдается у 90% больных. Глухота может быть кондуктивной (вследствие нарушения прохождения звуковых колебаний через
среднее ухо на уровне недостаточно оссифицированного стремени), нейросенсорной или смешанной.
Другие клинические проявлений. Часто у многих больных наряду с поражением костей обнаруживаются аномалии и других видов соединительной ткани. Могут наблюдаться истончение, растяжимость и легкая ранимость кожи,
как при синдроме Элерса-Данло, гипермобильность суставов. У некоторых
больных выявляются пороки сердца (митральная недостаточность, реже — недостаточность клапана аорты).
У 25% больных имеются проявления геморрагического диатеза в виде
кожных геморрагий различной выраженности (нередко это обширные экхимозы), могут наблюдаться носовые кровотечения. Геморрагический синдром обусловлен хрупкостью стенок кровеносных сосудов и на определенном этапе развития болезни может стать важнейшим клиническим проявлением.
Диагностика несовершенного остеогенеза обычно несложна при наличии при
наличии кардинальных клинических признаков заболевания: частых переломов; голубых склер; глухоты или снижения слуха; несовершенного дентиногенеза; семейных случаев болезни; выраженной остеопении.
Тест-контроль к разделу ІY -В
40. Несовершенный остеогенез — заболевание, характеризующееся:
A. Скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем, патологией глаз
B. Патологией эндокринной системы
C. Остеопенией, хрупкостью костей
D. Поражением связочного аппарата, сухожилий
E. Патологией центральной нервной системы
41. Выберите критерии, по степени выраженности которых, выделяют типы несовершенного остеогенеза:
A. Ломкость костей, голубые склеры, аномалии зубов, глухота
36
B. Гипермобильность суставов, хрупкостью костей
C. Поражение связочного аппарата, сухожилий
D. Геморрагический синдром, остеопения
Раздел ІY -Г
ЭЛАСТИЧЕСКАЯ ПСЕВДОКСАНТОМА
Эластическая псевдоксантома — врожденное заболевание соединительной
ткани, характеризующееся кальцификацией эластиновых волокон. Основной
генетический дефект заболевания неизвестен, хотя предполагают роль мутации
генов, кодирующих синтез эластина, фибриллина, лизилоксидазы.
Кожные проявления болезни включают появление желтых пятен на коже в области шеи, подмышечных впадин или других местах в области сгибательной
поверхности суставов. Возможно нарушение зрения вследствие разрывов эластинсодержащих мембран сосудов сетчатки.
Сердечно-сосудистые нарушения обусловлены кальцификацией внутренней
эластической мембраны артерий.
Геморрагический синдром при эластической псевдоксантоме обусловлен разрывом кальцифицированных сосудов и проявляется кожными кровоизлияниями, носовыми кровотечениями, метроррагиями, редко — внутрисуставными
кровоизлияниями. У 13% больных наблюдаются гастроинтестинальные кровотечения (чаще в возрасте 20-30 лет).
Тест-контроль к разделу ІY -Г
42. Эластическая псевдоксантома — заболевание, характеризующееся:
A. Скелетно-мышечной и сердечно-сосудистой систем, патологией глаз
B. Кальцификацией эластиновых волокон
C. Остеопенией, хрупкостью костей
D. Поражением связочного аппарата, сухожилий
43. Клинические проявления эластической псевдоксантомы заключаются
в:
A. Аномалии строения скелетно-мышечной системы,
B. Появлении желтых пятен на коже, кальцификацией артерий, геморрагиями
C. Остеопении, хрупкости костей, патологии глаз
D. Поражении связочного аппарата, сухожилий
37
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
С
С
D
A
C
E
B
D
B
B
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТ-КОНТРОЛЬ
11
21
31
41
B
A
C
12
22
32
42
A
C
B
13
23
33
43
A
E
B
14
24
34
А
B
B
15
25
35
D
F
D
16
26
36
D
B
A
17
27
37
B
B
A
18
28
38
A
A
B
19
29
39
D
B
A
20
30
40
C
D
C
A
B
B
38
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ:
1. Дитячі хвороби. / за ред. В.М.Сидельнікова, В.В. Бережного. – К. Здоров’я, 1999. – 734с.
2. Майданник В.Г. Педиатрия (2-е изд.) – Х.: Фолио, 2002. – 1125с.
3. Сміян І.С. Педыатрыя (Цикл лекцый). – Тернопыль.: Укрмедкнига, 1999.
– 712с.
4. Неотложные состояния у детей / Под ред. В.М.Сидельникова. – К.: Здоровье, 1994.
5. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник (5-е изд.). – СПб.: Питер, 2002.
– Т.1 – 832с., Т2. – 736с.
6. Медицина дитинства / за ред.. П.С. Мощича. – К.: Здоров’я, 1994-2001.Т. 1-6.
7. Педиатрия / Под ред. Р.Е. Бермана; В.К. Вогана. – М.Медицина, 1991. –
Кн. 1-8.
8. Педиатрия / Под ред. Дж.Грефе. – М.: Пратика, 1997. – 912с.
9. Шабалов Н.П. Неонатология. – СПб.: Специальная литература, 1996. –
Т.1.- 494с., Т2.- 505с.
10.Возианов А.Ф., Майданик В.Г., Бидный В.Г., Багдасарова и.В. основы
нефрологии детского возраста. – К. Книга плюс, 2002. – 348с.
11.Белоусов Ю.В. Гасроэнтерология детского возраста. – Х.:консум, 200.528с.
12.Резник Б.Я., Зубаренко А.В. Практическая гематология детского возраста.
– К.: Здоровье, 1989.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:
1. Горбунова В.Н. Молекулярные основы медицинской генетики. — СПб.,
1999. — 212 С.
2. Дисплазия соединительной ткани. Материалы симпозиума. /Под ред. Г.И.
Нечаевой. – Омск. - Изд-во ОГМА. – 168 С.
3. Викторова И.А. Методология курации пациентов с дисплазией соединительной ткани семейным врачом в аспекте профилактики ранней и внезапной смерти. – Автореферат диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук. – Омск. - 2004. – 43 С.
4. Земцовский Э. В. Соединительнотканные дисплазии сердца. - СПб.,
1998.— 94 С.
5. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии (клиника, диагностика,
лечение, диспансеризация). - СПб., 2000. – 271 С.
6. Клеменов А.В. Клиническое значение недифференцированной дисплазии
соединительной ткани. - Автореферат диссертации на соискание учёной
степени доктора медицинских наук. – М. – 2005.
7. Яковлев В.М. / В.М. Яковлев, Г.И. Нечаева // Кардио-респираторные синдромы при дисплазии соединительной ткани. — Омск, 1994. — 217 С.
39