медицинской технологии - Ассоциация хирургов

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и
ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной
медицинской помощи»
(ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»)
630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17
Федеральное государственное учреждение
«Российский ордена Трудового Красного Знамени научноисследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена
Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»
(ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий»),
195427, г. Санкт-Петербург, улица Академика Байкова, д. 8
ТРАНСПЕДИКУЛЯРНАЯ ФИКСАЦИЯ
В СИСТЕМЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА
(Медицинская технология)
Новосибирск, 2008 г.
2
3
АННОТАЦИЯ
В представленной работе описывается технология хирургического лечения
повреждений травматического и приобретенного характера позвонков грудного
и пояснично-крестцового отделов позвоночника – транспедикулярная фиксация
поврежденного сегмента позвоночника. Применение транспедикулярной
фиксации
позволяет
предупредить
прогрессирование
деформации
заинтересованного сегмента позвоночника, создать стабильность на уровне
поражения и благоприятные условия для достижения консолидации.
Технология обеспечивает возможность фиксации
одного позвоночного
сегмента
и более. Применение транспедикулярной фиксации позволяет
исключить ношение внешних фиксирующих корсетов, что обеспечивает
проведение медицинской реабилитации в ранних сроках после операции и
положительно влияет на клинический эффект.
Медицинская технология адресована, травматологам-ортопедам для
выполнения в условиях специализированных отделений.
Требования к квалификации: высшая квалификационная категория, стаж
по специальности не менее 5 лет, дополнительное повышение квалификации в
количестве не менее 72 часов с целью освоения технологии на базе ФГУ
«ННИИТО Росмедтехнологий» (630091, г.Новосибирск, ул.Фрунзе, 17. Тел.(8383)-224-54-74).
Авторы медицинской технологии:
- ведущий научный сотрудник ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»,
к.м.н., В.В. Рерих;
- к.м.н., Ш.Н. Рахматиллаев.
Разработчик – ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий»
Заявители – ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий», ФГУ «РНИИТО им.
Р.Р. Вредена Росмедтехнологий»
Рецензенты:
- старший научный сотрудник отдела новых технологий в вертебрологии и
нейрохирургии ФГУ «СарНИИТО Росмедтехнологий»,
к.м.н. В.В. Островский,
- заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Алтайский
ГМУ Росздрава, профессор, д.м.н. А.А. Коломиец,
- ассистент кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Алтайский ГМУ
Росздрава, к.м.н. Ю.М. Батрак.
4
ВВЕДЕНИЕ
Консервативный метод был основным при лечении
повреждений
позвоночника в течение большого периода времени. Неблагоприятные исходы,
возникавшие в результате формирования посттравматических деформаций,
были основной мотивацией к разработке методов направленных на
эффективную их
коррекцию и стабилизацию. [1] Практический опыт
применения длинносегментарных конструкций, у которых элементами
крепления к костным структурам были крючки или проволочные петли,
показал не только положительные стороны, но и отрицательные моменты,
заключавшиеся в частых переломах конструкций и необходимости фиксации
неповрежденных позвоночных сегментов [2]. Одним из эффективных методов
стабилизации повреждений позвоночника является транспедикулярный
остеосинтез, разработанный Roy-Camille R. (1963); к настоящему времени он
имеет ряд модификаций.
Существуют несколько десятков различных систем для спондилосинтеза
методом транспедикулярной фиксации (ТПФ), которые объединены введением
винтов через корень дужки в тело позвонка с последующей репозицией при
помощи различных стержней и фиксацией. Использование технологии ТПФ
обеспечивает устранение деформации позвоночных сегментов, надежную
первичную стабилизацию задней колонны позвоночника с восстановлением
сагиттального баланса заинтересованной его области и профилактику ранних
дегенеративных изменений на смежных сегментах. В послеоперационном
периоде применение технологии позволяет раннюю активизацию больных,
адаптацию к вертикальному положению, ходьбе; в ряде случаев можно
избежать использования дополнительной внешней фиксирующих корсетов.
Технология используется как самостоятельно, так и в качестве
дополнительной фиксации после выполнения вентрального спондилодеза.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
1. Свежие неосложненные, осложненные, стабильные, нестабильные
повреждения (переломы и переломо-вывихи) грудного и поясничнокрестцового отделов позвоночника (А, В и С по классификации Magerl 1994
[3]); в том числе повреждения позвонков на фоне остеопороза.
2.
Врожденные и приобретенные, в том числе и посттравматические
деформации грудного, поясничного и пояснично-крестцового отделов
позвоночника на фоне существующего неврологического дефицита и без него
[4].
5
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Абсолютные противопоказания.
1.
Любые проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс и
пр.) или общего (сепсис) инфекционного процесса [4,5].
2.
Опухолевые заболевания кожного покрова в области операционного
доступа.
3.
Хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации.
Относительные противопоказания.
Острые и хронические заболевания или грубые врожденные изменения
внутренних органов, требующие предварительной хирургической коррекции
или проведения медикаментозной терапии [2,4].
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1. Системы для фиксации позвоночника:
комплект имплантов-эндофиксаторов для репозиции и фиксации при
повреждениях и заболеваниях позвоночника КИЭ-«НОВО», ООО «НИТЕК»,
Новосибирск, Россия, регистрационное удостоверение МЗ РФ №
29/1202020201/2886-01;
импланты для спинальной хирургии, остеосинтеза производства ZIMMER
GmbH, Швейцария, регистрационное удостоверение ФС №2004/1622;
импланты для стабилизации позвоночника с хирургическими
инструментами для их установки производства Medtronic Sofamor Danek, Inc,
США, регистрационное удостоверение МЗ РФ №2003/694;
- иные аналогичные имплантаты, разрешенные к применению в Российской
Федерации.
2.
Рентгенпроницаемый операционный стол – столы операционные серии
ОРХ, производства фирмы Schmitz u Sohne GmbH & Co., KG, ФРГ;
регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2003/622; или иные аналогичные
операционные столы, разрешенные к применению в Российской Федерации.
3.
Аппарат мобильный хирургический рентгеновский SXT-1000A (Clearscore
1000) Toshiba Medical Systems Corporation, Япония; регистрационное
удостоверение ФС № 2005/1757; иные аналогичные рентгеновские аппараты,
разрешенные к применению в Российской Федерации.
4.
Томограф рентгеновский компьютерный модели «Aquilion Multi» фирмы
Toshiba Corporation, Toshiba Medical Systems Company, Япония,
6
регистрационное удостоверение ФС № 2002/205; или аналогичные
компьютерные томографы, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
5.
Томограф магнитно-резонансный SIGNA Profile производства фирмы
GE Hangwei Medical Sуstems Ltd., КНР, регистрационное удостоверение МЗ РФ
№ 2002/823; или аналогичные магнитно-резонансные томографы, разрешенные
к применению в медицинской практике на территории Российской Федерации.
6.
Денситометр рентгеновский костный серии QDR производства Hogolic
Inc., США, регистрационное удостоверение ФС № 2005/61; или иные
аналогичные денситометры, разрешенные к применению в Российской
Федерации.
7.
Навигационная
система
Установка
хирургическая
компьютеризированная навигационная "Стелс Стейшн" фирмы Medtronic
Surgical Navigation Technologies, США регистрационное удостоверение ФС №
2004/1552;
или
аналогичные
навигационные
устройства
для
микрохирургических манипуляций, разрешенные к применению в медицинской
практике на территории Российской Федерации.
8.
Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное
обеспечение деятельности оперблока, анестезиолого-реанимационной и других
служб, разрешенное к применению в медицинской практике в Российской
Федерации. Медикаментозное сопровождение в соответствии со стандартами
оказания медицинской помощи, принятыми в Российской Федерации.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Предоперационная подготовка.
Всем больным со свежими повреждениями грудного и поясничнокрестцового
отделов
позвоночника
при
поступлении
выполняют
паравертебральную новокаиновую блокаду, либо обезболивание по Шнеку.
Затем больного укладывают на реклинирующий гамак с грузами от 5 до 10 кг с
обеих сторон в зависимости, от веса пациента. В случае невозможности
использования гамака больного укладывают на противопролежневый матрац и
щит в положении разгибания.
В предоперационном периоде проводят компьютерную томографию (КТ)
поврежденного отдела позвоночника.
Обезболивание.
Тотальная внутривенная анестезия в условиях искусственной
вентиляции легких.
Подготовка к операции и доступ.
Операционный стол должен быть рентгенпроницаемым. Пациента
располагают на операционном столе в положении на животе. Позвоночнику
7
придается положение разгибания, позволяющее корригировать полностью или
частично кифотическую деформацию поврежденного сегмента. При таком
расположении кроме устранения деформации предотвращается появление
венозного застоя и компрессии брюшной полости, снижается вероятность
венозного кровотечения во время операции
Осуществляется
задний срединный доступ к позвоночнику со
скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей
суставных пар, основания поперечных отростков.
Протяженность и
расположение доступа зависят от уровня повреждения и количества
позвоночных сегментов, планируемых для фиксации. После обнажения задних
структур позвоночника, прежде всего, необходимо верифицировать точку
введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в
различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может
быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой
проекциях, а более точно - по данным томографического исследования. Для
определения будущего положения шурупов могут быть использованы другие
вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней
нижней стенки корня дужки. Это особенно важно в тех случаях, когда
анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных
анатомических взаимоотношений.
Грудной отдел. Точка введения винта находится ниже края
вышележащего межпозвонкового сустава на 3 мм латеральнее середины
суставной пары, у основания поперечного отростка. Этот винт должен быть
наклонен на 7-10° по направлению к средней линии и на 10-20° в каудальном
направлении. (Рис. 1).
Поясничный отдел. Практически на всех уровнях длинная ось ножки
проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной,
проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного
отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные
части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним
суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны
сходиться на 5˚ на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере
удаления от L1 к L5 . (Рис. 2).
Крестцовый отдел. Правильное расположение винтов в крестце является
сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения.
Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что
зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний
фактор является чрезвычайно важным для получения желаемого результата. В
целом, точка введения винтов расположена на пересечении двух линий:
вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава
L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В
большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и
направлены к переднему углу промонториума. Альтернативной возможностью
8
является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности
крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка
медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные
параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему
верхнему краю латеральной массы крестца. (Рис. 3).
После определения точки для введения шурупа и направления ножек в
заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной.
Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом.
(Рис. 4) Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка.
Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы
удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной
стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу
Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с
использованием
электронно-оптического
преобразователя.
Измеритель
глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80%
диаметра тела в прямой проекции. Винт необходимой длины закрепляют в
специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через
дужку в тело позвонка (Рис. 5).
После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж
конструкции, последовательность выполнения которого зависит от
используемого типа транспедикулярной системы. Для всех конструкция
является общепринятой установка стержней на винтах и поперечной
деротационной между стрежнями тяги. Методика требует определенного
навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при
использовании навигационных систем.
К осложнениям, связанным с техникой выполнения оперативного
вмешательства
относятся
неправильный
выбор
точки
введения
транспедикулярного винта, недостаточный доступ, расположение винтов на
разной высоте. Обычной ошибкой является неправильный выбор точки
введения транспедикулярного винта. Например, излишне латерально, на
основании поперечного отростка, а не на выступе кортикального гребешка. При
этом винт может войти латерально, что значительно ослабляет его фиксацию и
увеличивает риск повреждения близлежащих тканей (Рис. 6). Для устранения
данной ошибки необходимо ввести винт анатомически обоснованной точки.
Иногда имеют место случаи, когда точка введения винта выбрана
правильно, но отсутствие соответствующего свободного операционного
доступа мешает отвертке и винт "уходит" в сторону. Важно обеспечить свободу
манипуляций отверткой во время закручивания винта (Рис. 7).
Пациенты старшего возраста, как правило, подвержены остеопорозу,
поэтому введение винта должно быть оптимальным с точной конвергенцией и
параллельно замыкательной пластинке.
В некоторых случаях транспедикулярные винты могут быть расположены
9
на разной высоте. Поэтому очень важным является то, чтобы каждый винт был
установлен на нужную глубину для обеспечения плавной линии стержня. Эту
проблему нельзя решать с помощью вывинчивания винтов, что приведет к
резкому ухудшению качества фиксации (Рис.8).
При использовании фиксации крючками следует избегать чрезмерного
усилия при контракции, которое может привести к перелому костных структур
позвонка. При заведении крючка за педикулу категорически запрещается
смещать его медиально в сторону позвоночного канала, что может повлечь
травмирование спинного мозга и тяжелый неврологический дефицит
Обязательным условием хирургического вмешательства с применением
транспедикулярной фиксации является учет интраоперационной кровопотери и
полное ее возмещение.
Завершение операции.
Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу.
Для профилактики образования гематомы ко дну раны устанавливают
полихлорвиниловые дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.
Послеоперационное ведение.
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводится
антибактериальная терапия, специальный курс ЛФК. Пациент может быть
мобилизован на 5-6 сутки после операции. Внешней иммобилизации, как
правило, не требуется. При необходимости - съемный экстензионный
ортопедический корсет. Спинальных больных адаптируют к положению сидя
на 10-14 сутки после операции.
После выписки из стационара рекомендуют соблюдение ортопедического
режима, специальные комплексы лечебной физкультуры, массаж мышц спины,
наблюдение у травматолога по месту жительства амбулаторно. Контрольное
клинико-рентгенологическое обследование проводят через каждые 4 месяца в
течение одного года.
Удаление металлоконструкций - после верификации образования
костного блока на уровне повреждения.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1. Перелом педикулы вследствие введения в нее винта не соответствующего
размера. Способ устранения - переустановка винтов в другой смежный
позвонок, позволяющий получить в дальнейшем надежную фиксацию.
2.
Возникновение компрессии спинного мозга или спинномозговых
корешков; как правило, выявляется в послеоперационном периоде в связи с
появившимся неврологическим дефицитом. Способ устранения – ревизионная
операция после томографичесского исследования.
3.
Инфекционные процессы в области хирургического вмешательства
возникают достаточно редко. Способы устранения – антибиотикотерапия с
учетом чувствительности микрофлоры. При неэффективности ее и нагноении
10
послеоперационной раны - проведение ревизии и санации раны, ушивание и
проточное дренирование растворами антисептиков на фоне продолжающейся
антибиотикотерапии.
В каждом конкретном случае решается вопрос о
сохранении конструкции.
4.
Гематома как следствие неэффективности дренирования раны в
послеоперационном периоде, либо продолжающегося кровотечения. Способы
устранения – опорожнение гематомы, в случае продолжающегося кровотечения
– ревизия раны и гемостаз.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ТЕХНОЛОГИИ
Эффективность
применения
новой
медицинской
технологии
подтверждается данными наблюдения за группой из 197 пациентов
с
неосложеннными повреждениями тел позвонков грудного и поясничнокрестцового отделов, прооперированных в период с 2000 по 2006 гг.; из них у
27 (13,2%) пациентов операция на фоне остеопороза.
В предоперационном и постоперационном периоде всем пациентам
проводилась рентгенморфометрия позвоночника. При этом учитывалась
величина деформаций поврежденного сегмента позвоночника (Рис. 9 – Таблица
№ 1).
Все больные после транспедикулярной фиксации адаптированы к
вертикальным нагрузкам на 4-5 сутки операции. У 76% больных отмечено
уменьшение или купирование болевого синдрома в первые сутки после
операции. При рентгенморфометрии позвоночника после операции и в
отдаленном периоде (от 4 до 48 месяцев) отмечается сохранность достигнутой
коррекции деформаций поврежденного сегмента позвоночника (Рис. 10 –
Таблица № 2). [5]
В интраоперационном и послеоперационном периодах осложнений,
связанных с технологией операции, не было.
Проведенный опрос пациентов при помощи анкетирования позволил
выяснить, что 97% пациентов довольны с результатами лечения. [5]. Все
пациенты восстановили социальную и бытовую активность, а лица
трудоспособного возраста вернулись к прежней работе.
11
ЛИТЕРАТУРА
1. Цивьян Я Л., Коржавин Г.М. Повреждения и заболевания позвоночника. Ленинград. -1986. -С.60-65.
2. Kraemer WJ, Schemitsch EH, Lever J, McBroom RJ,McKee MD,Waddell JP
(1996) Functional outcome of thoracolumbar burst fractures without
neurological deficit. J Orthop Trauma 10: 541–544 (5)
3. Magerl F. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries /
Magerl F, Aebi M,
Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S Eur Spine J. – 1994.
– Vol.3. – P.184-201.
4. Walter Dick. Internal Fixation of Thoracic and Lumbar Spine Fractures. Hans
Huber Publishers. Toronto, Lewiston N.Y., Bern, Stuttgart. -1995.
5. Особенности лечения переломов тел позвонков возникших на фоне
остеопороза /Рахматиллаев Ш.Н. Рерих В.В. Садовой М.А. / Хирургия
позвоночника. – 2006. - №2. – c. 43-47.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис.1. Точка введения винта в грудном отделе.
Рис.2. Точка введения винта в поясничном отделе.
Рис.3. Точка введения винта в крестец.
13
Рис.4. Подготовка канала для шурупов. Введение шила.
Рис.5. Введение транспедикулярного винта.
Рис.6. Латерализация винта.
14
Рис.7. Недостаточный доступ.
Рис.8. Недостаточная глубина введения винта.
15
Таблица № 1. Величина деформаций поврежденного сегмента позвоночника
до операции
Вид деформации
Тип повреждения,
А2.2
А.2.3
А3.1
А3.3
6,6±1,
12,1±6,3
17,1±9,
16,1±4,
Кифоз до операции, °.
8
*
5*
2
11,4±
26,7±12,
36,3±
Индекс клиновидности
37,2±13,5
5,3
4*
14,2*
до операции, %
Таблица № . 2. Величина деформаций поврежденного сегмента позвоночника
в отдаленном периоде лечения
Вид деформации
Тип повреждения
А2.2
А.2.3
А3.1
А3.3
Кифоз
после
2,1±0,
2,1±0,
1,1±0,
операции, град.
4
3
5
3,1±1,2
Клиновидность
6,1±1,
16,7±
9,3±
11,2±3,
после операции, % 3
4,1
1,2
5
Кифоз-контроль,
5,1±0,
9,3±3,
8,1±2,
12,8±8,
град.
4
6
4
1
Клиновидность11,3±
23,7±
22,3±
27,2±1
контроль, %
4,6
6,4
5,7
1,5
16