Построение национальной системы управления качеством
реклама
Построение национальной системы управления качеством медицинских услуг Радомир Бошкович, «Бонекс инжиниринг», Белград, Сербия Содержание • Зачем эта тема? • Опыт стран ЕС в построении системы улучшения качества • Возможный подход для РФ Зачем эта тема? 1 • Федеральная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации», подпрограмма 11 «Управление развитием отрасли», требует, чтобы до 2015 года 90% медучреждений внедрило систему управления качеством медицинских услуг, а до 2020 года 95%. Зачем эта тема? 2 При этом существует большая неопределенность в том: • что подразумевается под «системой управления качеством медицинских услуг» • каким образом министерство здравоохранения РФ и министерства здравоохранения субъектов РФ будут способствовать реализации поставленной задачи • что должны сделать сами медицинские организации Зачем эта тема? 3 • Некоторые медучреждения внедрили и сертифицировали СМК согласно ИСО 9001. Является ли это ответом на требование федеральной программы? • Очевидно: – что для полноценного ответа на этот вопрос надо анализировать опыт других стран – что для реализации поставленной задачи необходимо действовать и на уровне медучреждения, и на уровне органов управления системой здравоохранения Зачем эта тема? 4 • Несомненно, надо поздравить все медучреждения которые внедряют любую систему управления качеством и пытаются улучшить степень удовлетворенности своих пациентов • К сожалению, этим создаются острова совершенства которые удовлетворяют потребности только небольшого процента всех пациентов. Что будут делать другие медицинские организации? Суть проблемы 1. Миссия системы здравоохранения: • Непрерывное удовлетворение потребностей населения в качественной и безопасной медицинской помощи; • Улучшение здоровья населения и всех факторов, влияющих на здоровье 2. Качество медицинской услуги измеряется в точке соприкосновения граждан/пациентов с системой здравоохранения Как, исходя из 1, улучшить 2? Изменение требований • • • • Потребности и ожидания граждан/пациентов непрерывно растут Доступные ресурсы не увеличиваются теми же темпами Переход от коллективного к частному – пациента не интересуют проблемы функционирования системы здравоохранения, его интересует качество только той услуги, которую получает он сам. СМИ, интернет, средства коммуникации – пациенты имеют возможность сравнивать качество услуг различных медучреждений и врачей, внутри страны и за рубежом. Ограничения – уровень системы • Нехватка кадров • Нехватка денег • Быстрые изменения во внешней среде и в применяемых технологиях • Большая неопределенность при принятии решений – какие будут долгосрочные последствия? Ситуация в странах ЕС 1 Документ „Quality of Care: A process for making strategic choices in health systems, WHO, 2006“: Даже когда система здравоохранения достаточно развита и обеспечена ресурсами, качество медицинских услуг оставляет желать лучшего. Есть доказательства тому, что нет уверенности в достижении запланированных результатов и что существуют огромные вариации в уровне качества оказанной услуги, внутри медучреждения и внутри всей системы здравоохранения Ситуация в ЕС 2 • Это значит, что увеличение знаний и ресурсов, само по себе не гарантирует то качество медицинских услуг, которое пациенты вправе ожидать. Важно еще и то, как организовано оказание медицинских услуг. Ситуация в ЕС 3 • Хотя расходы на здравоохранение в развитых странах выросло в два раза за последних 30 лет, страны с наибольшими расходами не могут похвастаться наилучшей системой и наилучшими результатами. • Не закупки, а ориентация системы на предоставление качественной услуги, является решающим фактором в удовлетворении потребностей населения. • Даже очень бедные люди отказываются от государственной системы которая плохо работает, и ищут платные услуги у частников. Ситуация в ЕС 4 • Создание рамки для обеспечения качества медицинских услуг государство берет на себя. В том смысле, система менеджмента качества в медицинских учреждениях должна включать все области, которые государство считает важным для удовлетворения потребностей населения. Главные области и инструменты улучшения качества в Европе • Безопасность на первом месте! • Стандартизация процесса оказания медицинской услуги (планы ведения больных, клинические руководства) • Измерение качества – показатели клинических результатов (и уровень системы, и уровень каждого учреждения) • Система внешней оценки – обязательная сертификация, или необязательная аккредитация • Лицензирование врачей и медучреждений Безопасность в мире... * Нежелательные события в * Влияние нежелательных событий больницах в Великобритании: и возможность их ретроспективный аудит предупреждения в испанских документации, 1014 больницах - студия ENEAS медицинских записей Анализ 24 больниц и 5624 у 10,8% пациентов случилось что-нибудь нежелательное (у 11,7% пациентов это случилось более одного раза) 66% нежелательных событий были с незначительными, 20% с умеренными, а 14% с серьёзными последствиями 48% всех нежелательных событий могло быть предотвращено! пациентов у 9,33% пациентов выявлено 655 нежелательных событий (у 17,7% пациентов было больше одного такого случая) 45% нежелательных событий были с незначительными, 39% умеренными и 16% серьёзными последствиями 43% всех нежелательных событий могло быть предотвращено! Ошибки - человеческий фактор + плохо спроектированная система • • • • • Запоздалые диагнозы Ненужные операции Ошибочное место операции Несоответствующая терапия Ошибки в выдаче лекарств (ненужное лекарство, лекарство назначено не для того пациента,...) Растраты Ненужные медицинские и административные активности: • Слишком много администрации, плохая организация работы, нехватка информационных ресурсов • Задержки, пропущенное время и повторная работа (нехватка персонала, слабости в коммуникации, недостаточные компетенции) Варияции между докторами и между медучреждениями – Стандартизация ??? Босния, кесарево сечение, продолжительност госпитализации 18 Варияции – процент смертности при остром инфаркте миокарда в больницах в Боснии и Герцеговины Показатели исчисляются по международной методике (WHO EU PATH), что позволяет проводить сравнение с больницами в ЕС Новые моменты • Пациенты ознакомлены со своими правами и требуют их соблюдения • Через СМИ и интернет пациенты быстро узнают про случаи врачебной ошибки, или халатной работы. • Появилась возможность сравнения качества медицинских услуг между врачами, учреждениями и странами • Следовательно, уровень ожиданий в отношении к качеству медицинской услуги резко увеличился, и будет дальше расти. Почему безопасность так важна? Какой подход выбрать? • Все, и при том одновременно! • Исследования MARQUIS и DUQUE в рамках европейской части ВОЗ показывают: – нет доказательств тому, что сертификация или аккредитация действительно способствуют улучшению качества медицинских услуг (хотя нет ни доказательства что не способствуют) – ИСО 9001 применяется в качестве основного стандарта преимущественно в странах которые недавно присоединились к ЕС. В странах, где существует традиция работы по улучшению качества медицинских услуг, ИСО 9001 недостаточен Самое главное! • Неважно какой подход выбирает организация, важно только одно - чтобы она непрерывно улучшала качество своих услуг Европейский подход 1 Рассматриваются два уровня: а) Уровень национальной системы здравоохранения: – создание стратегии и политики в области качества медицинских услуг, – создание рамки для управления качеством медицинских услуг на национальном уровне (распределение задач между всеми заинтересованными сторонами) – создание структуры для утверждения стандартов в области качества, мониторинга и улучшения качества и безопасности медицинских услуг на национальном уровне Европейский опыт 2 б) Уровень медицинского учреждения: – ответственное управление медицинским учреждением, – создание системы управления качеством и безопасностью медицинских услуг, – инициирование процесса непрерывного улучшения. Европейский опыт 3 Европейский опыт – уровень системы 4 Европейский опыт – уровень медучреждения 5/1 Европейский опыт – уровень медучреждения 5/2 Европейский опыт – уровень медучреждения 5/3 Реальная проблема • Отсутствие: – стандартов качества и безопасности медицинских услуг, наподобие JCI – механизмов внешней оценки соответствия, наподобие аккредитации или сертификации медучреждений в странах ЕС (НЕ ИСО 9001) – системы мониторинга и бенчмаркинга клинических исходов – привязки оплаты медицинских услуг к их качеству Выводы для РФ и Республики Бурятия 1 • Федеральная программа «Развитие здравоохранения» и тот факт, что многие медучреждения внедряют СМК (пусть даже на основе ИСО 9001) свидетельствует о том, что существует понимание потребностей к улучшению качества медицинских услуг • Без создания национальной системы управления качеством медицинских услуг дальнейшее продвижение кажется довольно затруднительным • Внешняя оценка качества – очень важный рычаг улучшения. Сертификация или аккредитация ? • Внешнюю оценку должен проводить орган минздрава (Росздравнадзор?), поскольку органы по сертификации ИСО не несут никакую ответственность за результаты оценки Выводы для РФ и Республики Бурятия 2 • Самая главная забота — безопасность пациентов. На первом месте надо определить требования к безопасности. • Главные области : – ответственное управление медицинским учреждением – процессы в связи с пациентом: прием-диагностикалечение-выписка (особенно важно: контакт врачпациент) – поддерживающие процессы: лаборатория, питание, управление документами, техническое обслуживание, медицинские отходы – управление рисками:общая безопасность, внештатные ситуации, неблагоприятные исходы и нежелательные события Выводы для РФ и Республики Бурятия • Улучшение — трехступенчатый процесс: – стандарты — что должно быть? – измерение (показатели) — где находимся сейчас? – действие в связи с расхождением - изменение существующего положения вещей, • Большинство стран измеряет не только показатели общественного здоровья, но и специфические показатели исходов лечения в каждой больнице (PATH project) • Особая проблема — сбор показателей на уровне республики или федерации и реакция на показатели (задача министерств здравоохранения) 3 Размышления 1 • У каждой национальной системе здравоохранения своя специфика. Все решения должны учитывать эту специфику • Каждое большое государство разрабатывает свои стандарты качества и безопасности медицинских услуг (Франция, Англия, США, Австралия) • Ни одно государство не отдает систему внешней оценки качества третьей стороне (если нет особого лицензирования органов по сертификации) • Надо на первом месте точно определить проблему, а только потом инструменты для ее решения. Выбор неподходящего инструмента только усложнить проблему. Размышления 2 • Центры делового совершенства — да, но только при условии, что качество улучшается во всех учреждениях сразу. Важен среднестатистический гражданин в среднестатистическом районе страны. • Выбранные решения должны быть достижимы большинством организаций — на пример, не стоит внедрять стандарты JCI, если на данный момент только небольшое число организаций может удовлетворить их требованиям • Требования со временем могут ужесточиться — движение по спирали... Размышления 3 • Если каждое медучреждение будет самостоятельно оплачивать услуги консультантов, органов по сертификации и свои внутренние расходы в связи с СМК, то затраты будут огромные • Расходы на внедрение и поддержание СМК могут уменьшиться если будет использован принцип «группового внедрения» Предупреждения 1 • Первая задача – создание собственного кадра для управления качеством на всех уровнях системы здравоохранения • Ведущая роль: – на уровне системы – федеральное и республиканские министерства здравоохранения – на уровне медучреждения – главврачи и врачи • Перенимание чужого опыта – да, но с адаптацией на местные условия • Максимальное использование существующих ресурсов, с необходимым расширением их задач (Росздравнадзор, Институт общественного здоровья, другие институты) Предупреждения 2 Некоторые функции должны выполнятся структурой, для которой вопросы, связанные с качеством занимают 100% рабочего времени. На сегодняшний день, никто* не отвечает за: • управление проектами улучшения, • внешняя оценка, • мониторинг показателей и выявление слабых мест в системе • обучение методам менеджмента качества Предлог на будущее Риски • Инерция системы — надо задействовать огромное количество медицинских учреждений и медицинского персонала • Закрытие каналы коммуникации — внутри медучреждений, и по вертикали управления системой • Отсутствие четкой связи между результатами и вознаграждением Основные предпосылки • Соглашение на уровне правительства о необходимости проведения реформы • Непрерывная поддержка самого верхнего уровня системы (министра лично, плюс директора Фонда ОМС) • Цепочка ответственности за улучшения, начиная с Минздрава и заканчивая с медицинскими учреждениями • Открытая коммуникация с общественностью – публикация всех необходимых данных
