Оплата по КСГ: преимущества и недостатки ПОМОЩНИК МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Оплата по КСГ:
преимущества и недостатки
ПОМОЩНИК МИНИСТРА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В.О. ФЛЕК
ПОРУЧЕНИЕ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО РЕАЛИЗАЦИИ ПОСЛАНИЯ ПРЕЗИДЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОМУ СОБРАНИЮ
ОТ 27 ДЕКАБРЯ 2013 ГОДА
… 5) разработать и утвердить комплекс мер, направленных на
дальнейшее развитие системы обязательного медицинского
страхования, предусматривающих, в частности:
 повышение
ответственности
субъектов
и
участников
обязательного медицинского страхования на основе страховых
принципов;
 разработку и внедрение клинических рекомендаций (протоколов
лечения);
 внедрение эффективных способов оплаты медицинских услуг,
оказываемых
застрахованным
лицам
по
обязательному
медицинскому страхованию, в том числе на основе клиникостатистических групп.
Срок – 1 августа 2014 г.
МЕТОДЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНЫХ
УСЛОВИЯХ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В МИРОВОЙ ПРАКТИКЕ
Метод оплаты
Сметное
финансирование
Гонорарный метод
оплаты
Глобальный бюджет
Оплата за койко-день
Оплата за случай
госпитализации
(«КСГ», «КПГ» и др.)
Cуть
Фиксированная сумма средств на определенный период времени, выделяемая
поставщику на покрытие расходов на используемые ресурсы (например,
персонал, лекарственные препараты и расходные материалы, коммунальные
услуги и т.д.)
Оплата за каждую предоставленную услугу в отдельности. Размер оплаты за
услугу ( комплекс услуг ) является фиксированным и устанавливается
предварительно (перспективная оплата)
Фиксированная сумма на предоставление определенного набора услуг за
каждого пациента, прикрепленного к данному поставщику, на определённый
период времени
Фиксированная сумма в расчёте на день пребывания пациента в стационаре
(тариф может варьировать в зависимости от отделения, категории пациентов,
клинических характеристик и иных факторов )
Фиксированная сумма в расчете на случай госпитализации, размер которой
зависит от диагноза, категории пациента, характера вмешательства,
клинических характеристик, включая, уровня оказания медицинской
помощи и иных факторов
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КСГ В СТРАНАХ ОЭСР
Greece
Poland
Netherlands
Japan (per-diem…
Estonia
Iceland
Norway
Spain (Catalonia)
New Zealand
Finland
Hungary
Ireland
France
Portugal
United States
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2010
2015
ОСНОВНЫЕ СИСТЕМЫ КСГ
(ЭКСПЕРТЫ ВСЕМИРНОГО БАНКА)
Название
Страна
Коды
диагнозов
Система КСГ Финансового отдела департамента
здравоохранения США (HCFA-DRG); уточненная система КСГ
(R-DRG); система КСГ «Все пациенты» (AP-DRG);
уточненная система КСГ «Все пациенты» (APR-DRG);
Международная уточненная система КСГ (R-DRG)
США
МКБ-9-КМ
МКБ-10
МКБ-9-КМ
Франция
МКБ-10-FM
Французская классификация
хирургических операций и
процедур: CCAM
Австралия
МКБ-10-AM
МКБ-10-АМ
Однородные группы заболеваний (Groupes homogenes des
malades: GHM)
Уточненная австралийская система КСГ (Australian Refined
Diagnosis - Related Groups: AR – DRG)
Система КСГ Великобритании (Healthcare Resource Groups: HRG) Великобритания
КСГ-Норд (Nordic-DRG)
КСГ-Г (G-DRG)
Скандинавские
страны
Германия
Коды операций
и процедур
МКБ-10
Британская классификация
хирургических операций и
процедур: OPCS
МКБ-10-СМ
Классификация
хирургических процедур
скандинавского медикостатистического комитета:
NCSP
МКБ-10-ГМ
Операции и процедуры
(Operacionen und
Prozedurenschlussel: OPS)
ДЛЯ ЧЕГО ИСПОЛЬЗУЮТСЯ КСГ?
в качестве способа оплаты медицинской помощи, предоставляемой в
стационарных условиях в дневных стационарах, ориентированного на
результаты деятельности медицинской организации
для повышения эффективности работы больницы,
использования коечного фонда и иных ресурсов
интенсификации
для классификации случаев госпитализации в клинически однородные
группы со сходными характеристиками потребления ресурсов
в качестве инструмента для оценки работы больниц и сравнительного
анализа, а также для объективного сравнения объемов
и стоимости
медицинской помощи
для планирования деятельности и составления бюджетов больниц
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАБОТЫ КОЙКИ
2007
2012
2015
2018
2020
13,1
12,3
11,7
11,5
10,8
в том числе:
без социально-обусловленных
заболеваний (туберкулез,
психические расстройства)
11,5
10,6
9,2
9,1
9,0
Число дней работы койки в году
(дни)
318,2
323,0
331,0
333,0
335,0
Численность коек (без учета
ФГУ) тыс.
1290,5
1117,9
986,6
964,5
892,0
90,8
78,1
68,7
67,0
61,9
Средняя длительность лечения
пациента (дни)
Обеспеченность койками (без
учета ФГУ) на 10 тыс. населения
Модель планирования и оплаты медицинской помощи в стационарных условиях,
предоставляемой в рамках Программы государственных гарантий, на основе групп заболеваний,
в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ)
Установленные
Правительством РФ
средние нормативы
объема и стоимости
медицинской помощи в
стационарных условиях
(случай госпитализации и его
стоимость) и медицинской помощи в
дневных стационарах
Клинико-профильные группы (КПГ)
(на основе профилей медицинской помощи –
приказ МЗ РФ от 17.05.2012 №555н)
(коэффициенты относительной затратоемкости)
дополнительные коэффициенты (управленческий, сложности
курации пациента, уровня оказания медицинской помощи)
Клинико-статистические группы (КСГ)
( коэффициенты относительной затратоемкости)
Стандарты (набор медицинских услуг)
медицинской помощи при конкретных заболеваниях
Медицинская помощь при заболеваниях
без учета стандарта (стоимость)
1
2
3
4
стоимость
5
6
7
медицинские услуги и цены на них
номенклатура медицинских услуг
8
9
…n
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ СТОИМОСТИ
КСГ/КПГ В РАМКАХ ТПГГ
Управленческий
коэффициент
Тарифное соглашение
(КУ КСГ/КПГ)
Коэффициент
сложности
курации
пациента
(КСКП)
Коэффициент
уровня
оказания
медицинской
помощи
(КУС МО)
Коэффициент
относительной
затратоемкости
(КЗ КСГ/КПГ)
Поправочный коэффициент оплаты (ПК КСГ/КПГ)
ПК КСГ/КПГ = КЗ КСГ/КПГ · КУ КСГ/КПГ · КУС МО · КСКП
Базовая ставка финансового обеспечения
стационарной медицинской помощи (БС)
в субъекте Российской Федерации
Территориальный
норматив объема и
стоимости единицы
объема стационарной
медицинской
помощи,
установленные ТПГГ
ПРИНЦИПИАЛЬНЫМИ ПОЗИЦИЯМИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ
ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КСГ, ЯВЛЯЮТСЯ
1. При оплате стационарной медицинской помощи - заболевания
сгруппированные в клинико-статистические группы (КСГ) и заболевания, не
входящие в них, укрупняются в клинико-профильные группы (КПГ). (КПГ
необходимы для планирования нормативов объема медицинской помощи при
формировании территориальных программ государственных гарантий). На
КСГ и КПГ устанавливаются относительные коэффициенты затратоемкости.
Кроме того, при финансовом обеспечении стационарной медицинской
помощи учитывается коэффициент уровня оказания стационарной
медицинской помощи, управленческий коэффициент и в отдельных случаях коэффициент сложности курации пациента.
При формировании клинико-статистических групп (КСГ) учитывается
терапевтическое и хирургическое воздействие для дифференциации
относительного коэффициента затратоемкости.
Данный подход не исключает возможность оплаты законченного случая
лечения в стационарных условиях на основе КПГ.
ПРИНЦИПИАЛЬНЫМИ ПОЗИЦИЯМИ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ
ГРУПП ЗАБОЛЕВАНИЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ КСГ, ЯВЛЯЮТСЯ
2. При оплате амбулаторной медицинской помощи законченным случаем
лечения является обращение по поводу заболевания, на которое устанавливаются
поправочные коэффициенты стоимости с учетом кратности посещений по поводу
заболеваний в одном обращении по основным специальностям.
3. При оплате стоматологической медицинской помощи учитывается УЕТ,
дифференцированная по работам, услугам, специальностям, взрослым и детям.
4. Клинико-статистические группы (КСГ), клинико-профильные группы
заболеваний (КПГ), рекомендованные для стационарной медицинской помощи,
могут быть использованы для оплаты медицинской помощи в дневных
стационарах.
5. При использовании настоящих
рекомендаций субъекты Российской
Федерации вправе учитывать региональные особенности.
6. Органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации
следует проводить оценку эффективности деятельности стационаров больниц и
амбулаторно-поликлинических
учреждений
на
основе
методики,
рекомендованной Министерством здравоохранения Российской Федерации.
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ:
(ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА)
1. Снижение затрат в расчете на пациента
 сокращение продолжительности пребывания в стационаре
Оптимизация внутрибольничных потоков пациентов
Необоснованное раннее выписывание больных
 сокращение интенсивности предоставляемой помощи
Исключение оказания услуг без необходимости
Использование эффективного комплекса мер/ресурсов (труд/ капитал)
Непредоставление необходимых услуг («урезание»)
 отбор пациентов
Специализация на лечении определенных категорий больных
Перевод в другие больницы или попытки «избегать» высокозатратных пациентов (отказ
от невыгодных больных или снимание сливок)
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ:
(ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА)
2. Повышение доходов в расчете на одного пациента
 изменение методов кодирования
Совершенствование кодирования диагнозов и процедур
Незаконное перекодирование пациентов (замена на более «дорогой» код)
 изменение структуры пациентов
Повышение качества медицинской практики с предоставлением всех необходимых
услуг
Предоставление услуг, которое ведет к отнесению пациентов к более
высокооплачиваемым КСГ (манипуляция кодами/ предоставление ненужных
лечебных услуг)
ПРЕИМУЩЕСТВА И НЕДОСТАТКИ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМ КСГ:
(ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ВСЕМИРНОГО БАНКА)
3. Рост числа случаев госпитализаций пациентов
 изменение правил госпитализации
Сокращение листов ожидания
Разделение эпизодов медицинской помощи на многократные случаи госпитализации
Госпитализация больных для оказания ненужных медицинских услуг (вынужденный
спрос, искусственно создаваемый поставщиком)

улучшение репутации больниц
Повышение качества услуг
Определение рейтинга больниц
ПРЕИМУЩЕСТВА / НЕДОСТАТКИ КСГ
(ОПЫТ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
Преимущества
Недостатки
Небольшое число тарифов
(200-300) – простота восприятия
«Снятие сливок» (отбор легких
пациентов внутри КСГ)
Реальное (с учетом мирового
опыта) соотношение
затратоемкости случаев,
а не просто исходя из длительности
пребывания – справедливое
распределение ограниченных
ресурсов
Нет стимулов для сокращения
числа госпитализаций
Мотивация стационаров к
эффективной работе
Разделение вмешательств операции
/ консервативное лечение
РАСЧЕТ СТОИМОСТИ СЛУЧАЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
(ПО МАТЕРИАЛАМ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
Случай с операцией?
ДА
По коду МКБ определение
терапевтической группы
и коэффициента относительной
затратоемкости (Кз)
НЕТ
По коду операции определение
хирургической группы и
коэффициента относительной
затратоемкости (Кз)
Стоимость = БС · РК · Ку · Ккз
Базовая ставка (БС):
18 470 руб. без РК
19 788 руб. с РК
Коэффициент уровня (Ку):
3-й уровень – 1,3
2-й уровень – 1
1-й уровень – 0,83
ПЕРВЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ КСГ
В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Ни одна из медицинских
организаций не потеряла
более 10% от
среднемесячного
финансирования
Уровень
госпитализации не
увеличился!
Более 50%
всех счетов
формируется по топ - 18
КСГ
Сформирован
рейтинг медицинских
организаций
по средней тяжести случая
САМЫЕ ПОПУЛЯРНЫЕ КСГ (В 2013 Г)
ПО ОПЫТУ КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
КСГ
40
27
32
41
61
80
82
5023
1
31
21
22
8
78
5012
5162
42
51
Наименование группы
Пневмония, плеврит, другие болезни плевры
Респираторные инфекции верхних дыхательных путей
Стенокардия, хроническая ишемическая болезнь сердца
Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью
Родоразрешение
Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 3
Кишечные инфекции
Гипертоническая болезнь
Острые нарушения мозгового кровообращения
Другие цереброваскулярные болезни
Сахарный диабет
Кровотечение в ранние сроки беременности
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 2
Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 2
Хронический бронхит, хобл, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь
Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы
по числу
случаев
6%
5%
5%
4%
3%
3%
3%
3%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
2%
Более 50% всех случаев выпадает на 18 КСГ, из них 3 хирургические
по
стоимости
6%
3%
5%
3%
3%
3%
2%
5%
1%
2%
4%
2%
2%
2%
1%
0,2%
1%
1%
ТОП-10 ХИРУРГИЧЕСКИХ КСГ (В 2013 Г)
КСГ
Наименование группы
5023
5012
5162
5173
5181
5132
5184
5244
5093
5183
Операции на костно-мышечной системе и суставах,Часть 3
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках кожи,Часть 2
Искусственное прерывание беременности (аборт),Часть 2
Кесарево сечение,Часть 3
Операции на женских половых органах,Часть 1
Операции по поводу грыж,Часть 2
Операции на женских половых органах,Часть 4
Операции на органе зрения,Часть 4
Операции на желчном пузыре и желчевыводящих путях,Часть 3
Операции на женских половых органах,Часть 3
по числу
случаев
по
стоимости
12%
8%
8%
6%
6%
5%
4%
4%
4%
3%
20%
5%
1%
6%
4%
4%
6%
3%
3%
3%
77 из 82 хирургических групп было предъявлено в счетах за январь-апрель
Более 60% всех хирургических случаев выпадает на 10 КСГ
Наиболее
распространенные
операции
КСГ
A16.20.037
A16.20.005
A16.20.005.001
A16.01.012
A16.26.093
A16.30.001
A16.03.028
A16.18.009
A16.20.053
A16.20.030
Наименование группы
Искусственное прерывание беременности (аборт)
Кесарево сечение
Расширение шеечного канала
Вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса)
Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация
Оперативное лечение пахово-бедренной грыжи
Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией
Аппендэктомия
Разрез промежности (эпизиотомия)
Восстановление вульвы и промежности
по числу
случаев
1903
1489
938
786
753
740
735
732
690
633
ПЕРВЫЕ ИТОГИ ВНЕДРЕНИЯ КСГ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Тяжесть заболеваний по уровням оказания медицинской помощи
(январь-апрель 2013)
Ср.стоимость госпитализации, руб.
29123.52
Средний весовой коэффициент
30000
1.9
1.7
20854.74
20430.9
21731.55
1.5
25000
20000
16139.44
1.167
1.16
1.3
1.035
1.1
0.988
1.047
15000
10000
0.9
5000
0.7
0.5
0
3-й уровень
2-й уровень
1-й уровень
Вывод
в среднем
восстановительный
профиль коек, койки
реабилитации

трехуровневая система оказания медицинской помощи соответствует тяжести пациентов

адекватная модель маршрутизации пациентов
РЕАЛЬНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ
Северная ГБ
по отчету
64
60
ГБ №6 «Лепсе»
по счетам
58.6
56.1
60
54
49
50.6
3 кв.2012
55.6
53.8
20
по отчету
46.3
45.9
85.4
76.7
1 кв.2013
по счетам
63.1
47.1
47.7
4 кв.2012
1 кв.2013
по отчету
3 кв.2012
4 кв.2012
36.1
57.6
55
1 кв.2013
4 кв.2012
по отчету
50
47.7
84
64.3
1 кв.2013
по счетам
50
60
40
41.9
40
30
40
20
87.7
Котельничская ЦРБ
по счетам
80
30
76.3
3 кв.2012
Кильмезская ЦРБ
50
37.3
93.3
70
40
3 кв.2012
70
93.1
80
50
60
35.2
100
60
0
4 кв.2012
110
по счетам
90
40
Верхнекамская ЦРБ
80
70
60
50
40
30
20
10
0
90
100
80
по отчету
по счетам
100
120
59
44
по отчету
ОБ клиническая
20
40.7
3 кв.2012
46
46.9
10
24.5
30.7
31.7
4 кв.2012
1 кв.2013
0
4 кв.2012
1 кв.2013
3 кв.2012
С внедрением дифференцированной оплаты с операцией и без
растет реальная хирургическая активность
При этом уменьшаются стимулы приукрашивать статистику
ИТОГИ
Уровень госпитализации
на 1000 жителей
260
253
12
234
240
220
220
215
9
180
8
2010
2011
2012
10.5
10.1
9.9
10
200
2009
11.6
11
213
Число дней
госпитализации
на 1 жителя в год
Средняя длительность
госпитализации
2013
2009
2010
2011
2012
9.5
2013
3.5
3
2.5
2
1.5
1
2.925
2.465
2009
2010
2
2.212 2.126 2.043
2011
2012
35,000.00
30,000.00
1.5
20,847.18
0.5
20,000.00
15,380.91
1
8,396.37
8,986.24
25,000.00
15,000.00
11,127.42
10,000.00
5,000.00
0
0.00
2009
2010
Средняя стоимость 1 случая, руб.
2011
2012
2013
Рост расходов на здравоохранение к 2009 году
2013
ИЗМЕНЕНИЯ В СТРУКТУРЕ РАСХОДОВ ПО УСЛОВИЯМ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Структура расходов
в ОМС, 2009
поликлиника
26%
стационар
71%
Структура расходов
в ОМС, 2012
поликлиника
35%
стационар
59,5%
3%
4,5%
дневной
стационар
дневной
стационар