Corazón - ГБУЗ РБ Городская клиническая больница №21 г. Уфы
реклама
ВОПРОСЫ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ПСО И РСЦ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОКС Заведующий отделением кардиологии ГБУЗ РБ ГКБ № 21 ДМН Тулбаев Э. Л. Г. Уфа, 29 апреля 2015 г СОДЕРЖАНИЕ Итоги работы ПСО за 1 квартал 2015 года Вопросы взаимодействия ПСО и РСЦ при оказании медицинской помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ Профилактика ОНМК у пациентов с ФП после ЧКВ. ПСО-первичные сосудистые отделения ОКС-острый коронарный синдром ОНМК-острое нарушение мозгового кровообращения ФП-фибриллляция предсердий ЧКВ-чрезкожное коронарное вмешательство НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г № 918-н « Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечнососудистыми заболеваниями»; Приказ Минздрава РБ от 17 июля 2012 года № 1861-Д «О маршрутизации больных с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения в Республике Башкортостан»; Приказ Минздрава РБ от 26.12.2013 № 3855-Д «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в Республике Башкортостан Рекомендации ESC/EACTS по реваскулляризации миокарда 2014 г Рекомендации ЕОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST 2011 Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ СХЕМА МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА С ОКС В ГБУЗ РБ ГКБ № 21 Г. УФА Поликлиники города, бригады СМП Сообщение по телефону Сообщение по системе оповещения Приемно-диагностическое отделение (время нахождения 40 минут) Осмотр дежурного врача, оценка жизненно важных функций, общего состояния больного в смотровой, выполнение ЭКГ, выполнение ОАК, ОАМ, определение гематокрита, уровня глюкозы, Na, K, Mg, креатинина, тропонинов, КФК, КФК-МВ, Д-диметра, фибриногена в сыворотке крови, АЧТВ, АВС, КЩС и газового состава крови, рентгенография ОГК для уточнения диагноза (заключения анализов передаются дежурному врачу), консультация реаниматолога, сосудистого хирурга ТЛТ на догоспитальном этапе не проводилась Проведена ТЛТ на догоспитальном этапе Блок интенсивной терапии кардиологического отделения Отделение кардиологии Отделение реанимации и интенсивной терапии Отделение рентгенэндоваскул ярной диагностики Отделение реабилитации санатория «Зеленая роща» (для работающих больных), отделение кардиологии (неработающие) Организация помощи пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST Диагноз ОКС с подъёмом ST Нет возможности ПЧКВ Центр, выполняющий ПЧКВ Предпочтительно < 60 минут Первичное ЧКВ Спасительное ЧКВ Немедленно Нет Да ЧКВ возможно в теч. 120 мин? Немедленный перевод для ПЧКВ Да Предпочтительно < 90 мин (<60 мин в первые 2 ч) Успешный тромболизис? Нет Предпочтительно < 30 мин Немедленный перевод для ЧКВ Немедл. тромболизис Предпочтительно 3 - 24 часа Коронарография Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619 Предпочтительное время диагностики до выполнения ЭКГ < 10 мин Все временные интервалы с момента первого контакта с медицинским персоналом ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ РАБОТЫ РСЦ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОКС 1. Первичное ЧКВ должно применяться не менее, чем у 70% из всех пациентов с ОКС с подъёмом ST 2. Число первичных ЧКВ при ОКС с подъёмом ST должно превышать 600 на 1 000 000 жителей в год; 3. Все центры, выполняющие ЧКВ, должны проводить только первичные вмешательства, т.е. работать 24 часа в сутки 7 дней в неделю Knot J., Widimsky P., Wijns W. et al., Eurointervention 2009; 5: 299-309 ПАЦИЕНТЫ С ОКС В ПСО Соотношение ОКС и КАГ 200 189 180 160 140 120 138 6,6% 100 16,6% 80 60 60 60 60 17,6% 67 38 36 40 20 4 11 6 13 18 17 3 4 0 Нефтекамск ОКС 13 ГКБ Направлено пациентов Бирск КАГ 26 16 16 0 2 0 0 0 0 Дуван Дюртюли Стентировано Кардиохирург КАГ-коронарная ангиография СООТНОШЕНИЕ ТЛТ И ОКС С П ST ТЛТ при ОКС с подъемом ST ЭКГ 100% 20 46,5% 90% 80% 43 5 16,1% 31 3 10 30% 10 58,8% 5 27,8% 17 18 70% 60% 50% 40% 189 138 60 67 30% 26 20% 10% 0% Нефтекамск 13 ГКБ Кол-во ОКС ТЛТ-тромболитическая терапия Бирск ОКС с П ST ЭКГ Дуван ТЛТ Позднее поступление? Дюртюли ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЗАЛОЖЕННЫЕ В ТАКТИКУ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОКС С ПОДЪЕМОМ ST В ГОРОДАХ 1. Всем больным с острым инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST (ОИМ-ST) (за исключением тех, у кого имеются противопоказания к выполнению этой процедуры или которые находятся в “шаговой” доступности от больницы с 24-часовой ангиографией) выполнять догоспитальный системный тромболизис. 2. Доставка пациентов, в первую очередь в те стационары,которые имеют возможность выполнения ургентной или плановой коронарографии и других эндоваскулярных процедур 3. Выполнение всем пациентам с ОИМ с подъемом сегмента ST, доставленным в стационар в первые шесть часов от начала заболевания, селективной коронарографии и лечебных эндоваскулярных процедур (при показаниях). ПАЦИЕНТЫ С ОКС С П ST, НАПРАВЛЕННЫЕ НА КАГ 50 45 43 40 35 30 31 30 22 25 15 12 10 4 12 7 10 5 18 17 20 2 1 0 0 13 ГКБ Бирск Дуван Дюртюли 0 Нефтекамск ОКС с П ST ЭКГ П ST на КАГ Цель ЛЕТАЛЬНОСТЬ ОТ ОИМ В I КВАРТАЛЕ 2015 Г Летальность от ОИМ 25.00% 21.67% 20.00% 15.00% 18.18% 14.29% 14.52% 10.00% 6.25% 6.00% 7.14% 5.00% 2.86% 0.00% 0.00% Нефтекамск 13 ГКБ Бирск 2014 Дуван 0.00% Дюртюли 2015 ОИМ-острый инфаркт миокарда ВЫВОДЫ 1. Пациенты с ОКС не поступают в РСЦ. Направляются только пациенты для проведения плановой коронарной ангиографии 2. Пациенты с ОКС с подъемом ST и пациенты высокого риска с ОКС без подъема ST могут получать более качественную медицинскую помощь в РСЦ за счет применения эндоваскулярного лечения как компонента фармакоинвазивного подхода. ПРЕДЛОЖЕНИЯ Диагноз ОКС с подъёмом ST Нет возможности ПЧКВ Центр, выполняющий ПЧКВ Предпочтительно < 60 минут Первичное ЧКВ Спасительное ЧКВ Немедленно Нет Да ЧКВ возможно в теч. 120 мин? Немедленный перевод для ПЧКВ Да Предпочтительно < 90 мин (<60 мин в первые 2 ч) Успешный тромболизис? Нет Предпочтительно < 30 мин Немедленный перевод для ЧКВ Немедл. тромболизис Предпочтительно 3 - 24 часа Коронарография Steg G. et al., Eur. Heart. Journ. 2012;33:2569–2619 Предпочтительное время диагностики до выполнения ЭКГ < 10 мин Все временные интервалы с момента первого контакта с медицинским персоналом ПРОФИЛАКТИКА ЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФП, ПЕРЕНЕСШИХ ЧКВ СОЧЕТАНИЕ ИБС И ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ 1. Анализ результатов КАГ у 261 пациента с ФП. Коронарный атеросклероз – 34% Необходимость ЧКВ/АКШ – 21% 2. Частота выявления ФП (Мета-анализ 10 исследований) 120 566 больных их среди больных ИМ П ST – 8% среди больных ОКС без П ST - 6,4% 3. 2-21% больных ОКС имеют ФП 4. У 4-7% больных с ОКС- ФП развивается впервые 1-Kralev et al., PLoSOne.2011;6:e24964. 2-Lopes et 3-Schmitt al. Heart.2008;94:867-873. et al., EHJ.2009; 30:1038-104 ЧТО В РОССИИ? Люберецкое исследование смертности больных, перенесших ОИМ 1133 пациентов. 88 (7,7%) имели ФП до развития ОИМ. ГКБ № 21, 2014 г 8,7% пациентов с ОИМ и ФП . ОБЕ ПАТОЛОГИИ ТРЕБУЮТ АТТ Острый коронарный синдром • Аспирин (навсегда) • Ингибитор Р2У12 рецептора: клопидогрел, празугрел, тикагрелор (на 12 месяцев) Фибрилляция предсердий • Варфарин • Дабигатран • Ривароксабан • Апиксабан • Аспирин • Аспирин+клопидогрел Два антиагреганта Антикоагулянт Риск ИИ/СЭ Риск геморрагий Перед началом профилактики у каждого больного необходимо оценить риск кровотечений по шкале HASBLED и риск ТЭО по шкале CHA2 DS2-VASc ШКАЛА CHA2DS2-VASC При кол-ве баллов ≥ 2 показаны ОАК Шкала оценки риска кровотечений HAS-BLEED Буква* Клиническая характеристика Hypertension Abnormal renal or liver function Stroke Bleeding Labily INRs Elderly ( 65 years) Drugs or alcohol Гипертония Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу за каждое) Инсульт Кровотечение Лабильное МНО Возраст ≥65 лет Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) Числ о балло в 1 1 или 2 1 1 1 1 1 или 2 Максимум 9 баллов * Первые буквы английских названий Сумма баллов ≥3 указывает на высокий риск кровотечений ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ ВАРФАРИН ОСТАВАЛСЯ БЕЗАЛЬТЕРНАТИВНЫМ АНТИКОАГУЛЯНТОМ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ, ПЕРЕНЕСШИХ ЧКВ MANAGEMENT OF ANTITHROMBOTIC THERAPY IN ATRIAL FIBRILLATION PATIENTS PRESENTING WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AND/OR UNDERGOING PERCUTANEOUS CORONARY OR VALVE INTERVENTIONS: A JOINT CONSENSUS DOCUMENT OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY WORKING GROUP ON THROMBOSIS, EUROPEAN HEART RHYTHM ASSOCIATION (EHRA), EUROPEAN ASSOCIATION OF PERCUTANEOUS CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS (EAPCI) AND EUROPEAN ASSOCIATION OF ACUTE CARDIAC CARE (ACCA) ENDORSED BY THE HEART RHYTHM SOCIETY (HRS) AND ASIA-PACIFIC HEART RHYTHM SOCIETY (APHRS) TASK FORCE MEMBERS, GREGORY Y.H. LIP , STEPHAN WINDECKER , KURT HUBER , PAULUS KIRCHHOF , FRANCISCO MARIN , JURRIËN M. TEN BERG , KARL GEORG HAEUSLER , GIUSEPPE BORIANI , DAVIDE CAPODANNO , MARTINE GILARD , UWE ZEYMER , DEIRDRE LANE , DOCUMENT REVIEWERS, ROBERT F. STOREY , HECTOR BUENO , JEAN-PHILIPPE COLLET , LAURENT FAUCHIER , SIGRUN HALVORSEN , MADDALENA LETTINO , JOAO MORAIS , CHRISTIAN MUELLER , TATJANA S. POTPARA , LARS HVILSTED RASMUSSEN , ANDREA RUBBOLI , JUAN TAMARGO , MARCO VALGIMIGLI , JOSE L. ZAMORANO DOI: HTTP://DX.DOI.ORG/10.1093/EURHEARTJ/EHU298 FIRST PUBLISHED ONLINE: 26 AUGUST 2014 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НОАК Алгоритм ТАТТ у пациентов с ФП после ЧКВ Неклапанная ФП 1- Риск инсульта Низкий-средний 2- Риск кровотечений ОКС 3- Показание Высокий Низкий-средний ОКС ОКС Высокий ОКС 4 нед 6 мес 4- АТТ 12 мес Неопределённо долго Время после ЧКВ 4 нед АВК/НПАКГ Аспирин 75-100мг Аспирин 75-100мг Клопидогрел 75мг *- Dual therapy with OAC+Clopi may be considered in selected pts **- Asp may be considered in pts on dual therapy ***- Dual therapy (OAC+Asp/Clopi) may be considered in pts at very high risk of coronary event РИВАРОКСАБАН-БОЛЬШИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Субанализ исследованиея ROCKET 6 5.2 5 4.76 4 3.02% 3.03 3 2 1 0 Без аспирина Ривароксабан с аспирином Варфарин ДАБИГАТРАН-БОЛЬШИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Субанализ исследования RELY 6 4.81 5 3.9 4 2.81 3 2.2 2 1 0 Без аспирина с аспирином Даби 110 Варфарин АПИКСАБАН-БОЛЬШИЕ И КЛИНИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Субанализ исследования ARISTOTLE 7.18 8 7 5.58 6 5.54 5 4 3.59 3 2 1 0 Без аспирина с аспирином Апиксабан Варфарин Таким образом, по результатам клинических исследований у стабильных больных с ФП, наименьшая частота кровотечений по сравнению с группой «варфарин +аспирин» отмечалась в группах: Апиксабан 5 мг 2 раза в сутки + аспирин Дабигатран 110 мг 2 раза в сутки + аспирин ИССЛЕДОВАНИЕ RE-LY В группе, принимавших дабигатран, достоверно чаще развивались инфаркты миокарда и побочные эффекты со стороны ЖКТ. Частота инфарктов составила 0.72%, 0.74% и 0.53% на фоне приема 110 и 150 мг дабигатрана и варфарина соответственно. Таким образом, в группе примерно из 500 человек, получающих дабигатран, случается на 1 инфаркт больше, чем на фоне приема варфарина ВЫВОДЫ 1. Пациентам с ФП, перенесшим ЧКВ, показана ТАТТ при количестве баллов шкалы CHA2DS2-VASc -2 и более. 2. Продолжительность ТАТТ зависит от риска кровотечений, определенного по шкале HAS-BLED 3. Вместо варфарина возможно применение НОАК, Ривароксабана либо Апиксабана. При сопутствующей хронической болезни почек- Апиксабан имеет преимущество БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!
