Преаналитический этап в лабораторной диагностике

РЕГИОНАЛЬНАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
«ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
СЕСТРИНСКОГО ДЕЛА»
1
Преаналитический этап
в лабораторной
диагностике
Ильина Ирина Анатольевна
фельдшер-лаборант
ГБУЗ ЛО «Тосненская клиническая межрайонная больница»
2
Роль и значение клинической лабораторной
диагностики:
 Удельный вес лабораторных исследований по данным
ВОЗ составляет 75–90% от общего числа всех видов исследований,
проводимых в лечебных учреждениях больному.
 У 60–70% клинических случаев правильный диагноз пациенту врачи
устанавливают на основании данных результатов лабораторных
исследований.
 Врачебные действия, основанные на результатах лабораторных
исследований, выполненных по неотложным показаниям, в 65% случаев
приводят к коренному изменению терапии, что позволяет спасти жизни
пациентов.
 Более 70% врачебных решений основаны на результатах
лабораторных исследований.
Лабораторная служба не только предоставляет достоверные
данные, но также выступает в роли консультативной службы.
3
Этапы лабораторного исследования
 Преаналитический – назначение анализа, подготовка
пациента к исследованию, взятие биологического
материала,транспортировка в
лабораторию,пробоподготовка.
 Аналитический
 Доприборный (добавление реактивов и красителей,
химическая реакция,инкубация,
перемешивание,промывание и т.д)
 Приборный(фотометрия/электрометрия/радиометрия/
подсчет частиц,расчет результатов )
 Постаналитический – этап выдачи результатов анализа
лечащему врачу, его интерпретация,корректировка
диагноза /лечения
4
Этапы лабораторной диагностики
Постаналитический этап
вне лаборатории 8,9%
Постаналитический этап
в лаборатории 13,6%
Аналитический этап 20,2%
Преаналитический этап
вне лаборатории 20,2%
Преаналитический этап
в лаборатории 37,1%
Ошибки на этапах лабораторной диагностики
5
Недостаточно
пробы
Неправильная
проба
Состояние
пробы
Преаналитические
46-68,2%
Неправильная
Обработка пробы/
идентификация транспортировка
Неисправность
оборудования
Аналитические
7-13%
Путаница образцов
Сообщение
результатов
ПостАналитические
18,5-47%
Ошибки ввода
данных
Время обработки
заказа
Из M.Plebani: Errors in Clinical Laboratories. CCLM 2006, 44, 750-759
6
Лабораторные ошибки чреваты потерей времени и средств на
проведение повторных исследований, их более серьезным
следствием может стать неправильный диагноз. Это означает, что
до 6% пациентов станут получать неправильную терапию, которая
может привести к ухудшению состояния здоровья пациента, а
примерно 19% пациентов будут назначены ненужные
дополнительные исследования, подразумевающие удлинение
сроков лечения и пребывания в стационаре.
7
ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ ПРОБ БИОМАТЕРИАЛОВ
 Пробы должны быть забраны между 7 и 9
часами утра
 Взятие проб необходимо проводить до
проведения диагностических и лечебных
процедур
 В случае проведения лекарственного
мониторинга необходимо учитывать наличие
пика концентрации после введения
лекарственного препарата
 Необходимо отмечать точное время взятия
пробы в соответствующих документах
(журнал, бланк запроса на анализ)
8
Факторы, влияющие на результаты анализа
на преаналитическом этапе
Неустранимые факторы (возраст, пол, этническая группа, беременность);
Варьирующие факторы (диета, голодание, физические нагрузки, повышенное
атмосферное давление, курение, прием алкоголя, кофеина, наркотических
средств , стресс);
 Время взятия крови (циркадные ритмы, менструальный цикл, время относительно
приема пищи, лечебных и диагностических процедур);
 Техника взятия крови (положение тела больного, использование жгута, процедура
флеботомии, последовательность разных пробирок, качество и количество пробы,
транскатетерный способ взятия крови, ведение документации);
 Применение специальных добавок (антикоагулянты, ингибиторы гликолиза,
консерванты, сепарирующие гели);
 Правила сбора мочи и ликвора;
 Транспортировка и хранение проб;
 Центрифугирование;
 Браковка материала (гемолиз, хилез, фибриновые сгустки, иктеричность) .
9
ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
1 смена пациентом положения лёжа на положение сидя может
приводить к увеличению концентрации Hb,Ht на 15-18% и количества лейкоцитов на 6-8%
2 режим питания,состав пищи ,перерывы в ее приеме оказывают существенное
влияние на ряд показателей лабораторных исследований (48 часов голоданияповышение билирубина в крови,72 часа голодания – понижение глюкозы в крови и
повышение TG,употребление жирной пиши – повышение калия ,TG,ALP
потребление большого количества мяса - повышение мочевины и аммиака в сыворотке,
уратов в моче)
3 курение- повышение концентрации карбоксигемоглобина,катехоламинов
плазме и кортизола в сыворотке крови.
Изменение этих гормонов приводит к снижению количества эозинофилов и
к увеличению нейтрофилов ,моноцитов и свободных жирных кислот.
Кроме того курение приводит к увеличению Hb,количества эритроцитов,среднего
объема эритроцита(MCV) и снижению количества лейкоцитов.
10
ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
4 физические упражнения приводят -к активизации свертывания крови,
фибринолизу и функциональной активности тромбоцитов
-повышению активности ферментов (кк,аст,лдг)
-увеличению концентрации половых гормонов, включая тестостерон,
андростендион и лг.
5 Эмоциональный стресс может вызвать:
-Преходящий лейкоцитоз
-Снижение концентрации железа
-Увеличение секреции гормонов (альдостерона, ангиотензина,
катехоламинов, кортизола, пролактина, ренина, соматотропина,
ТСГ, вазопрессина)
-повышение концентрации альбумина, фибриногена, глюкозы, инсулина,
лактата и холестерина.
6 Регидратация –происходит снижение HB ,что может быть ошибочно
принято за потерю крови .
11
ПРИМЕРЫ ВЛИЯНИЯ НЕКОТОРЫХ ФАКТОРОВ НА РЕЗУЛЬТАТЫ
ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
7 беременность :
 Повышение СОЭ до 5 раз,изменение некоторых
электролитов(понижение Ca,Mg,Fe, повышение Cu )
 Изменение синтеза половых гормонов
увеличение синтеза белков в печени:

Увеличение транспортных белков(кортизол,Cu)

Увеличение белков острой фазы(фибриноген, С-РБ)

Увеличение липопротеинов(холестерин ,триглицериды )

Увеличение факторов свёртывания (D-димер,РФМК)

Увеличение интенсивности обмена веществ(активность ЩФ)
Изменения максимальны к концу беременности
12
ОБЩИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ВАКУУМНЫХ
ПРОБИРОК
Вакуумные пробирки производятся из пластика и стекла.
Пластиковые пробирки предпочтительнее использовать:
не бьются, легче транспортируются, легко
утилизируются.
Недостаток: при длительном хранении некоторые
жидкие наполнители в них могут испаряться.
Все вакуумные пробирки стерильные, предназначены
для одноразового использования, выпускаются разных
объемов и размеров от 1,8 до 10 мл.
Объем забираемой пробы обеспечивается точно
дозированным вакуумом, под действием которого кровь
поступает в пробирку в процессе венепункции.
13
Последовательность взятия проб в
вакуумные пробирки
 Кровь для микробиологических




исследований
Нативная кровь без антикоагулянтов для
получения сыворотки (для большинства
биохимических и иммунохимических
исследований)
Кровь, взятая в пробирку с цитратом (для
коагулологических исследований)
Кровь, взятая в пробирку с ЭДТА (для
гематологических, генетических,
иммунологических исследований)
Кровь, взятая в пробирку с гепарином (для
иимунохимических и других видов
исследований)
14
15
16
Взятие венозной крови
 Пункция вены должна быть малотравматичной;
 Время наложения жгута должно быть не более 1
минуты;
 Должно быть соразмерное сдавление вены при
наложении жгута;
 Пациент не должен сжимать и разжимать пальцы;
 Не рекомендуется похлопывать ладонью по месту
взятия крови с целью увеличения притока крови к
нему
Наложение жгута при заборе крови более чем на 2
минуты приводит к повышению в крови
концентрации белков ,клеточных элементов крови
факторов гемостаза.
17
Оптимальные объемы пробы крови для взятия на
лабораторные анализы
 Биохимические исследования: 4-5 мл крови
(при использовании гепаринизированной
плазмы – 3-4 мл);
 Гематологические исследования (общий
анализ крови): 2-3 мл крови с ЭДТА;
 Коагулология: 2-3 мл цитратной крови;
 Иммунологические исследования, включая
белки, гормоны, онкомаркеры и т.д.: 1 мл
цельной крови на 3-4 иммунологических
анализа;
 СОЭ: 2-3 мл цитратной крови;
 Газы крови: капиллярная кровь – 50 мкл;
артериальная или венозная кровь – 1 мл
гепаринизированной крови.
18
Требования к транспортировке образцов с кровью
 Образцы упаковываются так, чтоб они не
подвергались тряске, нагреванию или охлаждению,
изменению давления и других воздействий внешней
среды.
 Поступать в лабораторию пробирки должны только в
вертикальном положении, что способствует
сохранности проб, ускорению образования сгустка
при получении сыворотки и предотвращению
гемолиза. Для этого используются штативы, которые
ставятся в специальные термоконтейнеры. При
транспортировке контейнеры должны быть
защищены от воздействия света (особенно яркого
солнечного) и установлены вдали от нагревательных
элементов. Действие света повышает активность
щелочной фосфатазы и снижает уровень билирубин
 Доставленный в лабораторию биологический
материал должен быть немедленно передан
специалистам лаборатории с указанием в журнале
времени доставки проб.
19
Показания для взятия капиллярной крови
 При флебитах локтевых вен
 При обширных ожогах,затрагивающих
область венопункции
 У пациентов с труднодоступными
венами (при выраженном ожирении)
 У новорождённых и маленьких детей
 Для единичных исследований
(глюкозы,холестерина в крови)
20
Правила забора капиллярной
крови
 Забирается сотрудником лаборатории
(фельдшером-лаборантом) в соответствии с
инструкцией получения капиллярной крови и с
соблюдением правил асептики и антисептики
из ладонной поверхности руки, мочки уха, из
боковой поверхности пятки или подошвенной
поверхности большого пальца ноги
 Стандартный прокол пальца должен
проводится при условии хорошего
периферического кровообращения (согретая
рука, отсутствие грубых механических
вдавливаний крови)
 Глубина прокола у взрослых 1,5 мм, у детей 11,5 мм
21







Сбор и исследование мочи
Общий анализ мочи
Перед сбором мочи необходим туалет наружных половых
органов
Лежачих пациентов предварительно подмывают слабым
раствором марганцевогокислого калия и вытирают сухим
полотенцем в направлении от половых органов к заднему
проходу
Мочу из судна, утки, горшка, памперса брать НЕЛЬЗЯ!
Утренняя моча собирается в специальный контейнер для
исследования мочи при свободном мочеиспускании
(желательно, чтобы последнее мочеиспускание было не позже,
чем 2 часа ночи)
Воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и
лекарственных веществ, особенно влияющих на цвет мочи
(амидопирин, фуразолидон, ибупрофен, метронидазол и т.д.
Нельзя проводить исследование во время менструации или
кровотечений из гениталий, а также ранее, чем через 5-7 дней
после цистоскопии
Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 часа
22
Исследование кала
 Кал для исследования должен быть собран в чистый, сухой контейнер
 Следует избегать примеси к калу мочи, выделений из половых органов
 Следует соблюдать диету, предписанную лечащим врачом,




воздержаться от приема лекарственных препаратов, влияющих на
секреторные процессы в желудке, на перистальтику желудка и
кишечника, а также меняющих его цвет( препараты железа,
активированный уголь и т.д.)
Перед исследованием кала на скрытую кровь должны быть отменены
лекарственные вещества ,содержащие металлы(бромиды, иодиты,
медь, аскорбиновая кислота, ацетилсалициловая кислота,
нестероидные противовоспалительные препараты)
После рентгенологического исследования желудка и кишечника
исследование кала проводится не ранее ,чем через 2 дня.
Для исследование на предмет простейших (вегетативных форм) кал
должен быть свежевыделенным и исследование необходимо
провести в течение 15-20 минут после дефекации
Кал для исследования на гельминты и простейшие забирают из разных
мест разовой порции
23
СБОР ЛИКВОРА
 Ликвор собирается в строгом соответствии с
процедурой, описанной в отраслевом
стандарте «Технология взятия образца
спинномозговой жидкости»
 Ликвор собирают как минимум в 2 пробирки: в
обычную пробирку (центрифужную) для
общеклинического и биохимического анализа,
в стерильную – для бактериологического
исследования
 Проводят оценку физико-химических свойств
(объем, цвет, характер),
 Микроскопия нативного препарата (подсчет
клеток) и цитологическое исследование
окрашенного препарата;
 Биохимическое исследование (общий белок,
глюкоза, хлориды, лактат)
24
СБОР МОКРОТЫ
 Биологический материал используют для
общеклинического исследования мокроты и
наиболее часто для микробиологического
анализа
 Мокрота должна быть собрана в утренние
часы в чистую сухую посуду с крышкой.
 Перед тем, как выделить мокроту, необходимо
прополоскать рот и глотку кипяченой водой.
Ограничений в диете и приеме лекарственных
препаратов нет
 Для исследования мокроты на микобактерии
туберкулеза необходимо собирать ее в
стерильную сухую посуду с крышкой. Больной
должен избегать загрязнения мокротой
наружных стенок банки. Если мокрота
выделяется плохо, следует дать
отхаркивающее средство накануне сбора и
утром, можно применить аэрозольную
ингаляцию
25
ПОЛУЧЕНИЕ ОТДЕЛЯЕМОГО
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
 Взятие отделяемого женских половых органов
проводит врач-гинеколог. В течение 24 часов
перед исследование исключаются
спринцевания и применение
внутривагинальных терапевтических средств.
 Материал равномерно размазывается на
предметном стекле, мазки высушивают на
воздухе и направляют в лабораторию с
сопроводительным бланком. При получении
материала необходимо помнить:
- нельзя брать материал ватным тампоном;
- нельзя брать материал во время менструации
26
27
Основные стандарты лабораторной
медицины
1. ГОСТ Р ИСО 15189-2012 Лаборатории
медицинские. Частные требования к
качеству и компетентности.
2. ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии
лабораторные клинические.
Обеспечение качества
клинических лабораторных
исследований.
Часть 4. Правила ведения
преаналитического
этапа.
28
Критерии для отказа в принятии лабораторией биоматериала
на исследования:
 расхождение между данными заявки и этикетки (инициалы, дата, время и т.д.);
 отсутствие этикетки на шприце (вакутейнере) или пробирке;
 невозможность прочесть на заявке и/или этикетке паспортные данные
пациента;
 отсутствие названия отделения, номер истории болезни, фамилии лечащего
врача, подписи процедурной сестры,четкого перечня необходимых
исследований;
 гемолиз (за исключением исследований, на которые наличие гемолиза не
влияет);
 взятый материал находится в несоответствующей емкости (т.е. материал взят
не с тем антикоагулянтом, консервантом и др.);
 наличие сгустков в пробах с антикоагулянтом;
 материал взят в вакуумные емкости с просроченным сроком годности
На основании этих общих правил в каждой медицинской организации должны
разрабатываться и вводиться для обязательного исполнения внутренние правила
ведения преаналитического этапа применительно к каждому виду исследований,
выполняемых в лаборатории, учитывающие особенности медицинского профиля
и организационной формы учреждения.
ГОСТ Р 53079.4-2008
29
Заключение:
Преаналитический этап важен не только для врача
лаборанта, но и для клинициста.
Небрежное отношение к данному этапу
сопоставимо с некорректной терапией.
Знание этих факторов не только полезно, но и
обязательно для всех, потому что на кону стоит
здоровье пациента, а иногда и жизнь.
30
Посвящение лаборантам
Нет, мы не в горах, но мы держим кордоны над страшною бездной
И мы не дадим этой связке ослабнуть хотя бы на миг,
Идём друг за другом, тропою порой неизвестной,
Туда, где блистает прозрением истины пик.
Мы здесь, в авангарде, мы первая точка отсчёта,
В холодный метал окуляра врастаем отринув себя,
Мы сводим на нет, и абсурд, и погрешность расчёта,
Сомнения доктора, будто пустую породу дробя.
По зову души мы пришли в это славное племя,
Здоровье больного, для нас, это истинный приз,
И мы-лаборанты, спасаем бесценное время
Без нас не родится на свет ни один эпикриз.
Ильин А.А.
31
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !