Железнякова И.А. Подходы к формированию и актуализации

реклама
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Подходы к формированию и актуализации
КСГ на 2016
Заместитель начальника Финансово-экономического управления
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Железнякова Инна Александровна
1
Соглашение между Всемирным банком и Федеральным
фондом обязательного медицинского страхования
Цель проекта
Участвующие
субъекты
Российской
Федерации
Сроки реализации
проекта
Результаты
реализации проекта
Отработка мероприятий в рамках совершенствования системы
оплаты медицинской помощи в 3 субъектах Российской Федерации,
включая разработку и внедрение системы оплаты стационарной
медицинской помощи за законченный случай лечения на основе
клинико-статистических групп
Кировская область
Липецкая область
Томская область
Январь 2012 года – декабрь 2013 года
Разработка рекомендаций по формированию способов оплаты медицинской
помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп
заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней, направленных
письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря
2012 года № 14-6/10/2-5305 и включающих перечень из 187 клинико2
статистических групп и соответствующих им коэффициентов затратоемкости
Совершенствование российской модели КСГ
и ее тиражирование в рамках сотрудничества со
Всемирным банком
Совершенствование российской модели КСГ, сформированной в
рамках предыдущего проекта в части:
включения в КСГ высокотехнологичной медицинской помощи;
Цель проекта
введения дополнительных критериев группировки и разработки
новых групп;
разработки методики учета затрат медицинских организаций;
совершенствования Номенклатуры медицинских услуг
Участвующие
субъекты Российской
Федерации
Сроки реализации
проекта
Московская область
Республика Татарстан
г. Санкт-Петербург
Свердловская область
Краснодарский край
Кемеровская область
Ставропольский край
Хабаровский край
Январь 2014 года – декабрь 2015 года
3
Определение КСГ
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа
заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной
медицинской помощи и сходных по используемым методам
диагностики
и
лечения
пациентов
и
средней
ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор
используемых ресурсов)
4
5
APR-DRG
США
Испания (Каталония)
Бельгия Венгрия
Швейцария
Греция
Мексика (Мексиканский ин-т соц. обеспечени
Португалия
Италия
Чешская Республика
AR-DRG
Новая Зеландия
Австралия
Словения
Ирландия
Великобритания
Nordic-DRG
Польша
Дания
Швеция Исландия
Норвегия Эстония
Финляндия
G-DRG
1983
1992
HRG-DRG
1995
6
Год внедрения
Германия
2003
Словацкая Республика
Швейцария
2014
Методы финансирования стационаров в 2013г.
7 субъектов
Методы финансирования стационаров в 2014г.
36 субъектов
Методы финансирования стационаров в 2015г.
~56 субъектов
Рекомендации по способам оплаты стационарной медицинской
помощи – 3
10
Простая группировка, действующая
в 2012-2013 гг.
КСГ
Терапевтические
Хирургические
Операции
(Номенклатура
медицинских
услуг)
Заболевания
(МКБ-10)
+ возраст и масса
тела
(новорожденность)
11
+ ресурсоемкость
операции (уровень
затрат)
Определение КСГ случая при наличии кода услуги
НАЧАЛО ПРОЦЕССА
Параметры
случая: код
диагноза, код
услуги,
возраст, пол
Определение списка КСГ, к
которым может быть отнесен
диагноз
Шаг 1
Да
Список состоит из 1
КСГ?
Окончание
Да
Да
Определение
списка КСГ с
учетом Кода
услуги
Да
Список состоит из
1 КСГ?
Нет
Возраст влияет
на группировку?
Нет
Да
Нет
Код китерия N
влияет на
группировку?
Окончание
Код диагноза
влияет на
группировку?
Нет
Окончание
Да
Определение
списка КСГ с
учетом Возраста
Определение
списка КСГ с
учетом кода
услуги
Список состоит из
1 КСГ?
Список состоит
из 1 КСГ?
Нет
Окончание
Да
Определение
списка КСГ с
учетом Кода
диагноза
Да
Да
Список состоит из
1 КСГ?
Нет
Нет
Да
Возраст влияет
на группировку?
Да
Единственно
возможная КСГ
определена?
Код критерия N
влияет на
группировку?
Окончание
Да
Определение
списка КСГ с
учетом Возраста
Определение
списка КСГ с
учетом кода
диагноза
Список состоит из
1 КСГ?
Список состоит
из 1 КСГ?
Нет
Нет
Нет
Сообщение об
ошибке
группировки
Определение КСГ через
сравнение списков
Единственно
возможная КСГ
определена?
Да
Да
УСПЕШНОЕ
ОТНЕСЕНИЕ К КСГ
ПО КОДУ ДИАГНОЗА
УСПЕШНОЕ
ОТНЕСЕНИЕ К КСГ
ПО КОДУ УСЛУГИ
Шаг 3
Да
Выбор из 2 КСГ
по максим. КЗ
возможен?
Нет
Сравнение КЗ ко коду
диагноза и КЗ по коду
услуги
12
Да
Нет
Нет
Определение КСГ через
сравнение списков
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КСГ= КСГ
ПО КОДУ ДИАГНОЗА
Да
Список состоит из 1
КСГ?
Нет
Код услуги
влияет на
группировку?
Шаг 2
Определение списка КСГ, к
которым может быть отнесен
код услуги
КЗ КСГ по
диагнозу больше?
Нет
ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ КСГ= КСГ
ПО КОДУ УСЛУГИ
Нет
Нет
Сообщение об
ошибке
группировки
Нет
Окончание
Да
Формирование КСГ
Осуществляется на основе совокупности следующих параметров,
определяющих
относительную
затратоемкость
лечения
пациентов:
1.
Основные классификационные критерии:
Диагноз (код по МКБ 10);
Хирургическая операция и/или другой применяемый
специальный метод лечения, сложная медицинская
технология (код в соответствии с Номенклатурой), при
наличии;
2.
Дополнительные классификационные критерии:
Возрастная категория пациента;
Сопутствующий диагноз или осложнения заболевания
(код по МКБ 10);
Пол;
Длительность лечения.13
Расчет стоимости законченного случая лечения в
стационарных условиях по системе КСГ (КПГ)
заболеваний
Осуществляется
параметров:
на
основе
следующих
экономических
1. Размер средней стоимости законченного случая лечения,
включенного в КСГ или КПГ – базовая ставка (БС);
2. Коэффициент относительной затратоемкости (КЗ ксг/кпг);
3. Коэффициент дифференциации (КД), при наличии;
4. Поправочные коэффициенты:
управленческий коэффициент (КУ ксг/кпг);
коэффициент уровня оказания стационарной медицинской
помощи (КУС мо);
коэффициент сложности курации пациента (КСКП).
14
В рамках КСГ можно выделять подгруппы,
в том числе с учетом стандартов медицинской помощи,
применяемых в регионах в предыдущие годы.
Обязательное условие: средневзвешенный
коэффициент затратоемкости по подгруппам
внутри КСГ должен равняться коэффициенту
затратоемкости основной группы (в том числе, с
учетом управленческого коэффициента)
15
Частота КСГ (с маркировкой по
профилям)
КСГ
17
МКБ 10
18
Номенклатура
19
Новые коды Номенклатуры
20
Группировщик
21
Группировщик детальный
22
Структура справочников
23
omt@ffoms.ru
Скачать