Влияние внутреннего контроля медицинской организации на

Влияние внутреннего контроля медицинской
организации на качество оказания медицинской
помощи при проведении экспертных проверок
страховыми организациями
Председатель
Красноярской Ассоциации Страховых Медицинских Организаций ,
генеральный директор ЗАО МСО «Надежда» Иванова Галина Александровна
г. Красноярск, 27.11.2012 г.
Основные цели внутреннего контроля МО
 Обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи
необходимого объема и надлежащего качества
 Непрерывное улучшение качества медицинской помощи путем выявления и
предупреждения дефектов
Основные цели контроля СМО
 Обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу качественной,
доступной медицинской и лекарственной помощи в объеме и на условиях
Программы ОМС путем проведения МЭЭ и ЭКМП
 Защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской
помощи
 Предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом
несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья
застрахованного лица
Система внутреннего контроля
Система внутреннего контроля включает:
 учет конечных результатов медицинской деятельности
(выявление и обоснование дефектов, повлекших за собой
снижение качества и эффективность медицинской помощи)
 Подготовка мероприятий направленных
на предупреждение дефектов оказания медицинской
помощи
на повышение качества и эффективности
медицинской помощи
 выбор наиболее рациональных управленческих решений и
контроль за их реализацией
 уровень профессиональной подготовки специалистов
Порядок организации внутреннего контроля
 Лечащий врач (самоконтроль) организует своевременное
квалифицированное обследование и лечение пациента в соответствии с
Порядками и стандартами оказания медицинской помощи
 Заведующие отделениями (I ступень контроля) проводят экспертную оценку
качества оказания медицинской помощи пациентам, осуществляя постоянный
контроль за исполнением специалистами функций по организации и
проведению лечебно-диагностического процесса
 Заместители главного врача по лечебной или клинико-экспертной работе
(II ступень) осуществляют выборочный контроль качества медицинской
помощи, в ходе которого выявляют дефекты в организации работы, их
причины и разрабатывают мероприятия по их устранению
 Экспертный совет (III ступень контроля), которым руководит главный врач
медицинской организации, анализирует результаты внутреннего контроля и
при ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи принимает
управленческие решения
Дефекты медицинской помощи по ненадлежащему
выполнению необходимых
пациенту диагностических мероприятий в АПУ
не проводится:
• исследования
мокроты
и
функции
внешнего
дыхания
(заболевания
опорно-
(бронхолегочная патология)
•
рентгенография
позвоночника
двигательного аппарата)
•
копрологическое исследование, ФГС и УЗИ органов
брюшной полости (заболевания органов желудочно-кишечного
тракта)
•
ЭКГ, УЗИ почек, липидный спектр, отсутствуют консультации
узких специалистов (невролога, офтальмолога при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы)
•
исследование глазного дна (цереброваскулярная патология)
Выявленные дефекты при оказании медицинской помощи
(по выполнению отдельных стандартов)
Пульмонология
(пневмония)
не проводится:
• рентгенография в 2-х проекциях
• полный биохим. анализ крови
• исследование мокроты
• повторный общий анализ крови
• оценка эффективности
антибактериальной терапии
Кардиология
(ОИМ)
не используются:
• Специфические маркёры некроза
миокарда
• не проводится ЭХОКГ
• Липидкоррегирующие препараты
• Низкомолекулярные гепарины
Неврология
(ОНМК)
отсутствует:
• наблюдение за больными в первые
дни лечения
• консультации реаниматолога
• осмотр окулиста
• Консультации невролога (при
ведении больных терапевтом)
• реабилитационная терапия
• профилактика ТЭЛА
Хирургия
(панкреатит)
не проводятся:
• ФГДС, УЗИ,
не используется:
• октреотид
Целевая экспертиза летальных исходов
Структура дефектов:
 25% в структуре дефектов - расхождение клинического и
патологоанатомического диагнозов 1, 2 и 3 категории
 18,5 % - необходимые лечебно – диагностические мероприятия не
выполнены или выполнены несвоевременно, или ненадлежащим
образом (летальные исходы по условно предотвратимым причинам)
КИЛИ анализ причинно- следственных связей летальных исходов
проводит формально либо не проводит.
Проблемы в системе внутреннего контроля качества МО
 недооценка важности внутреннего контроля администрацией
МО и лечащими врачами
 формальный подход к проведению контроля
отсутствие:
 контроля за реализацией мероприятий по устранению
нарушений при оказании медицинской помощи
 дисциплинарной и материальной ответственности
администрации МО за неудовлетворительную организацию
внутреннего контроля
 заинтересованности в работе с экспертами СМО «в одном
ключе»
Принципы эффективности внутреннего контроля
 Регулярность
 Целенаправленность
 Объективность
 наличие нескольких уровней
 гласность результатов
 ориентацию на установление причин выявленных
дефектов с целью их устранения
 своевременное принятие по результатам контроля
адекватных управленческих решений
Предложения
В целях обеспечения действенного внутреннего контроля
рекомендуем главному врачу обеспечить :
 работу внутреннего контроля МО согласно установленным
внутриучрежденческим локальным документам
 контроль за деятельностью каждого специалиста
 учет результатов внутреннего контроля при распределении
стимулирующих выплат специалистам МО
 внедрение в МО анонимного анкетирования пациентов
 проведение анализа выявленных нарушений по результатам
проверок СМО с разработкой плана мероприятий с целью
своевременного устранения этих нарушений
 осуществление контроля за реализацией плана мероприятий
Благодарю за внимание!