Введение в систему ОМС Московской области

Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Московской области
Введение в систему ОМС Московской области медицинской
помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем,
ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита,
туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах
поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ
(наркологические заболевания)
Заместитель директора ТФОМС МО
Слиденко Юлия Витальевна
Тел. 8-495-223-71-20 * 10-05 или 10-01
E-mail Slidenko59@mail.ru
2014 год
Финансовые потоки в системе ОМС Московской области при
оказании медицинской помощи по социально-значимым
заболеваниям (сверхбазовая программа)
65 млн. посещений в год
25 млн . госпитализаций в
год
Счета на оплату
медицинской помощи
иногородним гражданам и
неидентифицированным
Территориальный фонд ОМС
Московской области и 44 филиала
9+1
Договор, заявки,
финансирование по ДПН,
отчетность
ВСЕГО 437 мо
68 медицинских организаций
(юридических лиц)
Договор, заявки, счета на оплату, и оплата
медицинской помощи, отчетность
Экспертиза МЭК, МЭЭ, ЭКМП
7 374 тыс.
застрахованных лиц
Оказание медицинской
помощи в соответствии со
стандартами и порядками
•ЗАО ВТБ
• "РОСНО-МС»
• "СМК РЕСОМЕД»
• "МАКС-М»
• "РГСМедицина»
• "МСК
"УралСиб»
• "МСК
"МЕДСТРАХ»
• "СМК "МиБ«
• "СОГАЗ-Мед"
9 страховых медицинских
организаций
Полис ОМС, защита прав
застрахованных
1
ТФОМС МО
1 – Железнодорожный
2 – Ивантеевка
3 – Климовск
4 – Лыткарино
5 – Люберцы (Котельники, Дзержинский)
6 – МРФ № 1 (Лобня, Долгопрудный)
7 – МРФ № 3 (Королев, Юбилейный, Фрязино)
8 – МРФ№ 9 (Серпухов, Пущино, Протвино)
9 – Подольск
10 – Реутов
11 – Химки
12 – Электросталь
МРФ № 2
(Дубна, Талдом)
СергиевПосад
Дмитров
Лотошино
МРФ № 6
(Красногорск,
Солнечногорск, Клин)
МРФ № 11
(Волоколамск,
Шаховская)
Истра
МРФ № 7
(Руза,
Звенигород)
МРФ № 10
МРФ № 5
(Пушкино,
Краноармейск) (Щёлково, ЛосиноПетровский
Мытищи
2
6
Ногинск
7
(Черноголовка)
11
Балашиха
10
1
Одинцово
12
5
Видное
Можайск
МРФ № 4
(Раменское,
Жуковский,
Бронницы)
4
3
Наро-Фоминск
9
Павловский
Посад
Орехово-Зуево
(Электрогорск)
Домодедово
Чехов
Шатура
(Рошаль)
Воскресенск
Егорьевск
Коломна
Ступино
8
Луховицы
Серпухов
 44 филиала
МРФ № 8
(Кашира,
Озеры)
Зарайск
Серебряные
Пруды
3
Введение в систему ОМС Московской области медицинской помощи
при социально-значимых заболеваниях (СЗЗ)
Октябрь 2014
Сентябрь 2014
• Проект постановления О Московской областной
программе государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и
плановый период 2016 и 2017 годов.
• Приказ по утверждению региональных схем по
социально-значимым заболеваниям и Положение об
оказании
специализированной
помощи
больным
социально-значимыми заболеваниями
• Постановление Правительства
Московской области о
межбюджетном трансферте из
бюджета области.
• Закон Московской области о
бюджете ТФОМС МО.
Ноябрь-декабрь
2014
Август-сентябрь
2014
10 медицинских
организаций изменение типа
учреждения из
казенного в бюджетное
Рабочая группа:
- МЗ МО
- ТФОМС МО
- Главные специалисты по СЗЗ
Разработка и утверждение:
• Генерального тарифного
соглашения,
• Шкалы тарифов по условиям
оказания и способам оплаты,
• Порядка оплаты
медицинской помощи
Август 2014
•
•
•
•
•
•
Анализ и оценка деятельности:
выполнение гос. задания;
структура расходов;
кадровый состав;
МТБ;
информатизация (оснащенность);
инвентаризация.
2
Венерология
Финансирование:
404 млн.руб. в год
Сеть
• 16 диспансеров, в том числе
стационарные отделения на
250 коек;
• Отделения и кабинеты в
составе муниципальных
медицинских организаций
(300 коек);
Главным специалистом Московской области
Л.Б.Важбиным начата разработка региональных схем
по профилю «венерология» ввиду отсутствия
федеральных стандартов
Планируемые способы
оплаты
• В круглосуточном
стационаре – по
законченному случаю на
основе региональных схем;
• В амбулаторном звене посещения, обращения по
поводу заболевания,
комплексные услуги;
• В условиях дневного
стационара - законченный
случай.
У всех медицинских организаций имеется опыт работы
в системе ОМС по профилю «дерматология»,
медицинских организаций казенного типа нет.
Риски и проблемы при
вводе в систему ОМС, не
предусмотренные при
финансировании
• Дооснащение
оргтехникой.
3 000
стационарных
больных
3
Финансирование:
1 938 млн.руб. в год
Сеть
• 11 диспансеров, том числе
стационарные отделения;
• 1 больница;
• 1 санаторий;
• 1 центр внелегочного
туберкулеза;
• Отделения (2 038 коек) и
кабинеты в составе
муниципальных медицинских
организаций.
Фтизиатрия
Главный фтизиатр Московской области Н. В.Антонова
Планируемые способы
оплаты
• В круглосуточном стационаре
– по законченному случаю на
основе клинико-профильной
группы, федеральных
стандартов -1;
• В амбулаторном звене посещения, обращения по
поводу заболевания,
комплексные услуги;
• В условиях дневного
стационара - законченный
случай.
Риски и проблемы при
вводе в систему ОМС, не
предусмотренные при
финансировании
•Переоформление лицензий.
• Изменение типа учреждений
из казенного в бюджетное.
• МТБ не полностью
соответствует требованиям
Порядка оказания
медицинской помощи
больным туберкулезом(Приказ
МЗ РФ от15.11.2012
№932н,зарегистрирован в
Минюсте 7.03.2013 №27557),
что затрудняет
переоформление лицензий.
• Оснащение оргтехникой.
9 000 стационарных больных
35 000 больных на
диспансерном учете
4
Психиатрия
Финансирование:
4 299 млн.руб. в год
Сеть
• 5 Психо-неврологических
диспансеров, в том числе
стационаров на 330 коек;
• 21 психиатрическая больница
на 7195 коек, в том числе 1
детская ПНБ;
• Отделения и кабинеты в
составе муниципальных
медицинских организаций
(540 коек).
Главным специалистом Московской области Поддубный В.И.
предусматривается разработка региональных схем по
профилю «психиатрия»
Планируемые способы
оплаты
• В круглосуточном стационаре
– по законченному случаю на
основе федеральных
стандартов (45) и
региональных схем;
• В амбулаторном звене посещения, обращения по
поводу заболевания,
комплексные услуги;
• В условиях дневного
стационара - законченный
случай.
Все медицинские организации имеют лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
6 ГУЗ МО относятся к казенному типу учреждений.
У медицинских организаций нет опыта работы в системе ОМС.
Риски и проблемы при
вводе в систему ОМС, не
предусмотренные при
финансировании
•Изменение типа учреждения
из казенного в бюджетное.
•Оснащение оргтехникой.
150 000 больных
5
Финансирование:
1 076 млн.руб. в год
Наркология
Главным наркологом Московской области Котлубием В.П.
предусматривается разработка региональных схем по
профилю «наркология»
Сеть
Планируемые способы
оплаты
• 10 наркологических
диспансеров, в том числе
стационаров;
• 11 наркологических
подразделений в
психиатрических больницах и
психо-неврологических
диспансерах;
• Отделения и кабинеты в
составе муниципальных
медицинских организаций.
• Общий коечный фонд – 600.
• В круглосуточном стационаре
– по законченному случаю на
основе федеральных
стандартов (7) и
региональных схем
• В амбулаторном звене посещения, обращения по
поводу заболевания,
комплексные услуги;
• В условиях дневного
стационара - законченный
случай.
Все медицинские организации имеют лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
У медицинских организаций нет опыта работы в системе ОМС.
Риски и проблемы при
вводе в систему ОМС, не
предусмотренные при
финансировании
•Оснащение оргтехникой.
• Дефицит коечного фонда 300
коек
120 000 больных
6
ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита
Финансирование:
107 млн.руб. в
год
Прирост в год 3000
больных (15%)
27 000 больных
31 000 больных
Главный специалист по ВИЧ и СПИД Московской области А.Ю. Пронин
Сеть
• Областной центр СПИД
(казенный тип учреждения)
(амбулаторные условия).
• Центр СПИД г. Пушкино
(казенный тип учреждения).
• 90 коек в составе 31
инфекционных отделений в
составе муниципальных
медицинских организаций.
Риски при вводе в систему ОМС
• Опасность исключения субсидирования на медикаментозное
обеспечение препаратами и диагностическими средствами на
основе софинансирования по Федеральной программе (70%
средства МО и 30% РФ (160 млн.руб.))
• Изменение типа учреждения из казенного в бюджетное.
•Оснащение оргтехникой.
Деятельность регламентирована ФЗ от 30.03.1995 №38-ФЗ О предупреждении распространения в
Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции),
ст. 43. ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ определено, что особенность организации оказания медицинской
помощи при отдельных заболеваниях устанавливается отдельными федеральными законами
7
Информатизация
68 медицинских организаций, оказывающих помощь при
социально значимых заболеваниях
Задачи
Мероприятия
Расходы
(прогноз)
Создание рабочих
мест операторов
Приобретение ПК,
серверов,
формирование сети ,
точек доступа и т.д.
В расчете на 1
медицинскую
организацию - 12,1
млн.руб.
Аттестация ПК
(рабочих мест)
В расчете на 1
медицинскую
организацию – 1,5
млн.руб.
Расчет штатных
должностей
(операторов)
Годовой фонд оплаты
труда на штатную
должность 1 оператора
468 тыс. руб.
Осуществление мер
по защите
персональных
данных
Введение штатных
должностей в пределах
утвержденной штатной
численности (в т.ч.
операторов (не менее
2х должностей на
1 юридическое лицо)
8
Контрольно – ревизионная деятельность
Контрольно-ревизионное
управление Территориальный фонд
ОМС Московской области
Медицинская организация
уплачивает сумму
нецелевого использования
в бюджет
территориального фонда в
течение 10 рабочих дней со
дня предъявления
соответствующего
требования и уплачивает
штраф в размере 10
процентов от суммы
нецелевого использования
средств.
Проведение проверок
Не реже 1 раза в 2 года
68 медицинских организаций
• Правильность формирования
штатного расписания
• Правильность начисления
заработной платы
• Питание (соблюдение
физиологических норм)
• Медикаментозное обеспечение,
предусмотренное
региональными схемами и
федеральными стандартами)
• Соблюдение норм обеспечения
мягким инвентарем
• Проверка расходования средств
на текущий ремонт, содержание
помещения, коммунальные
услуги и т.п.
(юридических лиц)
9
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010
№ 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» осуществляется
ТФОМС
по медицинской помощи,
оказанной застрахованным
в других субъектах и
неидентифицированных
МЭК – медико-
экономического
контроля
Технический контроль
реестра счетов в
автоматическом
режиме.
СМО
при оказании медицинской
помощи застрахованным в
Московской области
Путём проведения
МЭЭ – медико-экономической
экспертизы
Установление соответствия фактических
сроков оказания медицинской помощи,
объема предъявленных к оплате услуг
записям в первичной медицинской
документации и учетно-отчетной
документации медицинской организации
плановая
 стационарной мед. помощи
 мед. помощи в дневном стац-ре
 амбулаторно-поликлинич. мед.пом.
НЕ МЕНЕЕ:
МЭЭ
8%
8%
0,8%
ЭКМП – экспертизы
качества мед.помощи
Выявление нарушений в оказании
медицинской помощи, в том числе
оценка правильности выбора
медицинской технологии, степени
достижения запланированного
результата и установление
причинно-следственных связей
выявленных дефектов в оказании
медицинской помощи
целевая
ЭКМП
5%
3%
0,5%
отбор по определённым
критериям, в том числе при
получении жалоб, при повторном
обращении за медицинской
помощью, при удлинении и
сокращении сроков лечения .
10
Схема информационного взаимодействия
по реестрам счетов
АОС ПУ
МО
ТФОМС МО
РЕЕСТРЫ
СЧЕТОВ
более 730
ежемесячно
МО
СМО
СМО
СМО
АОС ПУ – автоматизированная обработка сведений
персонифицированного учёта
МО – медицинская организация
СМО – страховая медицинская организация
ТФОМС МО – Территориальный фонд ОМС Московской области
11