Монотерапия: Пег, рибавирин, или DAA (III)

XXI Российский национальный конгресс
«Человек и лекарство
с 7-11 апреля 2014г.
Главные медицинские новости
2013 года
В области генотерапии
Превентивная медицина - 2013
• Предложен трехступенчатый алгоритм движения вперед.
• Первым делом детализация генома и его функции
• Затем
определить,
какие
изменения
являются
«предсказателями» заболеваний.
• И наконец, на 3-м этапе — научиться лечить пациента на
стадии
болезни.
предболезни
и
предотвращать
развитие
самой
Генотерапия - геноинженерное внесение изменений в геном соматических клеток для лечения
заболеваний. Это новая развивающаяся область, ориентированная на исправление дефектов,
вызванных мутациями в ДНК, или придания клеткам новых функций.
ТЕРАНОСТИКА
Компания Bind Therapeutics начала 3 исследования стоимостью около 1 млрд USD.
Принципы наномедицины применяются для лечения и для диагностики. Наночастицы
способны повысить точность сканирования, быстро выявить инфекции.
Диагностика сочетается с терапией под названием тераностика. То есть лекарство само
отслеживает состояние б-го. Наночастицы делаются из полимеров, золота и графена. В
новых 117 противораковых препаратах используются подобные частицы.
Успешная генная терапия слепоты
• С помощью генной терапии частично восстановлено зрение
людям с наследственной прогрессирующей формой слепоты хороидеремией. Исследователи заменили дефектный ген, сделав
пациентам однократную инъекцию нормально работающей копии
гена. Результаты I фазы КИ в будущем могут помочь в лечении
других генетически обусловленных заболеваний органа зрения,
например, дегенерации желтого пятна и пигментного ретинита.
• Конечной целью генной терапии будет сохранение центральной
части сетчатки от дальнейшей дегенерации. И даже в случае, если
эффект от такого лечения окажется небольшим, это будет иметь
положительное значение, так как существуют дополнительные
терапевтические меры, помогающие сохранить или восстановить
зрительные функции.
The Lancet, Early Online Publication, 16 Jan 2014
Robert MacLaren et al., Oxford University
Лимфобластный лейкоз излечили
за неделю генной терапией
• Трое больных с ОЛЛ прошли курс генной терапии с использованием клеток их
собственной иммунной системы, несущих ген, нацеленный на злокачественные
клетки. Испытания генной терапии ОЛЛ проходили в нью-йоркском онкологическом
центре Слоан-Кеттеринг. Сроки ремиссии пациентов - от пяти месяцев до двух лет.
• Ключевым моментом этой генной терапии является выявление уникальной
молекулы на поверхности раковых клеток с последующей генетической
модификацией иммунных клеток пациента таким образом, чтобы они могли
прицельно атаковать злокачественные клетки.
При остром лимфобластном лейкозе происходит неконтролируемая пролиферация незрелых
В-клеток иммунной системы. Группа Саделейна выявила на поверхности таких злокачественных
клеток молекулу, обозначенную CD19, которая присутствует только там. Ученые выделили у
пациентов клетки другого типа, Т-лимфоциты, с помощью обезвреженного вируса внесли в них
ген, направляющий эти клетки иммунной системы на все клетки с маркером CD19. Затем генноинженерные Т-лимфоциты вводились пациентам, в организме которых они сразу атаковали и
уничтожали все В-клетки, не только раковые.
Как отмечает Майкл Саделейн, «у всех пяти пациентов после такого лечения злокачественный
рост стал неопределяемым».
- Gene therapy cures leukaemia in eight days - New Scientist, 26.03.2013
Главные медицинские
новости 2013 года
НОВОЕ О ЛЕКАРСТВАХ И МЕТОДАХ
ЛЕЧЕНИЯ
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНА
В 2013 г. Еврокомиссия впервые разрешила выпуск и продажу в ЕС лекарства (компания
“UniQure”) на основе генотерапии для лечения тяжёлого генетического ожирения —
липопротеинолипазной недостаточности. Стоимость лекарства составила 1,5 млн USD,
что пока является рекордом за всю историю медицины.
Беспроводная медицина сегодня предлагает технологии, позволяющие управлять
лечением более оперативно и эффективно. Vscan (GE Healthcare) – карманное УЗустройство с цветным допплером, весом < 400 г. Может использования для
обнаружения камней в желчном пузыре, ЭхоКГ и др.
Cтетоскоп Littmann® 3200 с технологией Bluetooth после записи 4 основных
точек аускультации сердца автоматически анализирует записанные звуки.
Предложены отдаленные (в реальном времени) доступы к медицинским данным
больных, например, для кардиологов, реаниматологов дается удаленный доступ к
ЭКГ, пульсоксиметрии,, ЧД, to и АД (Airstrip технологии).
Пластырь Zio™- монитор сердечного ритма (14 сут) предназначен для
обнаружения аритмии у пациентов с сердцебиением, головокружением,
обмороками, одышкой и тревогой.
Главные медицинские новости
2013 года
В КАРДИОЛОГИИ
Рис. Патогенез миокардита:
от острого повреждения к хронической
ДКМП в трёх стадиях.
- Острое повреждение клеток сердца
ведёт к экспозиции внутриклеточных
антигенов (сердечный миозин) и
активации иммунной системы.
- Через недели специфич. иммунитет,
передаваемыйT-лимф. и антителами
против патогенов и подобных эпитопов
сердца, вызывает норм. воспаление. У
одних больных патоген выводится и
иммунная реакция приходит в норму.
- У других б-х - вирус не выводится и
постоянно повреждает миоциты, и
специфическое воспаление сердца
продолжается из-за ошибочного
распознавания эндогенных сердечных
антигенов как патогенов.
Подозреваемый
миокардит
Обследование больного
миокардитом: при
согласии – эндомиокард.
биопсия
Начальное обследование*:
анамнез, ЭКГ,
кровь – кардиоэнзимы,
сывороточные сердечные антитела, ЭКГ
Эхокардиограмма, КТ, МРТ
В течение 48 ч.
Прогрессирующая
серд. дисфункция
После 48 ч.
Персистирующая
Спонтанное
серд. дисфункция выздоровление
Коронарная ангиограмма
Исключение
коронарной б-ни
Диагностическая ЭМБ
Наблюдение:
3 года
ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТА (М)
• Цели: предотвратить необратимую дилатацию сердца и ХСН
• Госпитализация, постельный режим, диета с ограничением соли
• Стандартная фармакотерапия ХСН (иАПФ), тромбоэмболий,
аритмии (амлодипин, диуретики, дигоксин, карведилол)
• Новое: НСПВС, ГКС и ИС без ЭМБ НЕ РЕКОМЕНДУЮТСЯ!
• У б-х с сердечным саркоидозом, М. с гиперчувствительностью, М.
с гигантскими клетками общая ИС может сыграть значительную
роль в предотвращении прогрессии и воспаления.
• В острой стадии вирусного М.: противовирусные препараты – рибавирин,
альфа- и бета-интерфероны обнадеживают в эксперименте.
• При бактериальных М. – антибиотики.
• Обучение больного: избегать нагрузок, соли, жидкости. Контроль: ЭКГи ЭхоКГ
• Прогноз: при остром М. с СН смертность за первый год – 20%, за четыре –
50%, у 15% б-х после М. развивается дилатационная КМП, возможен рецидив
(необходимо серологическое и энзимологическое подтверждение).
Искусственные сердца, стали не просто лучше - они стали меньше. Недавно
итальянские врачи спасли 16-мес. мальчика с дилатационной КМП
имплантацией самого маленького в мире искусственного сердца в течение 13 дней,
пока не был найден донор. Крошечный титановый насос весом всего 11 г; устройство
для взрослого весит около 900 г.
РЕКОМЕНДАЦИИ ESH/ESC 2013 Г. ПО ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИИ
НОВОЕ В ЛЕЧЕНИИ АГ, ВЕДЕНИИ БОЛЬНЫХ
1. Учащение АГ у молодых.
2. Укрепление значения домашнего мониторирования АД.
2. Прогностическое значение ночной и офисной АГ.
3. Оценка: АД + СС-ф-ры риска + бессимпт. повреждение органов
(сердце, сосуды, почки, глаза и мозг) + клинические осложнения.
4. Единое целевое САД (<140) для всех больных с разным риском.
6. Успех фармакотерапии у пожилых и 80-летних.
7. Женщинам хроническая гормонозаместительная терапия не
рекомендуется.
8. Лечить ли высокое нормальное АД?
9. Новые методы лечения резистентной АГ.
Рекомендации при АГ
Класс
Уровень
Диуретики (тиазиды,
хлорталидон и индапамид),
бетаблокаторы, антагонисты
Са, иАПФ, и блокаторы
рецепторов ангиотензина (БРА)
рекомендуются для начала и
продолжения
антигипертензивного лечения
как монотерапией или в
некоторых комбинациях друг с
другом
с
Рекомендации и степень их достоверности
Рекомендации
Класс
Уровень
Некоторые препараты
предпочтительны при
особых состояниях из-за
большей эффективности
при определённых типах
повреждения органов
Начало антигипертензивной
терапии двойной
комбинацией требуется у б-х с
высоким АД или при высоком
сердечно-сосудистом риске.
Рекомендации и степень их достоверности
Тиазиды
БРА:
сартаны
Β-блокаторы
Другие
АГП
Антагонисты
Са
иАПФ
Полезные комбинации АГ-средств (зелёные линии),
нежелательная (красная линия)
Dr. А. Mente, Канада, Межд. КИ: стратегия снижения АД ограничением Na была
оправдана только у пожилых гипертоников и людей, потребляющих Na > 5 г/сут.
Новые подходы к лечению
резистентной АГ
• Комбинированная терапия с применением
различных групп антигипертензивных
препаратов с обязательным включением
диуретиков
• Новые методы лечения РАГ:
1) Электронная стимуляция барорецепторов
в сонных артериях
2) Катетерная почечная симпатическая
денервация
Анатомия почечных симпатических
афферентных нервов позволила использовать
катетерный подход для регуляции РАС
• Стандартная ангиотехника
• 4-6 двухминутных контактов
• Автоматический
радиочастотный генератор
Фармакотерапия АГ- 2013
1) Рекомендовано
применять
фиксированные
комбинациии
сартан/амлодипин для лечения гипертоников с преддиабетом,
диабетом, или метаболическим синдромом из-за метаболического
нейтралитета составляющих лекарств, и телмисартан/гипотиазид для
больных с отёками
- Billecke SS, Marcovts P.- Vasc Health Risk Manag. 2013; September 16 (9): 521–528.
2) Эффективность сартана при добавлении к неэффективной монотерапии
амлодипином
- S. Neldam et al . -J. Hypertension V. 2013, 2013
Сравнительная эффективность телмисартана и валсартана в качестве дополнит.
средств при АГ с утренним АД, недостаточно контролируемым монотерапией
амлодипином
- Hypertension Research, 10/15/2013
Еsidа H, et al. - телмисартан более полезен, чем валсартан в качестве дополнительного средства для уменьшения уровня и изменчивости утреннего АД у б-х,
находящихся на терапии амлодипином.
Эффективность и безопасность применения двойной блокады РАС: метаанализ рандомизированных исследований (30 РКИ/70.000 б-х в течение 1 г.)
- BMJ 2013;346:f360 - Franz Messerli et al, Columbia University, USA
Хотя двойная блокада РАС (иАПФ+БРА/алискирен), казалось бы, может иметь
благоприятное воздействие на определенные суррогатные конечные точки, но она
не снижает смертность и связана с чрезмерным риском неблагоприятных событий,
таких как гиперкалиемия (55%), гипотензия (66%) и почечная недостаточность (41%)
по сравнению с монотерапией. Отношение риск/польза выступает против
использования двойной терапии.
Учитывая эти факты, может быть следует надлежащим образом
спросить, почему двойная анти-РААС-терапия до сих пор
используется для лечения многих больных с АГ и ХСН?
Изменение клинической практики:
• Нет причин испытывать судьбу с аминогликозидами при ИЭ, вызванном
Enterococcus faecalis, когда ампициллин + цефтриаксон предлагают
безопасную альтернативу. Кроме того, необходима оценка и других
альтернатив, таких как ампициллин + ципрофлоксацин, даптомицин +
ампициллин и даптомицин + цефтаролин.
1. Fernández-Hidalgo N, et al. Ampicillin +ceftriaxone is as effective as ampicillin +
gentamicin for treating Enterococcus faecalis IE. Clin Infect Dis. 2013;56:1261-68.
2.Sakoulas G, et al. Treatment of high-level gentamicin-resistant Enterococcus faecalis
endocarditis with daptomycin plus ceftaroline. Antimicrob Agents Chemother.
2013;57:4042-4045.
• Цефтаролин (Зинфоро), улучшенный цефалоспорин, активен в
отношении MRSA и грамположительных бактерий.
Вероятность комбинированной
конечной точки
Стандартное лечение
Ранняя хирургия
Месяцы после рандомизации
Рис. Кривые Kaplan-Meier через 6 мес.: Комбинир. конечная точка смерти от любой причины,
эмболий, возвратного ИЭ или ЗСН была 3% при ранней хирургии vs 28% при стандартном лечении
(ОР, 0.08; 95% CI, 0.01- 0.65; P=0.02) - Early surgery versus conventional treatment for IE. Kang D.-H. et
al. N Engl J Med 2013; 366:2466-2473.
Ранние операции эффективно снижали риск смерти от любой
причины при ИЭ с большими вегетациями.
ИЭ инъекционных наркоманов на пути
наркотрафика: Новосибирск
В/в оксикодон, героин, мепередин. В целом: "Кокаин для богатых, "крокодил" для
бедных, стимуляторы для "умных", 3-метилфентанил ("белый китаец", синтетический
опиат) для отчаянных, а гашиш для обитателей Бурятии" (2013).
Демин А.А., Дробышева В.П. - 300 б-х, 2006-13
Особенности ИЭ инъекционных наркоманов
• Молодой возраст (90%), первичная форма ИЭ (97%) и тяжесть болезни.
• Этиология: S. aureus - 51%, S. epidermidis - 10%, стрепт., вкл. энтеро- 15%,
gram- bacilli - 10%, грибы – 7, полимикробная - 7%.
• Острое течение - 77%, высокая активность - 80%.
• Полиорганность поражения (69%): лёгкие, ЦНС, почки, печень.
• Поражение трёхстворчатого клапана (60%) и др. комбинации (32%).
• Ассоциация с вирусным гепатитами (70%) - В (14%), С (53%), В+С (33%) ,
ВИЧ-инфекцией (30%) и вензаболеваниями. ИЭ+ВИЧ без наркотиков – редко.
• Тромбогеморрагические осложнения, гипокоагуляция - у 70% б-х.
 Неотложная интенсивная химиотерапия
и замена поражённых клапанов сердца.
Дезоморфин
Катастрофическая
АБ-резистентность
• В «тройку» лидеров по АБ-резистентности вошли устойчивые ко всем
видам АБ штаммы бактерий Clostridium difficile, Neisseria gonorrhoeae, а
также
микроорганизмы
семейства
карбапенем-резистентных
энтеробактерий (CRE) - кишечная палочка E.coli и Klebsiella pneumonia.
Распространение этих супермикробов представляет наибольшую угрозу и
требует немедленного реагирования.
• Если мы не отреагируем должным образом, в ближайшие месяцы и годы
медицинские учреждения ничем не смогут помочь больным с
жизнеугрожающими инфекциями».
Главные медицинские новости
2013 года
В эндокринологии
Учёные Гарвардского института стволовых клеток
(HSCI) выяснили, что новый гормон - бетатрофин
позволит диабетикам жить без инсулина
• Бетатрофин,
обнаруженный в печени и жировой ткани,
увеличивает выработку инсулин-секретирующих панкреатических
β-клеток в 30 раз.
• Возможно, при СД вместо нескольких инъекций инсулина в
день, б-й будет получать инъекцию бетатрофина раз в месяц или
год. Преимуществом является возможность избежать осложнений,
так как организм будет вырабатывать свой собственный инсулин.
Начато сотрудничество фармкомпанией Evotec и Janssen
Pharma с целью начала его клинических испытаний.
Google избавит диабетиков от
ежедневного анализа крови на глюкозу
Прототип - контактная линза с встроенными между двумя слоями
мягкого пластика беспроводным микрочипом и миниатюрным
сенсором с антенной тоньше человеческого волоса.
•Это устройство способно ежесекундно точно определять уровень
глюкозы
в
омывающей
глаз
слезной
жидкости.
Планируется заранее оповещать пользователя об опасном
снижении уровня глюкозы, присоединив к устройству крошечный
светодиод.
Главные медицинские новости
2013 года
В нефрологии
Новое в проблеме СД + ХБП (ADA/EAD, 2013)
•
Микроальбуминурия больше не является предиктором развития
диабетической нефропатии: это зависит от дополнительных факторов
- АД и гликемии. Выделение нефрина (трансмембранный белок)
считается ранним подтверждением повреждения подоцитов, еще даже
до начала альбуминурии.
•
Б-е с ХБП и уровнем HbA1с, превышающим 8,5% при 2-лекарственной
терапии, должны получать инсулин, а не третий пероральный противодиабетический
препарат.
Метформин
при
ХБП
может
использован при снижении СКФ до 30 мл/мин или даже меньше.
быть
АДРЕСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРОТЕИНУРИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
• Абатацепт – инг. Т-клеточной ко-стимулирующей молекулы В7-1
(CD80), то есть он препятствует активации Т-лимфоцитов.
• Экспрессия B7-1 в подоцитах нормальной почки нет, но есть при
ФСГС. Так как авторы наблюдали В7-1 иммунное окрашивание
почек б-х с ФСГС, было решено, что В7-1 был индуцирован во
время б-ни. Было пролечено 5 б-х абатацептом; нефротический
уровень протеинурии исчез у всех 4 б-х с ритуксимаб-устойчивым
рецидив. ФСГС и у 1 б-го с ГКС-устойчивым первичным ФСГС.
• Вывод: применение абатацепта, ингибитора B7-1, м.б. лечением б-х с
тяжелым НС при первичном или рецидив. ФСГС после трансплантации.
Абатацепт при B7-1-поз. протеинурической болезни почек (ФСГС)
-Chih-Chuan Yu, et al - November 8, 2013 DOI:10.1056/NEMJ oa1304572
• Если это подтвердится – это может означать новую эру
в лечении больных с протеинурической болезнью почек.
Главные медицинские новости
2013 года
В гепатологии
Новое в лечении гепатита С

Заболение лечится комбинацией пегилированного интерферона и
рибавирина с добавлением ингибиторов протеазы вируса телапревира,
боцепревира или нового ингибитора данопревира.
 Эта схема для лечения больных с хр. гепатитом С генотипа 1, в том числе
с компенсированным циррозом печени, как впервые получающих
противовирусное
лечение,
предшествующую терапию.
так
и
не
ответивших
на
Вирусный гепатит С (HCV):
новое руководство для врачей
• Тестирование для людей, рожденных между 1945-65 (I-B).
• Других проверить на наличие ф-ров риска заражения HCV, и
однократно в/в и интраназальных наркоманов (I-B).
• Ежегодное тестирование на HCV рекомендуется для наркоманов и ВИЧ-
серопозитивных гомосексуалистов (I-C).
• Анти-HCV тест рекомендован для проверки, и если результат
положительный,
текущая
инфекция
должна
быть
подтверждена
чувствительным РНК-тестом (I-C).
• При отрицательном анти-HCV тест у подозреваемых с заболеванием
печени или нарушениями иммунитета РНК-HCV-тест рекомендуется, если
воздействие HCV произошло в течение последних 6 мес (I-C).
• Количественный HCV-РНК-тест рекомендован до начала антивирусной
терапии для документа базового уровня виремии. Тестирование HCVгенотипа рекомендовано для выбора наиболее подходящей антивирусной
терапии (I-C).
• При положит. рез-тах анти-HCV и отр. рез-тах РНК-HCV-теста методом ПЦР,
люди должны быть информированы, что они не имеют доказательств
текущий (активной) HCV-инфекции.
Вирусный гепатит С (HCV):
новое руководство для врачей (2)
• Пациент
с текущей (акт.) HCV-инфекцией должен получить
образование и профилактику прогрессирования фиброза печени и
передачи ВГС - алкоголь, HBV и HIV инфекции (IIa-B).
• Оценка прогрессирующего фиброза с помощью биопсии печени,
визуализации, или неинвазивных маркеров рекомендуется всем людям с
ВГС-инфекцией для облегчения решения о лечении ВГС и скрининга
гепатоцеллюлярной карциномы.
• Вакцинация против гепатита А и В рекомендуется всем лицам с HCVинфекцией, которые восприимчивы к этим видам вирусных гепатитов.
Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C
15 марта 2014 г.
Вирусный гепатит С (HCV):
новое руководство для врачей (3)
Схема лечения нелеченных пациентов с HCV-генотипом 1:
• Софосбувир - пролекарство нуклеотидный аналог ингибитора ВГС NS5B
РНК-зависимой РНК-полимеразы, 400 мг, + рибавирин, 1000-1200 мг,
ежедневно, а также пегинтрон, еженед. - 12 нед. для IFN-подходящих лиц,
независимо от подтипа (I-A),
Схема лечения нелеченных пациентов с HCV-генотипом 1 для IFNнеподходящих лиц:
• Софосбувир, 400 мг, ежедневно + симепревир, специфический ингибитор
ВГС NS3/4A сериновой протеазы, 150 мг, ± рибаверин, 1000 -1200 мг в
течение 12 нед, независимо от подтипа (I-B).
Схемы, не рекомендуемые у нелеченных пациентов с HCV-генотипом1:
PEG/РИБАВИРИН ± телапревир или телапревир с усиленными
ингибиторами от 24 до 48 недель (IIb),
Монотерапия: Пег, РИБАВИРИН, или DAA (III)
Вирусный гепатит С (HCV):
новое руководство для врачей (4)
Лечение нелеченных б-х с HCV-генотипом 2, независимо от IFNтерапии:
• Ежедневно софосбувир, 400 мг + рибавирин, 1000-1200 мг 12 нед (I-А).
Нерекомендуемые схемы у нелеченных пациентов с HCV-генотипом 2:
• PEG/РИБАВИРИН в течение 24 недель (IIb),
• Монотерапия: Пег, рибавирин, или DAA (III),
Телапревир-, + с усиленными ингибиторами или симепревир (III).
Лечение нелеченных б-х с HCV-генотипом 3, независимо от IFN-терапии:
•Ежедневно софосбувир, 400 мг +рибавирин, 1000-1200 мг - 24 нед. (I-В).
Альтернативная схема лечения пациентов с допуском к ИФН:
• Ежедневно софосбувир, 400 мг + рибавирин, 1000-1200 мг + еженедельно
пегинтрон 12 нед (IIa).
Нерекомендуемые схемы:
• PEG/рибавирин, 24-48 нед (IIb),
• Монотерапия: Пег, рибавирин, или DAA (III),
•Телапревир-, + с усиленными ингибиторами или симепревир (III).
Вирусный гепатит С (HCV):
новое руководство для врачей (5)
Лечение нелеченных б-х с HCV-генотипом 4, с допуском к IFN-терапии:
• Ежедневно софосбувир, 400 мг + рибавирин, 1000-1200 мг 12 нед +
еженедельно Пегинтрон (IIa-B).
Лечение нелеченных б-х с HCV-генотипом 4, без допуска к IFN-терапии:
• Ежедневно софосбувир, 400 мг + рибавирин, 1000-1200 мг - 24 нед. (Iib-B).
Нерекомендуемые схемы у нелеченных пациентов с HCV-генотипом 4:
• Пегинтрон/рибавирин в течение 48 недель (IIb),
• Монотерапия: Пег, рибавирин, или DAA (III),
Телапревир-, + с усиленными ингибиторами или симепревир (III).
Лечение нелеченных б-х с HCV-генотипом 5 и 6, с допуском к IFN-терапии:
• Ежедневно софосбувир, 400 мг + рибавирин, 1000-1200 мг 12 нед
+ еженедельно Пегинтрон – 12-48 нед. (IIa-B).
Нерекомендуемые схемы у нелеченных пациентов с HCV-генотипом 5 и 6:
• Монотерапия: Пег, рибавирин, или DAA (III),
Телапревир-, + с усиленными ингибиторами или симепревир (III).
Эмпирическая химиотерапия сепсиса - 2014
 Тяжелым больным с сепсисом неизвестной этиологии:
АБ широкого спектра действия ванкомицин, в/в, со скоростью не >10
мг/мин; продолжительность инфузии не < 60 мин. Взрослым – по 0.5 г или
7.5 мг/кг каждые 6 ч, либо по 1 г или 15 мг/кг каждые 12 ч (с учетом
функции почек), пока не исключена возможность MRSA-сепсиса.
При противопоказаниях к ванкомицину – линезолид, в/в или внутрь, в
дозе 600 мг с интервалом 12 ч., при резистентности – даптомицин, 6 мг/кг
• Если Pseudomonas вряд ли является возбудителем, то следует добавить к
ванкомицину один препарат из следующих:
- цефалоспорин 3-го поколения (цефтриаксон или цефотаксим),
или - бета-лактам с инг. бета-лактамаз (пиперациллин-тазобактам,
тикарциллин-клавулонат), или карбапенем (имипенем или меропенем).
• Продолжительность антимикробной химиотерапии: 7-10 дней.
Management of severe sepsis and septic shock in adults, UpToDate, 2014
Эмпирическая химиотерапия сепсиса - 2014
Если же Pseudomonas - возможный возбудитель, то вместе с
ванкомицином следует применить два следующих препарата:
• антисинегнойный цефалоспорин (цефтазидим, цефепим), или
• антисинегнойный карбапенем (имипенем, меропенем), или
• антисинегнойный бета-лактам с ингибитором бета-лактамаз
(пиперациллин-тазобактам, тикарциллин-клавуланат), или
• фторхинолон с хорошей антисинегнойной активностью
(ципрофлоксацин), или
• аминогликозид (амикацин), или
• монобактам (азтреонам)
- После получения данных гемокультуры и антимикробной чувствительности следует
применить этиотропную химиотерапию, даже если было клиническое улучшение на
начальном этапе лечения.
Management of severe sepsis and septic shock in adults, UpToDate, 06.04.2014
Глава
«Инфекционные эндокардиты»
Москва, Литерра, 2014
РЕВМАТОЛОГИЯ
ОСТЕОАРТРИТ: 2014
• Первичный ОА- системная болезнь, вовлекающая не только
периферические суставы, но и позвоночник с последующим
поражением ПНС.
• ОА рассматривается как недостаточность двухкостного сустава, а не
только одной ткани - хряща. В болезненный процесс вовлечены все
ткани
сустава
субхондральная
кость,
синовия,
связки,
периартикулярные мышцы, нервы и хрящ, а начаться ОА может из
любой из них.
• ОА не является «дегенеративным заболеванием»: клетки хряща и
кости практически нормальны. ОА не является постоянно
прогрессирующим заболеванием, а может стабилизироваться и даже
регрессировать. Патогенез: субхондральное ремоделирование.
Системные эффекты и потенциальные последствия воспаления
(атеросклероз, б-нь Альцгеймера, инсульт, инфаркт миокарда)
Osteoarthritis & Cartilage, 2013
World Congress on Osteoartritis, 2013, Philadelphia, USA
ОА: проблема внутренней медицины
( метаболический континуум)
ДВИГАТЕЛЬНАЯ
ОПОРНАЯ
ОСТЕОАРТРИТ
перемещение
амортизация нагрузке
элементов сустава
-при стоянии,
Боль
по
-ходьбе,
Гиподинамия
определенным
Прием НПВП
- прыжке.
осям
Ожирение
Гипертензия
Bayer HealthCare – Consumer
Care Slide 52
ИБС
Остеопороз
Ступенчатый подход к фармакотерапии ОА
при ССЗ или факторах риска ИБС
• Ацетаминофен, АСК, трамадол,
наркотические анальгетики (кратковременно)
• Неацетилированные салицилаты
(натрия салицилат, холина салициламид)
Не ЦОГ-2-селективные НПВС
Отбирай б-х с
низким риском
тромбозов
Назначай низшие
достаточные дозы
НПВС с некоторой ЦОГ-2
селективностью
ЦОГ-2
селективные
НПВС
Добавь АСК 75 мг и ИПП
б-м с повышенным
риском тромбозов
*Мониторинг устойчивой АГ,
отеков, функции почек,
ЖК-кровотечения
*Если это случится, то
уменьшить дозу или
отменить лекарство и
назначить другое
Сердечно-сосудистая безопасность
Wright, R. S. et al. J Am Coll Cardiol 2012;57:e215-e367
Эксперты призывают к запрету диклофенака
(2013)
• Диклофенак значительно повышает риск развития инсультов и
ИМ, но является самым продаваемым НПВП в 15 странах и
входит в список ЖВЛ в 74. При этом напроксен, более
безопасный НПВП, входит в список ЖВЛ лишь в 27 странах.
• По-видимому, это связано с малой осведомленностью врачей
об их серьёзных побочных эффектах на ССС.
• Авторы исследования настаивают на исключении из списков
ЖВЛ всех стран диклофенака и аннулировании его продаж.
- Reddy KS, Roy A (2013) Cardiovascular Risk of NSAIDs: Time to Translate Knowledge into Practice. PLoS Med 10(2):
e1001389, doi:10.1371/journal.pmed.1001389
Lancet. 2013 авг 31;382(9894):769-79.
СС- и желудочно-кишечные эффекты НПВП:
мета-анализ рандомизированных клинических испытаний
Coxib and traditional NSAID Trialists' (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber
N, Bombardier C, Cannon C, FitzGerald GA, Goss P, Halls H, Hawk E, Hawkey C, Hochberg M. Collaborators (68)
• Увеличение
СС-смертности значительно при
коксибах и
диклофенаке, незначительно или отсутствует при ибупрофене и
напроксене.
 Хотя НПВП повышают СС- и ЖК-риски, они могут быть предсказаны, что
помогает в принятии клинического решения.
Коммент. редакции: High-dose NSAIDs: painful choices. Griffin MR. Lancet. 2013 Aug 31;
382(9894):746-8. - Болезненный выбор.
Риски ИМ и смерти от НПВП оценены не в полной мере.
Как лечить ОА при артериальной
гипертензии/ССЗ?
• ОА периферических и межпозвоночных суставов + АГ/ССЗ:
1) при боли: 2 недели безопасный НПВП - ибупрофен +
комбинация двух хондропротекторов – глюкозамина (Г.) и
хондроитина (Х) – Терафлекс Адванс®,
2) > 3 нед. – добавление ингибитора протонной помпы (ИПП),
2) при увеличении СС-риска: комбинация Г. и Х. – Терафлекс®
без НПВП.
Генная терапия остеоартрита
Evans, C. H. et al. Getting arthritis gene therapy into the clinic
Nat. Rev. Rheumatol. 2013
Геномодифицированный подход к восстановлению хряща
Первый новый препарат за 25 лет для лечения СКВ:
• Добавление белимумаба (Benlysta) к стандартной СКВ является
безопасным, основанным на результатах у б-х, которые принимали
препарат в течение 4 лет. Белимумаб является человеческим
иммуноглобулин-G1-лямбда моноклональным антителом, которые
связывает и тормозит растворимый человеческий стимулятор Bлимфоцитов, цитокин, критический для созревания и выживания клеток,
которые избыточно экспрессируется у больных СКВ
- Arthr Rheum 2012-14
Prof. Bevra Hahn,
UCLA,USA –
Lupus Committee
Новое лечение люпус-нефрита (ACR 2013/4)
Редкие и тяжёлые болезни: от органной к
клеточной и генной трансплантации.
ВЫСОКОДОЗНАЯ ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ
ТЕРАПИЯ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АУТОЛОГИЧНЫХ
СТВОЛОВЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ КЛЕТОК ПРИ
ТЯЖЁЛОЙ РЕФРАКТЕРНОЙ СКВ С ЛЮПУСНЕФРИТОМ: ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ИКИ СО РАМН, Новосибирск
Новосибирский госмедуниверситет
Процесс аутологичной трансплантации СКК:
1. Забор СК
из
к/м или крови
2. Обработка крови
в лаборатории
для очистки и
концентрирования СК
3. Криоконсервация
и сохранение крови
5. Реинфузия
размороженных СК
больному
4. Высокодозовая
химиотерапия
и/или
облучение
больного
Рис. Процесс аутологичной трансплантации стволовых КК.
Эрадикация аутоагрессивных лимфоцитов
Уменьшение образования (ауто)антител
Переустановка
иммунологических
часов после
трансплантации КСК.
From:
Arthritis Res Ther. 2008; 10(5): 217
Аутоиммунитет
физиологическ.
Аутоиммунная б-нь
патологическая
Восстановление функции тимуса
Расширение репертуара Т-клеточных рецепторов
и индукция регуляторных Т-клеток
Восстановление дисбаланса цитокинов
Индукция неоангиогенеза в коже
Рассасывание фиброза кожи
Забор костного мозга
Новые болезни: СПИД 2
•Вашингтон, 2013. Ученые зафиксировали неизвестное
заболевание, похожее на СПИД. Оно поражает жителей Азии,
начинается после 50 лет и не является заразным.
• Симптомы заключаются в особой восприимчивости к вирусам,
паразитам и грибковым инфекциям, в особенности к
микобактериям, опасным для легких. Насчитывается несколько
сотен заболевших в Тайване, Таиланде и в США среди выходцев
из Азии. Анализы на ВИЧ у них отрицательные.
Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний США, New Engl J. Med.
Статины - 2013:
как и при каких болезнях применять?
• Ишемические болезни: сердце, мозг, почки, периферические артерии- ДОЗА УВЕЛИЧЕНА в 2 раза!
• Хроническая сердечная недостаточность
• Сахарный диабет
• Гиперхолестеринемии (ГХ)
• ГХ при хронической болезни почек, у б-х на ГД
• Системная красная волчанка
• Антифосфолипидный синдром
• Периоперативно при сосудистой и общей хирургии
* Данные контролируемых исследований
В Великобритании число инсультов
за последние 16 лет упало на 40%
благодаря статинам
• Статины принимают > 8 млн британцев пожилого возраста. Они
наиболее уязвимы перед повышенным холестерином. Если в 1995 г.
на каждые 100 тыс. жителей приходилось 247 инсультов, то в 2010 г.
это количество упало до 149,5.
• Каждый год > 150 тыс. британцев страдают от инсультов,
вызываемых АГ и гиперхолестеринемией. Благодаря статинам
инсульты снизились среди женщин и мужчин >45 лет, а в возрасте
от 15 до 44 (эти люди, как правило, не принимают статины) кол-во
жертв тяжелейшей болезни не уменьшилось. Возможно, это связано
с ростом СД и ожирения у самых молодых.
Статины также помогают снижать опасность развития деменции на
треть по данным Клиники Мэйо.
Лекарства с недоказанной терапевтической
эффективностью
Существует группа медпрепаратов, широко используемых только
в странах СНГ, терапевтическая эффективность которых не
доказана.
Эти
препараты
настойчиво
продвигаются
фармкомпаниями, несмотря на то, что нигде в мире их больше не
применяют. Использование таких препаратов возможно только с
информированного согласия больного с их применением:
Актовегин
Арбидол
Церебролизин
Оксолин
Солкосерил
Кортексин
Эссенциале
Адеметионин.
.
Благодарю за внимание!