Методические рекомендации по диспансерному наблюдению

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
"ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ"
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Профессор Ипатов Петр Васильевич
Методические рекомендации по диспансерному
наблюдению больных с хроническими
неинфекционными заболеваниями и пациентов с
высоким риском их развития
В соответствии со статьей 46 Федерального закона N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан Российской
Федерации
«Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое
наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием
здоровья
лиц,
страдающих
хроническими
заболеваниями,
функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях
своевременного
выявления,
предупреждения
осложнений,
обострений заболеваний, иных патологических состояний, их
профилактики и осуществления медицинской реабилитации
указанных лиц»
На основании этой статьи ФЗ разработан Порядок проведения
диспансерного наблюдения (утвержден Приказом Минздрава России
21 декабря 2012 г. под
№ 1344н.) и настоящие Методические
рекомендации, основное содержание которых позвольте Вам
представить
Структура Методических рекомендаций
Общая часть - раскрывает общие вопросы организации и проведения ДН, его
основные цели и задачи, правила заполнения учетно-отчетных форм и методы оценки
эффективности этой работы
Специальная часть раскрывает содержание ДН пациентов с 17 конкретными
нозологическими формами ХНИЗ, 2 формами хронической болезни почек и
пациентов с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском
Первый раздел – алгоритм ДН в форме таблицы
Заболевание, Регулярность профилактисостояние
ческих посещений
Рекомендуемые исследования во время
профилактических посещений
АГ I степени
без ПОМ, ССЗ, ЦВБ
и ХБП
- опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке и одышки при
физической нагрузке, эпизодов кратковременной слабости в конечностях, онемения
половины лица или конечностей, объеме диуреза
- уточнение факта приема гипотензивных препаратов
….
Не менее 1 раза в год года при контроле АД
на уровне целевых значений
Консультация кардиолога при отсутствии
контроля АД на уровне целевых значений.
….
Второй раздел – краткая справочная информация из
Третий раздел – перечень
национальных или европейских (американских)
клинических рекомендаций, позволяющих врачу
быстро найти необходимые материалы, целевые
показатели терапии для полноценного ДН б-х ХНИЗ
основных источников
информации по ДН больных
с указанием адреса доступа
по интернет-сети
Общая часть Методических рекомендаций
Цель диспансерного наблюдения
Для лиц, имеющих хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ)достижение заданных значений параметров физикального,
лабораторного и инструментального обследования, а также коррекции
факторов риска для предотвращение прогрессирования заболеваний,
предупреждение обострений, снижение числа госпитализаций,
повышение качества и увеличения продолжительности жизни
Для лиц без ХНИЗ, но с высоким риском их развития - контроль факторов
риска, в том числе с помощью медикаментозных средств для
предотвращения прогрессии патологического процесса, осложнений,
повышения качества и увеличения продолжительности жизни.
Общая часть Методических рекомендаций
Важно, что Порядок ДН обязывает участкового врача (фельдшера) и
врачей-специалистов по результатам диспансерного осмотра
направлять пациентов, имеющих устранимые факторы риска
9. Диспансерный прием (осмотр, консультация) врачом (фельдшером)
включает:
1) оценку состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное
обследование;
2) назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;
3) установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
4) проведение краткого профилактического консультирования;
5) назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных
и реабилитационных мероприятий, в том числе направление гражданина в
медицинскую
организацию,
оказывающую
специализированную
(высокотехнологичную) медицинскую помощь, на санаторно-курортное
лечение, в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр
здоровья
для
проведения
углубленного
индивидуального
профилактического
консультирования
и
(или)
группового
профилактического консультирования (школа пациента)
Для решения задачи ДН за лицами, имеющими высокий риск
развития ХНИЗ в число ответственных лиц за осуществление
ДН дополнительно введены:
Диспансерное наблюдение осуществляют следующие медицинские
работники медицинской организации где гражданин получает первичную
медико-санитарную помощь:
1) врач-терапевт (врач-терапевт участковый, врач-терапевт
участковый цехового врачебного участка, врач общей практики
(семейный врач));
2) врачи-специалисты (по профилю заболевания гражданина);
3) врач (фельдшер) отделения (кабинета) медицинской
профилактики;
4) врач (фельдшер) центра здоровья;
5) фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского
здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской
организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по
проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом
Минздравсоцразвития России от 23 марта 2012 г. N 252н "
2012
14,7
тыс.
2013
22,5
тыс.
Группы здоровья по итогам Д в 2013 г.
4,7 млн. из 20,5 млн. прошедших Д в 2013 г.
К 2016 г. будет более 14 млн. (по 620 чел. на
каждого врача (фельдшера) ОМП+КМП+ЦЗ)
Высокий и очень
высокий риск смерти
без доказанных
заболеваний
23,1%
2 группа
43,7%
3 группа
+1
млн.
Низкий и умеренный
риск смерти
9 млн. чел.
Заболевания, требующие
динамические
наблюдения
3 группу целесообразно
разделить на две
подгруппы:
3а (ХНИЗ) и
32,8%
1 группа
Из 1-й группы целесообразно
выделить и перевести во 2-ю
группу молодых людей до 40
лет с высоким и очень высоким
относительным риском
развития ССЗ
3б (другие болезни)
0,4%
В процессе
уточнения
ВЫВОД: Чтобы справится с
задачей надо еще на 30-40 %
увеличить медперсонал
Отделений/кабинетов МП
СВЕДЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
за 2012 и 2013 годы
Форма № 30
I. Отделения (кабинеты)
Наличие кабинетов, отделений
(нет – 0, есть - 1)
3
Число подразделений
(кабинетов)
4
Медицинской профилактики (2013)
2978
3440
Медицинской профилактики (2012)
2533
2792
(2013)-(2012)= ПРИРОСТ за 1 год =
425
648
Наименование
2
Занятые должности отделений (кабинетов) профилактики
Из числа занятых должностей в отделениях (кабинетах) профилактики:
(2012) врачей
(2012) среднего медицинского персонала
Всего
Занятые должности отделений (кабинетов) профилактики
Из числа занятых должностей в отделениях (кабинетах) профилактики:
(2013) врачей
(2013) среднего медицинского персонала
Всего
Число
2567.70
6563.05
9131
Число
4952.75
13451
18404
Основным учетным документом диспансерного наблюдения является
форма № 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения»
В Карте диспансерного наблюдения регистрируются события
постановки и снятия с ДН, диагноз заболевания, даты явки на прием и
основные лечебно-профилактические мероприятия. Однако в Карте нет
ни какой оценки эффективности проводимых мероприятий.
Одним из важнейших критериев качества ДН является достижение
целевых показателей лечения больных с ХНИЗ, которые предлагается
ввести в Карту ДН в следующей форме:
(пункт 13 Карты ДН) В существующую таблицу регистрации даты явок
Добавить целевые показатели терапии и фактически достигнутый их
уровень, а также отразить в таблице имеющиеся у пациента факторы
риска и их изменения в процессе ДН
Назначено дата
явиться
к врачу*
Явился
Целевые показатели
терапии
Достигнутые уровни (значения) целевых показателей
(приведены по каждой
нозологической форме
в Метод Рекомендациях)
ОТ: М<102см Ж<88см
ФА > 30 мин/день
Хорошей мотивацией к качественному проведению ДН, по опыту
Ярославской области, является материальное поощрение врачей и м/с
за достижение у пациентов целевых показателей терапии
Основным
показателем
активности
врачей
(фельдшеров)
в
организации и проведении диспансерного наблюдения является
«Полнота охвата диспансерным наблюдением больных»,
определяемого как:
(Число больных, состоящих под диспансерным
наблюдением на начало года) + (Число вновь взятых больных под
диспансерное наблюдение) – (Число больных, ни разу не явившихся) x 100 :
(Число
зарегистрированных
больных,
нуждающихся
в
диспансерном
наблюдении).
Показатель
может
быть
вычислен
как
в
отношении
всего
диспансерного контингента больных, так и раздельно по тем нозологическим
формам, которые выбраны для учета и анализа
Полнота
охвата ДН
(ч.б-х под ДН на нач.года) + (ч.вновь взятых под ДН) – (ч.б-х, ни разу не яв-ся) x 100
=
%
Число зарегистрированных б-х, нуждающихся в ДН
Вторая специальная часть Методических рекомендаций
Первый раздел
краткий алгоритм ДН, представлен в форме таблицы:
Заболевание Регулярность
, состояние
профилактическ
их посещений
Рекомендуемые методы исследования во
время профилактических посещений
Шаг 1: Сбор жалоб, анамнеза (активный опрос),
физикальное обследование
Шаг 2: лабораторные исследования
обязательные и по показаниям
Шаг 3: инструментальные исследования
обязательные и по показаниям
Шаг 4: корректировка диагноза, лечения,
краткое профилактическое консультирование,
оценка прогноза и дальнейшей тактики.
Шаг 5: профилактика внегоспитальной
смертности
Наиболее сложный и совершенно неизученный вопрос это определение
объективно необходимой частоты профилактических осмотров (посещений), а
также объема и периодичности лаб.-инстр-х исследований, проводимых с
профилактической целью (т.е. без прямых медицинских показаний)
Регулярность
профилактических
посещений
Рекомендуемые методы исследования
во время профилактических посещений
В идеале каждое исследование должно быть научно обоснованным
и без очевидных доказательств пользы не должно проводится.
Впервые серьезно задумались над этим в США. Надо признать, что в
отличии от нас они считают каждую копейку. Видимо в связи с этим у них пока
нет аналогичной государственной системы ДН больных с ХНИЗ
Мы же переносим логику лечения стационарного больного на
амбулаторное ДН и по советской привычке абсолютно не задумываемся
о необходимости доказательной базы под каждым исследованием в
сочетании с разумными финансовыми затратами.
В результате в Европе и США на много реже, чем у нас, проводится
профилактический мониторинг лабораторно-инструментальных показателей
(им их просто не оплачивают страховые компании).
Особенно
сложная
ситуация
с
определением
объема
и
периодичности лаб.-инстр-х исследований у больных с сочетанной и
комбинированной патологией (1,4 заболевания на каждого пациента
взятого под ДН в России в 2013 г. и 2,4 – в Рязани)
В наших методических рекомендациях представлены 10 таблиц с алгоритмами для
проведения диспансерного наблюдения больных с 17 основными нозологическими
формами ХНИЗ. При этом каждая строка (каждый раздел) таблицы содержит
информацию применительно только к одному варианту заболевания. Учитывая
многочисленные варианты сочетаний ХНИЗ между собой, врач должен
самостоятельно определять тактику и объем исследований в отношении
каждого
такого
пациента,
путем
сопоставления
содержания
алгоритмов
диспансерного наблюдения из разных таблиц, в соответствии с заболеваниями
(состояниями),
имеющимися
у
пациента.
Поэтому
алгоритм
и
объем
обследования, приведенный в таблицах не является догмой и не должен
мешать всесторонней клинической оценке ситуации и принятия на ее основе
индивидуального
алгоритма
диспансерного
наблюдения
пациента
с
коморбидной патологией.
Частота и объем и обследования должен быть основан прежде всего на оценке риска
неблагоприятных исходов всех заболеваний пациента и исключать дублирование
проводимых исследований по каждому заболеванию
Достижение главной цели, стоящей перед диспансеризацией и диспансерным
наблюдением - снижение смертности населения, напрямую связано с
успешностью индивидуальной и групповой профилактики
внебольничной смертности
По данным Росстата ежегодно в России более 80 % от всех умирающих от
БСК и ЦВЗ умирает вне стационаров, т.е. дома, на работе, на даче в
общественных и других местах
Участковый врач, врач (фельдшер) кабинета медицинской
профилактики и центра здоровья в процессе каждого диспансерного
приема пациента с высоким риском развития жизнеугрожающего
состояния должен объяснить:
основные клинические проявления этого состояния;
необходимость срочного вызова скорой помощи при их
появлении
простейшие мероприятия первой помощи, которые необходимо
провести до прибытия бригады скорой помощи
Желательно обеспечить пациента необходимой памяткой по
алгоритму действий при жизнеугрожающем состоянии, вероятность
развития которого у пациента наиболее высокая
Доля (%) умерших от Инфаркта миокарда
на догоспитальном этапе и в стационаре (Россия – США)
в 2 раза
меньше
Для сравнения: (данные включают все возрастные группы)
В Финляндии 67 % случаев смерти от ОИМ имели
место вне госпиталя
(Eur. H. J. 2003)
В Азербайджане 97% больных умирающих от ОИМ
погибает вне стационара
(Алиев А.Ф., 2003)
Стратегия профилактики внебольничной смертности
Дала более чем 30 % вклад в снижение смертности от
БСК в Финляндии
Эффект через 1-2 года от начала активного
проведения мероприятий
Вывод:
Если у нас взять все возрастные группы, сельские и
отдаленные регионы страны, то результат будет
незначительно лучше, чем в Азербайджане
В настоящее время средний возраст смерти
трудоспособного мужчины от сердечнососудистых заболеваний составляет 53 года
В тоже время по данным многочисленных исследований (Ковалевой Н.Н.
(2005) Кулешова, Э. В., Демченко, Е. А., Шляхто, Е. В.(2006) и многих
других исследователей) из всех умирающих внезапно вне стационара
около70% составляют лица с ишемической болезнью сердца из которых
только 20-40% умирают действительно внезапно – в течении 1 ч. от
начала симптомов. Остальным, (а это в масштабах страны более 200
тысяч человек) реально можно и нужно помочь
Принципиальная схема народосбережения за счет реализации
стратегии профилактики внегоспитальной смертности
США и Европа
Из 1,6 млн. больных, умирающих в настоящее время на догоспитальном этапе, как
минимум, половина
(800 тыс.) нуждается в первой помощи и неотложной
медицинской помощи и, как минимум, половину (400 тыс.) из них можно спасти при
своевременном оказании такой помощи
Практически все Клинические рекомендации в США и Европе имеют
полный и краткий текст и все они адаптированы к нынешним планшетам и
смартфонам, используемым зарубежными врачами в режиме карманного
электронного справочника.
Мы также имеем планы подготовки краткого варианта данных
методических рекомендаций объемом не в 112 страниц, а в 3-4 раза
меньше.
Предлагается вариант Методических рекомендаций, включающий только
одни таблицы с алгоритмами и целевые показатели проводимой терапии.
Другие предлагают сохранить все таблицы, а убрать только текстовую
часть рекомендаций.
Хотелось бы услышать мнение по этому
поводу и участников сегодняшней
конференции
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!