Диспансерное наблюдение больных ИБС после

Диспансерное наблюдение
больных ИБС после
эндоваскулярных вмешательств на
сердце и сосудах
С.А. Наумов
к.м.н., главный внештатный специалист-кардиолог МЗ ПК,
директор ГБУЗ ПК «ПККБ №2 «Институт сердца»
Пермь, 3 апреля 2015 г.
Диспансерное наблюдение:
динамическое наблюдение, в том числе,
необходимое обследование, за состоянием
здоровья лиц, страдающих хроническими
заболеваниями, функциональными
расстройствами, иными состояниями, в целях
своевременного выявления, предупреждения
осложнений, обострений заболеваний, иных
патологических состояний, их профилактики и
осуществления медицинской реабилитации (!)
указанных лиц, проводимое в порядке,
установленном уполномоченным федеральным
органом исполнительной власти
Основная цель и задачи
диспансерного наблюдения
Для лиц, имеющих доказанные хронические
неинфекционные заболевания, основное
предназначение диспансерного наблюдения:
- достижение заданных значений параметров
физикального, лабораторного и инструментального
обследования
- коррекция факторов риска развития данных
заболеваний с целью предотвращения прогрессии
патологического процесса и развития обострений,
снижения числа госпитализаций и осложнений,
повышения качества и увеличения
продолжительности жизни.
Нормативная база
 Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г.
№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»
 «Порядок
проведения
диспансерного
наблюдения»,
утвержденный Приказом МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. №1344н
 Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А.,
Чучалина
А.Г.
«Диспансерное
наблюдение
больных
хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов
с высоким риском их развития», Москва, 2014г.
 Приказ МЗ ПК №СЭД-34-01-06-538 от 27.08.2013г. «Об
организации
диспансерного
наблюдения
пациентов
кардиологического профиля, прошедших высокотехнологичное
лечение
с
применением
кардиохирургических
и/или
рентгенэндоваскулярных методов»
Регулярность профилактических
посещений при ТБКА/КШ
Заболевание, состояние
Регулярность профилактических
посещений
ТБКА/КШ, неосложненные по
прошествии 6 месяцев от даты
операции
2 раза в течение первых 6 месяцев, далее
— 1-2 раза в год (снятие с учета по поводу
операции и перевод в другую
диспансерную группу по рекомендации
врача-кардиолога)
ТБКА/КШ, осложненные по
прошествии 12 месяцев от даты
операции
2 раза в течение первых 6 месяцев, далее
— 2 раза в год (снятие с учета по поводу
операции и перевод в другую
диспансерную группу по рекомендации
врача-кардиолога)
Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском
их развития», Москва, 2014г.
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования
во время профилактических посещений
 опрос на наличие, характер и выраженность боли в грудной клетке в покое и
при нагрузке, числа принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки/неделю,
одышки, перемежающейся хромоты, эпизодов кратковременной слабости в
конечностях или онемения половины лица или конечностей
 уточнение факта приема блокаторов РААС, бета-адреноблокаторов,
гиполипидемических, антиагрегантных, гипотензивных и гипогликемических
препаратов при наличии показаний
 опрос и краткое консультирование по поводу курения, характеру питания,
физической активности
 измерение АД и ЧСС
 расчет индекса массы тела, окружности талии
 аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий
 пульсация периферических артерий
 лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на периферический
атеросклероз, стеноз артерий нижних конечностей
 клинический анализ крови с определение уровня гемоглобина и
лейкоцитарной формулы 1 раз в год
Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития», Москва, 2014г.
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования
во время профилактических посещений
 скрининг на СД2: уровень глюкозы крови натощак и HbA1C. При
неинформативности – тест толерантности к глюкозе 1 раз в год
 уровень креатинина плазмы для расчета клиренса креатинина с целью
оценки почечной функции при взятии под ДН и по показаниям
 липидный спектр крови натощак (ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП, ТГ) 1 раз в год
 уровень АЛТ, АСТ через 1 месяц после начала приема статинов, затем 1 раз
в год
 активность КФК крови у лиц, предъявляющих жалобы на симптомы миопатии
на фоне приема статинов
 уровни BNP/proBNP крови при подозрении на сердечную недостаточность
(при наличии возможности)
 рентгенография грудной клетки при подозрении на недостаточность
кровообращения; при нетипичных симптомах и при подозрении на болезни
легких через год после операции, далее по показаниям
 ЭКГ не реже 1 раза в год
 ежегодная вакцинация против гриппа
Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском
их развития», Москва, 2014г.
Рекомендуемые вмешательства и методы исследования
во время профилактических посещений
 ЭхоКГ ежегодно в первые 2 года, далее по показаниям
 Амбулаторное мониторирование ЭКГ при подозрении на сопутствующую
пароксизмальную аритмию, наличие нарушений ритма
 Ультразвуковое
исследование
сонных
артерий
для
выявления
внекардиального атеросклероза (ТИМ, атеросклеротические бляшки) 1 раз в
год однократно, далее по показаниям
 Нагрузочные
тесты
(тредмил-тест,
стресс-ЭхоКГ,
радиоизотопные
исследования) при взятии под ДН (если не проводилось после операции) или
при возникновении или увеличении ФК стенокардии давностью более 1
месяца для стратификации риска осложнений ИБС
 оценка данных первичного обследования и итоговая стратификация риска
осложнений при каждом посещении
 прием (осмотр консультация) врача-кардиолога, врача сердечно-сосудистого
хирурга, врача по эндоваскулярной диагностике и лечению при
дестабилизации состояния пациента и другим медицинским показаниям
 корректировка терапии (при необходимости), объяснение пациенту и/или
обеспечение его памяткой по алгоритму неотложных действий при
жизнеугрожающем состоянии, вероятность развития которого у пациента
наиболее высокая
Методические рекомендации под редакцией Бойцова С.А., Чучалина А.Г.
«Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском
их развития», Москва, 2014г.
Показания для диспансерного наблюдения пациентов
кардиологического профиля на базе
ГБУЗ ПК «ПККБ №2 «Институт сердца»
 Пациенты после операций на сердце, в том числе, с
использованием ИК (кроме операций с применением
рентгенэндоваскулярных методов, включая операции
при бради- и тахиаритмиях):
- Первый прием – через 3 месяца от дня операции
- Второй прием – через 6 месяцев от дня операции
- Третий прием – через 12 месяцев от дня операции
- Четвертый прием – через 24 месяца от дня операции
- Пятый прием – через 36 месяцев от дня операции
Приказ №СЭД -34-01-06-538 от 27.08.2013 г. «Об организации диспансерного наблюдения пациентов
кардиологического профиля, прошедших высокотехнологичное лечение с применением кардиохирургических и/или
рентгенэндоваскулярных методов»
Показания для диспансерного наблюдения пациентов
кардиологического профиля на базе ГБУЗ ПК
«ПККБ №2 «Институт сердца»
 Пациенты после хирургического лечения с применением
рентгенэндоваскулярных методов, включая операции
при бради- и тахиаритмиях:
- Первый прием – через 1 месяц от дня операции
- Второй прием – через 3 месяца от дня операции
- Третий прием – через 6 месяцев от дня операции
- Четвертый прием – через 12 месяцев от дня операции
Приказ №СЭД -34-01-06-538 от 27.08.2013 г. «Об организации диспансерного наблюдения пациентов
кардиологического профиля, прошедших высокотехнологичное лечение с применением кардиохирургических и/или
рентгенэндоваскулярных методов»
Диспансерное наблюдение в ГБУЗ ПК ПККБ № 2 «Институт
сердца» пациентов, оперированных в ФЦ ССХ, 2014г.
Подлежит диспансерному наблюдению в
2014 году из числа оперированных в ФЦССХ
с августа 2013 г.
2776 человек
1 категория (операции с ИК)
2 категория (хирургическое лечение с
применением рентгенэндоваскулярных
методов, в т.ч. НРС)
1144 человека
1425 человек
Сколько пришло в 2014 году
% охвата в 2014 году
660 человек
23,7%
В 2014 в ПК проведено 2432 операции по реваскуляризации
миокарда
Длительность диспансерного наблюдения
 По рекомендации врача-кардиолога,
врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача
по эндоваскулярным диагностике и
лечению
«Порядок проведения диспансерного наблюдения»,
Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. №1344н
Критерии эффективности диспансерного наблюдения
 уменьшение числа случаев и количества дней временной нетрудоспособности
граждан, находящихся под диспансерным наблюдением
 уменьшение числа госпитализаций граждан, находящихся под диспансерным
наблюдением, в том числе по экстренным медицинским показаниям, по поводу
обострений и осложнений заболеваний
 отсутствие увеличения или сокращение числа случаев инвалидности граждан,
находящихся под диспансерным наблюдением
 снижение показателей смертности, в том числе смертности вне медицинских
организаций, граждан, находящихся под диспансерным наблюдением
 уменьшение частоты обострений хронических заболеваний у граждан,
находящихся под диспансерным наблюдением
 снижение числа вызовов скорой медицинской помощи и госпитализаций по
экстренным медицинским показаниям среди взрослого населения,
находящегося под диспансерным наблюдением
«Порядок проведения диспансерного наблюдения»,
Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. №1344н
Основания для прекращения диспансерного
наблюдения:
 выздоровление или достижение стойкой компенсации
физиологических функций после перенесенного острого
заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления)
 достижение стойкой компенсации физиологических функций
или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния)
 устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени
риска развития хронических неинфекционных заболеваний и
их осложнений до умеренного или низкого уровня
«Порядок проведения диспансерного наблюдения»,
Приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. №1344н
Реваскуляризация миокарда должна
сопровождаться адекватной вторичной
профилактикой, включающей:
 применение лекарственных средств
 контроль достижения целевых показателей
 модификацию факторов риска
 улучшение образа жизни
Терапия статинами в ГКП № 5
7/16=44%
4/16=25%
Терапия статинами в ГКП № 12
Лечение статинами в г.Перми в целом
Из общего числа анализированных карт больных статины
назначены правильно:
 38 (44.7 %)
 целевые значения ЛПНП достигнуты у 13 (15.3%)
 целевые значения ЛПНП достигнуты у 4 из получающих
правильное лечение (10.5%)
После операции
реваскуляризации миокарда
 аторвастатин в дозе 80 мг/сут показан всем больным при
любом уровне ХС ЛПНП
 продолжительность терапии: максимально длительный
срок
 в дальнейшем возможен переход на дозу 40 мг/сут.
 доза должна быть достаточной для поддержания
целевого уровня ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л. Снижение дозы
аторвастатина менее 40 мг/сут не рекомендовано.
Отменять терапию статинами категорически не
рекомендуется
Целевые уровни ХС-ЛНП в зависимости
от категории риска (ммоль/л)
Риск
Целевой ХС-ЛНП, ммоль/л
ОВР
ниже 1,8
и/или снижение уровня ЛПНП на ≥50% при
невозможности достижения целевого значения
ниже 2,5
ниже 3,0
целевой уровень не представлен
ВР
УР
НР
В российских рекомендациях оптимальный
уровень ЛПНП для НР 3,5 ммоль/л и менее
Продолжительность терапии: после операций по реваскуляризации миокарда максимально длительный срок.
Отменять терапию статинами категорически не рекомендуется.
The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European
Atherosclerosis Society (EAS) 2011
План мероприятий по сокращению смертности от
ишемической болезни сердца в 2015 году в Пермском крае
Комплекс мер, направленных на вторичную
профилактику осложнений ИБС в 2015 году (1)
 Увеличение выявления больных ИБС на 25%. Вовлечение в школы пациентов
(в том числе с использованием телемедицинских технологий) не менее 30%
больных с ИБС, находящихся на диспансерном наблюдении
 Увеличение полноты охвата диспансерным наблюдением больных с ИБС с
57,2% до 60%
 Увеличение своевременности взятия больных с ИБС под диспансерное
наблюдение с 17,9% до 20%
 Увеличение доли больных с ИБС, находящихся на диспансерном наблюдении,
которые прошли обучение в школах - с 18% до 25%
 Увеличение доли больных, регулярно принимающих статины в адекватных
дозах, с 52% до 70%
План мероприятий по сокращению смертности от
ишемической болезни сердца в 2015 году в Пермском крае
Комплекс мер, направленных на вторичную
профилактику осложнений ИБС в 2015 году (2)
 Увеличение полноты охвата диспансерным наблюдением больных, перенесших
ОКС, с 78% до 92%
 Увеличение доли больных, перенесших ОКС, регулярно принимающих статины
в адекватных дозах и контролирующих липопротеиды низкой плотности на
целевом уровне, с 78% до 90%
 Увеличение доли больных АГ, достигших и поддерживающих целевые уровни
артериального давления до 36% (30% в 2014г.)
 Доля больных с ИБС, направленных на медицинскую реабилитацию, из числа
всех больных с ИБС – 30% (4,3% в 2014 г.)
 Доля больных с ОКС, направленных на медицинскую реабилитацию, из числа
всех больных с ОКС – 50% (8,4% в 2014 г.)
Федеральный Мониторинг реализации
мероприятий по снижению смертности от
ишемической болезни сердца в 2015 году
Показатели для раздела 2. Вторичная профилактика ИБС
15
16
17
18
19
Полнота охвата больных с ишемической болезнью сердца
диспансерным наблюдением (отношение числа больных,
состоящих на диспансерном учете по поводу данного
заболевания, к общему числу зарегистрированных больных с
данным заболеванием)
Доля больных ишемической болезнью сердца, регулярно
принимающие статины по данным анализа не менее 600
амбулаторных карт из не менее 10 поликлиник группой
независимых экспертов под руководством главного кардиолога
региона
Доля больных ишемической болезнью сердца, достигших
уровня общего холестерина менее 5 ммоль/л
Доля больных ишемической болезнью сердца, достигших
целевого уровня общего холестерина менее 4 ммоль/л
Полнота охвата больных, перенесших острый коронарный
синдром, находящихся под диспансерным наблюдением
(отношение числа больных, состоящих на диспансерном учете
по поводу данного заболевания, к общему числу
зарегистрированных больных с данным заболеванием)
проценты
1 раз в
квартал
проценты
1 раз в
квартал
проценты
проценты
проценты
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
Федеральный Мониторинг реализации
мероприятий по снижению смертности от
ишемической болезни сердца в 2015 году
Доля больных, перенесших острый коронарный синдром,
регулярно принимающих статины, по данным анализа не менее
20 100 амбулаторных карт из не менее 10 поликлиник группой
проценты
независимых экспертов под руководством главного кардиолога
региона
Доля больных, перенесших острый коронарный синдром,
регулярно принимающих статины и достигших целевого
уровня общего холестерина 4 ммоль/л, по данным анализа не
21
проценты
менее 100 амбулаторных карт из не менее 10 поликлиник группой
независимых экспертов под руководством главного кардиолога
региона
Доля больных, перенесших острый коронарный синдром,
принимающих аспирин по данным анализа не менее 100
22 амбулаторных карт из не менее 10 поликлиник группой
проценты
независимых экспертов под руководством главного кардиолога
Доля больных, перенесших острый коронарный синдром,
принимающих клопидогрель или другие блокаторы P2Y12 в
23 течение 12 мес. после ОКС по данным анализа не менее 100
амбулаторных карт из не менее 10 поликлиник группой
независимых экспертов под руководством главного кардиолога
проценты
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
Федеральный Мониторинг реализации
мероприятий по снижению смертности от
ишемической болезни сердца в 2015 году
29
30
31
32
33
Доля больных с острым коронарным синдромом, охваченных
реабилитационной помощью на первом этапе медицинской
проценты
кардиореабилитации, из числа всех больных с острым
коронарным синдромом
Доля больных с острым коронарным синдромом, направленных
на второй этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех проценты
больных с острым коронарным синдромом
Доля больных с острым коронарным синдромом, направленных
на третий этап медицинской кардиореабилитации, из числа всех проценты
больных с острым коронарным синдромом
Доля больных с острым коронарным синдромом,
получивших реабилитационную помощь на втором этапе
проценты
медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с
ишемической болезнью сердца
Доля больных с острым коронарным синдромом,
получивших реабилитационную помощь на третьем этапе
проценты
медицинской кардиореабилитации, из числа всех больных с
ишемической болезнью сердца
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
1 раз в
квартал
Федеральный Мониторинг реализации
мероприятий по снижению смертности от
ишемической болезни сердца в 2015 году
34
35
Доля больных, перенесших острый коронарный
синдром, с восстановленной трудоспособностью, из
числа всех больных с острым коронарным синдромом
Доля больных, перенесших острый коронарный
синдром и получивших инвалидность
проценты
1 раз в
квартал
проценты
1 раз в
квартал
2015
На каждого пациента должен быть заведен лист контроля
терапии:
 Статинами: препарат, доза, факт изменения препарата и/или
дозы, уровень ОХС и ХС-ЛПНП
 Антиагрегантами: препараты, доза, факт изменения препарата
 Антигипертензивными средствами: препараты, дозы, факт
изменения препаратов и/или дозы, уровень АД на приеме
В картах амбулаторного пациента должна быть информация о
результатах всех рекомендованных вмешательств и методов
исследования в соответствии с алгоритмом диспансерного
наблюдения
Пункт 13 Карты ДН (форма 030/у-04) в рекомендуемой редакции:
«Даты явок и достижение целевых показателей терапии»
Назначено
явиться
дата
к
врачу*5555555555
5
Явился
Целевые показатели терапии
ОТ: М<102см Ж<88см
ФА > 30 мин/день
Достигнутые уровни (значения) целевых показателей