К презентации расчетов по КСГ

Финансово-экономическое управление ТФОМС НСО
Изменение порядка оплаты медицинской
помощи на основе клиникостатистических групп болезней (КСГ)
Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 №932
«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов»
Способы оплаты медицинской помощи,
оказанной в стационарных условиях
за законченный случай лечения
заболевания, включенного в
соответствующую группу заболеваний
(в том числе клинико-статистические
группы заболеваний)
Письмо Минздрава России от 20.12.2012 N 14-6/10/2-5305
Клинико-статистическая группа заболеваний (КСГ) - группа
заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной
медицинской помощи и сходных по используемым методам лечения
пациентов и средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и
набор используемых ресурсов)
Клинически
состоятельная
группа
Затратоемкость
КСГ
Преимущества КСГ
+
• Небольшое число тарифов ( КСГ – 201, на
территории НСО сейчас 14 600 МЭС)
+
• Реальное соотношение затратоемкости случаев, а
не просто исходя из длительности пребывания –
справедливое распределение ограниченных ресурсов
+
• Коэффициенты определены мировым опытом
+
• Разделение операции / консервативное
лечение
+
• Мотивация лечить стационарно реально
«тяжелых» пациентов
Самые популярные КСГ по данным единой базы медицинских услуг
Номер КСГ
Название группы
38
37
Гипертоническая болезнь
Респираторные инфекции верхних дыхательных путей
199
Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения
39
Стенокардия (кроме нестабильной), хроническая ишемическая болезнь сердца
9
97
4
71
23
34
40
Беременность, закончившаяся абортивным исходом
Пневмония, плеврит, другие болезни плевры
Родоразрешение
Другие нарушения, возникшие в перинатальном периоде
Болезни желчного пузыря, поджелудочной железы
Кишечные инфекции
Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда
98
Острый бронхит, симптомы и признаки, относящиеся к органам дыхания
2
Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью
201
Госпитализация в диагностических целях с постановкой/подтверждением диагноза
злокачественного новообразования
54
Острые нарушения мозгового кровообращения
8
Другие болезни, врожденные аномалии, повреждения женских половых органов
3
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными трудностями
родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения
10
57
Кровотечение в ранние сроки беременности
Дорсопатии, спондилопатии, переломы позвоночника
130
Операции на костно-мышечной системе и суставах (уровень затрат 3)
по числу
случаев
по стоимости
5,2%
4,3%
4,5%
2,9%
3,5%
1,8%
3,3%
3,1%
3,0%
2,9%
2,8%
2,7%
2,7%
2,6%
3,3%
1,8%
3,1%
2,1%
4,2%
2,6%
1,4%
4,7%
2,4%
1,7%
2,3%
2,3%
2,3%
2,2%
2,1%
3,8%
2,1%
1,1%
1,9%
1,8%
1,7%
1,6%
1,9%
1,8%
1,7%
2,1%
Более 50% всех случаев лечения приходится на 20 КСГ (5,8 % на 2 прочих КСГ)
Примерыслучая
групп
•Примеры
Примеры
групп
Расчет
стоимости
лечения
групп
Тип группы
Терапевтические
(95 КСГ)
Хирургические
(63 КСГ)
КСГ
Состав
38.
Гипертоническая
болезнь
Коды МКБ-10:
I 10 - I 13
0.95
Коды операций:
А16.03.013;
А16.03.060.001
130. Операции на
костно-мышечной
системе
1,37
Комбинированн
ые (41 КСГ)
Прочие (3 )КСГ
Коды операций:
107. ИБС,
коронарография
диагностическая
Госпитализация в
диагностических целях с
постановкой/подтвержден
ием диагноза
злокачественного
новообразования
А06.10.006
Коды МКБ-10 :
0,93
I20. I24. I25
Коды услуг:
B03.027.045
1,0
Коды МКБ-10 :
C76.7
Расчетмедицинской
медицинской
помощи
программном
продукте «Медис»
Расчет
помощи
ввпрограммном
продукте
«Медис»
Расчет
медицинской
помощи
в программном
продукте
«Медис»
Наличие кодов
ВМП, паллиатива,
реабилитациии
Нет
Да
Отказ от
госпитализации
Да
Нет
Расчет стоимости
по КСГ
Расчет по тарифам
методов ВМП,
МЭСам 8000001,
6850001,6350001,
6780001
Расчет
происходит
по МЭСам
приемного
отделения
Алгоритм формирования КСГ
НАЧАЛО ПРОЦЕССА
основной диагноз
основная операция
ВЫПИСАННЫЙ
ПАЦИЕНТ
Признак
Хирургической КСГ
(наличие кода
операции)
ЕСТЬ
ЕСТЬ
ПОИСК В СПРАВОЧНИКЕ
ХИРУРГИЧЕСКИХ КСГ
Да
ПОИСК В СПРАВОЧНИКЕ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КСГ
ТЕР. КСГ
НАЙДЕНА ?
Да
Да
ХИРУРГИЧ.КСГ
НАЙДЕНА ?
НЕТ
КЗ Хир. КСГ
выше?
НЕТ
НЕТ
НЕТ
СООБЩЕНИЕ ОБ ОШИБКЕ
КОДИРОВКИ
УСПЕШНОЕ ОТНЕСЕНИЕ К
КСГ (ХИРУГИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ)
УСТАНОВКА ПРИЗНАКА
ОШИБКА ЗАПОЛНЕНИЯ В
ФОРМЕ
УСПЕШНОЕ ОТНЕСЕНИЕ К
КСГ (ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ
СЛУЧАЙ)
Примеры формирования КСГ
КС
Г
Наименование КСГ
Отеки, протеинурия, гипертензивные расстройства в период беременности,
в родах и после родов
2 Другие осложнения, связанные преимущественно с беременностью
1
3
Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода и возможными
трудностями родоразрешения, осложнения родов и родоразрешения
4 Родоразрешение
5 Кесарево сечение
Код
проф
иля
Профиль
1 Акушерское дело
2 Акушерство и гинекология
3 Аллергология и иммунология
… …..
36 Прочее
ВК
Код
профиля
Тип
0,95
2
Тер.
1,07
2
Тер.
0,94
2 Комб.
0,80
0,89
2 Комб.
2 Хир.
Пример формирования КСГ
МКБ
10
C49.3
КСГ КСГ КСГ КСГ КСГ
1
2
3
4
5
Диагноз
ЗНО соединительной и мягких тканей грудной клетки
КСГ
Наименование КСГ
76
Химиотерапия при ЗНО других локализаций (кроме
ЗНО лимфоидной и кроветворной тканей)
121
Операции на нижних дыхательных путях и легочной
ткани, органах средостения (уровень затрат 5)
152
Операции на коже, подкожной клетчатке, придатках
кожи (уровень затрат 5)
201
Госпитализация в диагностических целях с
постановкой/подтверждением диагноза
злокачественного новообразования
201.1
Злокачественное новообразование не
классифицированное
76
152
121
201 201,1
Критерии группировки
МКБ-10 + A25.30.032 Назначение
лекарственных препаратов при
онкологическом заболевании у взрослых
МКБ-10 + A16.09.014
Пневмонэктомия
ВК
2,30
2,74
МКБ-10 + A16.01.032.002 Удаление
опухоли мягких тканей головы с
использованием видеоэндоскопических
технологий
2,80
МКБ-10 + B03.027.001 Комплекс
исследований для диагностики
злокачественных новообразований
носоглотки
1,00
МКБ-10
0,50
Расчет стоимости случая лечения
Стоимость =Базовая ставка*К ксг*К ур*К упр*К скп
Базовая ставка на 2014 год – 19 992 руб.
Поправочные коэффициенты стоимости КСГ
К ксг
К упр
К ур
К скп
Коэффициент относительной затратоемкости по КСГ
(затратоемкость/базовая ставка финансового обеспечения)
утверждены приказом ФФОМС от 14.11.2013 №229
Управленческий коэффициент с целью мотивации МО к
повышению или снижению уровня госпитализации по КСГ
Коэффициент уровня оказания стационарной помощи
позволяет учесть различия финансирования в зависимости от
уровня МО
Коэффициент сложности курации пациентов
устанавливается в связи со сложностью лечения пациентов
Поправочные коэффициенты КСГ
коэффициент уровня оказания стационарной медицинской
помощи (Кур)
1 уровень
1.1 подуровень
1.2 подуровень
1.3 подуровень
1.4 подуровень
2 уровень
2.1 подуровень
2.2 подуровень
3 уровень
3.1 подуровень
1
1,3
1,4
1,5
0,7
1,1
1,2
0,95
1,2
0,7
Коэффициент сложности курации пациентов (Ксп)
Возраст
летальный исход
в первые сутки
СДЛ до 3 суток
реанимация
лечение в
госпиталях
• 75 лет и старше -1,1
• От 0 до 4 лет -1,15
• Терапевтические КСГ – 0,5
• Хирургические, прочие, комбинированные
КСГ – 1,0
• Терапевтические КСГ – 0,5
• Хирургические, прочие, комбинированные
КСГ – 1,0
• 1-6 дней -1,0
• 7-13 дней -1,1
• 14-20 дней-1,2
• 21 день и более -1,3
• Помощь, оказанная в госпиталях -1,25
Управленческий коэффициент (Купр)
КСГ
уровень МО
Наименование КСГ
1
11
Искусственное прерывание
беременности (аборт)
34
Кишечные инфекции
38
Гипертоническая болезнь
40
54
2
3
1
1
0,6
1
1
0,1
0,8
1
0,7
Нестабильная стенокардия,
инфаркт миокарда
0,8
1
1,3
Острые нарушения
мозгового кровообращения
0,8
1
1,3
Пример расчета стоимости случая лечения
Расчет стоимости случая лечения
КСГ
Наименование КСГ
54
Острые нарушения
мозгового кровообращения
1,89
Базовая Базовая
ставка стоимость
Тип
Тер.
19 992
37 785
стоимость случая с применением коэффициентов
Кскп (80 лет,
реанимация 7 Кскп (60 лет,
Кур
Купр
дней)
СДЛ 2 дня)
уровень
МО
коэф
1
2
3
ВК
Руб.
1 37 785
1,1 41 564
1,2 45 342
коэф
Руб.
коэф
0,8 30 228
1 41 564 1,1*1,1
1,3 58 945
Руб.
коэф
Руб.
36 576
15 114
50 292 1*0,5
20 782
71 323
29 472
Тарифное соглашение в системе ОМС
Вносится изменение по порядку расходования средств:
Счет
стационар
Счет АПП
госзадание
Счет
Дневной
стационар
ФОТ
Счет на
оплату
мед.услуг
технол
огия
содержание
Тарифное соглашение в системе ОМС
С целью сохранения уровня финансирования медицинских
организаций и выполнения показателей государственного задания
в Тарифное соглашение внесены следующие изменения:
- перенесен
срок
индексации
тарифов
по
амбулаторнополиклинической помощи и по стоматологической помощи в части
расходов на заработную плату и начисления на оплату труда с
01.08.2014 на 01.04.2014,
- пересмотрены индивидуальные коэффициенты к тарифам в части
расходов на ФОТ по амбулаторно-поликлинической помощи и по
стоматологической помощи для отдельных МО,
- пересмотрены индивидуальные коэффициенты к тарифам в части
расходов в части расходов на содержание медицинских организаций
Тарифное соглашение в системе ОМС
Счет
на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам,
застрахованных страховой компанией:
№ _____________ от _____________
Стационар - застрахованные НСО (период с _____ по _____)
Наименование медицинского
учреждения (уровень)
Объем медицинской помощи
Законченных
случаев
Сумма, руб. (без НДС)
Койко-дни
Всего в рамках базовой программы
ОМС (КСГ, медицинская реабилитация)
в т.ч. медицинская реабилитация
ВСЕГО сумма к оплате (сумма прописью)
Руководитель
М.П.
Главный бухгалтер
Счет
стационар
Счет АПП
госзадание
Счет
Дневной
стационар
ФОТ
Счет на
оплату
мед.услуг
технол
огия
содержание