Инфекции во время беременности Проблема • Инфекции при беременности делятся на 2 группы: – Инфекции, влияющие на течение беременности, некоторые из них могут быть катастрофическими для матери и плода – Инфекции, не влияющие на течение беременности Presentation title (change in view slide master) WHO EURO, 2001 2 Date of presentation Проблема • Большинство инфекций во время беременности не повод для беспокойства, но во многих странах они до сих являются причиной: – Необоснованных обследований – Необоснованной госпитализации и лечения – Необоснованного разделения матери и ребёнка и ограничения грудного вскармливания – Ненужных затрат Presentation title (change in view slide master) WHO EURO, 2001 3 Date of presentation Характеристики успешной программы скрининга • Заболевание должно быть общественной проблемой здоровья • История заболевания хорошо известна • Тесты скрининга точны и достоверны • Доказана эффективность лечения • Программы скрининга оправдывают затраченные материальные средства Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Периоды и пути инфицирования плода и новорожденного • Во время беременности – Трансплацентарный – Через околоплодные воды • Во время родов – Через кровь матери – Через влагалищные выделения – • После родов – Путём ненадлежащего ухода – Через кормление – Через руки, особенно медицинского персонала (перекрёстное заражение) Presentation title (change in view slide master) 5 Date of presentation Инфекции, влияющие на течение беременности • Бактериальные – Инфекции мочевыводящих путей – Сифилис – Гонорея – Хламидиоз – Бактериальный вагиноз – Стрептококк группы B – Листериоз – Туберкулёз • Вирусные – Гепатиты B и C – Вирус простого герпеса – Цитомегаловирус – Ветряная оспа – Краснуха, корь – ВИЧ • Паразитарные – Трихомониаз – Токсоплазмоз – Малярия Presentation title (change in view slide master) 6 Date of presentation Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) • • • Частота до 2-5-10 % Основные клинические формы – Бессимптомная бактериурия (3-8%) – Цистит (1.3-3,4%) – Пиелонефрит (1%) развивается у 28—30% не получавших лечения по поводу бессимптомной бактериурии Осложнения: – Преждевременные роды – Хориоамнионит – Уросепсис – Почечная недостаточность – Материнская смертность Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Диагностика и лечение ИМП при беременности • Наличие колоний бактерий > 105 в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом («золотой стандарт») без клинических симптомов острого цистита или пиелонефрита • Исследование - посев средней порции мочи – должно предлагаться всем беременным как минимум один раз при постановке на учет (1a) • Лечение: per os 5-7 дней нитрофураны, ампициллин, сульфаниламиды, цефалоспорины 1-го поколения, которые в исследованиях показали одинаковую эффективность; • Лечение должно назначаться после 14 нед беременности для исключения возможного негативного влияния на развитие плода • Критерий успешного лечения — отсутствие бактерий в моче • Лечение пиелонефрита в профильном стационаре Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Гепатит В • Течение и лечение острого гепатита не отличается от лечения вне беременности • Заражение ребенка чаще интранатально • Скрининг на гепатит В необходимо предлагать всем беременным в целях выявления женщин — носителей HBsAg для проведения детям, рожденным у таких матерей, эффективной профилактики — иммуноглобулин + вакцинация в первые сутки жизни (1b); • Пациентки — носители HBsAg не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Гепатит С • Нет эффективных методов профилактики и лечения, поэтому скрининг не рекомендуется (3a) • Возможно, более целесообразно исследовать только группу риска (потребители в/в наркотиков, переливание крови и ее компонентов в анамнезе, асоциальное поведение и т. д.) – Но, при большой распространенности гепатита С в популяции и финансовых возможностях региона рутинный скрининг может проводиться по решению местных властей • Пациентки не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Бактериальный вагиноз (БВ) (1) • Бессимптомное течение наблюдается у 50% беременных • Проведение скрининга и лечение здоровых беременных (не предъявляющих жалоб по поводу БВ) не снижает риск преждевременных родов или преждевременного разрыва плодных оболочек (1a); • У женщин с наличием в анамнезе преждевременных родов лечение снижает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и вероятность рождения ребенка с низкой массой тела Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Бактериальный вагиноз (БВ) (2) • Критерии постановки диагноза (наличие 3 или 4-х признаков): – негустые белые гомогенные выделения – наличие ключевых клеток в мазке – pH вагинального секрета > 4,5 – наличие «рыбного» запаха при добавлении щелочи в вагинальный секрет (аминный тест); • Показания лечения являются наличие клинической симптоматики, прежде всего жалобы женщины на зуд, жжение, покраснение в области вульвы, обильные выделения с неприятным запахом • Лечение - метронидазол в течение 7 дней (per os или местно), однако безопасность для плода не доказана при сроке до 13 нед беременности Presentation title (change in view slide master) Date of presentation ВИЧ (1) • Риск вертикальной трансмиссии зависит от уровня вирусной нагрузки беременной и состояния иммунитета – Риск без проведения профилактики в развитых странах составляет 15—25%; • Трехэтапная профилактика снижает риск вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции до 1%: – химиопрофилактика во время беременности и родов – элективное кесарево сечение до начала родовой деятельности, при безводном периоде < 4 ч – отказ от грудного вскармливания • Скрининг на ВИЧ 2 раза в течение беременности (при постановке на учет и в 34 нед.) (1a) Presentation title (change in view slide master) Date of presentation ВИЧ (2) • Учреждения родовспоможения должны иметь экспресс-тесты для обследования беременных с неизвестным ВИЧ-статусом • Ведение беременных с положительным ВИЧ-статусом осуществляется совместно со специалистом • Основные задачи медицинского работника: – помогать формированию приверженности к лечению – социальная поддержка (вопросы домашнего насилия, алкоголизма, наркомании и т.д.) • Пациентки не представляют опасности в быту для персонала и других женщин, также как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Краснуха (1) • Заболевание не представляет опасности для матери • Имеется риск дефектов развития у плода, если у матери возникают симптомы инфекции до 16-й недели беременности • Скрининг необходимо предлагать всем беременным во время первого посещения, не имеющим документального подтверждения о вакцинации (2a); Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Краснуха (2) • Случайная вакцинация женщин, в последующем оказавшихся беременными не является показанием для прерывания беременности, так как живая вакцина безопасна для плода • Женщины с подозрением на краснуху должны быть изолированы от других беременных (или потенциально беременных), но после исчезновения клинических признаков инфекции опасности для других не представляют • Для профилактики наиболее эффективна государственная программа универсальной всеобщей вакцинации детей первого года жизни и девочек-подростков, а также женщин в послеродовом периоде Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Хламидиоз (1) • Наиболее распространенная ИППП в европейском регионе; • Увеличивает риск преждевременных родов, задержки внутриутробного роста, неонатальной смертности • Передача от матери к ребенку приводит к неонатальным конъюнктивитам и пневмонии в 30—40% случаев • Профилактика конъюнктивита во время родов (в течение первого часа после рождения) - закладывание тетрациклиновой или эритромициновой мази Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Хламидиоз (2) • Скрининг на бессимптомный хламидиоз не должен предлагаться, так как нет достоверных доказательств его эффективности и рентабельности (3a); • ПЦР – «золотой стандарт» диагностики хламидиоза • Лечение неосложненнго хламидиоза при беременности (амбулаторно): – эритромицин 500 мг четыре раза в день в течение 7 дней, или – амоксициллин 500 мг три раза в день в течение 7 дней, или – азитромицин или клиндамицин Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Цитомегаловирусная инфекция (1) • Наиболее частая причина врожденных вирусных инфекций в популяции • Риск передачи ЦМВ-инфекции почти исключительно связан с первичным инфицированием (1-4% всех женщин) • Риск осложнений у женщин, которые были инфицированы как минимум за 6 мес до оплодотворения, не превышает 1%; • Рутинный скрининг не должен предлагаться всем беременным из-за невозможности практически доказать наличие первичной инфекции, отсутствия эффективного лечения, трудности диагностики поражения плода (2a) Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Цитомегаловирусная инфекция (2) • Прерывание беременности до 22 нед возможно в крайне редких случаях при: – подтвержденной первичной инфекции матери – позитивных результатах амниоцентеза – неспецифичных ультразвуковых данных (аномалии плода, задержка развития • Два варианта течения врожденной ЦМВ-инфекции: – генерализованная инфекция (10—15%) – от умеренного увеличения печени и селезенки (с желтухой) до гибели. От 80 до 90% выживших имеют осложнения: потеря слуха, ухудшение зрения и разная степень задержки умственного развития – бессимптомная форма (90%) - в 5 - 10% развиваются слуховые, умственные или координационные проблемы; Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Токсоплазмоз (1) • Рутинный скрининг не предлагается – риски превышают возможные преимущества (2a) • Путь передачи от матери к ребенку — трансплацентарный • Может вызвать внутриутробную гибель, ЗВУР, задержку умственного развития, дефекты слуха и слепоту • Риск передачи в основном связан с первичной инфекцией • Риск инфекции плода зависит от гестационного срока: – самый низкий (10—25%), когда мать инфицируется в I триместре - тяжелые поражения до 14% случаев – самый высокий (60—90%), когда мать инфицируется в III триместре тяжелые поражения практически не встречаются Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Токсоплазмоз (2) • Лечение (отсутствуют достоверные доказательства эффективности лечения в предупреждении врожденных инфекций и поражений): – Спирамицин – Пириметамин (не рекомендуется до 18-й недели беременности) • Пациентки, перенесшие токсоплазмоз, не представляют опасности для персонала и других женщин, равно как и для своих детей, поэтому не должны изолироваться в антенатальном и послеродовом периодах Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Токсоплазмоз (3) • При первом посещении медицинского специалиста должна быть предоставлена информация о профилактике токсоплазмоза (и других инфекций, передающихся с пищей): – не есть сырое и непрожаренное мясо – тщательно чистить и мыть овощи и фрукты перед едой – мыть руки и кухонные поверхности, посуду после контакта с сырым мясом, овощами и фруктами, морскими продуктами, домашней птицей – одевать перчатки во время садоводства или контакта с землей, которые могут быть заражены фекалиями кошек. После работы необходимо тщательно вымыть руки – если есть возможность, избегать прикосновения с миской или туалетом кошек; если нет помощника, всегда делать это в перчатках – не выпускать кошек из дома, не брать в дом во время беременности бездомных кошек, не рекомендуется давать кошкам сырое или недостаточно обработанное мясо; Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Генитальный герпес • Скрининг не рекомендуется, так как результаты не меняют тактику ведения (2a); • Поражение плода варьирует в широких пределах - от бессимптомного течения до поражения только кожи, в тяжелых случаях — поражение глаз, нервной системы, генерализованные формы • Риск заражения новорожденного высок в случае первичного заражения матери непосредственно перед родами (до 2 нед) (риск до 30—50%) необходимо предложить родоразрешение путем КС • При рецидивах инфекции риск очень низкий (< 1—3%) - рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути • Герпетическая инфекция не является показанием для госпитализации женщин. • Женщины, у которых обнаруживается активная форма во время родов, должны соблюдать личную гигиену при контакте с ребенком и не должны брать в руки другого ребенка. Изоляция не требуется. Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Сифилис • Скрининг предлагается всем женщинам дважды в течение беременности (при постановке на учет и в 30 недель) (2a); • Больные сифилисом пациентки имеют высокий риск наличия других И ППП, поэтому им должно быть предложено дополнительное обследование; • Осложнения: – Врожденный сифилис, перинатальная смертность, преждевременные роды • Лечение — пенициллин (2.4. млн Ед однократно), может быть проведено амбулаторно • Женщина, прошедшая адекватный курс лечения сифилиса, не нуждается в изоляции от других женщин и не представляет риска для своего ребенка Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Гонорея • Вертикальная трансмиссия происходит во время родов через влагалищные выделения матери • Скрининг может быть эффективным в регионах с высоким распространённостью гонореи • Диагностика проводится путём бактериологического исследования влагалищных выделений – Микроскопия влагалищных мазков, окрашенных по Граму, не эффективна и не рекомендуется • Лечение будет зависеть от чувствительности возбудителя к антибиотикам в данном регионе • Женщина не нуждается в госпитализации и изоляции Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Стрептококк группы В • Распространенность - 10-30% • Вертикальная трансмиссия происходит: – Через плаценту (редко) – При прохождении по родовым путям • Может быть причиной: – Инфекции мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия) – Хориоамнионита – Послеродового эндометрита – Неонатального сепсиса • Два подхода: – Скрининг в 36 нед. и профилактика во время родов – АБ профилактика в группах риска без скрининга Presentation title (change in view slide master) Date of presentation Туберкулёз (TB) • Вертикальная трансмиссия происходит – Через плаценту и околоплодные воды – Во время родов в результате аспирации инфицированных околоплодных вод • Может быть причиной – Преждевременных родов – Низкой массы тела при рождении – Врождённого туберкулёза Современный антентальный уход. ИЗС Presentation title (change in view slide master) 28 AAP, ACOG, 2002 Date of presentation Туберкулёз (TB) (2) • Всем беременным с высоким риском туберкулёза показан скрининг при первом антенатальном визите путём проведения пробы Манту • Если проба Манту положительная, необходимо провести: – Рентгенографию органов грудной клетки – Исследование мокроты • Показано лечение, если – Проба Манту положительная – + Рентгенологическая картина ТВ или микобактерии в мокроте • Госпитализация и изоляция только в случае активного туберкулёза • При неактивной форме необходимость госпитализации оценивается индивидуально Presentation title (change in view slide master) AAP, ACOG, 2002 Date of presentation Туберкулёз (TB) (3) • Изоляция новорожденного от матери при наличии рентгенологических признаков ТВ до уточнения диагноза • При отсутствии микобактерий в мокроте: – Риск для новорожденного низкий - совместное пребывание • При наличии микобактерий: – Разделение до тех пока не получат полноценное лечение и мать не перестанет выделять микобактерии – Обследование новорожденного на наличие врожденного ТВ • Официально грудное вскармливание не противопоказано Presentation title (change in view slide master) AAP, ACOG, 2002 Date of presentation Инфекции, не влияющие на беременность. Трихомониаз • Повышает риски преждевременных родов, дородового излития вод и рождения маловесных детей • Скрининг не показан • Диагностика – нативный мазок • Лечение при наличии симптомов - метронидазол 2 г однократно в любом сроке беременности – Во время кормления грудью желательно прервать вскармливание на 12-24 часа после приема Современный антентальный уход. ИЗС Presentation title (change in view slide master) WHO EURO, 2001 31 Date of presentation APHA, 2000 Инфекции, не влияющие на беременность. Вагинальный кандидоз • Передаётся через биологические жидкости или выделения больных и носителей • Имеет незначительное влияние на течение беременности и развитие плода, но доставляет неудобство матери • Лечение показано в случае наличия симптомов – Местное использование азолов в течение 7 дней • Контаминация плода может произойти при прохождении по родовым путям • Ребёнок может находиться на совместном пребывании с матерью Современный антентальный уход. ИЗС Presentation title (change in view slide master) WHO EURO, 2001 32 Date of presentation APHA, 2000 Использованная литература • Энкин М., Кейрс М., Нейлсон Д. и др. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. Пер. с англ. под ред. Михайлова А. В. СПб.: «Петрополис», 2003. • ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, Руководство для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, инфекционистов, педиатров, семейных врачей и руководителей здравоохранения, Институт Здоровья Семьи. – М. : 2010 • Antenatal care. NICE clinical guideline 62. March 2008 last modified: June 2010 guidance.nice.org.uk/cg62 • Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010, Centers for Disease Control and Prevention. [Title]. MMWR 2010;59 Presentation title (change in view slide master) Date of presentation