(аллергическими) заболеваниями

Аллергические заболевания.
Колхир Павел Владимирович,
К.м.н., врач аллерголог-иммунолог.
• Аллергия – реакция гиперчувствительности,
запускаемая иммунологическими
механизмами.
• Аллергические заболевания широко
распространенны (более 20% населения
планеты).
• Каждый третий житель планеты страдает
аллергическим ринитом и каждый десятый бронхиальной астмой
• Сохраняются тенденции к росту показателей
смертности при таких заболеваниях, как
бронхиальная астма (БА), анафилактический
шок, острые токсико-аллергические реакции.
Классификация аллергических реакций:
По скорости:
• немедленного типа
(реакция развивается в течение 15-20 мин),
• отсроченные или поздние
(от нескольких часов до 1 суток) и
• замедленного типа (реакция развивается через 2-3 суток
после контакта со специфическим аллергеном).
По механизму развития:
• IgE – опосредованные.
• Не IgE – опосредованные реакции (реакция запускается
преимущественно механизмами, связанными с аллергенспецифическими антителами, отличающимися от IgE).
Классификация аллергических реакций по Gell & Coombs:
•
Тип I – атопический (IgE – опосредованные аллергические реакции).
Взаимодействие аллергенов с IgE (реже IgG4), фиксированными на поверхности
тучных клеток и базофилов, приводит к выделению из этих клеток медиаторов,
вызывающих аллергическую реакцию.
Заболевания: аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, атопическая
бронхиальная астма, анафилактический шок, аллергическая крапивница, отек
Квинке.
•
Тип II – цитотоксический. Антитела класса IgG или IgM фиксируются на
различных клетках. При взаимодействии этих АТ с аллергенами и при участии
комплемента возникает повреждение клеток. Другой вид цитотоксической реакции
происходит с предварительной фиксацией на клетках не АТ, а аллергенов.
Заболевания: гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, болезнь
Рейно, болезнь Грейвса, синдром Гудпасчера.
•
Тип III – иммунокомплексный. Иммунные комплексы, состоящие из аллергенов и
АТ (IgG и IgM) вызывают аллергическое поражение тканей. При этом происходит
активация системы комплемента , стимуляция протеолитических процессов,
выделение гистамина. Заболевания: сывороточная болезнь, системная красная
волчанка, ревматоидный артрит, реакция Артюса, гельминтозы, крапивница, отек
Квинке.
•
Тип IV – гиперчувствительность замедленного типа. Данный тип аллергической
реакции вызывается сенсибилизированными Т-лимфоцитами после их контакта с
аллергеном. Заболевания: контактный дерматит, реакция отторжения трансплантата,
лекарственная аллергия, тиреоидит и многие инфекционные и паразитарные
заболевания.
Тип I – атопический
(IgE – опосредованные аллергические реакции).
Диагноз аллергического заболевания основывается
на следующих основных методах обследований:
• сбор анамнеза,
• физикальное обследование,
• кожные пробы,
• провокационные тесты и лабораторные
исследования.
Лечение. Современное лечение аллергических
заболеваний предусматривает использование
• элиминационных мероприятий,
• фармакотерапию в период обострения и
базисную терапию вне обострения,
• патогенетическую терапию,
• обучение пациента.
Цель лечения аллергических заболеваний –
минимизация или полное купирование
клинических проявлений заболеваний.
Антигистаминные препараты I поколения
Принято разделять АГЛС на седативные, или I поколения (классические), и
неседативные, или II поколения.
Н1-антагонисты I поколения имеют
преимущества в следующих случаях:
1. Купирование острых аллергических реакций,
когда требуется парентеральное введение ЛС.
2. Лечение зудящих дерматозов (атопического
дерматита, экземы, хронической рецидивирующей
крапивницы и др.). Мучительный кожный зуд
нередко бывает причиной бессонницы и снижения
качества жизни. В этих случаях оказывается
полезным седативный эффект антигистаминных
препаратов I поколения.
3. Премедикация перед диагностическими и
хирургическими вмешательствами для
предупреждения высвобождения гистамина
неаллергического генеза.
4. Симптоматическая терапия острых
респираторных вирусных инфекций (местное и
пероральное назначение в составе
комбинированных препаратов). Устраняют зуд в
носу, чиханье.
5. Холинергическая крапивница, а также при рвоте
беременных, вестибулярных расстройствах.
Противопоказания к применению антигистаминных препаратов I
поколения
1. Работа, требующая психической и двигательной активности, внимания.
2. Заболевания: бронхиальная астма, глаукома, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки со стенозирующими явлениями в пилорической
и дуоденальной области, аденома предстательной железы, задержка
мочеиспускания, сердечно-сосудистые заболевания.
3. Нельзя применять вместе с успокаивающими, снотворными препаратами,
ингибиторами МАО, противодиабетическими средствами и алкоголем.
АГЛС I поколения потенцируют антихолинергическое действие Мхолиноблокаторов, синтетических противосудорожных препаратов,
нейролептиков, трициклических антидепрессантов, ингибиторов МАО,
средств для лечения паркинсонизма.
АГЛС I поколения усиливают центральное депрессивное действие
гипнотических средств (общих анестетиков), седативных и снотворных
средств, транквилизаторов, нейролептиков, анальгетиков центрального
действия, алкоголя.
Антигистаминные препараты II поколения
Преимуществами АГЛС II поколения являются:
• высокие специфичность и сродство к Н1-рецепторам;
• быстрое начало действия;
• достаточная продолжительность антигистаминного эффекта
(до 24 часов);
• отсутствие блокады других типов рецепторов;
• непроходимость через гематоэнцефалический барьер в
терапевтических дозах;
• отсутствие связи абсорбции препаратов с приемом пищи
(кроме астемизола);
• отсутствие тахифилаксии.
Антигистаминные препараты II поколения
• В т.ч. в терапевтических дозах не оказывают антагонистического
действия по отношению к таким медиаторам, как ацетилхолин,
катехоламины, дофамин, и вследствие этого не вызывают многих
побочных эффектов, свойственных препаратам I поколения.
• АГЛС II поколения хорошо всасываются из ЖКТ, пик
концентрации в крови достигается через 2 часа. Большинство
АГЛС II поколения, за исключением фексофенадина и цетиризина,
подвергаются печеночному метаболизму изоферментом CYP 3A4
системы цитохрома Р450 с образованием активных соединений.
Выведение препаратов и их метаболитов осуществляется через
печень и почки. При нарушении функции печени концентрации
препаратов в крови повышаются.
Противопоказания к применению АГЛС II поколения
1. Индивидуальная непереносимость.
2. Беременность и лактация.
• АГЛС необходимо с осторожностью назначать больным с
заболеваниями печени и нарушениями сердечного ритма
(удлинение интервала QT, желудочковая тахикардия,
атриовентрикулярные блокады), предпочтение препаратам,
неметаболизирующимся в печени (фексофенадин, дезлоратадин).
Антигистаминные препараты II поколения
В клинической практике широко используются топические АГЛС (ацеластин,
левокабастин) в виде глазных капель и назального спрея. Применение этих
препаратов рекомендовано при легких формах заболевания, ограниченных одним
органом (ринит, конъюнктивит) или “по потребности” на фоне курса лечения
другими препаратами.
Атопический дерматит (АтД)
• Аллергическое заболевание, возникающее, как
правило, в раннем детском возрасте у лиц с
наследственной предрасположенностью к
атопическим заболеваниям.
• Характеризуется кожным зудом и обусловлено
гиперчувствительностью как к аллергенам, так
и к неспецифическим раздражителям.
Атопический дерматит
• АтД подразделяют на экзогенный АтД
(ассоциированный с респираторной
аллергией) и эндогенный АтД (не
ассоциированный с респираторной
аллергией).
Атопический дерматит
• Клинический диагноз АтД ставят на основании
характерной клинической картины АтД – в виде
папулезных, везикулезных высыпаний, сухости кожи,
шелушения, гиперемии, инфильтрации, расчесов,
лихенизации, мокнутия и кожного зуда.
• У больных АтД нарушен сон.
• Одна из характерных особенностей АтД – наличие
сопутствующей патологии , чаще всего органов ЖКТ.
• Пациент обязательно должен быть проконсультирован
аллергологом для определения причинной роли
аллергенов, дерматологом для проведения
дифференциальной диагностики и коррекции местной
терапии.
Наличие 3 и более обязательных и 3 и более дополнительных признаков
считается основанием для постановки диагноза АтД. Значком «*»
помечены наиболее значимые критерии.
• - Зуд кожи. *
• - Типичные возрастные изменения характерных поражений кожи. *
• - Хроническое рецидивирующее течение. *
• - Наличие атопических (аллергических) заболеваний у пациента и/или его
родственников. *
• - Начало болезни в раннем возрасте. *
• - Сезонность обострений (ухудшение в холодное время года и улучшение
летом).
• - Обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов
(аллергены, ирританты, пищевые продукты, эмоциональный стресс).
• - Сухость кожи.
• - Белый дермографизм.
• - Склонность к кожным инфекциям.
• - Хейлит.
• - Симптом Денни-Моргана (дополнительная складка нижнего века).
• - Гиперпигментация кожи периорбитальной области.
• - Повышение содержания общего IgE и специфических IgE в сыворотке
крови. *
• - Эозинофилия периферической крови. *
Медикаментозное лечение АтД.
А) Наружная терапия. Местное лечение должно устранять или уменьшать
зуд, купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные
процессы в коже, предупреждать и устранять вторичное инфицирование,
увлажнять и смягчать кожу, восстанавливать ее защитные свойства.
• Смягчающие и питательные средства, их следует наносить на кожу сразу
после принятия ванны или душа (Крем Радевит, крем с вит. F «после
бритья»).
• Неэффективность смягчающих и питательных средств служит показанием
для назначения наружных средств, содержащих глюкокортикоиды,
эффективность которых доказана.
• Поддерживающая терапия с применением наружных средств, содержащих
ГКС, интермиттирующими курсами предотвращает развитие обострения
АтД.
• При гнойничковых поражениях кожи - ЛС с антимикробным действием.
При наличии грибковой инфекции - наружные противогрибковые ЛС.
При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой
флорой, целесообразно применение комбинированных ЛС.
• Местные иммунодепрессанты – ингибиторы кальциневрина
(пимекролимус) эффективно контролируют легкие и среднетяжелые
формы АтД. Их рекомендуют для длительного использования как у детей
с 3 мес жизни, так и у взрослых.
Б) Системная фармакотерапия.
Применение антигистаминных ЛС, ГКС, антибактериальных, седативных (
и др. психотропных) средств, иммунотропных препаратов и др.
• По поводу применения антигистаминных ЛС ведутся широкие
дискуссии. Нет убедительных доказательств их эффективности как
противозудных средств, поэтому их применение считают
нецелесообразным. С другой стороны, их применение ( в большей
степени препаратов первого поколения) клинически можно считать
оправданным, поскольку существует многолетний опыт их успешного
использования, а также отсутствуют альтернативные противозудные
средства. Наличие у многих больных АтД респираторных проявлений
атопии (ринит, конъюнктивит) служит дополнительным показанием к
использованию антигистаминных ЛС.
• Глюкокортикостероиды. Назначаются с случае длительного
выраженного обострения распространенных форм АтД (поражения не
менее 20% кожного покрова) при неэффективности местной терапии, а
также больным с тяжелым диффузным АтД, протекающим без
клинических ремиссий. Применение системных ГКС при АтД должно
быть тщательно обосновано. Осложнения терапии ГКС: стероидная
зависимость, артериальная гипертензия, гастродуоденальные
осложнения, панкреатит, остеопороз, асептический некроз костей,
катаракта, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, миопатия,
синдром Иценко-Кушинга, острый психоз, задержка физического
развития.
Крапивница, отек Квинке
• Крапивница – общее название группы
заболеваний, основным клиническим
симптомом которых служат преходящие
эритематозные зудящие волдырные
элементы размером от нескольких
миллиметров до нескольких
сантиметров, четко отграниченные и
возвышающиеся над поверхностью
кожи.
Крапивница, отек Квинке
• Большинство случаев острой крапивницы
регистрируют в молодом возрасте и у лиц,
страдающих атопическими (аллергическими)
заболеваниями.
• Бывают аллергическая (вызванная иммунными
механизмами, в том числе IgE – опосредованная и не
IgE – опосредованная) и неаллергическая (без участия
иммунных механизмов) крапивница: физическая
(дермографическая, крапивница, вызванная давлением,
вибрационная, холодовая, солнечная) и особые формы
(холинергическая, адренергическая, контактная,
аквагенная).
• Основной симптом заболевания – гиперемированный
•
•
•
•
•
волдырь с эритемой, четко отграниченный от
окружающей кожи, размером от нескольких миллиметров
до десятков сантиметров (сливные). В случае
дермографической крапивницы этот волдырь, именуемый
основным элементом, формой и размером повторяет след
травмирующего предмета (шпателя, жгута и др.).
Локализация и количество основных элементов могут
быть любыми.
Все элементы характеризуются полной обратимостью
развития в течение 24-36ч.
Обычно сопровождаются зудом.
У 30-50% больных с крапивницей развивается
ангионевротический отек, требующий немедленной
консультации у врача аллерголога-иммунолога.
Иногда присутствуют другие признаки атопии (аллергии)
– бронхоспазм, ринит, конъюнктивит.
Медикаментозное лечение острой крапивницы или
обострения хронической крапивницы.
• Антигистаминные ЛС – основные средства для лечения
крапивницы. Антигистаминные ЛС (II) без седативного
эффекта – препараты выбора для лечения хронической
крапивницы. Эффект антигистаминных ЛС при
крапивнице дозозависимый. Высокие дозы хорошо
переносятся, правда в некоторых случаях наблюдают
седативный эффект. Возможно сочетание различных ЛС:
- Седативных короткодействующих блокаторов Н1рецепторов гистамина с неседативными
антигистаминными ЛС. Неседативные антагонисты Н1рецепторов гистамина назначают в утреннее время,
седативные – на ночь.
- Комбинация антагонистов Н1-рецепторов гистамина
второго поколения.
- Комбинация медикаментов, блокирующих Н1- и Н2рецепторы гистамина с антигистаминными препаратами
первого или второго поколения.
- Комбинация антагонистов Н2-рецепторов гистамина с
блокаторами Н1-рецепторов гистамина второго поколения.
Крапивница, отек Квинке
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина.
• Пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на блокаторы
Н1-рецепторов гистамина, добавляют антагонисты Н2-рецепторов
гистамина.
• - Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки.
• - Циметидин 300 мг 4 раза в сутки.
• - Фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.
• Антагонисты Н2-рецепторов гистамина обладают значительным
количеством побочных эффектов; циметидин следует осторожно
применять в связи с его взаимодействием со многими ЛС.
• Также у пациентов с крапивницей по назначению аллерголога
применяются глюкокортикостероиды (преднизолон,
дексаметазон), антагонисты лейкотриеновых рецепторов
(монтелукаст), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).
Крапивница, отек Квинке
• Что касается ангионевротического
отека, часто сопровождающего
крапивницу – его можно заподозрить у
пациентов с интенсивным глубоким
отеком кожи и подкожных тканей с
крапивницей или без нее, что служит
поводом для немедленной консультации
врачом аллергологом.
Аллергический ринит
• Это заболевание, характеризующееся наличием
воспаления слизистой оболочки носа, вызванного
причинно-значимым аллергеном, и клинически
проявляющееся обильной ринореей, непроходимостью
носовых ходов (назальной блокадой), зудом в полости
носа, повторяющимся чиханьем и нередко аносмией.
• Распространенность аллергического ринита в России
составлят 12.7-24%. В большем проценте случаев
отмечают сочетание аллергического ринита и
конъюнктивита (риноконъюнктивит). Симптомы
ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной
астмой.
Классификации ринита.
• - Сезонный ринит, который возникает при сенсибилизации к
пыльцевым (поллиноз) и грибковым аллергенам: пыльца
деревьев, злаковых и сорных трав, споры грибов.
• - Круглогодичный ринит у пациентов с сенсибилизацией к
аллергенам домашней пыли, клещам д/п, библиотечной пыли,
эпидермальным аллергенам животных и птиц, инсектным
аллергенам, аллергенам плесневых грибов, пищевых
продуктов и лекарственных препаратов при постоянном их
приеме, профессиональным аллергенам.
• Тяжесть аллергического ринита.
• - Легкая степерь тяжести: у пациента имеются лишь
незначительные клинические проявления болезни, не
нарушающие дневную активность и сон.
• - Средняя степень тяжести: характерно наличие, по крайней
мере, одного из следующих признаков: * нарушение сна; *
нарушение повседневной активности, невозможность занятий
спортом, нормального отдыха;* нарушение профессиональной
деятельности или учебы в школе.
• - Тяжелая форма: значительное нарушение повседневной
• При аллергическом рините пациенты жалуются на заложенность
носа, чиханье, обильное отделяемое из носа, зуд в полости носа (один
или несколько симптомов).
• Часто присутствует повышенная назальная чувствительность к
неспецифическим раздражителям: средствам бытовой химии. Резким
запахам, табачному дыму и другое.
• При сенсибилизации к пыльце деревьев – характерно обострение
весной (с марта по июнь), пыльце злаковых и сорных трав – лето,
начало осени, грибковой сенсибилизации – весна и осень (для средней
полосы России это время наиболее активного спорообразования
грибковых микроорганизмов). Возможна сочетанная сенсибилизация.
• При объективном обследовании обращают на себя внимание:
- затрудненное носовое дыхание ( в ряде случаев больной дышит через
рот);
- отечность в области лица;
- чиханье;
- обильное отделение секрета из полости носа; в случае присоединения
вторичной инфекции выделяемый секрет может носить слизистогнойный характер;
- пациенты могут потирать ладонью кончик носа («аллергический
Фазы аллергического ответа
Медикаментозное лечение.
• Медикаментозное лечение аллергического ринита включает симптоматическую
терапию (купирование обострения и базисное лечение) и патогенетическое лечение
(аллерген-специфическая иммунотерапия).
Симптоматическое лечение.
• - При наличии умеренных клинических проявлений ринита применяют
кромоглициевую кислоту в виде интраназального спрея (кромоглин, кромогексал,
кромосол лечение сезонного и круглогодичного ринита по 2 дозы в каждый носовой
ход 4-6 раз в сутки).
• - В качестве альтернативы применяют антигистаминные препараты в виде
интраназальных средств: левокабастин по две инстилляции в каждый носовой ход 24 раза в сутки, азеластин по одной инстилляции в каждый носовой ход 2 раза в
сутки, дифенгидрамин (лечение аллергического ринита) интраназально в дозе 0.05г.
• - При наличии выраженной назальной обструкции наибольший эффект оказывают
местные формы глюкокортикоидов: См. Таблицу ниже.
Аллергический ринит
Препараты системного действия.
• - Антигистаминные препараты (блокаторы Н1-рецепторов
гистамина) II поколения: лоратадин или цетиризин в дозе 10 мг/сут
или дезлоратадин в дозе 5 мг/сут. Возможно применение эбастина в
дозе 10-20 мг/сут, фексофенадина в дозе 120-180 мг/сут или
левоцетиризина в дозе 5 мг/сут.
• - В качестве альтернативной терапии используют блокаторы Н1рецепторов гистамина I поколения: клемастин в дозе 1 мг 2-3 раза в
сутки или хлорпирамин в дозе 25 мг 2-3 раза в сутки в течение 10
сут.
• - Антигистаминные системные препараты со стабилизирующим
действием на мембраны тучных клеток: кетотифен в дозе 1 мг 2 раза
в сутки, на протяжении до 3 мес. Применение данного препарата
возможно при невозможности применения блокаторов Н1рецепторов к гистамину.
• При тяжелом и средней степени тяжести течения заболевания,
особенно в сочетании с полипозом рекомендованы топические ГКС
(насобек, назонекс, тафен, альдецин по 1-2д* 2р/д), после
консультации врача аллерголога.
Аллергический конъюнктивит
• Аллергический конъюнктивит – одно из самых
распространенных аллергических заболеваний.
В большем проценте случаев отмечают
сочетание аллергического ринита и
конъюнктивита (риноконъюнктивит). Дебют
заболевания чаще бывает в детском и
юношеском возрасте, реже – в более старшем
возрасте.
• По аналогии с ринитом – существует сезонная
и круглогодичная форма.
Аллергический конъюнктивит
Типичные жалобы пациентов с аллергическим
конъюнктивитом:
• - Слезотечение.
• - Ощущение песка или инородного тела в глазах.
• - Зуд.
• - В ряде случаев отек век.
• При объективном обследовании могут выявляться
слезотечение, отечность и гиперемия конъюнктивы,
при тяжелом течении – отек век, лица, темные круги
под глазами.
Медикаментозное лечение конъюнктивита.
В острый период используют следующие ЛС.
Препараты для местного применения:
• - При наличии умеренных клинических проявлений конъюнктивита
применяют кромоглициевую кислоту (кромогексал, лекролин) в виде
глазных капель в дозе по 1-2 капли 4-6 раз в сутки.
• - В качестве альтернативы применяют антигистаминные препараты в
виде глазных капель: азеластин в дозе по 1 капле в каждый
конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки, дифенгидрамин по 1-2 кали
0.2% и 0.5% раствора 2-5 раз в сутки.
• - При тяжелом течении аллергического конъюнктивита показано
применение следующих ЛС: преднизолон в дозе 1-2 капли 0.5%
раствора 3 раза в сутки, в острых случаях – каждые 2-4 часа в течение 2
сут с постепенной отменой в последующие 1-2 нед; дексаметазон в дозе
1-2 капли 0.1% раствора 4-5 раз в сутки в течение 2 дней, затем 3-4 раза
в сутки, но не дольше 3-6 нед; гидрокортизон в форме глазной мази,
применяемой 2-3 раза в сутки на протяжении 2-3 недель.
Противопоказаниями для назначения гормональных препаратов служат
инфекционные заболевания глаз.
Препараты системного действия, а/г препараты и стабилизаторы мембран
тучных клеток по той же схеме, что и при рините.
Применение блокаторов Н1-рецепторов гистамина II поколения
предпочтительнее в связи с более удобным режимом дозирования и
меньшим количеством побочных эффектов.
Бронхиальная астма
• Бронхиальная астма – хроническое заболевание
дыхательных путей, основным патогенетическим
механизмом которого является гиперреактивность
бронхов, обусловленная воспалением, а основное
клиническое проявление – приступ удушья
(преимущественно экспираторного характера)
вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека
слизистой оболочки бронхов.
• Приступы удушья, а также характерные для БА
кашель, чувство заложенности в груди, эпизоды
свистящих дистанционных хрипов возникают
преимущественно в ночные или утренние часы и
сопровождаются частично или полностью обратимой
(спонтанно или вследствие лечения) бронхиальной
обструкцией.
Бронхиальная астма
• В России БА – самое распространенное аллергическое
заболевание. Распространенность варьирует от 2.6 до
20.3%.
• Среди пациетов, страдающих «аспириновой астмой», 19%
имеют гормонозависимый вариант БА. У пациентов с
аспириновой БА и полипозом носа и (или) околоносовых
пазух процент гормонозависимой формы БА составляет
от 20 до 30%.
• При «аспириновой астме» необходимо отказаться от
применения аспирина и других НПВС.
• Не рекомендован прием блокаторов β-адренорецепторов
(вне зависимости от формы БА).
Бронхиальная астма
Классификация БА.
Наиболее удобной является следующая классификация: аллергическая БА
(IgE-зависимая - атопическая и IgE-независимая - неатопическая),
неаллергическая БА, смешанная БА.
• Аллергическая форма обусловлена сенсибилизацией к аллергенам
домашней пыли (особенно клещам домашней пыли Dermatophagoideus
pteronissimus, D. Farinae и др.), библиотечной пыли, инсектным
аллергенам (отряды Таракановых, чешуекрылых, прямокрылых,
перепончатокрылых, ручейников), а также к эпидермису и выделениям
домашних животных и птиц, к плесневым и дрожжевым грибам, к
пыльце растений, профессиональным аллергенам, реже к пищевым
аллергенам и ЛС.
• Неаллергическая БА характеризуется отсутствием аллергической
реакции в патогенезе. Один из вариантов неаллергической БА –
«аспириновая астма». Происхождение «аспиринового» варианта БА
связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и
повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так
называемая «аспириновая триада», включающая БА, полипоз носа
(околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и
других НПВС.
Бронхиальная астма
Жалобы пациентов.
• - Приступы удушья (как правило, с затруднением выдоха),
•
•
•
•
носящие кратковременный, быстро купирующийся или затяжной,
плохо поддающийся лечению характер.
- Приступам удушья могут предшествовать зуд в носоглотке,
першение в горле, чиханье, заложенность носа или ринорея, зуд
кожи и другое.
- Беспокоит продуктивный или малопродуктивный кашель.
Приступообразный удушливый кашель расценивают как
эквивалент приступа удушья (кашлевой вариант астмы) при
наличии данных обследования, подтверждающих диагноз БА.
При этом кашель может быть основным, если не единственным
симптомом заболевания. Нередко кашель появляется на фоне
физической нагрузки или в ночное время.
- Шумное, свистящее дыхание.
- Одышка.
Алгоритм лечения астмы.
Бронхиальная астма
Лечение.
При лечении стремятся достигнуть ниже перечисленных целей.
• - Купирование обострения.
• - Подбор адекватной базисной терапии, применение которой
приведет к минимизации или полному купированию симптомов
заболевания.
• - Снижение риска развития осложнений БА.
• - Снижение риска развития побочных эффектов лечения.
• - Проведение мероприятий, направленных на уменьшение
вероятности развития обострения заболевания и уменьшение
лекарственной терапии.
Медикаментозное лечение.
• Медикаментозное лечение БА включает терапию, направленную на
купирование приступов БА, обострения заболевания, а также
базисную (повседневную) терапию. При атопической форме БА
применяют также патогенетическое лечение – АСИТ.
Бронхиальная астма
Купирование приступов.
• - Агонисты β2-адренорецепторов короткого действия
(сальбутамол, фенотерол).
• - Агонисты β2-адренорецепторов длительного
действия с быстрым началом действия (формотерол).
• - Комбинированные препараты, включающие
холинолитики и агонисты β2-адренорецепторов
(ипратропия бромид и фенотерол).
• - Метилксантины короткого действия (аминофиллин).
• - Системные глюкокортикоиды (преднизолон,
дексаметазон).
Бронхиальная астма
Базисная терапия.
Базисная терапия подразумевает ежедневное длительное применение
противоастматических препаратов, позволяющее сохранять
контроль над симптомами БА.
• Выбор ЛС базисной терапии осуществляют с учетом тяжести
течения БА, переносимости противоастматических средств и
условий жизни пациента.
Легкое течение БА.
• - Ингаляционные формы кромоглициевой кислоты или
недокромила натрия (интал).
• - Комбинированные ЛС: агонисты β2-адренорецепторов
короткого действия+кромоглициевая кислота.
• - Препараты теофиллина пролонгированного действия.
• - Небольшие дозы ингаляционных форм глюкокортикоидов при
нестабильном течении и высокой аллергенной нагрузке.
Бронхиальная астма
БА средней тяжести.
• - Ингаляционные формы глюкокортикоидов в средних
дозах.
• - Агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного
действия. Возможно применение комбинированных
ЛС: глюкокортикоидов и агонистов β2адренорецепторов длительного действия.
• - Холинолитики (ипратропия бромид, тиотропия
бромид).
• - Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при
«аспириновой» астме.
Бронхиальная астма
Тяжелое течение БА.
• - Ингаляционные формы глюкокортикоидов в дозе 1000мкг/сут и
более (в перерасчете на беклометазон).
• - Агонисты β2-адренорецепторов пролонгированного действия
(ингаляционные формы).
• - Метилксантины длительного действия.
• - Комбинированные ингаляционные препараты
глюкокортикоидов + агонисты β2-адренорецепторов длительного
действия.
• - Антагонисты лейкотриеновых рецепторов при «аспириновой»
БА.
• - Системные формы глюкокортикоидов применяют при
недостаточной эффективности вышеуказанной терапии.
Ингаляционные формы
глюкокортикоидов:
• - Беклометазон
(бекотид,беклазон,
беклоджет, беклофорте). При
средней степени тяжести
дозировка составляет 150250мкг 4 раза в сутки, при
тяжелом течении – 800-2000
мкг/сут в 2-4 приема.
• - Будесонид (бенакорт,
пульмикорт). Средней
степени тяжести – 300-600
мкг 2 раза в сутки, при
тяжелом течении 8001600мкг/сут в 2-4 приема.
• - Флутиказон (фликсотид).
Средней степени тяжести –
125-250 мкг 2 раза в сутки,
при тяжелом – 250-500 мкг 2
раза в сутки.
• - Комбинированные
препараты (серетид,
симбикорт):
будесонид+формотерол по 12 ингаляции 2 раза в сутки;
флутиказона
пропионат+салметерол.
Бронхиальная астма
Агонисты β2-адренорецепторов.
Агонисты β2-адренорецепторов короткого действия.
• - Сальбутамол (вентолин, саламол, сальгим) в дозе 200
мкг не более 6 раз в сутки.
• - Фенотерол в дозе 200-400vru не более 6 раз в сутки.
Агонисты β2-адренорецепторов длительного действия.
• - Селметерол в дозе 100мкг 2 раза в сутки.
• - Формотерол в дозе 12-24 мкг 1-2 раза в сутки при
использовании дозированного аэрозоля или в дозе 918 мкг 2 раза в сутки при использовании порошкового
ингалятора.
Бронхиальная астма
Холинолитики.
• - Ипратропия бромид в дозе 36 мкг 3-4 раза в сутки, но не более 216
мкг/сут.
• - Беродуал (ипратропия бромид+фенотерол) в дозе по 1-2 ингаляции 3
раза в сутки (до 8 доз в сутки).
• - Тиотропия бромид (порошковый ингалятор) в дозе 18 мкг 1 раз в сутки.
Кромоглициевая кислота.
• - Кромоглициевая кислота (интал) в дозе 2-10 мг 4 раза в сутки.
• - Недокромил натрия применяют в дозе 4 мг 2-4 раза в сутки. При
наличии приступов бронхоспазма, возникающее на фоне физической
нагрузки, доза ЛС составляет 4 мг (ингаляцию проводят за 15-60 мин до
нагрузки).
• - Дитек (фенотерол+кромоглициевая кислота) по 2 дозы 2-4 раза в сутки.
Устройства для ингаляции
Спасибо за внимание!
• Изложенные данные соответствуют
Международным Клиническим
рекомендациям по аллергологии,
обновляющихся каждый год.