Ультразвуковая оценка овариального резерва яичников

Ультразвуковая оценка
овариального резерва яичников
Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н.
Клиника «ГЕНЕЗИС»
Кафедра акушерства и гинекологии СПБГПМА
Кафедра женской репродуктологии и детской гинекологии
Санкт-Петербург
16 июня 2011 г.
Определение овариального
резерва


Под овариальным резервом понимают
способность яичников отвечать на
стимуляцию ростом фолликулов.
Следует различать овариальный резерв и
фолликулярный запас (число растущих и
примордиальных (спящих) фолликулов).
Фолликулярный запас можно измерить
только при гистологическом исследовании
целого яичника.
Соотношение возраста последних родов и возраста менопаузы у
женщин не применяющих контрацепцию.
Внимание! Примордиальные фолликулы расположены в корковом слое,
непосредственно под поверхностным эпителием яичника. Руки прочь от
коркового слоя яичников!!!
КЛАССИФИКАЦИЯ ТЕСТОВ ОПРЕДЕЛЯЮЩИХ ОВАРИАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ.
1.
Гормональные тесты, определяющие овариальный резерв
А. Базальный уровень ФСГ
Б. Соотношение базальных уровней ФСГ:ЛГ
В.Определение базальных уровней ФСГ и эстрадиола
Г. Базальный уровень ингибина В
Д.Базальный уровень АМГ
2.
Гормональные тесты с нагрузкой (динамические тесты)
А. Тест с нагрузкой кломифенцитратом
Б. Тест с нагрузкой однократной инъекции агониста ЛГ-РГ
В. Тест с нагрузкой экзогенным ФСГ
3.
Ультразвуковые тесты
А. Измерение объема яичников перед началом овариальной стимуляции
Б. Определения числа антральных фолликулов перед началом овариальной стимуляции
В. Измерение яичников с помощью трехмерного УЗ-исследования
Г. Допплерометрия сосудов яичника
4. Определение овариального резерва путем подсчета числа фолликулов в материале
биопсии яичников
Боярский К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального
резерва в лечении бесплодия. Автореферат на соиск…..канд.мед.наук.
Санкт-Петербург 2000
Что есть сниженный
овариальный резерв?




Базальный ФСГ > 12 (15) мЕд/Л
Базальный уровень ингибина В > 45 пг/мл
Уровень АМГ < 0,5 - 1 нг/мл
Число антральных фолликулов (ЧАФ) < 5
Определение объема яичников
V = H x W x T x π /6
V – объем, Н – высота, W – высота, Т - толщина
2-D измерение
Pavlik E. и др. «Объем яичников в соответствии с возрастом»,
Gynecologic Oncology 77, 410–412 (2000)
3-D измерение
Kupesic S. и др.«3-D ультразвуковое измерение яичников и ЭКО в
соответствии с возрастом» Fertil Steril 2003;79:190 –7.
Основные клинические и технические требования для определения
числа антральных фолликулов в клинической практике
Клинические требования:
-Отбор пациенток с регулярным менструальным циклом , без наличия таких гинекологических заболеваний,
как эндометриоз яичников и операции на яичниках
-Необходимо подсчитывать фолликулы на 2-4 дни спонтанного менструального цикла или после отмены
пероральных контрацептивов
-Подсчитать все фолликулы 2-10 мм в диаметре
Технические требования :
-Обученный персонал, способный проводить трансвагинальное УЗ - исследование
-Необходимо использовать трансвагинальный датчик
-Датчик должен обладать частотой как минимум 7 Мгц, который позволяет определять структуры от 2 мм.
Используйте систематический подход к подсчету фолликулов:
1. Четко определить яичник
2. Определить размеры яичника в 2-х проекциях
3. Определить последовательность подсчета фолликулов
4. Определить максимальный фолликул в 2-х проекциях
А. Если максимальный фолликул < 10 мм в диаметре
i . Начинайте подсчет с внешнего края яичника и продолжить к противоположному краю
ii.
Каждое округлое или овальное жидкостное образование должно быть расценено как фолликул
iii.
Повторить процедуру в противоположном фолликуле
iv.
Объединить число фолликулов в обоих яичниках и получить ЧАФ
Б. Если максимальный фолликул > 10 мм в диаметре
i.
Измерить фолликулы начиная с наименьших, пока не будут измерены все фолликулы < 10 мм в
диаметре
ii.
Подсчитать общее число фолликулов несмотря на размер
iii.
Выделить фолликулы > 10 мм в диаметре из общего числа
Broekmans F. и др. «ЧАФ: практические рекомендации для лучшей
стандартизации», Fertil Steril. 2010 Aug;94(3):1044-51
Число антральных
фолликулов
Подсчет числа антральных фолликулов (ЧАФ) производится на 2-4 дни
менструального цикла. Целесообразно подсчитывать фолликулы 2-6
мм в диаметре. Фолликулы размером 7-12 мм могут быть
атретическими (Jayaprakasan K. и др., 2010). Обнаружена точная
корреляция между ЧАФ 2-6 мм в диаметре и числом полученных
ооцитов в результате контролируемой овариальной стимуляции. Также
найдено точное соответствие между числом антральных фолликулов
2-6 мм (но не 7-12 мм) и уровнем АМГ.
Jayaprakasan K. и др. Когорта антральных фолликулов 2-6 мм отражает
количественный статус овариального резерва измеренного уровнем
АМГ и ответом на контролируемую овариальную стимуляцию. Fertil
Steril. 2010 Oct;94(5):1775-81.
Подсчет фолликулов 2-10 мм у
пациентки с нормальной морфологией
яичников
Подсчет фолликулов 2-10 мм у пациентки с
СПКЯ
RAINE-FENNING N. и др. «Автоматический подсчет фолликулов
упрощает работу», Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 1015–1018
Сравнительный анализ числа фолликулов при 2-D и 3-D технологиях.
Аудит подсчета антральных фолликулов с помощью 3-D технологии показал,
что 2-D методики менее точны, обычно за счет повторного подсчета одних и
тех же фолликулов. Стоит отметить, что с уменьшением общего числа
антральных фолликулов уменьшается точность подсчета (Forman и др., 1991).
Deb S. и др. «Количественный анализ числа антральных фолликулов и
их размера: сравнение 2-D и автоматического 3-D измерения»,
Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 354–360
Динамика изменений ЧАФ и АМГ с возрастом женщины
Rosen M. «ЧАФ: отсутствие
значительного уменьшения в течении
жизни», Fertil Steril, 2010;94:2182–5.
Seifer D. и др. «Уровни АМГ у 17120 женщин разного
возраста, обратившихся в центры фертильности в
США», Fertil Steril, 2011;95:747–50.
Hendriks D. и др. «Ультразвуковое исследование как метод предсказания исхода у пациенток ЭКО: сравнительный
мета-анализ объема яичников и число антральных фолликулов», Fertil Steril 2007;87: 764 –75.
Hendriks D. и др. «Ультразвуковое исследование как метод предсказания исхода у пациенток ЭКО: сравнительный
мета-анализ объема яичников и число антральных фолликулов», Fertil Steril 2007;87: 764 –75.
а Типичная картина цветной
допплерографии яичников в
фолликулярную фазу
b Типичная картина цветной
допплерографии яичников в
день назначения ХГЧ при
овариальной стимуляции
с Допплерография
овариальной артерии
Engmann L. и др. «Показатели изменений кровотока матки и яичников во
время лечения методом ЭКО и связь с исходами», Ultrasound Obstet
Gynecol 1999;13:26–33
Анализ влияния различных показателей овариального резерва на число
полученных ооцитов.
Параметр
Вероятность
рассчитанная с
помощью линейного
регрессионного анализа
Вероятность
рассчитанная с
помощью
множественного
регрессионного анализа
Возраст, годы
0,004
НД
Базальный уровень ФСГ,
мЕд/Л
< 0,0001
0,0003
Объем яичников ,
измеренного на 21день
цикла, мм
< 0,0001
НД
Объем яичников
измеренного на день
начала овариальной
стимуляции, мм
< 0,0001
0,006
Число фолликулов ,
измеренных на день
начала овариальной
стимуляции
< 0,0001
0,03
НД - статистически недостоверно
Боярский К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального
резерва в лечении бесплодия. Автореферат на соиск…..канд.мед.наук.
Санкт-Петербург 2000
Влияние различных факторов на частоту наступления беременности
после ЭКО.
Анализ влияния отдельного параметра.
Анализ после исключения взаимовлияний
Параметр
Отношение
шансов
( ОШ )
Доверительн
ый 95 %
интервал
значения ОШ
Вероятн
ость
Отношени
е шансов
( ОШ )
Доверительн
ый 95 %
интервал
значения
ОШ
Вероятность
Возраст , годы
0,875
0,804 - 0,951
0,0018
0,903
0,820 - 0,994
0,0048
Базальный уровень
ФСГ , мЕд/Л
0,797
0,691 - 0,919
0,0018
***
***
***
Объем яичников,
измеренный на
21день цикла, мм
1,0
1,0 - 1,001
0,001
***
***
***
Объем яичников
измеренный на
день начала
овариальной
стимуляции , мм
1,0
1,0 - 1,0
НД
***
***
***
Число фолликулов,
измеренных на день
начала овариальной
стимуляции
1,131
1,058 - 1,210
0,0003
1,081
1,004- 1,164
0,0259
Продолжительность
стимуляции , дни
0,822
0,635 - 1,065
НД
***
***
***
Число ампул
ФСГ/ЧМГ
0,962
0,916 - 1,009
НД
***
***
***
Число полученных
ооцитов
1,134
1,041 - 1,236
0,004
***
***
***
Число полученных
эмбрионов
1,481
1,222 - 1,794
0,0001
***
***
***
Число
пересаженных
эмбрионов
2,149
1,489- 3,100
0,0001
1,956
1,310- 2,922
0,0001
Толщина
эндометрия , мм
1,506
1,185 - 1,915
0,0008
1,347
0,996- 1,820
0,0487
Боярский К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального резерва в лечении
бесплодия. Автореферат на соиск…..канд.мед.наук. Санкт-Петербург 2000
Выводы






Ультразвуковые показатели овариального резерва являются важной частью
обследование бесплодной супружеской пары
Данные методики просты и дешевы
Определение объема яичников и допплерометрия не имеет клинического
значения
ЧАФ – наиболее часто используемый метод оценки овариального резерва,
однако порой трудно подсчитать точное число фолликулов, особенно у
пациенток с уменьшенным овариальным резервом, старшей возрастной
группы, с эндометриозом яичников и после оперативных вмешательств.
Уровень АМГ стоит считать более точным методом определения
овариального резерва
В конце стоит отметить, что овариальный резерв отражает более
количественные, чем качественные характеристики полученных фолликулов
и ооцитов, что ограничивает прогностическое значение этих показателей
особенно у пациенток старше 40 лет.
Клиника репродукции «ГЕНЕЗИС»
__________________________________
Тел. +7-812-6100061
www.mcgenesis.ru
www.myivf.spb.ru личный сайт
моб. телефон +7-911-772-03-81
boyarsky@pochta.ru