БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА У ДЕТЕЙ Бронхиальная астма (БА) — часто встречающееся заболевание. Распространенность БА составляет не менее 10—12%, значительно чаще болеют люди, проживающие к экологически неблагополучных районах, крупных промышленных городах, в условиях приморского климата. В структуре хронических бронхолегочных заболеваний БА приходится 60% тяжелые умеренно тяжелые формы БА 20% легкие формы — около 60% Факторы, предрасполагающие к развитию БА: Атопия - измененная чувствительность организма Наследственность передается от родителей гиперреактивность бронхов Причинные (сенсибилизирующие) факторы: бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи) эпидермальные аллергены животных, птиц, насекомых (жучков, тара канов и др.) грибковые аллергены пыльцевые аллергены пищевые аллергены лекарственные средства вирусы и вакцины химические вещества Факторы усугубляющие действие причинных факторов: вирусные респираторные инфекции патологическое течение беременности у матери ребенка недоношенность нерациональное питание атопический дерматит различные поллютапты табачный дым Факторы, вызывающие обострение БА — триггеры: аллергены вирусные респираторные инфекции психическая и физическая нагрузки изменение метеоситуации экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, загазованность) непереносимые продукты, лекарства и вакцины Семейный аспект БА Мультифакториальное заболевание с полигенным наследованием В семьях больных БА более чем в 70% случаев выявляются различные аллергические заболевания (нейродермит, крапивница, отек Квинке и др) Чем больше степень предрасположенности к аллергии, тем меньшее внешнее воздействие способно вызвать проявления болезни При массивном действии аллергенных факторов даже дети с малой предрасположенностью могут заболеть БА ПАТОГЕНЕЗ В основе новой концепции патогенеза БА — аллергическое воспаление дыхательных путей и связанная с ним гиперреактивность бронхов Эта концепция предопределила новую стратегию лечения БА, основанную на проведении противовоспалительной терапии. Патогенез БА ведущими звеньями являются следующие: Генетическое иммунологическое морфологическое (клеточное и тканевое) ПАТОГЕНЕЗ /. Генетическое звено 1. HLA-АГ принадлежность (в антигенном наборе главного комплекса гистосовместимости превалируют антигены риска по развитию аллергии и отсутствуют антигены, обладающие протекторными свойствами) 2. Неблагополучие фенотипически к воздействий способствует проникновению антигенов в ткани (пусковой механизм для иммунологического звена) ПАТОГЕНЕЗ П. Иммунологические звено. Существует 3 класса субпопуляции Тхелперов (Th): Тh1, Т2 и Тh3 формирующих гуморальный вариант иммунного ответа IL4 и IL13 переключают BL-клетку на синтез антител класса IgE, за счет высвобождения которого в очаг аллергической реакции мобилизируются нейтрофилы В свою очередь, активированные нейтрофилы в очаге аллергического воспаления продуцируют протеиназы, повреждающие эпителий дыхательных путей — объект для макрофагального процесса Итак, вследствие иммунологических реакций в слизистой оболочке бронхов возникает клеточный воспалительный инфильтрат, состоящий из эозинофилов, нейтрофилов и макрофагов ПАТОГЕНЕЗ ///. Морфологическое звено дестабилизацией тучных клеток (с изменением функций мембранных рецепторов и развитием дисбаланса и синтезе внутриклеточных нуклеотидов) тканевыми нарушениями: снижением содержания в тканях лазоинтсстинального пептида, обуславливающего склонность бронхов к бронхоконстрикции, и увеличением в тканях количества субстанции Р, оказывающей провоспалительное действие. КЛАССИФИКАЦИЯ БА У ДЕТЕЙ 1. Форма а. Иммунопатологическая: -атопическая -иммунокомплексная -сочетанная б.Неиммунная: -паторецепторная: -дисметоболическая: 2. Этиологические факторы а сенсибилизация: -неинфекционная (пылевые, эпидермальная, пищевая, пыльцевая, поливалентная): -инфекционная(грибковая, бактериальная) б. Ифекционная зависимость: -психогенная зависимость : -зависимость от неантигенных воздействий. КЛАССИФИКАЦИЯ БА У ДЕТЕЙ 3. Степень тяжести а. легкая б. среднетяжелая в. Тяжелая (непрерывно рецидивирующи вариант) 4. Период а. предприступный б. приступный в. Астматический статус -1 стадия -2 стадия -3 стадия г. постприступный д. ремиссия. КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ 5. Осложнения а. ателектаз б. пневмоторакс в. Пневмомедиастинум г. хроническая эмфизема легких д. правожелудачковая сердечая недостаточность: - латентная - явная е. надпочечниковая недостаточность ж. психоневрологические нарушения Клиника БА (предприступный период) Характеризуется изменениям как общего состояния, так и развитием первых признаков нарушения деятельности органов дыхания. Дети становятся капризными, беспокойными, снижается апетит, утомляемость. Повышенная двигательная активность, эмоциональная неустойчивость. Наблюдается заложенность и зуд в носу, чихание, водянистое и слизистое отделяемое из носа, сыпь нарушения со стороны ЖКТ. При осмотре разрыхленность зева, миндалин, проявления фарингита. Перкуторно коробочный оттенок с единичными сухими хрипами. Продолжительность предприступного периода 2-3 х суток. Клиника БА (приступный период) Характеризуется появлениям признаков островозникающий обструкции бронхов. Для него характерно: экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание на расстоянии, на высоте приступа кашель с трудно отходящей, вязкой мокротой. Грудная клетка расширяется, с уменьшением амплитуды дыхания. Выявляется коробочный оттенок перкуторного звука опущения нижних границ легких, ограничения подвижности их в акте дыхания. Аускультативно: обильное количество свистящих хрипов на фоне удлиненного выдоха, тахикардия, повышения АД. При рентгенологическом исследовании повышения прозрачности легочной ткани и усиления легочного рисунка. Клиника БА (астматический статус) Наиболее характерны следующие критерии: -длительность не купирующегося приступа БА не менее 6 часов; -нарушения дренажной функции бронхов; -гипоксемия(Pa 02 60 мм.рт.ст) гиперкапния (Pa CO2 60 мм.рт.ст); -Резистентность к симпатомиметическим препаратам; Стадии астматического статуса 1-Стадия относительной компенсации – клинически представляет затянувшийся приступ БА; 2-стадия нарастающей дыхательной недостаточности – развивается в результате тотальной обструкции просвета бронхов густым вязким секретом; 3-стадия гипоксическая кома – глубокая дыхательная недостаточность с наличием синдрома «молчания» по всему полю легких, адинамией с последующей потерей сознания и судорогами. Клиника БА (послеприступный период) В этом периоде БА при отсутствии экспираторной одышки в легких в течение 2-4 дней сохраняются рассеянные сухие и влажные средне пузырчатые хрипы. Клиника БА (межприступный период) В этом периоде БА физикально определяемые признаки бронхоспазма отсутствуют. Однако, полной нормализации бронхиальной проходимости нет. Имеют место функциональные нарушения различных органов и систем. Остается сниженный толерантность ребенка к физическим нагрузкам. Течение БА у детей сопровождается во влечением в патологический процесс различных органов и систем. Сердечнососудистой, нервной, ЖКТ, иммунной и эндокринной систем. Клинический диагноз Приступ затрудненного дыхания с удлиненным выдохом, обнаружение сухих свистящих хрипов в легких и коробочного перкуторного звука. Повторное возникновение приступов по ночам, зависимость обострения от экзогенных влияний, эффективность бронхоспазмолитических средств при приступе затрудненного дыхания. Рентген исследования, отхождения вязкой, слизистой мокроты и обнаружения в ней эозинофилов, спирали Куршмона, кристалов Шарко-Лейдена, высокого уровня ИГЕ в крови. Диф.Диагностика БА Обструктивный бронхит; Ложный круп; Аллергический отек гортани; Муковисцидоз; Инородные тела трахеи и бронхов; Синдром Хаммена-Рича; Спецефическая диагностика Аллергологический анамнез – аллергены, пищевая аллергия, лекарственные препараты, наследственное отягощение. Кожное тестирование – проводится в межприступном периоде после санации хронических очагов инфекции. После обнаружения сенсибилизации организма к различным аллергенам проводится лечение. В 70-80% случаев отмечается хороший эффект. Терапия в приступном периоде БА При любом приступе БА необходимо решить следующие вопросы: есть ли показания к госпитализации или больной может получить лечение в домашних условиях; при наличии показаний к госпитализации надо определить в какой стационар какие фармакологические препараты надо выбрать для дезобструкции бронхов нужна ли ребенку регидратационная терапия и какого состава она должна быть необходимы ли ребенку оксигенотерапия, антибактериальные средства Лечение в периоде приступа Госпитальный этап /. Оценка тяжести состояния: анамнез, физнкальные данные, спирометрия, анализ крови, определение Ht, газового состава крови. //. Начальная терапия: кислород через маску; ингаляция р\,-агонис-тов короткого действия по 1—2 дозы каждые 20 мин в течение часа через спейсер (небулайзер). III. Повторная оценка выраженности симптомов Лечение в периоде приступа $2-адреномиметики расслабляют гладкую мускулатуру бронхов на всем протяжении бронхиального дерева снижают секреторную активность тучных клеток уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов Наиболее эффективным является препарат салъбутамол, он более избирательно стимулирует р2-рецепторы и в меньшей степени действуют на Ррецепторы. Эффект от р2адреномиметиков наступает быстро (через 5— 10мин) и продолжается 4—6 ч Лечение в периоде приступа Метилксантины короткого действия — эуфиллин, аминофиллин применяются для купирования легкого приступа, в возрасте до 5 лет — в дозе 6 мг/кг (разовая доза), в возрасте старше 5 лет — в дозе 4—5 мг/кг У больных с тяжелым приступом БА и при резистентности к терапии р2-агонистами инфузионная терапия эуфиллином является основной в комплексе проводимых лечебных мероприятий Суточная доза теофиллина для снятия приступа БА должна быть в возрасте от 1 до 9 лет - 24 мг/кг, 9-12 лет - 20 мг/кг, 12-16 лет 16-18 мг/кг Лечение в периоде приступа Кортикостероидпые препараты При тяжелом приступе БА назначают системные кортикостероиды подавляет воспаление в стенке бронхов, восстанавливает чувствительность адренэргических рецепторов к катехоламинам Основным показанием к назначению кортикостероидов является рсзистентность к терапии р2-агонистами и другими бронхоспазмолитиками Как вариант лечения кортикостероиды могут использоваться для приема внутрь в стартовой суточной дозе 1 мг/кг/сутки, продолжительность курса лечения — 5-7 дней Лечение астматического статуса В стадии относительной компенсации проводят оксигеиотерапию, регидратацию Если ребенок пьет, можно проводить оральную рсгидратацию Инфузионная терапия проводится 10% раствором глюкозы и 0,9% раствором хлорида натрия (в соотношении 2:1) эуфиллина в дозе 1 мг/кг/ч Если в течение 30—60 мин после начала эуфиллинотерапии не получен эффект, необходимо начинать введение преднизалона в дозе 2 мг/кг массы каждые 4—6 ч до отчетливого улучшения состояния Лечение астматического статуса В стадии субкомпенсации контролируются газовый состав крови, КОС, ОЦК, гематокрит, осмолярпость крови, электролитный состав крови Проводятся интенсивная оксигенотерапим и регидратация В первый час инфузии обычно водится 12 мл/кг изотонического раствора хлорида натрия, далее — по 50—60 мл/кг/сутки 5% раствора глюкозы с добавлением на каждые 100 мл глюкозы 2 ммоля калия и 3 ммоля натрия Введение эуфиллина проводят в почасовом режиме кортикостероидные гормоны в дозе 5 мг/кг/сутки, из них 1/2 дозы внутривенно и 1/2 Лечение астматического статуса 3 стадия астматического статуса — показание для перевода больного на ИВЛ Продолжают вводить зуфиллин в почасовом режиме, дозу гормонов увеличивают до 10—15 мг/кг/сутки Назначают тканевые окислители (кокарбоксшшзу, рибоксин) антибактериальные препараты (аминогликозиды, линкомицин, левомицетин) По данным коагулограммы назначается гепаринотерапия Лечение БА в периоде ремиссии Рекомендована Национальным консенсусом по детской астме: рациональное использование лекарств с учетом путей их введения ступенчатый подход к лечению детям старше 5 лет базисная терапия проводится под контролем ФБД: пикфлоуметрии базисная терапия определяется с учетом исходной степени тяжести заболевания на момент осмотра пациента; проводится длительно; отменяется при достижении стойкой ремиссии выбор методов лечения определяется врачом, учитывающим конкретную клиническую ситуацию Для того чтобы помочь пациенту и его родителям контролировать течение БА и принимать правильные решения при изменении состояния ребенка, разработана специальная система зон Зеленая зона — показатель PEF не менее 80% от индивидуальной нормы Значит, состояние больного стабильное, БА находится под контролем Базисная терапия адекватна тяжести течения астмы (или ребенок не нуждается в назначении терапии, если он находится в периоде длительной клинической ремиссии). Итак, зеленая зона — зона благополучия. Желтая зона — сигнал «Внимание!» Показатели пикфлоуметрии находятся б диапазоне от 80 до 60% от индивидуальной нормы, что указывает на развивающееся обострение БА Необходимо выяснить причину ухудшения и принять решение об усилении терапии В этой ситуации необходимо обратиться за советом к врачу. Красная зона — сигнал тревоги Показатели PEF ниже 60% от возрастной нормы Ребенку необходима неотложная помощь, родители проводят лечебные мероприятия по предварительно составленному врачом плану и срочно обращаются за медицинской помощью больному требуется госпитализация При адекватной базисной терапии суточные колебания PEF должны находиться в зеленой зоне. Основу базисной терапии БА у детей составляет противовоспалительное лечение кромогликат натрия (питал) кетотифен (задитен) недокромил натрия (тайлед) ингаляционные(топические) стероиды блокаторы рецепторов к лейкотриенам (зафирлукаст, монтелукаст, зилетон) специфическая иммунотерапия ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика Г>Л заключается в предотвращении ее возникновения, необходимо ограничение воздействий на организм ребенка вирусных респираторных инфекций, нерационального питания, различных ноллютанов, пассивного курения и др. Цель вторичной профилактики состоит в предупреждении ПРОГНОЗ У половины детей, заболевших БА в детстве, к 10—20 годам симптомы БА исчезают, но у многих лиц астма рецидивирует в более старшем возрасте Более тяжелые формы БА, начавшиеся на первом году жизни, или формы БА с гормональной зависимостью имеют неблагоприятный прогноз БА в таких случаях продолжается во взрослом периоде жизни, часто приводит к инвалидности Другие заболевания 24,4% Травмы и Отравления 9,7% Инфекционные заболевания 5,5% Врожденные Аномалии 7,5% Болезни Органов Дыхания 46,4%