Рудакова А.В. (Санкт-Петербург)

Моделирующие
фармакоэкономические
исследования в организации
лекарственного обеспечения
(на примере медицинской службы
Вооруженных Сил России)
А.В. Рудакова,
Военно-медицинская академия,
Санкт-Петербург
«Аптека обозовая или служивая,
собранная вкратце с разных книг на
пользу служивого чина»
Даниил Гурчин, 1708 г.
Анализ лекарственной терапии
Оценка структуры потребления
(АВС- и частотный анализ), выбор объекта
Оценка клинической эффективности
и переносимости
Моделирование клинической ситуации
(древо решения, марковские модели) на основе
качественных клинических испытаний
Фармакоэкономический анализ
(минимизация затрат, затраты/эффективность)
Включение препаратов в формуляр,
разработка рекомендаций по лечению
Доказательная медицина добросовестное, точное и осмысленное
использование лучших результатов
клинических исследований для выбора
лечения конкретного больного
Категории надежности доказательств
Мета-анализ РКИ или несколько РКИ
Согласованное мнение экспертов
Доля АГ препаратов, не обладающих
доказанным эффектом, в структуре
централизованных закупок ГВМУ , % DDD
50
43,7
40
%
30
15,1
20
5,7
10
0
1998
2000
2002
0
2004
Структура потребления гипотензивных ЛС
в программе ДЛО (СПб, 2 кв. 2006 г.) и
медслужбе МО РФ (2005 г.)
Группа
Доля затрат, %
Доля DDD, %
ДЛО, СПб
МО
ДЛО, СПб
МО
Диуретики
7,41
5,18
14,11
15,29
Бета-адреноблокаторы
18,28
11,82
15,74
28,99
Антагонисты кальция
20,27
44,06
23,84
26,64
Ингибиторы АПФ
39,44
20,38
41,02
28,17
Блокаторы рецепторов АТ1
Агонисты I1-имидазолиновых
рецепторов
Итого
13,17
18,56
4,61
0,91
1,43
0
0,68
0
100
100
100
100
Средняя стоимость 1 DDD, руб.
6,16
1,74
Пути снижения стоимости лечения
 Генерическая замена с учетом
терапевтической эквивалентности,
снижение доли оригинальных
препаратов
Переход на ограничение лекарственного обеспечения
генерическими препаратами (Калифорния, Medicare, 2002)
[Christian-Herman J. et al., 2004]
Среднее кол-во
назначений в месяц на
1 пац-та
Только
генерики
Контроль
Достоверность
различий
Всего
1,76
1,87
P<0,001
Оригинальные пр-ты
0,56
0,79
P<0,001
Генерические пр-ты
1,19
1,08
P<0,001
22,25
19,98
P<0,001
Кол-во госпитализаций
на 1000 пац-тов
Пути снижения стоимости лечения
Оценка эффективности дополнительных
затрат на дорогостоящие ЛС и отказ от их
использования при выявлении
неприемлемого соотношения
«затраты/эффективность» в тех или
иных субпопуляциях пациентов
Эффективность дополнительных затрат
при сравнении традиционно используемой
и новой стратегии лечения
Фармакоэкономические
исследования
Ухудшение клинических последствий
Увеличение
стоимости лечения
Снижение стоимости
лечения
Улучшение клинических последствий
Частота назначения АРА
 США, АГ (US National Ambulatory Care
Survays) [Ma et al., 2006]
 1995 год – 1% пац-тов
 2004 год – 23% пац-тов
 США, ретроспективное исследование, пац-ты
после ИМ, средний возраст 80 лет [Winkelmayer
et al., 2006]
 1995 год – АРА - 2% от суммы (ИАПФ+АРА)
 2004 год – АРА – 25% от суммы (ИАПФ+АРА)
Артериальная гипертония




LIFE (лозартан vs атенолол)
VALUE (валсартан vs амлодипин)
MOSES (эпросартан vs нитрендипин)
SCOPE (кандесартан vs плацебо)
Выводы: АРА обеспечивают достоверное снижение
числа сердечно-сосудистых событий
SCOPE
(Study on COgnition and Prognosis in the Elderly)
[Zanchetti A. et al., 2006]
 527 центров в 15 странах, 4937 пац-тов
 Средний возраст пациентов – 76 лет, возраст 21%
пациентов – 80 лет и старше. Исходный уровень АД –
166/90,3 мм рт.ст. в группе кандесартана и 166,5/90,4
мм рт.ст. в группе плацебо
 Примерно у 30% пациентов – ИСАГ
 Кандесартан обеспечивает достоверное снижение
общей и сердечно-сосудистой смертности у пожилых
пациентов (70-89 лет);
 кандесартан на 19% снижает вероятность
возникновения диабета;
 кандесартан улучшает когнитивную функцию и
повышает качество жизни пациентов
АРА у пожилых пациентов с АГ
(по результатам SCOPE)
В настоящее время в системе медслужбы МО РФ
доля АРА – около 1% от общего числа DDD АГ препаратов
Эффективность затрат на АРА у
пациентов с АГ, млн. руб./1 доп. год жизни
(по результатам SCOPE)
4,00
3,50
3,789
3,00
2,50
2,00
1,50
1,00
0,092
0,50
0,00
Все пациенты
Пациенты после
инсульта
ХСН (Euro Heart Survey II)
[Nieminen et al., 2006]
Класс препаратов
Диуретики
Спиронолактон
Ингибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов АТ1
Бета-адреноблокаторы
Нитраты
Кальциевые антагонисты
Другие вазодилататоры
Дигиталис
Антиаритмические пр-ты
Аспирин
Клопидогрел
Гиполипидемические пр-ты
П/о противодиабетические пр-ты
Доля пац-тов, получающих пр-ты, %
90,1
47,5
71,1
10,4
61,4
32,9
14,6
4,5
31
17,6
49,4
13,4
41,8
17,3
CHARM-Alternative
(непереносимость ингибиторов АПФ)
Выявлено снижение риска сердечнососудистой смерти при назначении АРА
на 15%, а частоты госпитализации по
причине декомпенсации ХСН – на 32%
по сравнению с плацебо
CHARM-Added
(ингибитор АПФ + АРА)
Выявлены достоверные различия как в
плане снижения сердечно-сосудистой
смертности на 9% (P = 0,021), так и в
плане снижения числа госпитализаций
на 12%(Р = 0,018) при использовании
комбинированной терапии
АРА при ХСН (программа CHARM)
Эффективность затрат, тыс. руб/ 1 доп. год жизни
250,00
200,00
211,51
187,98
150,00
100,00
50,00
0,00
Непереносимость ИАПФ
АРА + ИАПФ
Эффективность затрат зависит от
тяжести состояния пациента
Коэффициент эффективности затрат на
бета-адреноблокаторы у пациентов с СН,
тыс. руб./1 доп. год жизни
250,0
242,8
200,0
150,0
89,6
100,0
50,0
0,0
55,7
27,4
Метопролола
сукцинат
СН II-IV ФК
Карведилол
СН с ФВЛЖ < 25%
Хронический гепатит С
Хронический
Ф0
гепатит
Спонтанная
ремиссия
Хронический гепатит С
Ф1
Хронический гепатит С
Ф2
Хронический гепатит С
Ф3
Компенсированный
цирроз
Декомпенсированный
цирроз
Гепатоцеллюлярная
карцинома
Смерть
З/Э, млн. руб./1 доп. год жизни
Эффективность дополнительных
затрат на
Эффективность
дополнительных
затрат
ПегИФ
сравнению с ИФ
при ХГС
на ПегИФ
по по
сравнению
с ИФ
при ХГС
3,50
3,00
2,50
2,32
2,00
1,50
3,01
2,84
1,70
1,36
1,60
1,43
1,16
1,07
1,00
1,87
0,88
0,95 0,82
0,64
0,55
0,44
0,50
0,00
Ф1
Ф2
20 лет
Ф1
Ф2
Ф3
Ф1
40 лет
Генотип 1
Ф2
60 лет
Генотип не 1
Ф3
З/Э, млн. руб./1 доп. предотвр.
смерть от болезней печени
Эффективность
дополнительных затратзатрат
на
Эффективность
дополнительных
на
ПегИФ по сравнению
с ИФ
при ХГС
ХГС
ПегИФ по сравнению
с ИФ
при
14,00
11,64
12,00
10,00
8,00
6,00
10,23
8,77
8,22
7,49
5,63
5,93
4,86
4,46
4,00
6,46
6,14
5,25
4,54
3,38
3,34
2,85
2,00
0,00
Ф1
Ф2
20 лет
Ф1
Ф2
Ф3
Ф1
40 лет
Генотип 1
Ф2
60 лет
Генотип не 1
Ф3
Эффективность затрат на статины
(тыс. руб/1 доп. год жизни)
(вторичная профилактика, по LIPID, ХС ЛПНПисх –
131-170 мг/дл, -25%)
180
160
160
140
118 118
128
156
161
149
119
120
100
80
82
80 87
77
60
40
20
0
M 40 лет Ж 40 лет M 60 лет Ж 60 лет M 70 лет Ж 70 лет
Статины пожизненно
Статины отменены через 6 лет
Эффективность затрат
Клопидогрел + аспирин vs аспирин у пациентов с
ОКС без подъема ST (CURE)
 Продолжительность терапии – 1 год
 Анализ на период дожития 64-летнего
пациента
 Дополнительные затраты – 30865 руб.
 Дополнительная продолжительность
жизни – 0,484 мес (9,346 года vs 9,306 года)
 Эффективность дополнительных затрат –
765248 руб./1 доп. год жизни
Исследование STELLAR
(ХС ЛПНП исх. 160-250 мг/дл)
+
Розува_10
0,82
Розува_10
+
-
Розува_20
Розува_20
0,39
-
#
Розува_20
#
+
Аторва_10
0,69
Аторва_10
+
-
Аторва_20
#
Аторва_20
0,19
+
-
Аторва_40
Аторва_40
0,36
-
#
Аторва_40
#
+
Симва_10
0,51
Симва_10
+
-
0,24
Симва_20
#
Симва_20
+
-
0,08
Симва_40
#
Симва_40
+
-
Симва_80
#
Симва_80
0,47
-
Симва_80
#
Исследование STELLAR
Показатель
Розува
(Крестор)
10-20 мг
Средняя суточная доза, мг
11,8
Доля пац-тов, которым не
82
потребовалось титрование
дозы, %
Доля пац-тов с
89
достигнутым целевым
уровнем ХС ЛПНП, %
Ст-сть поддерживающей
1093
дозы, руб/мес
Стоимость
поддерживающей дозы в
расчете на 1 пац-та с
1228
достигнутым целевым
уровнем ХС ЛПНП,
руб/мес
Аторва
(Липримар)
10-40 мг
18,1
Симва
(Зокор)
10-80 мг
36,1
69
51
84
82
1230
1273
1464
1552
Исследование STELLAR
Показатель
Розува
(Крестор)
10-20 мг
Средняя суточная доза, мг
11,8
Доля пац-тов, которым не
82
потребовалось титрование
дозы, %
Доля пац-тов с
89
достигнутым целевым
уровнем ХС ЛПНП, %
Ст-сть поддерживающей
1093
дозы, руб/мес
Стоимость
поддерживающей дозы в
расчете на 1 пац-та с
1228
достигнутым целевым
уровнем ХС ЛПНП,
руб/мес
Аторва
(Аторис)
10-40 мг
18,1
Симва
(Вазилип)
10-80 мг
36,1
69
51
84
82
817
1131
973
1379
Как должна функционировать
формулярная система ?
Формуляр должен базироваться на
протоколах лечения с четким указанием
групп пациентов и клинических состояний
Формуляр – основа образовательной
деятельности в плане внедрения клинически
и экономически эффективных медицинских
технологий
Не может быть единого
формулярного списка при разных
объемах финансирования!
«Высказать добрые пожелания легко,
а вот сделать ответственный
выбор совсем не так просто»
Демосфен (ок. 384-322 до н.э.)
Олинфская 3-я речь (Речи, III, 18)