Образец заполнения справки о доходах В отдел организационно – кадровой работы ГУ – ЯРО ФСС РФ (указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа) СПРАВКА о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера федерального государственного органа Я, Иванов Иван Иванович, 01.01.1970 г.р. (фамилия, имя, отчество, дата рождения) главный специалист отдела страхования профессиональных рисков (место службы и занимаемая должность) проживающий(ая) по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Свободы, д. 10, кв. 15 (адрес места жительства) сообщаю сведения о своих доходах за отчётный период с 01 января 2013 г. по 31 декабря 2013 г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчётного периода (на отчётную дату): Раздел 1. Сведения о доходах № п/п 1 1. 2. 3. 4. Вид дохода 2 Доход по основному месту работы Доход от педагогической деятельности Доход от научной деятельности Доход от иной творческой деятельности в рублях Величина дохода (руб.) 3 456312 57000 нет нет 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях 7. Иные доходы (указать вид дохода): 1) продажа комнаты 2) доход по не основному месту работы 3) трудовая пенсия по старости 617000 125000 134400 8. Итого доход за отчётный период 1404712 15000 нет 2.1. Недвижимое имущество № п/п Вид и наименование имущества 1 2 1. Земельные участки : 1)садовый 2. Жилые дома: 1) 3. Квартиры: 2-комн. 4. Дачи: 1) Вид собственности Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м) 3 Общая совместная с Ивановой А.М. 4 Ярославский р-н, садоводческое общество «Рябинка» 5 нет - Общая долевая г. Ярославль, 1/3 ул. Радищева, д. 2, кв. 25 400 - 52,4 нет - - Индивидуальная г. Ярославль, ул. Мостовая, д. 7 22,9 нет - - 5. Гаражи: 6. Иное недвижимое имущество: 1) 2.2. Транспортные средства № Вид и марка транспортного п/п средства 1 2 1. Автомобили легковые: 1)ВАЗ -2115 2) 2. Автомобили грузовые: 1) 2) 3. Автоприцепы: 1) 2) 4. Мототранспортные средства: 1) 2) 5. Сельскохозяйственная техника: 1) 2) 6. Водный транспорт: 1) лодка моторная "Мастер - 600" 2) 7. Воздушный транспорт: 1) 2) 8. Иные транспортные средства: 1) 2) Вид собственности Место регистрации 3 4 Индивидуальная МОТОР АМТС ГИБДД УМВД России по ЯО нет - нет - нет - нет - Индивидуальная ГИМС МЧС России по ЯО нет - нет - Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях № Наименование и Вид и Дата Номер счёта Остаток п/п адрес банка или валюта счёта открытия на счёте иной кредитной счёта (руб.) организации 1 1. 2. 2 Яр. отделение № 17/077 ОАО «Сбербанк России» г. Ярославль, пр-т Толбухина, 8/75 Яр. отделение № 17/077 ОАО «Сбербанк России» г. Ярославль, пр-т Толбухина, 8/75 3 текущий, в рублях 4 5 22.12.2004 23018105770303088078 6 15600 депозитный, 05.06.2009 23018105770303088079 140000 руб. 4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях № Наименование и п/п организационноправовая форма организации 1 1. 2. 2 Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал (руб.) 3 4 ОАО «Газпром» г. Москва, ул. Наметкина, д. 16 ООО «МИР» г. Ярославль, ул. Тургенева, д. 17 118 367 564 500 10000000 Доля Основание участия участия в целях предотвращения конфликта интересов передать принадлежащие ему ценные бумаги, акции (доли участия, паи в уставных (складочных) капиталах организаций) в доверительное управление в соответствии с законодательством РФ 5 6 0,0003%, 70 000 акций, номин. ст-ю 5 руб./шт Свидетельство о праве на наследство по закону VI-Ю 354642 от 13.12.2007 45% Учредительный договор № 346 от 12.05.2012 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании № п/п Вид имущества2 1 1. 2 Квартира 2. Гаражи, дачи Вид и сроки пользования3 3 Безвозмездное пользование - Основание пользования4 Место нахождения (адрес) 4 5 Фактическое г. Ярославль, ул. предоставление Свободы, д. 10, кв. 15 - Площадь (кв. м) 6 54,3 - 5.2. Прочие обязательства № п/п Содержание обязательства Кредитор (должник) Основание возникновения 1 1. 2 Кредит 3 4 Договор № 78956 от 12.02.2013 2. - Яр. отделение № 17/077 ОАО «Сбербанк России» г. Ярославль, пр-т Толбухина, 8/75 - - Сумма обязательства (руб.) 5 540000 Условия обязательств а 6 12% - -