О реализации Методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за

О реализации Методических
рекомендаций по способам
оплаты медицинской помощи за
счет средств ОМС в стационарных
условиях и в условиях дневного
стационара
Внедрение новой системы оплаты
медицинской помощи осуществляется на
основании:

Тарифного соглашения в сфере ОМС Брянской области на 2015
год, принятого 22.01.2015 года;

Решений Комиссии по разработке территориальной
программы ОМС, принятых в последующем в 2015 году

Методических рекомендаций Минздрава России и
Федерального фонда ОМС от 15.12.2014 года по способам оплаты за счет
средств ОМС специализированной помощи в стационарных условиях и в
дневных стационарах на основе клинико-статистических групп
заболеваний (КСГ);

Инструкции Федерального фонда ОМС по группировке случаев
заболеваний в КСГ.
Внедрение последней версии
КСГ на территории Брянской
области –
1 февраля 2015 года
Виды КСГ
 Хирургические, сформированные в соответствии с кодом Номенклатуры проведенных
медицинских вмешательств.
 КСГ хирургической онкологии (комбинированные),
подлежащие использованию при
проведении определенных оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях.
 Терапевтические, сформированные
послужившего причиной госпитализации
в
соответствии
с
кодом
диагноза,
состояния,
 Комбинированные, в т.ч. терапевтические и хирургические. Данные КСГ формируются с
учетом дополнительных критериев группировки: возраст, пол, код заболевания для
хирургических
КСГ
или
код
медицинского
вмешательства
для
терапевтических
комбинированных КСГ
Критерий выбора между
хирургической КСГ и терапевтической КСГ
Если стоимость хирургической КСГ, соответствующей
проведенным оперативным вмешательствам,
ниже размера терапевтической КСГ, к которой
относится установленное заболевание, оплата
осуществляется по терапевтической КСГ, несмотря
на профиль отделения, в котором проводилось
лечение
Особенности оплаты стационарной и
стационарозамещающей помощи в 2015 году
 На федеральном уровне с участием специалистов Всемирного банка на основании опыта
пилотных регионов РФ проведена доработка и совершенствование первой российской модели
КСГ
 Введен единый группировщик на основании классификационных критериев
 Увеличилось с 201 до 258 количество КСГ за счет выделения подгрупп (три уровня анемий;
два уровня отравлений, вирусный гепатит острый и хронический и т.д.)
 Значительно расширен перечень КСГ для детского населения (24 КСГ), ВК которых на 30 % и
более превышает ВК взрослых
 Созданы КСГ для оплаты специальных методов лечения: эндопротезирование; ЭКО,
тромболизис при инфаркте миокарда и инфаркте мозга и т.д.
 Изменен порядок образования КСГ в хирургической онкологии: учитывается код МКБ – 10 и
код Номенклатуры проведенного хирургического вмешательства. Тарифы хирургической
онкологии на 60 % и более превышают тариф хирургической КСГ при данной операции
Порядок расчета тарифа стационарной
и стационарозамещающей помощис
Базовая ставка - размер средней стоимости
законченного случая лечения, включенного в
КСГ.
Стационарная помощь - 10396 рублей,
Медицинская помощь в условиях дневного
стационара - 4748,50 рублей.
Весовой коэффициент КСГ – установленный на
федеральном уровне коэффициент, характеризующий
относительную затратоемкость медицинской помощи
конкретной КСГ.
Самый низкий-0,18, самый высокий -12,09.
Разрешается в рамках КСГ выделение нескольких
подгрупп, имеющих более высокие или низкие
коэффициенты относительной затратоемкости.
Поправочные коэффициенты устанавливаются
Тарифным соглашением:
Коэффициент уровня оказания медицинской помощи
Управленческий коэффициент
Коэффициент сложности курации пациентов
Коэффициент уровня оказания медицинской
помощи
 3 уровень - 1,3;
 2 уровень – 1;
 1 уровень – 0,87.
Коэффициент сложности курации
По возрасту: до 4-х лет – 1,03; лица старше 75 лет – 1,09.
Одновременное оказание двух видов медицинской помощи:
Случаи лучения по КСГ, обусловленные патологией беременности
продолжительностью более 3 дней с последующим лечением по
КСГ, обусловленным родоразрешением – 1,5;
Сочетание химиотерапии с любым кодом лучевой терапии – 1,6;
Сочетание химиотерапии с любым кодом хирургической онкологии –
1,7;
Сочетание лучевой терапии с любым кодом хирургической
онкологии – 1,5.
Предельный размер КПСП - 1,8.
Информация о реанимационной помощи позволит ввести
дополнительные основания для использования КСКП
Управленческие коэффициенты
•
•
•
•
•
•
•
•
Экстракорпоральное оплодотворение - 1,5
Вирусный гепатит острый - 1,4
Вирусный гепатит хронический - 1,5
Другие инфекционные и паразитарные болезни, взрослые - 1,4
Другие инфекционные и паразитарные болезни, дети - 1,4
Системные поражения соединительной ткани у детей -1,5
Системные поражения соединительной ткани, взрослые - 1,5
Диагностическое обследование при болезнях системы
кровообращения -1,5
Установление управленческих коэффициентов
призвано мотивировать медицинские организации
к регулированию уровня госпитализации,
стимулировать к введению конкретных методов
хирургического лечения, внедрению
ресурсосберегающих медицинских и
организационных технологий.
Длительность пребывания больного на койке
Наименование МО
Средняя длительность
пребывания больного,
2014 г.
Средняя длительность
пребывания больного,
2015 г.
Клинцовский роддом
6
4,7
Детская больница №1 (Бежицкий р-н)
6
4,8
Отделенческая больница ст. Брянск II
8,6
5,8
Севская ЦРБ
8,4
6,4
Клетнянская ЦРБ
8,0
7,1
Больница №2 (Володарский р-н)
8,6
7,3
Фокинская больница
8,8
7,4
Новозыбковская ЦРБ
8,9
7,4
Жирятинская ЦРБ
8,7
7,5
Длительность пребывания больного на койке
(ФН-9,2)
Наименование МО
Выгоничская ЦРБ
Областной кожно-венерологический
диспансер
Медсанчасть УВД
Областной кардиологический
диспансер
Больница №8
Юдиновская больница
Итого
Средняя длительность
пребывания больного,
2014 г.
10,5
Средняя длительность
пребывания больного,
2015 г.
11,5
12,8
12,0
12,4
12,1
13,4
13,2
13,9
14,8
9,8
14,0
15,3
8,8
Выводы
Данный способ оплаты создает финансовый механизм
оплаты медицинской помощи, адекватный затратам на
ее оказание
Предложения
Продолжить работу по совершенствованию данного
способа оплаты в части их дифференциации путем
выделения подгрупп и применения управленческих
коэффициентов.
Спасибо за
внимание