Неотложные состояния в педиатрии

В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 1
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПЕДИАТРИИ
Деятельность медсестры при судорожном синдроме у детей
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Судороги - это непроизвольные сокращения мышц, частичные или общие,
различные по интенсивности, продолжительности, распространенности,
носящие приступообразный характер. Появляются в результате повышения внутричерепного давления и отека мозга.
Судороги могут быть клоническими (непроизвольные движения), тоническими (напряжение мышц, вытягивание конечностей), смешанными - тонико-клоническими.
Причины судорог у детей.
Высокая температура (фебрильные судороги).
Органические поражения мозга у детей (нарушение мозгового кровообращения при родах, эписиндром).
Спазмофилия (эклампсия).
Воспалительные заболевания мозга (менингит).
Коматозные состояния (диабетическая кома) и многие другие.
Показатели синдрома, их проявления.
 Показатель "Судороги". Может быть рассмотрен на конкретном примере (пример взят из общей картины состояния ребенка). Иногда
наблюдаются отдельные судорожные подергивания мышц лица, конечностей, руки и ноги вытягиваются, голова запрокинута назад или повернута в сторону - положение вынужденное.
 Выводы из примера к показателю "Судороги". Все перечисленное в
примере (судорожные подергивания мышц лица и конечностей, вытягивание рук и ног, запрокидывание головы) явно указывает на судорожное состояние ребенка.
 Отек мозга. Определяется по признакам. Явный вывод не делается,
вывод только косвенный, делается в связи с выделением первого показателя.
 Показатель "Гипоксия мозга". Может быть рассмотрен на конкретном
примере. Ребенок может быть в сознании или без сознания (нарушение сознания), дыхание аритмичное (нарушение дыхания), АД колеблется, постепенно снижается (нарушение артериального давления),
пульс частый, зрачки расширены, температура повышена (повышение
температуры связано с нарушением деятельности центра терморегуляции). Повышенная раздражительность, общее беспокойство, иногда
непроизвольное мочеотделение и отхождение кала.
 Выводы из примера для показателя "Гипоксия мозга". Гипоксия мозга
определяется по следующим симптомам:
 состояние сознания;
 нарушение дыхания;
 изменение цвета кожи;
 расширение зрачков.
 Показатель "Гемодинамика". Может быть рассмотрен на примере. Цианоз кожи или бледность (изменение цвета кожи), ощущение жара (не
путать с повышенной температурой), расширенные зрачки, колебание
и постепенное снижение АД.
 Вывод из примера для показателя "Гемодинамика". Нарушение гемодинамики сопровождается:
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 2
изменением цвета кожи;
нарушением деятельности сердца;
 расширением зрачков.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Анамнез заболевания (со слов матери) и жалобы.
Пример (то, что говорит мать и на что жалуется ребенок). Появляется
общее беспокойство ребенка, повышенная раздражительность, плач детей. Старшие дети жалуются на головную боль, тошноту, озноб, чувство страха, ощущение жара. В тяжелых случаях дети теряют сознание.
Жалобы (основные):
 беспокойство;
 раздражительность;
 немотивированный длительный плач детей;
 головная боль;
 тошнота.
Анамнез заболевания (исходя из примера): со слов матери
при повышении температуры у ребенка выше 38,5 градусов Цельсия появляются судороги.
Данные объективного обследования ребенка.
Пример. Ребенок может быть в сознании или без сознания. Температура
повышена. Положение вынужденное - голова запрокинута назад или повернута в сторону. Иногда наблюдаются отдельные судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Руки и ноги вытягиваются. Зрачки расширены. Дыхание аритмичное. АД колеблется, постепенно снижается.
Цианоз кожи. Возможно побледнение кожи. Пульс частый. Может быть
непроизвольное мочеотделение и отхождение кала.
Данные объективного обследования (основные - как пример):
 ребенок в сознании;
 температура 39 градусов Цельсия;
 положение вынужденное - голова запрокинута назад;
 наблюдаются отдельные судорожные подергивания мышц лица и конечностей;
 дыхание аритмичное;
 пульс частый.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - судорожный синдром.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия:
 освободить от стесняющей одежды (улучшение кровотока в коже способствует восстановлению гемодинамики);
 обеспечить проходимость дыхательных путей - освободить полость
рта, предупредить западение языка, вставить между зубами ложку,
ввести воздуховодную трубку (способствует ликвидации гипоксии);
 дать увлажненный кислород (способствует ликвидации гипоксии);
 оградить от травм.
Обязательные действия.
Независимо от причины основные действия медсестры при судорогах у
детей:
 снятие судорог;
 борьба с отеком мозга;
 устранение гипоксии мозга;
 восстановление гемодинамики.


В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 3
Целевые действия.
1. Судороги.
Для снятия судорог приготовить 0,01%-ый раствора реланиума (седуксен, деазепам) - 0,1-0,2 мл на 1 кг массы (0,1-0,2 мл/кг); действие
препарата от 30 мин до 2 час.
Побочные явления при передозировке - сонливость, снижение АД, остановка дыхания; противопоказан при нарушении функции печени, почек;
в стационаре необходимо иметь препараты: дроперидол, оксибутират
натрия (ГОМК).
2. Отек мозга.
Борьба с отеком мозга: приготовить 1%-ый раствора лазикса - 0,02
мг/кг, 10-20%-ый раствор маннитола, сухую плазму.
3. Гипоксия мозга.
Устранение гипоксии мозга - свежий воздух, дача увлажненного кислорода.
4. Нарушение гемодинамики.
Восстановление гемодинамики. По показаниям приготовить растворы:
20%-ый глюкозы, 0,06%-ый коргликона, 10%-ый глюконата кальция,
преднизолона.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
После выполнения плана по оказанию помощи больному медсестра снова
оценивает состояние ребенка.
Пример.
После выведения ребенка из приступа судорог он нуждается в госпитализации в отделение интенсивной терапии (требуется постоянное
наблюдение за больным).
Повторная оценка состояния. Ребенок сонлив, может быть непроизвольное мочеиспускание (сонливость - последствие гипоксии, непроизвольное мочеиспускание - последствия поражения периферической нервной
системы).
Необходимо дать оценку дыханию, пульсу, цвету кожи. Коррекция плана
по уходу за больным (с учетом перспективы). Больного должен наблюдать невропатолог. Он может назначить фенобарбитал с целью предотвращения новых судорог, которые могут повториться при гипертермии
на фоне любого инфекционного заболевания.
**********
Деятельность медсестры при гипертермическом синдроме
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Гипертермический синдром - это патологическое состояние, которое
сопровождается нарушением терморегуляции, теплопродукции и теплоотдачи, повышением температуры выше 38 градусов Цельсия.
Воздействие токсинов, вирусов, воспалительных явлений на мозг вызывает повышение теплообразования.
Теплоотдача в организме происходит тремя основными путями:
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 4
путем испарения с поверхности кожи;
путем инфракрасного излучения;
 путем проведения тепла в окружающую атмосферу.
При гипертермическом синдроме можно выделить гипертермическую реакцию - розовую гипертермию, наблюдаемую при инфекционных заболеваниях (это адекватная защитная реакция организма на заболевание), и
истинный гипертермический синдром, протекающий по типу "бледной гипертермии", при котором происходит спазм периферических сосудов и
уменьшение кровотока крови в коже. Все сказанное можно представить
в виде таблицы.


Гипертермический синдром. Розовая гипертермия
Адекватная защитная реакция организма. Наблюдается при инфекционных
заболеваниях. Теплоотдача увеличивается.
Гипертермический синдром. Бледная гипертермия
Неадекватная реакция организма. Происходит спазм сосудов и уменьшение кровотока в коже. Теплоотдача уменьшается.
Причинами гипертермии могут быть:
 ОРВИ;
 кишечные инфекции;
 перегревание;
 обезвоживание;
 внутричерепное кровоизлияние у новорожденного.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и анамнез заболевания (в анамнезе заболевания - длительность гипертермии).
Розовая гипертермия
Незначительное ухудшение самочувствия, головная боль, у старших детей - озноб при подъеме температуры.
Бледная гипертермия
Самочувствие страдает, слабость, озноб.
Данные объективного обследования ребенка.
Розовая гипертермия
Температура повышена (выше 38 градусов Цельсия), кожные покровы розовые, влажные, пульс учащен (10 ударов на каждый градус повышения
температуры), одышка незначительная (1-2 дыхания на каждый градус
повышения температуры).
Бледная гипертермия
Температура быстро повышается. Кожа бледная. Конечности холодные.
Акроцианоз. Ребенок возбужден. Выражена судорожная готовность или
судороги у детей раннего возраста.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - гипертермический синдром.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 5
Общие мероприятия.
Розовая гипертермия
Не требует специального лечения. Давать обильное питье, чай с малиной, медом. Можно подвесить холод над головой. Положить влажный
комперсс на лоб. Раздеть ребенка.
Бледная гипертермия
При угрозе судорог необходимо снижать температуру, давая ребенку
(по назначению врача) препараты парацетамол в таблетках или в виде
раствора, аналгин в свечах или в виде инъекции вместе с димедролом,
цефекон в свечах в возрастных дозировках. Препараты назначаются отдельно или в сочетании (последовательно).
Целевые действия при бледной гипертермии.
Для снятия спазма сосудов кожи вводят в/м пипольфен, разводя его
1:1 в растворе новокаина 0,25-0,5%. В результате снимается беспокойство, озноб, исчезает мраморность кожи. После снятия спазма периферических сосудов кожу ребенка растирают до покраснения 50%-ым
раствором спирта или столовым уксусом. Можно использовать емкости с
холодной водой, положив их на область крупных сосудов.
При тяжелом гипертермическом состоянии литические смеси с повторением их введения каждые 4-6 часов и проводят дезинтоксикационную
терапию в/в.
Группа препаратов: АНТИПИРЕТИКИ.
 Аналгин.
 Парацетамол.
 Цефеконовые свечи.
Группа препаратов: АНТИГИСТАМИННЫЕ.
 Димедрол.
 Пипольфен.
 Новокаин. Используется для разбавления пипольфена (уменьшает болевую реакцию).
Группа препаратов: НЕЙРОЛЕПТИКИ.
 Аминазин.
 Седуксен.
Группа препаратов: ГОРМОНАЛЬНЫЕ.
 Преднизолон.
Группа препаратов: МОЧЕГОННЫЕ.
 Фуросемид.
 Лазикс.
Группа препаратов: ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННЫЕ.
 Глюкозо-солевые растворы.
 Гемодез.
 Реополиглюкин и др.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 6
1. Измерять температуру каждые 3-4 часа.
2. Ухаживать за кожей и слизистыми.
3. Переодевать (по необходимости).
4. Следить за мочеотделением (цвет, кратность).
Производится постоянная корректировка плана с
больного.
учетом
состояния
**********
Деятельность медсестры при острой дыхательной недостаточности
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Острая дыхательная недостаточность - это состояние организма ребенка, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового
состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания. Различают острую и хроническую дыхательную недостаточность.
При острой дыхательной недостаточности организм не обеспечивается
кислородом, задерживается выделение углекислого газа из клеток и
тканей.
Синдромы, которые приводят к дыхательной недостаточности. Асфиксия,
отек легкого, круп, апноэ.
Дополнительная информация.
Составляющие процесса дыхания.
В процессе дыхания выделяют:
1) вентиляцию легких;
2) кровоток;
3) клеточное дыхание.
Термины (используются далее по теме).
Гипоксия - недостаток кислорода в тканях.
Гиперкапния - избыток углекислого газа.
Апноэ - остановка дыхания.
Асфиксия - отсутствие дыхания (дословный перевод - "отсутствие
пульса"). Асфиксия - это симптомокомплекс, в основе которого лежит
недостаток кислорода в крови и тканях.
Антенатальный - дородовый.
Интранатальный - в периоде родов.
Причины дыхательной недостаточности.
1. Асфиксия новорожденных.
2. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных.
3. Круп при ОРВИ и других инфекционных заболеваниях.
4. Пневмония.
5. Бронхиальная астма.
6. Инородные тела дыхательных путей.
7. Ожоговый круп.
8. Врожденные пороки сердца.
9. Поражение ЦНС.
Все перечисленные причины приводят к нарушению вентиляции легких и,
как следствие, к гипоксии головного мозга.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 7
Общие жалобы при дыхательной недостаточности
Изменение характера дыхания (тахипноэ или брадипноэ).
Одышка (изменение частоты, глубины и ритма дыхания с затрудненивдоха, выдоха или того и другого).
Втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Изменение цвета кожи (местный или общий цианоз).
Кашель.
Анамнез
(зависит от причины, вызвавшей дыхательную недостаточность)
У новорожденных в анамнезе
Антенатальные факторы:
 хронические заболевания беременной;
 мертворождение;
 кровотечение во второй половине беременности;
 многоводие;
 маловодие;
 многоплодная беременность;
 алкоголизм;
 узкий таз.
Интранатальные факторы:
 кесарево сечение;
 преждевременные роды;
 применение лекарств во время родов.
У старших
Заболевания органов дыхания.
Инородные тела в дыхательных путях.
Заболевания сердца.
Объективные данные
Будут зависеть от возраста больного и причины ОДН (острой дыхательной недостаточности).
1.
2.
ем
3.
4.
5.
Шаг 2.
Ведущие симптомы при ОДН для постановки сестринского диагноза
Оценка состояния ребенка является исходной информацией для постановки сестринского диагноза, принятия решений и действий медсестры.
При принятии решений главными являются три симптома:
 характер дыхания;
 частота сердечных сокращений (ЧСС);
 цвет кожных покровов.
Эти симптомы являются главными для всех синдромов, приводящих к
ОДН.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить проходимость дыхательных путей. Проводятся независимо от причин.
Освобождение дыхательных путей
1. Придать ребенку правильное положение.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 8
2. Отсосать содержимое изо рта, носа, трахеи.
Восстановление дыхания
1. После освобождения дыхательных путей дать увлажненный кислород
любым способом.
2. При необходимости проводить искусственное дыхание изо рта в нос
и рот (у грудных детей) или через мешок АМБУ (для всех детей).
Поддержание кровообращения
1. Ввести лекарственные препараты по назначению врача. Лекарственные препараты - бронхоспазмолитики.
2. При необходимости проводить непрямой массах сердца.
Шаг 4.
Зависит от синдрома.
Оказание помощи рассматривается отдельно для каждого синдрома.
Шаг 5.
Наблюдение за больным при проведении общих мероприятий.
При оказании помощи следить за:
 цветом кожи и слизистых;
 характером дыхания;
 пульсом;
 состоянием кишечника (бороться с метеоризмом).
ПРИЛОЖЕНИЕ А
Деятельность медсестры при синдроме крупа у детей
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Круп - это острое воспаление гортани со стенозом. В основе лежит
отек слизистой гортани, спазм мышц, сужение голосовой щели в области подсвязочного пространства. Может быть ложным и истинным (при
дифтерии).
Синдром крупа проявляется в виде одышки, кашля, охриплости голоса.
Причины крупа.
1. ОРВИ (грипп, парагрипп).
2. Корь.
3. Ветряная оспа.
4. Дифтерия.
Все перечисленные причины приводят к отеку слизистой гортани, спазму мышц, сужению голосовой щели в области подсвязочного пространства.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при крупе
1. Кашель (грубый, лающий, глухой, сиплый, "петушиный").
2. Осиплость голоса, вплоть до афонии (стойкая потеря голоса).
3. Затруднение дыхания (возникает чаще ночью, к утру).
Анамнез
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 9
Состояние крупа возникает на фоне заболеваний (см. причины возникновения крупа).
Объективные данные
Синдромы объективного статуса (состояния) - то, что увидит сестра.
Будут зависеть от степени стеноза гортани:
 поведение ребенка (ребенок возбужден);
 кожа (бледная, влажная);
 голос (осиплый, при крике звонкий);
 кашель;
 дыхание стенотическое ("пилящее"), слышно на расстоянии, с затрудненным вдохом;
 втяжение уступчивых мест грудной клетки (чем больше втяжение, тем
тяжелее стеноз гортани);
 одышка (чаще смешанного типа);
 частый пульс;
 пониженное АД;
 метеоризм (поднятие диафрагмы и усиление одышки);
 стул чаще задержан;
 редкое мочеиспускание (частое дыхание приводит к увеличению потери жидкости);
 температура повышенная.
Примечание. Состояние в сторону утяжеления меняется очень быстро и
может протекать с признаками тяжелой дыхательной недостаточности.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - синдром крупа.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: уменьшить отек гортани и улучшить отхождение слизи. Оказание помощи зависит от причины, тяжести
заболевания и места нахождения ребенка.
Мероприятия:
 организовать спокойную обстановку;
 обеспечить ребенка свежим воздухом (влажным);
 провести содовую ингаляцию (разжижение слизи);
 провести отвлекающую терапию (обеспечивает отток крови от гортани);
 давать частое теплое питье (уменьшает кашель);
 давать увлажненный кислород (в стационаре);
 выполнить назначения врача.
Примечание. Оказание помощи начинается на догоспитальном этапе (отвлекающая терапия, ингаляция, теплое питье).
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Примечание. При истинном крупе (дифтерийном) - самой опасной форме
крупа - без введения антитоксической противодифтерийной сыворотки
выздоровление невозможно. Сыворотка вводится только в стационаре.
Шаг 5.
Наблюдение за больным при проведении общих мероприятий. См. дыхательную недостаточность.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 10
ПРИЛОЖЕНИЕ Б
Деятельность медсестры при апноэ
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Апноэ - остановка дыхания.
Развивается острое кислородное голодание.
Причины апноэ.
1. Внутриутробная травма у недоношенных (поражение дыхательного
центра у недоношенных).
2. Асфиксия.
3. Аспирация инородных тел.
4. Коклюш (мокрота становится инородным телом).
5. Ларингоспазм (спазмофилия).
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка.
Ребенок перестает дышать, синеет.
Данные объективного обследования ребенка.
Ребенок не дышит, кожа становится цианотичной, пена на губах. Могут
появиться судороги. Приступ заканчивается глубоким вдохом с характерным звуком ("и-и-и").
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - апноэ.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить проходимость дыхательных путей.
Мероприятия:
 извлечь инородное тело или мокроту, нажав на корень языка;
 открыть окно или дать кислород;
 повернуть голову набок (предотвратить аспирацию инородного тела в
ниже расположенные дыхательные пути);
 начинать искусственное дыхание (при отсутствии дыхания);
 вызвать врача;
 приготовить лекарственные препараты (раствор седуксена и лазикса).
Примечание. Дети до года подлежат госпитализации.
Целевые действия.
Приготовить 0,5%-ый раствор седуксена и 2%-ый раствор лазикса и
вводить лекарства по назначению врача.
Примечание. Седуксен - спазмолитик, лазикс - мочегонный препарат
(для уменьшения отека гортани).
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 11
После приступа апноэ.
1. Кормить ребенка малыми порциями с учетом АФО ЖКТ (несостоятельность гастрального свинктера - при кашле возможна рвота). При переполненном желудке поднимается диафрагма и усиливается дыхательная
недостаточность.
2. Следить за цветом кожи, дыханием, пульсом.
ПРИЛОЖЕНИЕ В
Деятельность медсестры при отеке легких
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Отек легких - это проникновение жидкой части крови в просвет альвеол и вспенивание ее при смешивании с воздухом.
В результате отека легких развивается острая дыхательная недостаточность.
Причины отека легких.
1. Тяжелое течение пневмонии.
2. Бронхиальная астма.
3. Анафилактический шок.
4. Пороки сердца (см. левожелудочковую недостаточность).
5. Заболевания почек (общие отеки).
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка.
Появляется резкое беспокойство ребенка, чувство страха. Развивается
удушье с нарастанием одышки.
Данные объективного обследования ребенка.
Положение вынужденное. Дыхание клокочущее. Кашель с пенистой розоватой мокротой. Появляется диффузный цианоз, холодный липкий пот.
Пульс слабый, частый. Температура чаще повышена.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - отек легких.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить просвет альвеол.
Мероприятия:
 освободить полость рта, носа от слизи и пены (отсосать электроотсосом или очистить марлевым тампоном);
 дать увлажненный кислород, насыщенный парами спирта (33-50%) в
течение 10-40 минут с интервалом 10-30 минут; во время перерыва
давать просто увлажненный кислород (спирт - пеногаситель; см.
определение отека легких); время дачи кислорода (10-40 минут)
определяется тяжестью состояния;
 ограничить приток крови к легким (см. таблицу 1в) с целью уменьшения отека.
Целевые действия.
Приготовить шприцы, капельницы, лекарственные препараты.
Лекарственные препараты (доза - по назначению врача):
 пипольфен;
 эуфиллин - 2,4%-ый раствор;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 12








дроперидол;
10-20%-ый раствор альбумина;
фуросемид;
преднизолон;
0,05%-ый раствор строфантина;
0,06%-ый раствор конгликона;
кокарбоксилаза;
аскорбиновая кислота.
Ограничение притока крови к легким
1. Наложить венозные жгуты на три конечности попеременно на 20-30
минут.
2. Провести горячую ножную ванну.
3. Положение больного - полусидячее с опущенными конечностями (дает
застой крови в конечностях и ограничивает приток крови к легким).
Шаг 4.
Оказания помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
**********
Деятельность медсестры при острой сосудистой недостаточности
Сосудистая недостаточность - это нарушение кровообращения, связанное с понижением артериального давления. Различают три формы:
 обморок;
 коллапс;
 шок.
Далее рассматриваются перечисленные три формы.
**********
Деятельность медсестры при обмороке
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Обморок - это кратковременная потеря сознания, обусловленная острой
недостаточностью кровообращения головного мозга и развитием ишемии
головного мозга.
Дополнительная информация.
Термины (используются далее по теме).
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 13
Ишемия - малокровие головного мозга, связанное с нарушением кровообращения, причиной которого является спазм сосудов головного мозга.
Парацентез - прокол барабанной перепонки.
Причины обморока.
1. Страх.
2. Испуг.
3. Боль.
4. Вид крови.
5. Быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение.
6. Усиленное дыхание.
7. Тугой воротничок.
8. Парацентез (у детей).
Все перечисленные причины могут вызвать острое малокровие мозга.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при обмороке
В предобморочном состоянии
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Головокружение.
Чувство дурноты.
Ощущение слабости, усталости.
Ослабление внимания.
Затруднение речи.
Холодный пот.
Потемнение в глазах.
Тошнота.
Зевота.
Во время обморока
1. Чувство жара в лице и шее.
2. Резкая слабость.
3. Потемнение в глазах.
4. Потеря сознания от нескольких секунд до 1-2 минут.
Данные объективного обследования
Зависят от глубины и длительности обморока. Кожа бледная, покрыта
холодным потом. Обильное слюноотделение. Зрачки вначале сужены, а
затем расширены. Дыхание угнетено. АД снижается. Пульс слабый. Теряется сознание. Могут возникнуть судорожные подергивания мышц лица, конечностей. Через несколько секунд или минут (иногда после непроизвольного мочеиспускания или акта дефекации) сознание восстанавливается, пульс улучшается. Это состояние нередко сопровождается
тошнотой, рвотой, профузным потом.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - обморок.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: привести к норме кровообращение головного мозга. Проводятся независимо от причин:
 уложить ребенка с опущенным изголовьем (цель - усилить приток
крови к голове и уменьшить ишемию);
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 14
 обеспечить приток свежего воздуха (устранить кислородное голодание мозга);
 освободить грудь и шею от стесняющей одежды;
 дать увлажненный кислород (устранить кислородное голодание мозга);
 согреть (улучшается кровоток кожи);
 обтереть лицо холодной водой (раздражение нервных рецепторов вызывают расширение кровеносных сосудов) - по необходимости;
 к носу поднести ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом или
уксусом.
Примечание. При глубоком обмороке приготовить препараты, возбуждающие сосудодвигательный и дыхательный центры - улучшается дыхание и
восстанавливается тонус сосудов (кардиамин и 10%-ый раствор кофеина). Провести массаж конечностей (усиление кровотока).
Целевые действия. Зависят от глубины обморока.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным после обморока.
1. Напоить крепким чаем, кофе (восстанавливается тонус сосудов).
2. Дать рекомендации:
 избегать пребывания в душном помещении;
 избегать длительно находиться в вертикальном положении (уменьшается кровенаполнение мозга - кровь застаивается в нижних конечностях);
 резко не вставать;
 принимать препараты белладоны, витамины;
 стараться избегать эмоциональных перенапряжений, стрессовых ситуаций;
 стремиться избавиться от вредных привычек (курение, алкоголь и
др.).
**********
Деятельность медсестры при коллапсе
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Коллапс - это нарушение кровообращения, связанное с понижением артериального давления. Приводит к гипоксии головного мозга, перераспределению крови с депонированием ее в сосудах брюшной полости.
Причины коллапса (у детей).
1. Интоксикация различной этиологии.
2. Надпочечниковая недостаточность.
3. Обильные кровопотери.
4. Коматозное состояние.
Все перечисленные причины приводят к развитию коллапса.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 15
Общие жалобы при коллапсе
Тошнота.
Головокружение.
Потемнение в глазах.
Мелькание мушек перед глазами.
Резкая слабость.
Данные объективного обследования
Будут зависеть от степени тяжести коллапса.
Прекоматозная стадия.
Внезапное резкое ухудшение общего состояния. Ребенок бледнеет, выступает холодный липкий пот. Конечности холодные.
Черты лица заостряются. АД падает. Пульс частый, слабый.
Дыхание учащено. Температура снижена.
Кома I степени.
Дети безразличны, вялы. Речь смазанная. На вопросы отвечают с трудом. Симптомы прекоматозного состояния усиливаются.
Кома II степени.
Сопор - глубокое угнетение сознания. Дыхание учащено. Пульс частый.
АД низкое.
Кома III степени.
Ребенок находится без сознания. Зрачки расширены. Кожа с сероватым
оттенком. Акроцианоз. Дыхание аритмичное.
Кома IV степени.
Ребенок без сознания. Дыхание патологическое (типа Куссмауля или
Чейн-Стокса). Брадикардия. Остановка сердца.
1.
2.
3.
4.
5.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - коллапс.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить нормальное кровообращение. Проводятся независимо от причин:
 уложить без подушки под головой, ноги немного приподнять;
 дать обильное питье - горячий чай, кофе;
 освободить от стесняющей одежды;
 дать увлажненный кислород;
 обеспечить доступ свежего воздуха;
 обложить грелками (при температуре тела ниже нормы);
 провести энергичный массаж живота, конечностей.
Обоснование мероприятий - см. обморок.
Примечание. Оказание помощи будет зависеть от степени тяжести коллапса, места действия и причины, вызвавшей коллапс.
Целевые действия. Срочно приготовить капельницы и растворы.
1. Для восстановления объема циркулирующей крови приготовить растворы:
 плазмы;
 альбумина;
 реополиглюкина;
 10%-ый раствор глюкозы.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 16
2. Для улучшения обменных процессов - преднизолон или гидрокортизон.
3. Для улучшения сократительной способности миокарда - 0,06%-ый
раствор коргликона.
Одновременно проводится лечение заболевания, вызвавшего коллапс.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
Наблюдение за больным во время проведения инфузионной терапии.
Сестра:
 следит за цветом кожи, пульсом, дыханием и диурезом;
 организует госпитализацию в отделение реанимации; больной транспортируется только на носилках (по тяжести состояния); при транспортировке следить за АД (манжетка на руке), пульсом, капельницей.
**********
Деятельность медсестры при шоке
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Шок - самая тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, обусловленная действием на организм сверхсильных патологических раздражителей.
При шоке развивается запредельное торможение.
Причины шока (и виды шока).
1. Кровопотеря (геморрагический шок).
2. Ожоги (ожоговый шок).
3. Интоксикации.
4. Анафилаксия (анафилактический шок).
5. Инфекционно-токсический шок.
6. Кардиогенный шок.
Все перечисленные причины вызывают резкое угнетение ЦНС и нарушение
деятельности жизненно важных органов.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при шоке
Жалобы ребенка и его состояние зависят от тяжести шока.
Анамнез заболевания
1. Одно из перечисленных заболеваний (например, ожоговая болезнь).
2. Проведенные прививки.
3. Лечение антибиотиками.
4. Укусы пчел, ос.
5. Травма ЦНС.
Данные объективного обследования
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 17
I стадия шока
Ребенок возбужден или угнетен. Кожные покровы бледные, холодные.
Слизистые с цианотичным оттенком. Небольшая одышка. Пульс частый.
II стадия шока (переходная)
Ребенок заторможен. Резкая бледность кожи. Одышка. АД снижено. Олигурия.
III стадия
Децентрализация кровообращения. Ребенок резко заторможен.
Кожа бледно цианотичная. Одышка выраженная. Пульс нитевидный. АД
диастолическое, не определяется. Анурия. Развивается ДВС синдром
(дессиминированное внутрисосудистое свертывание крови).
IV стадия (терминальная)
Агональное состояние.
Примечание. Особенности анафилактического шока.
Развитие может быть быстрым - через 5-15 минут. Шоку могут предшествовать чихание, кожный зуд, крапивница, боли в животе, слабость,
головокружение, чувство страха, чувство стеснения в груди. При отсутствии помощи состояние быстро ухудшается. Гиперемия лица сменяется резкой бледностью, затем цианозом. Появляется холодный пот.
Зрачки расширены.
Пена у рта. Дыхание шумное. Судороги. Потеря сознания.
Пульс нитевидный. Коллапс, асфиксия, отек мозга приводят к смерти
ребенка.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - шок.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить деятельность жизненно важных органов (ЦНС, сердце, легкие). Проводятся независимо
от причин:
 вызвать врача или "03";
 организовать бригаду для выведения больного из шока (3 человека с
распределением обязанностей: 1-ая медсестра готовит все необходимое для оказания помощи; 2-ая медсестра оказывает помощь; врач
или медсестра оценивает изменение в состоянии ребенка и дает указания по коррекции мероприятий); действия бригады будут зависеть
от места работы и причины шока (школа - прививка, стационар - после инъекции пенициллина или при тяжелой интоксикации);
 обеспечить больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами и согреть его (см. обморок).
Целевые действия. Приготовить необходимые медикаменты:
 0,1%-ый раствор адреналина;
 изотонический раствор;
 преднизолон в ампулах;
 супрастин (для инъекций);
 лазикс;
 0,06%-ый раствор коргликона и 2,4%-ый раствор эуфиллина;
 пенициллиназу (при шоке на пенициллин).
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 18
Инструментарий. Языкодержатель, грелки, пузырь со льдом, жгут, капельницы, шприцы, подводка с увлажненным кислородом (в стационаре).
Шаг 4.
Оказание помощи.
Пример. Непосредственное оказание помощи при аллергическом шоке:
 обкалывать места инъекции 0,1%-ым раствором адреналина (доза зависит от возраста);
 вводить 0,1%-го раствора адреналина п/к;
 положить пузырь со льдом на место введения лекарства или наложить
жгут выше места введения на 20-30 минут;
 дать холод к голове;
 давать постоянно увлажненный кислород и проводить энергичный массаж живота и конечностей, где депонировано большое количество
крови;
 ввести преднизолон (противоаллергическое действие и повышение
АД);
 ввести супрастин (при тенденции к нормализации АД).
Во время оказания помощи:
 повернуть голову набок;
 зафиксировать язык;
 укрепить манжету для измерения АД на руке;
 проводить непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию легких (при необходимости);
 наблюдать за цветом кожи, АД, пульсом, капельницей.
Примечание. Оказывая помощь при шоке, тщательно вести документацию
и сохранять все ампулы, использованные для оказания помощи. Применение медикамента, вызвавшего шок, или близких к нему препаратов
запрещается пожизненно.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
Наблюдение за больным после шока. Ребенок нуждается в срочной госпитализации в реанимацию или палату интенсивной терапии для продолжения лечения и обследования.
**********
Деятельность медсестры при синдроме рвоты
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Рвота - частое проявление при различных неотложных состояниях у детей. Это сложный акт, сопровождающийся извержением пищи из желудка,
при котором сокращаются мышцы брюшного пресса и диафрагмы.
После рвоты. Ребенок вялый, бледный. Иногда чувство облегчения.
Причины рвоты (и виды рвоты).
1. Висцеральная рвота (встречается при заболеваниях ЖКТ - пищеводная, желудочная, кишечная).
2. Центральная рвота (мозговая рвота).
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 19
3. Токсическая рвота (при накоплении токсинов в крови).
4. Рефлекторная рвота.
5. Ацетонемическая рвота (при нервно-артритическом диатезе).
6. Рвота при врожденной патологии желудка и кишечника.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при рвоте
Рвоте может предшествовать тошнота.
Рвота возникает внезапно натощак.
Рвота связана с приемом пищи.
Рвота при кашле.
Рвота при морской болезни.
Рвота, связанная с болью в животе.
Данные объективного обследования
Зависят от причины, вызвавшей рвоту.
При пилоростенозе: снижение массы тела, олигурия, запоры.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - рвота.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Мероприятия по предотвращению рвоты.
1. Часто и обильно срыгивающим детям рекомендуют более густую пищу,
приподнятое положение во время кормления, положение в кроватке с
приподнятым головным концом на 45 градусов, уменьшение разового
объема пищи при увеличении кратности кормлений в течение суток.
Спать ребенок должен на животе или боку (для предотвращения аспирации рвотных масс). Давать 0,25-0,5%-ый раствор новокаина 1/2 ч.л.
грудным детям перед каждым кормлением (по назначению врача).
2. При выраженных симптомах эксикоза (глаза запавшие, кожа сухая,
язык обложен) проводить оральную регидратацию. Давать питье: минеральную воду, отвары сухофруктов, кисель, морковный сок, картофельное пюре.
Организация питания - в зависимости от причины рвоты.
Висцеральная рвота - дробное питание, стол БА3-БА4.
Центральная рвота - стол, соответствующий возрасту.
Токсическая рвота - обильное питье.
Рефлекторная рвота - назначение препаратов, снимающих рвотный рефлекс.
Ацетонемическая рвота - исключение жиров, белков, щелочное питье.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные мероприятия,
которые зависят от причины рвоты.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
**********
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 20
Деятельность медсестры при печеночной недостаточности
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Печеночная недостаточность - это нарушение функции печени, проявляющееся в изменении поведения, появлении желтухи, повторной рвоте,
расстройстве сна.
Наиболее тяжелым проявлением печеночной недостаточности является
печеночная кома - медленное угасание сознания с психическим возбуждением на фоне желтухи, токсическим шумным дыханием, запахом вареной печени.
При печеночной недостаточности нарушаются функции печени: дезинтоксикационная, выделительная, обменная.
Причины печеночной недостаточности.
1. Вирусный гепатит (В).
2. Отравления ядами.
3. Алкоголизм.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при печеночной недостаточности
1. Повторная рвота.
2. Расстройство сна (сонливость днем, бессонница ночью).
3. Высокая температура.
Анамнез заболевания
Исходит из причины развития комы.
Данные объективного обследования
Поведение ребенка. В начале заболевания - капризный, беспокойный.
Затем становится вялым, адинамичным.
Сознание ребенка. Нарушается - от кратковременной потери до полного
отсутствия сознания. Исчезает реакция на сильные раздражения. Иногда наблюдаются судорожные подергивания.
Внешний вид. Кожа желтушна. Желтуха нарастает. Возникают кровоизлияния.
Внутренние органы. Выражена одышка. Тахикардия. Печень уменьшена в
размерах. Рвота - типа "кофейной гущи". Сладковатый "печеночный"
запах изо рта. Метеоризм. Диурез резко снижен.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при печеночной недостаточности
сводится к выделению симптомов, требующих оказания помощи:
 рвота;
 нарушение сознания;
 вздутие кишечника и др.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановить или улучшить
функции печени. Зависят от сроков проведения:
 перевод ребенка в палату интенсивной терапии;
 учет общего объема жидкости в листке сестринского наблюдения (за
сутки): а) количество выпитой жидкости; б) количество введенной
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 21
жидкости; в) кратность и объем рвотных масс; г) кратность и объем
мочеиспускания;
 организация диетотерапии (зависит от возраста и характера питания
у детей до года; объем кормления уменьшается до 2/3 от нормы,
увеличивается количество кормлений (через 2 часа); детям старшего
возраста исключается или резко ограничивается белковая пища);
 высокие очистительные клизмы (по назначению врача) для предотвращения всасывания токсинов из кишечника.
Примечание. Общий объем жидкости (с учетом кормления, питья, инфузионной терапии) определяется физиологической суточной потребностью
(в зависимости от возраста) с превышением ее на 10-20 мл/кг, а также с учетом патологических потерь с рвотой, срыгиванием, мочеотделением.
Целевые действия. Приготовить:
 5-10%-ый раствор глюкозы, гемодез, альбумин (дезинтоксикационные
средства);
 инсулин, преднизолон (гормональные препараты);
 лазикс (мочегонные препараты);
 контрикал, трасилол, гордокс (для улучшения обменных процессов);
 гепарин (антикоагулянт);
 витамин С, кокарбоксилаза (стимулирующие препараты);
 седуксен (седативный препарат);
 цефалоспорины (антибиотики).
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные мероприятия и
врачебные назначения.
При проведении общих мероприятий наблюдать за:
 поведением ребенка;
 характером болей в животе (тупые, ноющие, острые);
 состоянием кишечника (возможен метеоризм);
 отхождением стула (его цвет, характер).
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
**********
Деятельность медсестры при надпочечниковой недостаточности
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Надпочечниковая недостаточность (гипокортицизм) - это уменьшение
выделения глюкокортикоидов и минералокортикоидов (гормонов, обеспечивающих постоянство гомеостаза).
Примечание.
1. Гомеостаз - постоянство внутренней среды организма.
2. Гипокортицизм развивается при поражении коры надпочечников.
При надпочечниковой недостаточности резко падает артериальное давление.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 22
Причины надпочечниковой недостаточности.
1. Получение матерью гормонов во время беременности.
2. Врожденная патология коры надпочечников.
3. Кровоизлияние в надпочечники при инфекционных заболеваниях и
травмах (менингококковая инфекция).
4. Длительный прием гормонов.
5. Невыясненные причины (например, внезапная смерть, или "смерть в
колыбели").
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при надпочечниковой недостаточности
1. Резкая слабость.
2. Вялость.
3. Боли в животе.
Данные объективного обследования
Кожные покровы или бледные, или бледно-серые с мраморным сосудистым
рисунком, или цианотичные. Пульс малый, частый.
Одышка. АД падает. Развивается коллапс. Аппетит отсутствует. Тошнота. Рвота. Понос. Развивается эксикоз (обезвоживание). Могут появиться судороги, геморрагическая сыпь.
Ребенок впадает в коматозное состояние.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при надпочечниковой недостаточности сводится к выделению симптомов, требующих оказания неотложной
помощи:
 коллапс (резкое падение АД);
 одышка и др.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Неотложные мероприятия. Цель мероприятий: а) возмещение дефицита
гормонов коры надпочечников; б) борьба с сосудистым коллапсом.
Медсестра должна срочно:
 приготовить и набрать в шприцы: а) гормональные препараты (гидрокортизон или преднизолон), б) сосудистые (адреналин или норадреналин), в) ДОКСА;
 приготовить и заполнить капельницу 5%-ым раствором глюкозы (100
мл/кг в сутки поочередно с изотоническим раствором);
 приготовить препараты: а) сердечные гликозиды, б) витамин С, в)
кокарбоксилазу.
Примечание. Фиксируют четко количество введенной жидкости в листе
сестринского наблюдения (в первые 2 часа вводится 15-20% от общего
количества жидкости, остальной объем - за период до суток). С пищей
дают поваренную соль из расчета 1 г/кг в сутки.
Шаг 4.
Оказание помощи.
Медсестра выполняет все намеченные мероприятия и врачебные назначения.
Наблюдение за больным при проведении неотложных мероприятий. Наблюдать за:
 АД;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 23
 цветом кожи;
 диурезом (возможно развитие отечного синдрома).
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
**********
Деятельность медсестры при диабетической коме
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Диабетическая (гипергликемическая, кетоацетонурическая) кома (кома
- дословный перевод "сон") - это угнетение функций мозга при сохранении вегетативных функций. Развивается в связи с резким повышением
уровня сахара в крови и появлением кетоновых и ацетоновых тел.
Развивается токсическое действие недоокисленных продуктов жирового
обмена на организм. В крови уровень сахара становится высоким, развивается глюкозурия.
Причины диабетической комы.
1. Недостаточность инсулярного аппарата поджелудочной железы.
2. Нарушение режима питания (злоупотребление жирами, углеводами - в
условиях нарушенного углеводного обмена не "сгорают" полностью жиры, накапливаются кетоновые тела).
3. Недостаточная доза инсулина (при лечении диагносцированного сахарного диабета).
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при диабетической коме
За несколько дней до развития комы появляются предвестники: усиление жажды, ухудшение аппетита, резкая слабость, сонливость, тошнота, ночной энурез, "запах ацетона" изо рта. Если не принимать срочных мер, жалобы усиливаются в связи с нарастанием уровня сахара в
крови и накоплением ацетоновых тел - состояние больного ухудшается.
Анамнез заболевания
Сахарный диабет диагносцируется впервые и проявляется в виде комы.
Данные объективного обследования
Больной адинамичен. Кожа сухая. Черты лица заострены.
Глазные яблоки мягкие. Дыхание глубокое, шумное, ритмичное (Куссмауля) с резким запахом ацетона в выдыхаемом воздухе (запах "прелых
яблок"). Пульс частый. АД падает.
Боли в животе. Увеличение печени.
Сознание угасает постепенно, до полной потери. Зрачки сужены.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при диабетической коме сводится к
выделению симптомов, требующих оказания неотложной помощи:
 обезвоживание;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 24
 падение АД;
 боли в животе.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Неотложные мероприятия. Цель мероприятий: снижение уровня сахара в
крови, регидратация, коррекция обменных процессов, симптоматическая
терапия. Медсестра должна срочно:
 приготовить и набрать в шприцы: а) инсулин короткого действия, б)
изотонический раствор для в/в струйного введения;
 приготовить и заполнить капельницу смесью изотонического раствора
и 5%-го раствора глюкозы;
 приготовить препараты: а) гемодез, б) сердечные, в) сосудистые
(кофеин), г) препараты, улучшающие окислительные процессы (ККБ
В6, ККБ В12).
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные мероприятия и
врачебные назначения.
Наблюдение за больным при проведении неотложных мероприятий. Наблюдать за:
 ЧДД;
 пульсом;
 АД;
 капельницей.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
В первые сутки есть не дают. Через сутки можно дать сухарь с чаем.
Соблюдать строгий постельный режим (2 недели). Обильный питьевой
режим с постепенным расширением диеты.
**********
Деятельность медсестры при гипогликемической коме
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Гипогликемическая кома (инсулиновый шок) - это глубокое нарушение
сознания с отсутствием рефлексов и реакции на внешние воздействия в
связи с резким падением уровня сахара в крови.
При гипогликемической коме нарушается питание инсулинозависимых
тканей глюкозой.
Причины гипогликемической комы.
1. Сильные физические нагрузки.
2. Передозировка инсулина (при лечении).
3. Недостаточное питание после введения инсулина (при лечении).
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы при гипогликемической коме
1. Резкая слабость.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 25
2. Чувство голода.
3. Холодный и липкий пот.
4. Дрожание конечностей.
Данные объективного обследования
Больной бледен. Кожа влажная. Дыхание поверхностное. Зрачки расширены. Тонус мышц повышен. Выражена судорожная готовность. Иногда
судороги. Пульс нормальный. Сознание быстро теряется. Температура
тела снижается.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при гипогликемической коме сводится к выделению симптомов, требующих оказания неотложной помощи:
 резкая слабость;
 чувство голода;
 судороги и др.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Неотложные мероприятия. Цель мероприятий: повышение уровня сахара в
крови, коррекция обменных процессов, улучшение окислительновосстановительных процессов.
Если больной в сознании, медсестра должна срочно сделать одно из
действий:
 напоить больного сладким чаем или 5%-ым раствором глюкозы (стакан);
 дать два куска сахара, конфету или ложку варенья.
При бессознательной состоянии больного медсестра должна срочно ввести в/в струйно 20-30 мл 20-40%-го раствора глюкозы. При отсутствии
эффекта введение глюкозы повторить через 10-15 минут.
Примечание. Гипогликемическая кома чаще наблюдается в бытовых условиях. При невозможности обследования правильно диагностируется, если больной в сознании (можно уточнить анамнез заболевания у больного или родственников).
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные мероприятия и
врачебные назначения.
Наблюдение за больным при проведении неотложных мероприятий. Наблюдать за АД (при падении АД ввести п/к 0,1%-ый раствор адреналина из
расчета 0,1 мл на год жизни).
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
После выведения из гипогликемической комы:
1. Ребенка необходимо накормить манной кашей или картофельным пюре.
2. Госпитализировать.
**********
Деятельность медсестры
при патологических состояниях, сопровождающихся отеком мозга
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 26
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Отек мозга - это набухание мозга в связи с нарушением мозгового
кровообращения, сопровождающегося нарушением проницаемости сосудов
мозга и повышением внутричерепного давления.
При отеке мозга нарушается сознание, появляются судороги.
Причины отека мозга.
1. Заболевания: менингит, энцефалит, менингококковая инфекция.
2. Травмы (у новорожденных - при родах).
3. Опухоли.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы
Рвота, не приводящая к облегчению.
Сильная головная боль.
Высокая температура.
Судороги.
Данные объективного обследования
Ребенок заторможен, оглушен. Нарастает угнетение сознания, вплоть
до комы. Положение вынужденное. Голова запрокинута назад. Гипертермия. Пульс частый. Одышка. Мочеиспускание редкое.
1.
2.
3.
4.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при отеке мозга сводится к выделению симптомов, требующих оказания неотложной помощи:
 рвота;
 гипертермия;
 судороги.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: уменьшить явления отека мозга.
Проводятся независимо от причин:
 организовать срочную госпитализацию (вызвать машину "03");
 ввести в/в 20-40%-ый раствор глюкозы 10 мл, лазикс 1-2 мг/кг для
уменьшения отека мозга (назначение врача можно получить по телефону - сестра имеет право вводить препараты самостоятельно);
 при наличии судорог ввести 0,5%-ый раствор седуксена 0,5 мл (в 6
месяцев), 1 мл (в 1 год), 1,5-2 мл (после года);
 проводить борьбу с гипертермией (при наличии гипертермии).
Примечание. Транспортировка больного - на носилках (по тяжести состояния). Во время транспортировки больного следить за капельницей,
пульсом, дыханием, АД.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные мероприятия и
врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 27
**********
Деятельность медсестры при кровотечениях
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Кровотечение - выделение крови из полостей или кожных покровов.
В результате кровотечений возможно развитие анемии.
Наблюдаются кровотечения:
 носовые;
 легочные;
 желудочные;
 кишечные;
 пупочные (у новорожденного).
Выделение крови может быть из носовых ходов, полости рта, с калом,
с мочой.
Причины кровотечений.
1. Заболевания: геморрагический диатез, мочекаменная болезнь, туберкулез.
2. Травмы.
3. Перегревание.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Общие жалобы
1. Шум в ушах.
2. Головокружение.
3. Чувство страха.
Данные объективного обследования
Будут зависеть от заболевания, вызвавшего кровотечение.
Ребенок вялый, бледный.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз. Пример: кровотечение из носа.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: остановка кровотечения. Зависят от причин, вызвавших кровотечение:
 организовать спокойную обстановку, успокоить больного;
 создать возвышенное положение (полусидя);
 положить холод (на переносицу, грудную клетку, живот);
 при носовом кровотечении: прижать носовую перегородку, ввести
тампоны, смоченные 3%-ым раствором перекиси водорода, а при отсутствии эффекта произвести переднюю тампонаду;
 дать увлажненный кислород (с учетом анемии);
 доложить врачу или вызвать врача.
Больному: прополоскать рот, не разговаривать, не сморкаться.
Целевые действия. Приготовить препараты:
 10%-ый раствор глюконата кальция;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 28
 витамин С;
 викасол;
 седуксен.
Приготовить капельницу с растворами реополиглюкина или полиглюкина
и др.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится по принципу
"оценка-решение-действие".
**********
Деятельность медсестры при острой почечной недостаточности
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Острая почечная недостаточность - синдром, развивающийся в результате глубокого поражения почек и характеризующийся нарушением основных гомеостатических функций (гиперазотемией, нарушением водносолевого обмена и кислотно-щелочного равновесия).
При острой почечной недостаточности независимо от причины морфологические изменения носят однотипный характер: наиболее поражается
канальцевый аппарат почки (ОНП развивается при поражении не менее
70% почечных канальцев) - ишемия клубочков, некроз почечной ткани.
Причины острой почечной недостаточности.
1. Внепочечные причины.
1.1. Шок.
1.2. Ожоги.
1.3. Кровотечения.
1.4. Гемолиз при переливании несовместимой крови.
1.5. Хирургические операции.
1.6. Перитонит.
1.7. Диарея и др.
Все эти процессы вызывают гиповолемию, что приводит к нарушению почечного кровообращения с уменьшением наполнения сосудов почек.
2. Почечные (ренальные) причины.
2.1. Острый гломерулонефрит.
2.2. Острый пиелонефрит.
2.3. Пороки развития почек.
2.4. Опухолевые заболевания.
2.5. Острый почечный некроз (при действии нефротоксических веществ
- хлороформа, инсектицидов, тяжелых металлов, грибов, некоторых лекарственных веществ).
3. Постренальные причины.
3.1. Врожденные пороки развития мочевого пузыря.
3.2. Врожденные пороки развития уретры.
3.3. Опухоли мочевого пузыря или уретры.
3.4. Воспаления.
3.5. Гематомы.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 29
3.6. Камни.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 резкая слабость;
 одышка;
 головная боль;
 тошнота;
 рвота;
 сухость кожных покровов и слизистых;
 заторможенность;
 снижение или отсутствие мочеиспускания;
 боли в животе.
Анамнез заболевания.
Определяется причиной, вызвавшей ОПН.
Данные объективного обследования.
Клиническая картина, несмотря на разнообразие причин, вызывающих
ОПН, сходна. Основные симптомы и синдромы:
 тяжелое общее состояние;
 тошнота;
 рвота;
 олиго- или анурия;
 обширные отеки;
 учащение пульса;
 снижение или повышение АД (зависит от причины, вызвавшей ОПН);
 анемия;
 геморрагический синдром;
 выраженные изменения в моче: белок, эритроциты, лейкоциты, бактерии, цилиндры, эпителиальные клетки.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - острая почечная недостаточность.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: восстановление основных гомеостатических функций (устранение гиперазотемии, восстановление водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия).
Мероприятия:
 вызвать врача;
 постоянно измерять АД, пульс, ЧДД;
 промыть желудок и кишечник 5%-ым теплым раствором питьевой соды
(уменьшить азотемию);
 сделать общую теплую ванну (стимулировать функцию органов выделения);
 проводить оксигенотерапию;
 назначить диету с исключением белка и соли (1,5-2 недели), исключить продукты, богатые калием;
 строго учитывать все источники поступления воды (суточный прием
жидкости должен быть равен потерям жидкости за сутки).
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 30
Примечание. Фиксировать потери и восполнение жидкости в листе
наблюдений! Учитывать потери жидкости с рвотными массами, потом,
при дыхании. Недостаток жидкости восполнять 10-20%-ым раствором
глюкозы с инсулином.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить медикаменты:
 гепарин (антикоагулянты);
 клофеллин, адельфан, допегин (антигипертензивные);
 лазикс, верошпирон (мочегонные);
 преднизолон, гидрокортизон (гормональные);
 антидоты (при отравлении, например, уксусной эссенцией - 4%-ый
раствор натрия гидрокарбоната);
 строфантин, когликон (сердечные гликозиды);
 гомк, дроперидол, седуксен (противосудорожные).
Примечание. При отсутствии эффекта ребенок направляется на гемосорбцию, плазмоферез, экстракорпоральный диализ.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
**********
Деятельность медсестры при одышечно-цианотическом приступе
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Одышечно-цианотический приступ - это приступ одышки и цианоза, который может возникнуть у детей, страдающих врожденным пороком сердца "синего" типа. Часто возникает при тетраде Фалло.
В результате одышечно-цианотического приступа происходит стаз сгущение крови. Развивается гипоксия. Приступы гипоксии могут возникнуть при физическом или эмоциональном напряжении, иногда могут
быть и в состоянии покоя. Длятся от нескольких минут до нескольких
часов с небольшими перерывами.
Причины одышечно-цианотического приступа.
В ответ на внешние или внутренние раздражители происходит рефлекторное сужение выходного отдела правого желудочка. Это способствует
увеличению притока венозной крови из правого желудочка в большой
круг кровообращения. Кровь не поступает в легкие через суженную легочную артерию, что приводит к гипоксии.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 боли в области сердца;
 появление или усиление цианоза;
 затрудненное дыхание;
 учащенное сердцебиение;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 31
 судороги, иногда с потерей сознания.
Анамнез заболевания.
См. определение одышечно-цианотического приступа.
Данные объективного обследования.
Основные симптомы:
 одышка с цианозом;
 тахикардия;
 похолодание конечностей;
 слабый "нитевидный" пульс;
 глухость сердечных тонов;
 вынужденное положение больного (ребенок принимает вынужденное положение - сидя на корточках или лежа с поджатыми к животу ногами;
 в тяжелых случаях потеря сознания и судороги (гипоксия!), может
наступить летальный исход.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - одышечно-цианотический приступ.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: произвести разжижение крови и
устранить гипоксию.
Мероприятия:
 вызвать врача;
 открыть окно, форточку;
 срочно дать увлажненный кислород (в стационаре);
 подвесить холод над головой;
 дать обильное питье для устранения сгущения крови (до 2 литров в
сутки).
Целевые действия.
К приходу врача приготовить:
 1%-ый раствор промедола (0,1 мл на год жизни);
 12%-ый раствор эуфиллина (0,1 мл на год жизни);
 0,25%-ый раствор дроперидола;
 раствор кордиамина;
 обзидан (индерал) - уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде;
 приготовить капельницы с реополиглюкином, 4%-ым раствором соды
(для разжижения крови).
Примечание. Госпитализировать в детское специализированное отделение соматической больницы. Транспортировать на носилках или на руках. В дороге давать увлажненный кислород.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным при проведении общих мероприятий и транспортировке в больницу.
Следить за:
 ЧДД;
 пульсом;
 цветом кожных покровов;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 32
 цветом слизистых.
**********
Деятельность медсестры при клинической смерти
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Клиническая смерть - это состояние между жизнью и биологической
смертью.
Эффективное кровообращение в организме обеспечивается тремя факторами: силой сердечных сокращений (сердечный выброс), тонусом сосудистой системы и количеством циркулирующей крови. Эти факторы тесно
взаимосвязаны. Нарушение одного из них влечет за собой изменение
других.
Поражение любой из перечисленных функций может привести к прекращению кровообращения (остановке сердца).
Примечание. Сердечно-сосудистая недостаточность - одна из главных
причин летальных исходов при острых соматических, инфекционных и
хирургических заболеваниях.
Причины клинической смерти.
Основными причинами остановки сердца являются:
 гипоксемия;
 нарушения электролитного равновесия;
 гиперкапния;
 ацидоз.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Данные объективного обследования.
Независимо от этиологии остановки сердца наблюдается общая клиническая симптоматика. Выделяют 4 основных симптома:
 прекращение дыхания (отсутствие экскурсий грудной клетки);
 изменение цвета кожных покровов (восковая бледность, синюшность);
 отсутствие пульса на сонной, бедренной артериях, АД отсутствует;
 расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.
Примечание. Состояние клинической смерти длится при комнатной температуре 4-5 мин (на холоде - до 10 мин). Затем наступают необратимые процессы в коре головного мозга - биологическая смерть (ее признаки те же, но появляются трупные пятна и трупное окоченение).
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - клиническая смерть.
Шаг 3.
Неотложные действия:
 дать сигнал тревоги;
 вызвать врача;
 точно зафиксировать время остановки сердца (написать рукой на коже, громко крикнуть);
 немедленно перенести и положить больного на твердую поверхность и
начать проведение искусственной вентиляции легких методом вдува-
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 33
ния изо рта в рот и нос (одновременно), предварительно очистив
полость рта и выдвинув нижнюю челюсть вперед, разогнув шею;
 начать закрытый массаж сердца.
Примечание. При появлении признаков жизни - срочно госпитализировать в реанимационное отделение, минуя приемный покой. Во время
транспортировки следить за пульсом, АД, дыханием. При возможности оксигенотерапия.
Целевые действия.
Приготовить к приходу врача:
 0,1%-ый раствор адреналина;
 10%-ый раствор хлористого кальция или глюконата кальция;
 раствор преднизолона;
 раствор полиглюкина;
 раствор реополиглюкина;
 4%-ый раствор питьевой соды.
Шаг 4.
Оказание помощи.
Закрытый массаж сердца:
а) ребенку до 1 года - двумя пальцами в средней трети грудины;
б) ребенку до 3-5 лет - кистью одной руки;
в) ребенку 6-7 лет и старше - двумя руками.
Примечание. Если помощь оказывают двое, то на 1 вдох - 5 массажных
движений грудной клетки. Если помощь оказывает один человек, то на
2 вдоха - 10-12 массажных движений.
Внимание! Сердечно-легочную реанимацию продолжать до появления сознания у пациента, в противном случае - пока не прибудет скорая помощь!
Шаг 5.
Наблюдение за больным. Проводится непрерывно по принципу "оценкарешение-действие".
**********
Деятельность медсестры при желудочно-кишечном кровотечении
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Желудочно-кишечное кровотечение сопровождается рвотой "кофейной гущи" или стулом черного цвета ("мелена").
Причинами желудочно-кишечных кровотечений в детском возрасте могут
быть:
 язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
 эрозивный гастрит;
 кишечная инвагинация;
 варикозное расширение вен пищевода;
 геморрагические диатезы;
 опухоли (чаще - кровоточащие полипы);
 неспецифический язвенный колит;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 34
 прием ульцерогенных лекарств (вызывающих язвенное поражение слизистой) через рот: аспирин, преднизолон, метиндол;
 дизентерия в тяжелой форме.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 слабость;
 бледность кожных покровов и слизистых;
 головокружения;
 потемнение в глазах;
 геморрагические высыпания;
 боли в животе;
 рвота "кофейной гущей";
 стул черного цвета (мелена) или стул с примесью крови.
Данные объективного обследования.
Клиническая картина зависит от причины, вызвавшей кровотечение.
При инвагинации:
 острое начало;
 резкое беспокойство ребенка;
 приступообразные боли в животе;
 задержка стула и газов или стул с примесью крови.
Далее развивается токсикоз и эксикоз, повышение температуры тела
(что нередко приводит к ошибочному диагнозу). Окончательный диагноз
устанавливают рентгенологически с контрастным исследованием.
При язвенной болезни:
 боли в эпигастрии (могут отсутствовать);
 рвота "кофейной гущей";
 стул черного цвета (мелена);
 бледность;
 слабость;
 головокружение;
 шум в ушах.
Последние четыре симптома - симптомы анемизации.
При колитах (дизентерийном, неспецифическом язвенном):
 расстройство стула в виде поноса с патологическими примесями
(слизь, зелень, кровь);
 рвота;
 боли в животе.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при желудочно-кишечном кровотечении - рвота "кофейной гущей" или боли в животе, стул черного цвета
и др.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: остановить желудочно-кишечное
кровотечение, предотвратить аспирацию рвотных масс.
Мероприятия:
 вызвать врача;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 35
 уложить больного без подушки на бок или на спину, повернув голову
на бок (профилактика аспирации рвотных масс);
 приподнять ножной конец кровати (уменьшить анемизацию головного
мозга);
 остановка кровотечения: положить на область эпигастрия или живота
пузырь со льдом, обернутым полотенцем (при отсутствии пузыря можно воспользоваться любыми замороженными в холодильнике продуктами, обернув их тщательно в полотенце или полиэтиленовый пакет);
 можно дать проглотить внутрь несколько кусочков пищевого льда;
 измерить АД, ЧСС, ЧДД и сообщить результаты врачу.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить:
 раствор викасола;
 раствор дицинона;
 раствор хлористого кальция;
 физиологический раствор;
 5-10%-ый раствор глюкозы;
 сердечные средства;
 полиглюкин, реополиглюкин (кровезаменители).
Примечание. НЕ КОРМИТЬ, НЕ ПОИТЬ БОЛЬНОГО! Транспортировать на носилках в БИТ (блок интенсивной терапии) по направлению врача.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным.
При транспортировке в БИТ:
 следить за АД, ЧСС, ЧДД и характером дыхания;
 постоянно проводить профилактику аспирации (положение головы
больного на боку, очистка полости рта, введение зонда в желудок);
 проводить кислородотерапию (по возможности).
**********
Деятельность медсестры при нейротоксикозе
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Нейротоксикоз - результат действия токсинов бактерий, вирусов на
клетки ЦНС. Чаще возникает у детей раннего возраста.
Причины нейротоксикоза.
1. Вирусные инфекции.
2. Бактериальные инфекции: менингококковая, кишечные и др.).
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 сильная головная боль на фоне высокой температуры;
 тошнота;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 36
 рвота;
 судороги.
Данные объективного обследования.
Основные симптомы:
 тяжелое общее состояние, часто с нарушением сознания (вначале
резкое возбуждение, затем - заторможенность вплоть до комы), на
фоне гипертермии;
 судороги;
 частый пульс;
 дыхание "загнанного зверя";
 отсутствие мочи или олигурия;
 рвота;
 положительные менингеальные симптомы.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при нейротоксикозе - сильная головная боль, судороги, рвота и др.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: борьба с гипертермией.
Мероприятия:
 вызвать врача, успокоить ребенка и его родителей;
 борьба с гипертермией: обнажить ребенка, обтереть кожу теплой водой, или полуспиртовым раствором, или раствором столового уксуса,
обернуть ребенка пеленками, смоченными водой комнатной температуры, включить вентилятор, холод над головой (подвесить пузырь со
льдом), кусочку пищевого льда положить на крупные сосуды (на область локтевых паховых сдвигов); если ребенок в сознании, дать
выпить прохладной воды;
 сделать клизму с анальгином или поставить свечу с цефеконом (жаропонижающие);
 помочь ребенку при рвоте.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить:
 анальгин, амидопирин, панадол (жаропонижающие);
 седуксен, дроперидол, оксибутират натрия, реланиум (противосудорожные);
 полиглюкин, реополиглюкин (дезинтоксикационные);
 строфантин, коргликон (сердечные гликозиды).
Примечание. Госпитализировать в отделение интенсивной терапии.
Транспортировать на руках или на носилках.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
При транспортировке в отделение интенсивной терапии и при проведении общих мероприятий:
 следить за пульсом, ЧДД, температурой;
 проводить профилактику аспирации при рвоте.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 37
**********
Деятельность медсестры
при острой сердечной недостаточности
по правожелудочковому типу
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Острая сердечная недостаточность - совокупность нарушений гемодинамики, которая ведет к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. Сердце не обеспечивает потребность организма в кровоснабжении.
Различают 3 стадии острой сердечной недостаточности.
I стадия - признаки ОСН (острой сердечной недостаточности) отсутствуют в покое и появляются только при физической нагрузке: усталость, одышка, головокружение, тахикардия.
IIа стадия - умеренные признаки сердечной недостаточности в покое:
тахикардия на 30-50% больше нормальных показателей, застой в малом
и большом круге кровообращения.
IIб стадия - выраженные признаки сердечной недостаточности: тахикардия на 50-70% больше, чем в норме, одышка - ЧДД на 30-50% больше
нормы, выражен застой в легких (влажные хрипы с обеих сторон, периферические отеки, снижение диуреза).
III стадия - дистрофические необратимые изменения в органах, не
поддающиеся терапии.
В результате острой сердечной недостаточности происходит уменьшение
количества циркулирующей крови и накопление крови в депо (печени,
почках), что приводит к гипоксии, обморокам, коллаптоидному состоянию.
Причины острой сердечной недостаточности.
Основными причинами острой сердечной недостаточности являются:
 миокардиты различной этиологии: вирусный, скарлатинозный, дифтерийный, ревматический (заболевания сердца с уменьшением сократительной способности миокарда);
 пневмоторакс, перикардит (заболевания, связанные с затруднением
наполнения полостей сердца): пневмоторакс - сдавливание сердца,
перикардит - жидкость сдавливает сердце, в результате недостаточное наполнение полостей сердца и гипоксия органов;
 отравления, инфекционные, соматические, хирургические заболевания
(заболевания с нарушением метаболизма в сердечной мышце): страдает сердце;
 пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, блокады сердца
(нарушения сердечного ритма);
 врожденные пороки сердца (чаще "синие"), ДМЖП, ДМПП, фиброэластоз, приобретенные пороки сердца (пороки сердца с расстройством
гемодинамики);
 чрезмерная физическая нагрузка.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 слабость, возможно возбуждение, беспокойство;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 38
 вялость;
 бледность;
 сухой кашель, переходящий во влажный с мокротой и присоединением
прожилок крови;
 отсутствие мочеиспускания;
 обмороки (возможны).
Анамнез заболевания.
Определяется причиной, вызвавшей ОСН.
Данные объективного обследования.
Общие симптомы:
 пастозность мягких тканей;
 набухание шейных вен;
 сухие и влажные хрипы со обеих сторон (при выслушивании);
 глухие тоны сердца;
 тахикардия до 200-250 в мин;
 увеличение размеров печени;
 отек легкого (сердечная астма);
 симптом "сухих пеленок".
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу - сердечная астма, отеки и др.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: устранение гипоксии внутренних
органов.
Мероприятия:
 вызвать врача;
 уложить ребенка с возвышенным головным концом;
 обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород (по необходимости);
 успокоить ребенка, отвлечь.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить медикаменты:
 строфантин, коргликон, изоланид (сердечные гликозиды): увеличивают силу сердечных сокращений, уменьшают тахикардию;
 лазикс, верошпирон (мочегонные средства): уменьшают отеки;
 кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота (кардиотрофические средства): улучшают питание мышцы сердца;
 эуфиллин с глюкозой для в/в введения.
Примечание. Госпитализировать в специализированное отделение интенсивной терапии. Транспортировка на носилках.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным.
При госпитализации и проведении общих мероприятий следить за:
 пульсом;
 АД;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 39
 ЧДД.
По возможности проводить кислородотерапию.
**********
Деятельность медсестры
при острой сердечной недостаточности
по левожелудочковому типу
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Острая сердечная недостаточность - нарушение сократительной способности миокарда, приводящая к изменению кровообращения. Это совокупность нарушений гемодинамики, которая ведет к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов.
Острая сердечная недостаточность может развиваться по лево- и
правожелудочковому типу.
Левожелудочковая недостаточность - это застой в малом круге кровообращения.
Повышается гидростатическое давление в легочных капиллярах, что
приводит к проникновению жидкой части крови в альвеолы и вспенивание ее при смешивании с воздухом при дыхании.
В результате развивается длительная гипоксия. Ухудшается отток крови из легких.
Причины острой сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.
1. Миокардиты.
2. Пороки сердца.
3. Перикардит.
4. Пневмоторакс.
5. Коматозное состояние.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 затрудненное дыхание;
 кашель с мокротой;
 боль в груди;
 чувство страха.
Данные объективного обследования.
Общие симптомы:
 беспокойство ребенка;
 страх от затрудненного дыхания;
 одышка;
 дыхание клокочущее;
 кашель с пенистой розовой (примесь крови) мокротой;
 цианоз кожных покровов;
 холодный пот;
 тахикардия;
 пульс слабый;
 снижено АД;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 40
 при аускультации в легких много влажных хрипов.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - острая сердечная недостаточность по левожелудочковому типу (боль в груди, затруднение дыхания,
одышка и др.).
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: устранение гипоксии внутренних
органов, улучшение оттока крови из легких.
Мероприятия:
 вызвать врача;
 успокоить ребенка, усадить его в постели, опустив ноги вниз;
 быстро освободить полость рта, носа от слизи и пены (очистить
марлевым тампоном или осторожно отсосать резиновым баллоном);
 дать подышать кислородом, насыщенным парами спирта (45-50%) для
снижения пенообразования (в стационаре), а при отсутствии такой
возможности - обеспечить доступ свежего воздуха или делать ингаляции увлажненного кислорода;
 накладывать венозные жгуты на три конечности попеременно на 20-30
минут (проверять пульс на конечностях!), сделать горячую ванну;
цель - ограничить приток крови к легким.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить медикаменты:
 эуфиллин (спазмолитики);
 строфантин, коргликон (сердечные гликозиды);
 лазикс (мочегонные);
 преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон (гормональные средства).
Примечание. После купирования приступа - госпитализация в специализированное отделение.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным.
При транспортировке следить за:
 пульсом;
 АД;
 ЧДД;
 цветом кожи и слизистых.
По возможности проводить кислородотерапию.
***********
Деятельность медсестры при ларингоспазме
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Ларингоспазм - спазм голосовой щели, наступающий чаще у детей раннего возраста во время испуга, крика, плача, боли, что приводит к
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 41
стенозу гортани (спазм мускулатуры гортани) и, таким образом, к
уменьшению притока воздуха в легкие.
Как правило, приступ ларингоспазма завершается благополучно и часто
без вмешательства: появляется шумный вдох, восстанавливается дыхание. Если этого не происходит в течение нескольких секунд, то необходима срочная помощь.
Причины ларингоспазма.
1. Спазмофилия (наиболее частая причина у детей) - стадия течения
рахита, когда у ребенка в крови мало солей калиция. Гипокальцемия
приводит к повышению возбудимости нервной системы - склонности к
спазмам ("филия" - склонность, любовь), или спазмофилии, одним из
проявлений которой является ларингоспазм. Возбуждению нервной системы способствуют испуг, крик, плач.
2. Попадание инородного тела в дыхательные пути.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей.
Затрудненный вдох.
Анамнез заболевания.
Состояние спазмофилии развивается чаще весной на фоне рахита. Ларингоспазму способствует испуг, крик, плач.
Данные объективного обследования ребенка.
Общие симптомы:
 затрудненный вдох (небольшое сужение голосовой щели); возможен
"петушиный крик" (через суженное отверстие воздух проходит с шумом);
 прекращение дыхания в результате полного закрытия голосовой щели
(в более тяжелых случаях): развивается цианоз, потеря сознания
(гипоксия!); может привести к летальному исходу.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз при ларингоспазме - апноэ или
резкое затруднение дыхания.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Неотложные мероприятия (если дыхание не восстанавливается без вмешательства через несколько секунд):
 похлопать ребенка по щечкам, ягодицам (вызвать рефлекторно вдох);
 вытянуть язык и раздражать его корень шпателем, ложкой (вызвать
рефлекторно вдох);
 дать понюхать ватку с нашатырным спиртом, уксусом или одеколоном;
 дать доступ свежего воздуха или увлажненный кислород (в стационаре);
 начать искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца
(при неэффективности остальных мероприятий);
 вызвать врача.
Примечание. Ребенка госпитализировать в соматическое отделение
больницы для лечения основного заболевания. При транспортировке
следить за пульсом, дыханием, цветом кожных покровов.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные неотложные мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 42
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие" (параметры состояния - см. шаг
3).
После выведения из состояния ларингоспазма приготовить к приходу
врача:
 глюконат, хлористый кальций (препараты кальция);
 седуксен, дроперидол, оксибутират натрия, реланиум (противосудорожные средства).
**********
Деятельность медсестры при почечной колике
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Почечная колика - приступ острых болей в животе, связанный с внезапно возникшим прекращением оттока мочи из почечной лоханки. Переполнение лоханки мочой, растяжение капсулы и стенок лоханки приводит к болевому синдрому.
Причины почечной колики.
Причинами почечной колики могут быть:
 закупорка мочеточника камнем;
 скопление в мочеточнике сгустков крови, гноя;
 опухолевый процесс в мочеточнике;
 перегибы и сужения мочеточников.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 резкие боли в животе без четкой локации (чаще после физического
напряжения);
 рвота;
 повышение температуры.
Данные объективного обследования.
Основные симптомы:
 резкое двигательное беспокойство (ребенок мечется, ищет положение, облегчающее боль);
 вздутый напряженный живот;
 частая рвота;
 задержка стула;
 иррадиация болей по ходу мочеточника в направлении к мочевому пузырю, половым органам;
 возможное учащенное и болезненное мочеиспускание;
 симптом раздражения брюшины.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - почечная колика.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: снять спазм мочеточника и болевые ощущения.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 43
Мероприятия:
 усадить ребенка в горячую ванну (для снятия спазма мочеточника подобрать терпимую для ребенка температуру воды);
 успокоить, отвлечь, тепло укутать ребенка;
 вызвать врача.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить болеутолящие медикаменты:
 0,1%-ый раствор атропина;
 2%-ый раствор но-шпы;
 баралгин - в виде ректальных свечей или в каплях (10-15 капель на
прием), при сильной боли - баралгин для в/м введения).
Примечание. При отсутствии эффекта консервативного лечения показана
госпитализация в хирургическое отделение больницы.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным. Проводится непрерывно по принципу "оценкарешение-действие".
**********
Деятельность медсестры при кишечном токсикозе с эксикозом
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Токсикоз - состояние, возникающее на фоне многих инфекционных заболеваний и являющееся следствием действия токсинов возбудителя болезни на организм человека. Сопровождается многократной рвотой, поносом, с которыми ребенок теряет воду и соли, что приводит к обезвоживанию - эксикозу.
Причины кишечного токсикоза с эксикозом.
Чаще кишечные инфекции, но состояние кишечного токсикоза может возникнуть при любой тяжело протекающей инфекции (пневмонии, менингите, ОРВИ), при комах различного происхождения.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 отсутствие аппетита;
 рвота (часто);
 понос (часто);
 боли в животе (часто);
 высокая лихорадка.
Анамнез заболевания.
Определяется причиной, вызвавшей кишечный токсикоз.
Данные объективного обследования.
Состояние ребенка тяжелое. Основные симптомы кишечного токсикоза:
 беспокойство, возбуждение (в начале), быстро сменяющееся вялостью, адинамией;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 44





угнетенное сознание (бывает сравнительно часто);
судороги (возможны);
гипертермия (возможна);
эксикоз;
инфекционно-токсический шок (наиболее тяжелое проявление кишечного токсикоза).
Симптомы эксикоза:
 потеря массы;
 снижение тургора тканей и эластичности кожи;
 сухость кожи и слизистых;
 западение глазных яблок, большого родничка у грудных детей;
 снижение диуреза или анурия;
 кожные покровы бледны с серым оттенком;
 холодные конечности;
 слабый частый пульс;
 снижение АД.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - кишечный токсикоз с эксикозом.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: очистить кишечник от токсинов
и восполнить потерю жидкости и солей.
Мероприятия:
 промыть желудок;
 сделать очистительную клизму водой комфортной температуры (37-38
градусов Цельсия);
 применить физические методы охлаждения;
 восполнить потерю жидкости и солей оральной регидратацией;
 вызвать врача.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить медикаменты:
 жаропонижающие для инъекций;
 седуксен, оксибутират натрия, дроперидол (противосудорожные); судороги могут быть фебрильными, т. е. связанными с высокой температурой;
 сердечные гликозиды;
 гормоны.
Примечание. Срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии инфекционной больницы. Транспортировать на носилках. Следить за
зондом, пульсом, ЧДД. Проводить профилактику аспирации.
Шаг 4.
Оказание помощи.
Промывание желудка. Промыть желудок кипяченой водой или 2%-ым содовым раствором или физиологическим раствором комнатной температуры в
летнее время, а зимой температура промывающей жидкости должна быть
комфортной - 37-38 градусов Цельсия. Можно промыть также грудным
молоком или разбавленным коровьим. При гипертермии температура воды
для промывания - 16-18 градусов Цельсия (как метод лечения гипертермии).
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 45
Промывают с помощью тонкого зонда или катетера (их диаметр должен
быть равен диаметру носового хода - более физиологично вводить зонд
через нос и фиксировать его пластырем).
Зонд можно оставить надолго и использовать его для введения лекарств, сорбентов (яичный коктейль: белок яйца с молоком - хороший
сорбент). Одномоментно через зонд вводят жидкость из расчета 15-20
мл/кг массы. Промывают трехкратным введением жидкости. Через 20, 30
или 40 минут промывание повторяют, итак в течение нескольких часов.
Поэтому зонд должен находитьсяв желудке весь период интоксикации.
При повторных промываниях можно использовать лечебные растворы
(Рингера, гемодез, глюкозо-солевые).
Воду вводят медленно (она растворяет пищу, находящуюся в желудке, и
тогда зонд не забьется).
Физические методы охлаждения (при гипертермии):
 растирание кожи теплой водой, полуспиртовым раствором, раствором
столового уксуса;
 холод над головой;
 положить кусочки пищевого льда на крупные сосуды (обернуть предварительно салфеткой или целлофаном);
 включить вентилятор (если есть в наличии).
При отсутствии эффекта - поставить свечу с цефеконом, сделать клизму с анальгином, дать жаропонижающие через рот (анальгин, пирамидон, парацетомол).
Восполнение потери жидкости и солей. Оральная регидратация (лучше
глюкозо-солевые растворы):
 растворить в кипяченой воде порошок согласно инструкции на пакете
и отпаивать ребенка чайными ложками через каждые 10-15 минут или
вводить через зонд;
 при отсутствии глюкозо-солевых растворов можно отпаивать кипяченой водой. отваром шиповника или сухофруктов.
Глюкозо-солевой раствор можно приготовить в домашних условиях: 1/4
чайной ложки соли, 1/3 стакана сахарного песка и 1 стакан кипяченой
воды.
Шаг 5.
Наблюдение за ребенком и оценка состояния. Проводится непрерывно по
принципу "оценка-решение-действие".
**********
Деятельность медсестры при
попадании инородного тела в верхние дыхательные пути
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Инородные тела (пищевые, бытовые) и твердые (мелкие игрушки, пуговицы, гвозди, булавки и т. д.), попадая в верхние дыхательные пути
(аспирация инородных тел), могут вызвать обструкцию части или всех
верхних дыхательных путей, что может повлечь за собой асфиксию и
летальный исход.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 46
С ребенком происходит следующее:
 испуган;
 мечется;
 хватается за горло;
 беспокоит мучительный кашель.
Анамнез заболевания.
У грудных детей аспирация часто происходит при кормлении жидкой пищей через широкое отверстие в соске или при срыгивании после кормления в положении ребенка на спине.
Данные объективного обследования.
Основные симптомы:
 ребенок беспокоен, хватается за горло, подавая "универсальный
сигнал беды";
 кожные покровы бледные с цианотичным оттенком;
 беспокоит мучительный кашель.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - затрудненное дыхание (при инородном теле в дыхательных путях).
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Неотложные мероприятия.
 вызвать врача, дать сигнал тревоги;
 провести удаление инородного тела механическим путем (в зависимости от возраста).
Шаг 4.
Оказание помощи.
Целевые действия. Направлены на удаление инородного тела из дыхательный путей и восстановление дыхания.
Ребенок в возрасте до года:
 взять его за ноги одной рукой;
 другой рукой: пальцем очистить рот и слегка потрясти ребенка.
Ребенок в возрасте после года:
 взять ноги ребенка "подмышку";
 грудную клетку с головой опустить вниз, спиной кверху;
 энергично ударить 4 раза по межлопаточному пространству.
Ребенок в возрасте после 5 лет:
 положить ребенка эпигастральной областью на колено, спиной кверху, а грудной клеткой и головой книзу;
 сделать 4 сильных толчка в эпигастральной области;
 4 раза ударить рукой по межлопаточному пространству.
Ребенок в возрасте старше 7 лет:
 взять ребенка со стороны "подмышки";
 сильно ударить своей грудной клеткой по грудной клетке ребенка.
Примечание. Эти механические приемы, как правило, могут помочь удалению инородного тела из верхних дыхательных путей ребенка. Если же
инородное тело переместилось вниз, то срочно госпитализировать ребенка для проведения бронхоскопии в ЛОР-отделение или отделение
грудной хирургии (9-ая детская городская больница им. Г. Н. Сперанского, больница им Н. Ф. Филатова). Транспортировать на руках или
на носилках с возвышенным головным концом.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 47
Шаг 5.
Наблюдение за больным.
Следить за:
 ЧДД;
 пульсом;
 цветом кожи и слизистых.
При госпитализации по возможности давать увлажненный кислород.
**********
Деятельность медсестры при носовом кровотечении
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Носовое кровотечение - выделение крови из носовых ходов.
Причины носового кровотечения.
1. Травмы носа.
2. Перегревание.
3. Гипертермия.
4. Геморрагические диатезы (болезни, сопровождающиеся кровоточивостью, - болезнь Верльгофа, гемофилия, геморрагический васкулит,
лейкозы).
5. Сосудистые опухоли носа.
6. Физическое напряжение.
7. Гипертензивный синдром.
8. Лекарственные препараты (аспирин).
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 выделения крови из носовых ходов;
 при обильном выделении крови - слабость, бледность кожных покровов и слизистых, чувство страха.
Анамнез заболевания.
Может зависеть от болезней, вызывающих носовое кровотечение (см.
причины носового кровотечения).
Данные объективного обследования.
См. жалобы ребенка и его родителей.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - носовое кровотечение.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия:
 успокоить ребенка и его родителей;
 усадить ребенка, слегка наклонив его голову вперед;
 прижать крыло носа к перегородке; если кровотечение из обоих носовых ходов, то прижать оба крыла носа к перегородке;
 приложить к переносице и затылочной области лед или холодную примочку;
 если принятые меры не останавливают кровотечение, то надо: провести переднюю тампонаду носа, измерить АД!
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 48
Примечание. Если кровотечение не останавливается (а при болезнях,
сопровождающихся кровоточивостью, это вполне может быть), вызвать
врача и по его рекомендации госпитализировать ребенка в ЛОРотделение для проведения ЛОР-врачом задней тампонады носа.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить медикаменты:
 10%-ый раствор хлористого кальция;
 5%-ый раствор эпсилонаминокапроновой кислоты;
 1%-ый раствор викасола;
 раствор дицинона;
 10%-ый раствор глюкозы или физиологический раствор;
 раствор адреналина или норадреналина;
 раствор мезатона.
Примечание. При госпитализации ребенка в ЛОР-отделение транспортировать ребенка на носилках полусидя. Следить за АД, пульсом.
Шаг 4.
Оказание помощи.
Проведение передней тампонады носа.
1. Марлевый тампон размером 0,5х30 см смочить любым из растворов:
 3%-ым раствором перекиси водорода;
 раствором эфедрина;
 раствором протаргола;
 раствором хлористого кальция;
 раствором аминокапроновой кислоты;
 вазелиновым маслом.
2. Пинцетом туго затампонировать средний и нижний носовые ходы кровоточащей половины носа.
3. Оставить достаточно длинным (4-5 см) наружный конец тампона.
4. Об эффективности манипуляции можно судить по сухому наружному
концу тампона и "чистой" задней стенке глотки.
Примечание. В качестве тампона можно использовать гемостатическую
губку.
Шаг 5.
Наблюдение за больным.
Следить за:
 пульсом;
 АД;
 стулом;
 цветом кожных покровов и слизистых.
**********
Деятельность медсестры при приступе бронхиальной астмы
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Бронхиальная астма - аллергическое заболевание, в основе которого
лежит сенсибилизация организма к различным аллергенам: пищевым, ле-
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 49
карственным, бытовым, метеоаллергенам, поллинозам (аллерген - пыльца цветущих растений), бактериальным, вирусным.
В основе приступа бронхиальной астмы лежит бронхоспазм. Бронхоспазм
- спазм преимущественно мелких бронхов и бронхиол, что приводит к
нарушению дыхания в виде экспираторной одышки, скоплению в просвете
бронхов густой вязкой мокроты, в результате чего может наступить
полная обструкция бронхов, что может привести в конечном итоге к
асфиксии.
Причины бронхиальной астмы.
См. определение бронхиальной астмы.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 затрудненное дыхание;
 кашель;
 чувство страха.
Анамнез заболевания.
См. определение бронхиальной астмы.
Данные объективного обследования.
Основные симптомы:
 затрудненное шумное дыхание;
 экспираторная одышка (затруднен выдох);
 участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
 цианоз кожных покровов, губ;
 сухие свистящие хрипы, слышимые на расстоянии;
 грудная клетка вздута (в состоянии максимального вдоха);
 состояние гипоксии (может привести к потере сознания, судорогам,
острой сердечной, надпочечниковой недостаточности);
 ребенок обычно принимает вынужденное положение: сидя, упираясь
руками в кровать.
Симптомы предвестников приступа бронхиальной астмы:
 изменение настроения;
 беспокойство;
 чихание;
 насморк;
 кашель.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - приступ бронхиальной астмы.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: произвести разжижение мокроты
и устранить гипоксию.
В период предвестников (отвлекающая терапия):
 сделать горячие ручные и ножные ванны;
 поставить банки или горчичники (если ребенок их переносит);
 дать теплое щелочное питье (молоко с боржоми) - разжижение мокроты;
 растворить в воде и дать выпить настойку валерианы (1 капля на
год жизни);
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 50
 дать внутрь таблетку эфедрина (от 1/3 до 1 таблетки) или раствора
солутана (1 капля на год жизни);
 дать внутрь один из отхаркивающих препаратов: бромгексин, иодистый калий, настой чабреца, настой мать-и-мачехи.
При неэффективности проведенных мероприятий:
 дать ингалятор с брохолитиками (алупентом, астмопентом, беротеком, сальбутамолом, атровентом); при необходимости научить ребенка правильно пользоваться ингалятором (1 вдох - 1 доза) - не
больше 1-2 доз;
 провести аэротерапию, оксигенотерапию.
При отсутствии эффекта вызвать врача и к его приходу приготовить:
 0,1%-ый раствор адреналина;
 5%-ый раствор эффедрина;
 эуфиллин внутрь или в свечах;
 2,4%-ый раствор эуфиллина для в/в введения с изотоническим раствором хлористого натрия или 5%-ым раствором глюкозы;
 раствор преднизолона.
ВНИМАНИЕ! Антигистаминные средства в период приступа бронхиальной
астмы не назначают! Они сгущают мокроту и затрудняют ее откашливание.
Примечание. После вывода из приступа - госпитализация в детское
специализированное отделение соматической больницы. Транспортировка
на носилках, сидя. Следить за дыханием, пульсом! Периодически кислородотерапия.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным. Проводится непрерывно по принципу "оценкарешение-действие".
**********
Деятельность медсестры при ложном крупе
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Ложный круп - это острый стенозирующий ларинготрахеит, т. е. острое
воспаление слизистой гортани и трахеи с отеком их слизистой и сужением дыхательных путей вплоть до полной их непроходимости.
Чаще возникает у детей раннего возраста, что связано с анатомофизиологическими особенностями этих органов у детей: узость дыхательных путей, рыхлая клетчатка в подсвязочном пространстве, слабость дыхательной мускулатуры, обильное кровоснабжение.
Причины ложного крупа.
1. ОРВИ различной этиологии (грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция и др.).
2. Корь.
3. Ветряная оспа.
4. Ожог дыхательных путей.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 51
5. Аллергический отек гортани и трахеи.
6. Состояние после интубации гортани.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 ребенок испуган, мечется, хватается за горло;
 грубый лающий кашель ("как в бочку");
 осиплость голоса.
Анамнез заболевания.
Чаще развивается на фоне ОРВИ (часто ночью), кори, ветряной оспы.
Данные объективного обследования.
Симптомы при развитии ложного крупа
I степень ложного крупа:
 грубый лающий кашель.
 осиплость голоса с кратковременной афонией.
Особенности. Ночью ребенок просыпается в испуге, хватается за горло, подает "универсальный сигнал беды".
При прогрессировании процесса возникает круп II степени - появление
симптомов дыхательной недостаточности:
 одышка;
 раздувание крыльев носа;
 западение яремных ямок;
 западение межреберных промежутков;
 цианоз.
При дальнейшем прогрессировании процесса возникает круп III степени. При этом развивается гипоксия:
 вялость;
 сонливость;
 нарастает цианоз;
 тахикардия;
 слабый "нитевидный" пульс;
 холодный пот.
IV степень ложного крупа.
Без оказания помощи состояние переходит в 4-ую - асфиксическую стадию (см. симптомы асфиксии).
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - ложный круп.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: устранение отека слизистой
гортани и трахеи.
Мероприятия:
 вызвать врача;
 открыть форточку или окно;
 увлажнить воздух в комнате (влажные полотенца на батарею, тазы с
горячей водой);
 успокоить ребенка и его родителей;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 52
 сделать паровую щелочную ингаляцию (содовую, со щелочной минеральной водой, над горячим картофелем);
 дать выпить теплое щелочное питье (молоко с боржоми или питьевой
содой маленькими глотками);
 сделать сидячие, ручные, ножные (42-45 градусов Цельсия) ванны
или общие (38 градусов Цельсия), если у ребенка нет высокой температуры;
 поставить горчичники (если ребенок их переносит) нагрудную клетку
и на область гортани;
 дать жаропонижающее при гипертермии (в свечах - цефекон, в клизме
- анальгин, через рот - амидопирин, парацетамол);
 закапать в нос 3-4 капли эфедрина или санорина (суживает сосуды и
уменьшает отек).
Примечание. Приведенные в перечне мероприятий процедуры можно повторять.
Целевые действия.
К приходу врача приготовить медикаменты:
 седуксен, реланиум (седативные);
 супрастин, тавегил, пиполфен (антигистаминные);
 но-шпа, папаверин, эуфиллин (спазмолитики);
 жаропонижающие (если температура выше 38,5 градусов Цельсия);
 преднизолон, гидрокортизон (гормональные).
ВНИМАНИЕ! Дети с крупом должны быть госпитализированы в профильное
специализированное отделение (палату интенсивной терапии для возможной ларингоскопии, трахеостомии) НЕЗАВИСИМО ОТ СТЕПЕНИ КРУПА!
Транспортировать на руках. Наблюдение за больным - см. шаг 5.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и назначения врача.
Шаг 5.
Наблюдение за больным при проведении общих мероприятий.
При оказании помощи следить за:
 цветом кожи и слизистых;
 характером дыхания;
 пульсом.
**********
Деятельность медсестры при ожогах
(заострение внимания к ожоговой травме продиктовано
частотой ее возникновения во всех периодах детства)
I. Теоретические вопросы.
Характеристика состояния.
Ожоговая травма - действие термического, химического, электрического агента на организм ребенка. Тяжесть ожоговой травмы зависит от
температуры, времени воздействия и площади обожженной поверхности.
По степени тяжести различают:
 ожог I степени: гиперемия и отек кожи;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 53
 ожог II степени: эпидермальный пузырь (невскрытый, с прозрачным
содержимым);
 ожог IIIa степени: пузырь с инфицированным содержимым (мутный),
лопнувшие пузыри с поражением дермы;
 ожог IIIб степени: омертвение кожи на месте ожога - некроз;
 ожог IV степени: некроз глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей).
К поверхностным ожогам относят ожоги I, II и IIIа степени. К глубоким - IIIб и IV степени.
Поверхностный ожог более болезненный, так как сохраняются нервные
окончания в коже, а при глубоком ожоге они погибают.
Причины ожогов.
1. Неосторожное обращение с огнем (игра с зажигалками, спичками,
изобретение взрывных устройств).
2. Ошпаривание кипятком, паром.
3. Воздействие кислот, щелочей и раскаленного металла.
4. Пользование неисправными электроприборами.
5. Неисправность электропроводки и др.
II. Вопросы практической деятельности.
Шаг 1.
Жалобы ребенка и его родителей:
 сильная боль в месте ожога;
 жжение;
 испуг;
 нарушение сознания (ожоговый шок).
Анамнез заболевания.
Зависит от причины.
Данные объективного обследования.
Общие симптомы:
 изменение в поведении ребенка;
 крик;
 испуг;
 плач;
 заторможенность вплоть до потери сознания;
 Изменения на месте ожога зависят от степени ожога.
Пример. Гиперемия и отек тканей, некроз, эпидермальные пузыри и др.
Изменения сознания и симптомы интоксикации зависят от глубины и обширности поражения.
Примечание. При поражении дыхательных путей может развиться синдром
крупа.
Шаг 2.
Окончательный сестринский диагноз - ожог.
Шаг 3.
План по оказанию помощи.
Общие мероприятия. Цель мероприятий: удалить травмирующий агент,
уменьшить боли.
Мероприятия:
 успокоить ребенка и его родителей;
 вызвать врача;
 осторожно снять (а при необходимости - предварительно разрезать)
одежду;
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 54
 обработать обожженные поверхности струей холодной воды (но не
тампоном, смоченным водой); холодная вода действует обезболивающе
и удаляет частично травмирующий агент;
 наложить на место ожога сухую стерильную повязку или чистую
ткань, проглаженную утюгом, а при сильной боли - повязку, смоченную раствором новокаина;
 дать выпить ребенку крепкий сладкий чай (при обширных ожогах обильное питье с целью уменьшения интоксикации);
НЕЛЬЗЯ!
1. Обрабатывать поверхность ожога маслом, мазями - они образуют на
поверхности ожога пленку, что еще больше повышает температуру в месте ожога, а следовательно, усиливает боль.
2. Обмывать поверхность ожога мочой - ожоговая рана быстро инфицируется.
3. Пытаться снять расплавившуюся синтетическую одежду, прилипшую к
коже - это будут делать специалисты по ожогам в стационарных условиях.
Примечание. При обширных ожогах завернуть ребенка в чистую простыню
и доставить в ожоговый центр (ДКБ N9 им. Сперанского или Институт
им. Склифасовского).
Целевые действия.
Приготовить обезболивающие средства:
 аналгин;
 промедол;
 новокаин;
 анестезин.
Шаг 4.
Оказание помощи. Медсестра выполняет все намеченные общие мероприятия и врачебные назначения.
Шаг 5.
Наблюдение за больным. При транспортировке в ожоговый центр следить
за:
 пульсом;
 характером дыхания;
 состоянием сознания.
По возможности проводить кислородотерапию.
ПЕРЕЧЕНЬ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ
СИСТЕМЫ
Центральная нервная система
1. Судорожный синдром.
2. Гипертермический синдром.
3. Нейротоксикоз.
Дыхательная система
1. Дыхательная недостаточность.
2. Асфиксия.
3. Апноэ.
4. Круп.
5. Приступ бронхиальной астмы.
В.Ф. Гусакова, Л.М. Сафронова. Неотложные состояния в педиатрии. 1996 год. Стр. 55
6. Отек легких.
7. Ларингоспазм.
8. Инородное тело в дыхательных путях.
Сердечно-сосудистая система
1. Острая сердечная недостаточность.
2. Хроническая сердечная недостаточность.
3. Нарушение кровообращения.
4. Остановка сердца.
5. Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок).
Мочевыделительная система
1. Острая почечная недостаточность.
2. Хроническая почечная недостаточность.
3. Уремическая кома (уремия).
4. Почечная колика.
Желудочно-кишечный тракт
1. Кишечный токсикоз.
2. Эксикоз.
3. Инфекционно-токсический шок.
4. Кровотечения.
Эндокринная система
1. Надпочечниковая недостаточность.
Болезни крови
1. Полостные кровотечения.
2. Кровоизлияния.
ОРГАНЫ
Печень
1. Печеночная недостаточность.
2. Печеночная кома.
Поджелудочная железа
1. Диабетическая кома.
2. Гипогликемическая кома.
ЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Шоки
1. Ожоговая травма.
2. Травмы (механические повреждения).
3. Анафилактический шок.