Квантизация информации о клинических событиях для

«Квантизация» информации для мониторинга
качества лекарственной помощи
Т.К.Луговкина – д.м.н.
зам. главного врача по службе лекарственной помощи МУ «ГКБ №40»,
главный клинический фармаколог УЗ Администрации г.Екатеринбурга
План презентации
1.
2.
3.
4.
5.
Введение.
Понятия и определения.
«Квантизация» информации о клинических
событиях.
Систематизация клинических событий.
Результаты внедрения протоколов, построенных на
основе методологии «квантизации» информации в
клинической практике применения антибиотиков.
1.Введение
Управляет тот, кто владеет информацией
NDM-1
носитель и распространитель
генетической информации о
способе защиты от любых АБ
P.Breigel “Blinds” (1563y)
Январь, 05,2010
Партия Тори
провозгласила, что
внедрение электронных
историй болезни будет
важной составляющей
плана партии по
совершенствованию
Национальной Системы
Здравоохранения.
“Процесс информатизации
медицинских учреждений я возьму
под свой личный контроль…»
Петрозаводск 17 июля 2008г
Информатизация системы
здравоохранения и развитие
медицинской компьюнетики –
важная составляющая
социальной политики
государств
Администрация
президента США
приняла решение о
создании единой
программы
мониторинга
назначений
лекарственных
препаратов в стране
From Medscape Medical News (May 12,
2010)
Эффективность работы любой системы зависит от
функции каналов обратной связи и качества информации.
Медицинская компьюнетика – важное направление развития
информационных технологий, позволяющее повысить
качество медицинской (лекарственной) помощи пациентам.
Технологии, ориентированные на интересы пациента!
2. Семантический мост - унификация базовых
понятий и определений
Клиническое событие
Стадия заболевания
Фаза патологического процесса
Тяжесть клинического статуса
пациента
«Different languages – one voice»
Европейский парламент в Страсбурге (2000г).
Электронная медицина без границ:
•
•
P.Breigel “The confusion of Babylon”
(1563y)
•
Межгосударственные согласования терминов
и понятий клинической практики
Стандартизация структуры электронных баз
данных
Обучение
3. Что такое «квантизация» информации о
клинической практике?
«Квант» - это полезная (значимая, опирающаяся
на достоверные или согласованные критерии)
информация о клиническом событии или
клинической ситуации.
Это - фундамент принятия решений
3. Что такое «квантизация» информации о
клинической практике?
Клиническое
Событие
совокупность
клинических
ситуаций
в
процессе
оказания
лекарственной помощи конкретному пациенту.
Клиническая ситуация:
• персонализированный диагноз пациента (ПДП) на
момент принятия решения о назначении ЛП (в нашем
случае – АБ)
• правила выбора ЛП (АБ) при конкретной ситуации
=
3. Что такое «квантизация» информации о
клинической практике?
Персонализированный
Диагноз
Пациента (ПДП) при назначении АБ =
Имя заболевания (МКБ) - постоянная
составляющая диагноза
+ Класс клинической ситуации (ККС) –
переменная составляющая диагноза
ККС = f (ВОст. Т. + ДФ)
ВО = воспалительный ответ (ст. тяжести)
ДФ = дополнительные факторы, влияющие
на принятие решения о выборе АБ
4. Систематизация клинических событий
Каково должно быть разнообразие моделей клинических
событий и клинических ситуаций, чтобы отразить
клиническую практику в электронной базе:
1)
близко к реальности
2)
адекватно психической структуре обработки информации
при принятии решений врачом
?
Nature gave to human beings
Five organs for reception feelings.
They are obliged to be external guide.
The thoughts and memory are working inside
And formulate decisions for the fight.
T.Lugovkina
Психическая структура восприятия и обработки информации,
поступающей мозг, складывалась миллионы лет
•21,2%
•67,8%
•2,2%
•7,1%
•1,7%
4. Систематизация и кодирование
Клинических Событий
Клиническая практика
(МКБ)
(МКБ+стадия заболевания) I-V
(МКБ+стадия+фаза процесса) I-V
(МКБ+стадия +фаза+степень тяжести состояния пациента) I-V
(МКБ+стадия +фаза+степень тяжести + ДФ №)
Протокол (правило) для назначения ЛП №____ (код ЛП)
4. Моделирование протоколов АБТ на основе принципа
«квантизации» информации о клинических событиях
Шаг 1 – определение тяжести ВО на инфекцию
Классификация степени тяжести ВО
1 – локальная инфекция + локальный ВО (tumour, rubour, colour, dolour, functio laesa).
2 – локальная инфекция + локальный ВО + общие признаки ВО, которые не соответствуют критериям СЕПСИСА (t выше 36C,
но менее 38,5C , ЧСС менее 90 per min, ЧД менее 24 per min; лейкоциты в крови менее 12x109 /l но выше 4x109 /l)
3 – инфекция + локальный ВО + общие признаки ВО, соответствующие критериям СЕПСИСА без ПОН (t менее 36C или выше
38,5C , ЧСС более 90 per min,ЧД более 24 per min, лейкоциты крови менее 4x109 /l или более 12x109 /l - наличие 2 из 4
признаков (ACC/SCCM -1992)
4 – Критерии СЕПСИСА + ПОН (ACC/SCCM -1992)
5 – септический шок (ACC/SCCM -1992)
Criteria for evidence of the sepsis - Classification of the Agreement Conference of The American
College of the Pulmonologists, and of the Society of the Specialists in Critical Care Medicine
(ACC/SCCM -1992)
Практика назначений АБ
Шаг 2 – определить наличие
ДФ, влияющие
ДФ, влияющих
на принятие
на принятие
решения решения
Перечень ДФ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Аллергия
Предшествующий приём АБ в течение ближайших 3-х мес
Возраст ( новорождённые, дети первого года жизни, от 1-5 лет и др градации; пациенты старше 65 лет)
Вес
ХОБЛ, курение
ИВЛ более 3 суток, количество санаций бронхиального дерева более 8 раз в сутки
Сахарный диабет
Анемия
Нейтропения
Иммунодефицит
Приём КСГ, ЦСт
Хроническая органная недостаточность (Liver, Kidney, Heart)
Беременность
Кормящая мать
Алкоголизм
Наркомания и др.
Практика назначений АБ
Шаг 3 – определить ККС
ВО (1) + ДФ(1,0) = 1
ВО (2) + ДФ (0) = 2
ККС
ВО (2) + ДФ (1) = 3
ВО (3) + ДФ (0) = 3
ВО (4) + ДФ(0) = 4
ВО (4) + ДФ (1) = 5
ВО (5) = 5 (ДФ=0,1)
Практика назначений АБ
Шаг 4 – выбор АБ с учетом ДФ на основе регламентированных
правил
Rule 1
Rule 2
Rule 3
Выбор АБ для
пациента с
определённым
ККС
Rule 4
Rule 5
Rule 6
Rule 16
1
ПРИМЕР. Ранжирование пациентов по ККС для
моделирование протоколов и затрат на ПВП
при гриппе
•
•
•
•
•
1 ККС – здоровые люди с высоким риском инфицирования, контактные по
гриппу, контингент лиц с риском инфицирования гриппом при наличии факторов
риска развития осложнений
2 ККС – пациенты с легкими симптомами заболевания: температура
нормальная или субфебрильная, легкие катаральные явления, симптомы
интоксикации слабо выражены.
3 ККС - пациенты средней степени тяжести: температура 38,5°С - 39°С, с
выраженными катаральными проявлениями заболевания (першение в горле,
сухой кашель, насморк, при осмотре слизистых – зернистость), умеренно
выраженные симптомы интоксикации.
4 ККС – пациенты с тяжелыми формами гриппа: температура 39°С и выше.
Интенсивная головная боль, фотофобия. Могут отмечаться симптомы
менингоэнцефалита, миозита. Высока вероятность развития вирусной или
вирусно-бактериальной пневмонии, других инфекционных осложнений.
Наблюдаются дисфункции жизненно важных органов.
5 ККС - пациенты с тяжелыми формами гриппа, наличие жизнеугрожающих
осложнений в течение заболевания. Выраженные нарушения функций
жизненно важных органов, требующие проведения заместительных
процедур (ИВЛ, гемодиализ и др.).
Пример. Правила назначения противовирусных
препаратов (ингибиторов нейраминидазы) при
гриппе в сезон 2010-2011.
• ККС = 4 (ВО=3+ДФ или ВО=4)
• Условия оказания помощи – ПИТ или РАО
• Правило 10.
Если отсутствует БОС и возраст пациента старше 7 лет, то
назначить занамивир по 2 ингаляции (всего=10мг) х 2 раза в
день в течение 5 дней.
_________________________________________________________________________________________________________________
•
•
•
По прогнозам Института гриппа РФ в сезон 2010-2011гг будет преобладать
циркуляция вирусов гриппа А (H3N2 и пандемического H1N1), а также В,
преимущественно Викторианской разновидности.
По данным Института гриппа РФ – резистентность вирусов сезонного гриппа H1N1 к
озельтамивиру в разных регионах России в 2010/2011гг колеблется от 20% до 90%.
По данным ВОЗ во время пандемии H1N1 в 2009 году мутация (H275Y) привела к
возникновению озельтамивир - резистентных вирусов пандемического штамма
гриппа H1N1 (1,2%), но развития резистентности к занамивиру не наблюдалось.
[WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A(H1N1) 2009
and other Influenza Viruses Revised February 2010 Part I Recommendations]
5. Результаты внедрения протоколов, построенных
на основе методологии «квантизации» информации
и систематизации клинических событий.
1)
2)
Протоколы назначений AБ были разработаны и внедрены в
отделениях МУ «ГКБ №40» в 2005-2006гг.
Проведена оценка результатов внедрения протоколов:
В группе новорождённых (проанализировано 100 ИБ до и
после внедрения рестриктивных протоколов назначений АБ)
В группе взрослых пациентов с тяжелой внебольничной
пневмонией ( 36 случаев до и 40 случаев после внедрения
протокола).
5. Результаты внедрения протоколов
результаты мониторинга до (2005г) и в 1,2,3 кварталах 2006г - в период внедрения протоколов
Назначения АБ сократились с 45% до 14%.
Высевы C. Albicans из кала новорождённых снизились с 18% до 2.5%
18%
18%
16%
14%
13%
8%
12%
10%
8%
1qu2006y
2,50%
6%
4%
2%
0%
2005y
Candida
2qu2006y
3qu2006y
5. Результаты внедрения протоколов АБТ
при тяжелой внебольничной пневмонии
(динамика показателей летальности)
20,00%
15,40%
15,00%
7,20%
10,00%
let (%)
5,00%
В центре системы
здравоохранения –
интересы пациента.
0,00%
20022005yy
20062008yy
ВЫВОДЫ
(основные требования к информации о КС для разработки протоколов, анализа качества
лекарственной помощи и моделирования затрат)
•
•
•
•
•
Информация о КС должна быть систематизирована.
Методология «квантизации» информации о КС на 5 уровней
разнообразия удовлетворяет качеству отражения информации
близко к реальным событиям.
Правила принятия решений при назначении ЛП могут быть
построены на основе логики ЕСЛИ..., ТО…
Мониторинг рационального использования АБ и уровня
антибиотикорезистентности микробной флоры (stewardship)
отвечают интересам национальной безопасности.
Разработка и внедрение программных средств для мониторинга
рациональности и качества назначений АБ, а также уровня
антибиотикорезистентности отвечают интересам пациентов и
нуждаются в поддержке государством.
lugovkina@gkb40.ur.ru
АНТИБИОТИКИ