Артериальная анатомия печени: прикладные аспекты

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИ
ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ИНФУЗИОННЫХ
СИСТЕМ ДЛЯ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ
ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ ПЕЧЕНИ
И.О. Руткин, В.Н. Полысалов, Д.Н. Майстренко,
М.И. Генералов, П.В. Балахнин, В.В. Боровик, Н.Н. Верясова
ФГУ РНЦ РХТ Росмедтехнологий
С-Петербург
Актуальность
Новообразования печени на 90-95% кровоснабжаются из
печеночной артерии
ХИПА позволяет создать высокую концентрацию цитостатика в
ограниченной анатомической области, обеспечить высокую
экстракцию препарата в опухолевых сосудах и одновременно в 2-4
раза снизить системную токсичность
Для достижения локального контроля поражения
печени интервалы между циклами ХИПА не должны
превышать 2-3 нед.
Актуальность
ХИПА или ХЭПА
Чрескожная
кратковременная
катетеризация
Хирургически
имплантированные
инфузионные системы
(ХИИС)
Чрескожно
имплантированные
инфузионные системы
(ЧИИС)
Актуальность
Чрескожная кратковременная катетеризация
1960-80гг.
Недостатки
Сложно проводить циклы через 2-3 нед
Иммобилизация пациента на 24-48 часов
Ятрогенные повреждения печеночной артерии
Неадекватная и нецелевая перфузия
Снижение эффективности химиотерапии
Актуальность
Разработка методик длительной катетеризации
1980-1990-е годы:
- появление имплантируемых портов и помп
- разработка техники хирургической катетеризации ПА
- методики перераспределения артериального кровотока
2000-е годы:
- разработка техники чрескожной катетеризации ПА
- ангиографические катетеры с антикоагулянтным покрытием
- методики фиксации кончика катетера
Цель
Изучить технические аспекты установки
ХИИС при различных вариантах
анатомии печеночной артерии
Изучить непосредственные результаты
лечения пациентов ЗНО печени с
использованием хирургически
имплантируемых систем
Условия достижения длительного локального
контроля над опухолью:
равномерная перфузия обеих долей печени
- адекватное расположение кончика катетера
- коррекция артериального кровотока при вариантах анатомии
отсутствие нецелевой перфузии
- холецистэктомия и перевязка всех нецелевых висцеральных
артерий
длительная состоятельность инфузионной
системы и артериального русла
- кончик катетера не должен вызывать гемодинамически
значимых турбулентных потоков
N.Michels (1953) с дополнением M.Kemeny (1985) и J.Hiatt (1994)
N. Michels
Тип
J. Hiatt
%
1
Типичная анатомия
55,0
2
Замещающая ЛПА от ЛЖА
10,0
5
Добавочная ЛПА от ЛЖА
8,0
3
Замещающая ППА от ВБА
11,0
6
Добавочная ППА от ВБА
7,0
4
Замещающая ППА +
замещающая ЛПА
1,0
7
Добавочная ППА +
добавочная ЛПА
1,0
8
Замещающая ППА+
добавочная ЛПА или
Добавочная ППА +
замещающая ЛПА
2,0
9
ОПА от ВБА
10
ОПА от ЛЖА
Тип
%
1
Типичная анатомия
(+ трифуркация ОПА на
ГДА,
ППА и ЛПА)
75,7
2
Аберрантная ЛПА от ЛЖА
9,7
3
Аберрантная ППА от ВБА
10,6
Два или более
источника
кровоснабжения
от 23 % до 40%
4
Аберрантная ЛПА от ЛЖА +
аберрантная ППА от ВБА
2,3
2,5
5
ОПА от ВБА
1,5
0,5
6
Другие варианты
0,2
случаев !
Техника хирургической катетеризации
А
Б
В
Г
А. Оценка варианта кровоснабжения печени
Б. Установка катетера в гастродуоденальную артерию
В. Интраоперационный контроль адекватности перфузии
(метиленовый синий краситель)
Г. Диагностическая ангиография печени через порт
Техника хирургической катетеризации
1. Перевязывали ГДА дистальнее
ее устья, на проксимальную часть
накладывали временную лигатуру
2. Между зажимом и лигатурой
производили боковой разрез
Техника хирургической катетеризации
3. Кончик катетера
устанавливали в устье ГДА так,
чтобы он не выступал в
печеночную артерию
4. Катетер фиксировали с двух
сторон лигатурами, что
предотвращало смещение его
кончика в дистальную часть ГДА
или в печеночную артерию
Техника хирургической катетеризации
5. После фиксации катетера
положение кончика
корректировали и окончательно
затягивали лигатуры
6. Катетер соединяли с
портом, имплантированным
подкожно над реберной
дугой, выполняли
гепаринизацию системы
Нетипичная анатомия
Способы достижения равномерной перфузии
Два и более источника кровоснабжения печени
лигирование
аберрантных
артерий
две и более
инфузионные
системы
более
проксимальная
катетеризация
сосудистая
реконструкция
Лигирование аберрантных артерий
(2 тип, 3 тип, 4 тип, 5 тип, 7 тип)
Равномерная перфузия обеих долей:
- 90% при лигировании замещающей ЛПА
Коллатерали развиты
плохо
- 60% при лигировании замещающей ППА
Причины:
- развитие экстраорганных коллатералей
- портальное питание
деартериализированной доли
После перевязки ЛЖА
катетер установлен в
устье ГДА
Установка двух и более инфузионных систем
(3 тип, 4 тип, 5 тип, 7 тип)
-Технически сложная процедура
-Частый тромбоз ППА
Более проксимальная катетеризация
(2 тип, 3 тип, 5 тип, 7 тип)
- Спленэктомия и обширная диссекция ЧС
- Сложно избежать нецелевой перфузии в органы ЖКТ
Сосудистая реконструкция
(4 тип, 5 тип, 7 тип)
аутовенозный
трансплантант
анастомоз ППА с ГДА
Использование микрососудистой
техники
Хирургически имплантируемые
инфузионные системы
2001-2008 г.
n=39
Артериальный порт Celsite T302 (B/Braun, Германия)
Материалы и методы
оценка артериальной анатомии печени
Целиакография
Замещающая левая печеночная
артерия от левой желудочной
артерии
МСКТ
Замещающая правая печеночная
артерия от верхней брыжеечной
артерии
Материалы и методы
Анатомия и способ установки катетера (39 пациентов)
Анатомия:
Число больных
Типичная
28
Аберрантная левая печеночная (лигирование) 7
Аберрантная правая печеночная артерия
(транспозиция ППА на СПА)
2
Стеноз чревного ствола
(аутовенозная пластика – 1, лигирование
ОПА при развитом коллатеральном
кровотоке через ГДА – 1)
2
Катетеризированная артерия:
Гастродуоденальная
Правая желудочная
Общая печеночная артерия
35
3
1
Варианты имплантации ХИИС при нетипичной анатомии ПА
4 тип
Целиакография
Замещающая
правая ПА от
ВБА
Анастомоз ППА
с СПА
Стеноз ОПА
ОПА
Материалы и методы
Комбинированные вмешательства (Число больных = 33):
Объем вмешательства
N
гемигепатэктомия –
3
резекция печени (до 2 сегментов) –
10
радиочастотная деструкция –
19
резекция толстой кишки -
10
резекция хвоста pancreas, спленэктомия 1
Результаты
Оценка адекватности перфузии
Состояние после РЧА узла левой
доли
Состояние после левосторонней
ГГЭ
Результаты
Число
проведенных
циклов
составило от 1 до 14 (в среднем 7)
химиотерапии
14 пациентов умерли от прогрессирования
заболевания в сроки от 4 до 38 мес (СПЖ = 17+1,0)
25 пациентов живы в сроки от 3 до 54 мес
1-летняя ВЖ = 92%; 2-летняя ВЖ = 58%
Тромбозы системы отмечены у 9 пациентов (23%),
успешная реканализация (тромболитики или
механическое разрушение тромба) выполнена у 6
больных
Выводы
Установка ХИИС предпочтительна как этап
внутриполостной операции (радикальной или
циторедуктивной, в т.ч. в сочетании с резекцией
толстой кишки, резекцией печени или РЧА)
Использование имплантируемых систем
представляется весьма перспективным,
расширяет возможности регионарной
химиотерапии и улучшает качество жизни
больных
Ключом к успешной имплантации ХИИС
является знание сосудистой анатомии печени