02_Симптомы при заболеваниях органов дыхания
реклама
Лектор доцент Бугай Богдан Григорьевич Лекция для студентов 3 курса медицинского факультета Тема: "Симптомы при заболеваниях органов дыхания на основании расспроса, осмотра больных, пальпации и перкуссии грудной клетки". Цель лекции - оценить диагностическую информативность расспроса, осмотра, пальпации и перкуссии грудной клетки у больных пульмонологического профиля Расспрос. Жалобы больного(molestia aegroti) Кашель (tussis) Кровохарканье (haemoptoë) Одышка (dyspnoe) Боль (dolor) Лихорадка (febris) Потливость (sudatio, hyperhydrosis) Страх (anхietas) Кашель Сложный рефлекторно-защитный акт, возникающий при раздражении кашлевых зон (слизистая оболочка межчерпаловидного пространства гортани, участков бифуркации трахеи и бронхов, поверхности глотки, плевральных листков и наружных слуховых проходов) физическими, химическими или другими факторами (мокрота, слизь, кровь, пыль, токсичные газы, кусочки пищи и др.). Кашель по течению бывает Острым - при острых заболеваниях (пневмонии, острые бронхиты, ларингиты, ОРВИ, грипп, наружный отит и др.). Хроническим - при хронических заболеваниях (хронические бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма, рак и др. опухоли бронхолегочной системы. Кашель по продолжительности в пределах острого и хронического течения может быть ... Постоянным или непрерывным в течение всего цикла болезни (ларингит, брохоэктатическкая болезнь, рак и др.). Кашель по продолжительности в пределах острого и хронического течения может быть ... Периодический (редкий) кашель (коклюш, интермитирующая бронхиальная астма, хронический бронхит в начальный период и т.д.). Спорадический (эпизодический кашель) бывает при нахождении в запыленных или загазованных помещениях, в начале туберкулеза и рака легких и др. Кашель при отсутствии или наличии мокроты (sputum) делится на: Сухой (непродуктивный) Влажный (продуктивный) с выделением от нескольких миллилитров до 1-2 литров мокроты различного характера (слизистая, гнойная, серозная, стекловидная, смешанная) и окраски (белая, зеленая, желтая, ржавая, малиновая, розовая и др.). Кашель по звучности и тембру делят на: Громкий (лающий) при коклюше, сжатии трахеи опухолью или зобом, ларингите и др. Кашель по звучности и тембру делят на: Тихий (сухой плеврит, крупозная пневмония, "острый живот" и т.д. Беззвучный (афонический) - при деструкции голосовых связок раком, сифилисом или туберкулезом Кашель по времени появления в течение суток бывает: Утренний (хронический бронхит, деструктивные формы туберкулеза, брохоэктатичческая болезнь и др.). Кашель по времени появления в течение суток бывает: Вечерний (пневмонии, острые бронхиты, бронхиальная астма и др.). Кашель по времени появления в течение суток бывает: Ночной (рак, лимфогрануломатоз, туберкулез и др.). Кровохарканье (haemoptoe)-выделение крови с мокротой при кашле Является важным симптомом поражения органов дыхания (рак, туберкулез, гангрена легкого, некоторые пневмонии, наследственный дефицит α-1-ингибитора протеиназ) или сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз, тромбоэмболия легочной артерии, аллергические васкулиты и др.). Кровохарканье (haemoptoe) - может быть началом легочного кровотечения - часто смертельного осложнения, поскольку даже 100 мл крови могут вызвать асфиксию. Кровь может быть яркой - (туберкулез, рак, бронхоэктазы), темно-красной (варикоз бронхолегочных вен, митральный стеноз), бурой или ржавой (крупозная пневмония, ТЭЛА). Одышка (dyspnoe) • cубьективно воспринимается как недостаток воздуха, ощущение сжатия или распирания в груди и объективно выражается в увеличении (реже наоборот) частоты дыхания (tachypnoe) с поверхностными или углубленными дыхательными движениями, реже - в сочетании с нарушением ритма дыхания. Одышка (dyspnoe) бывает • • • • • • • • физиологическая патологическая субъективная объективная смешанная экспираторная инспираторная смешанная Крайним проявлением одышки является удушье (asthma) Бронхиальная - при выраженном сужении мелких бронхов и бронхиол. Сердечная - обусловлена застоем крови в малом круге кровообращения с последующим развитием отека легких при артериальной гипертензии, инфаркте миокарда, митральном стенозе и др. Боль (dolor) в грудной клетке может быть обусловлена патологическими процессами со стороны: • Органов дыхания. • Сердечно-сосудистой системы • Костно-хрящевого аппарата грудной клетки и мышц. • Органов брюшной полости. • Центрального и периферического отделов нервной системы. Боль (dolor) в грудной клетке, обусловлена патологическими процессами со стороны органов дыхания. Возникает при поражениях плевры (сухой и выпотной плевриты, плевральные спайки, эндотелиома плевры). При заболеваниях легких (крупозная пневмония, туберкулез рак, ТЭЛА), при которых в патологический процесс вовлекается плевра. Боль (dolor) в грудной клетке Колюще-дерущая боль (сухой плеврит, мезотелиома плевры). Боль (dolor) в грудной клетке • Распирающие и сжимающие боли (выпотной плеврит, гидроторакс, пневмоторакс) Боль (dolor) в грудной клетке • Тянущая (спаечный, адгезивный плеврит). Боль (dolor) в грудной клетке • Кинжальная (начало пневмоторакса). Боль (dolor) в грудной клетке • Интенсивная сжимающая и жгучая боль вначале ТЭЛА. Лихорадка Постоянного типа (крупозная пневмония). Ремитирующего и гектического типов (абсцесс и гангрена легких, туберкулез). Субфебрильная (туберкулез, рак). Потливость (sudatio, hyperhydrosis) Симптом мокрой подушки с запахом пота "прелого сена" (туберкулез). Профузная потливость с ознобами (абсцесс, гангрена). Синдром анксиозности (anxietas-страх). Имеет место у онкологических больных и при ТЭЛА, выступая своеобразной аурой патологического процесса, и часто расценивается как ипохондрия, ракомания. Общая слабость и снижение работоспособности Туберкулез - 93% больных. Рак-92% больных. Гнойные заболевания - 90% История болезни (anamnesis morbi) • Врач должен выяснить когда, как и при каких обстоятельствах началось заболевание, его течение, проведенные обследования и лечения (при хронических процессах). Кем доставлен в стационар. История жизни (anamnesis vitae) • Условия жизни в детстве. • Условия труда и быта в прошлом и теперь. • Перенесенные заболевания. • Вредные привычки. • Семейный анамнез. • Аллергологический анамнез. • Анамнез по поводу ТОРЧинфекций Объективное обследование. Осмотр (inspectio) Общее состояние больного определяют по степени потери (в %) физической и (или) психической трудоспособности. Различают состояния: Удовлетворительное (до 25%) Средней тяжести (26-50%) Тяжелый (51-75%) Крайне тяжелое (более 75%) Объективное обследование. Осмотр (inspectio) Состояния сознания: сохранено нарушено потеряно Состояния нарушенного сознания 1. Состояния с усилением психомоторных реакций. -Бред (нарушение сознания при соматической патологии (травмы, тиф, менингит и др.). -Бред нарушения сознания при психической патологии (шизофрения, "белая горячка"). 2. Состояния с угнетением психомоторных реакций (ступор, сопор, «тихий" бред). Состояния c потерей сознания Состояния с кратковременной потерей сознания (обморок) Состояния с долговременной или безвозвратной потерей сознания (комы: гипоксическая, алкогольная, печеночная, уремическая, гипогликемическая, кетоацидемическая, гиперосмолярная, лактатацидемическая, церебральная и др.). Объективное обследование. Осмотр (inspectio) Походка и осанка. Положение больных в постели Объективное обследование. Осмотр (inspectio) Тембр и звучность голоса. Охриплость голоса указывает на паралич возвратного нерва (n. recurens), что наблюдается при аневризме аорты, медиастинальных и бронхогенных опухолях, реже - при митральном стенозе и незаращении артериального протока. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек При осмотре больных с заболеваниями органов дыхания необходимо обратить внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, поскольку при определенных заболеваниях может быть обнаружена синюшность, а при других наоборот, бледность. Возможны также и другие варианты: гиперемия, иктеричность и т. п. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Оценивают также цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Их цианоз имеет место при патологии органов дыхания при развитии дыхательной несостоятельности. Острый цианоз присущ тромбоэмболии легочной артерии, пневмотораксу, отеку гортани. Он может развиться также при попадании инородных тел в дыхательные пути. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Бледность чаще наблюдается при легочных кровотечениях и эсскудативном плеврите. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Гиперемия щек на фоне некоторой желтушности в сочетании с герпесом губ и крыльев носа отмечается при крупозной пневмонии и выражена больше на больной стороне. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек При злокачественных опухолях, особенно в запущенных случаях, лицо имеет землисто-серый оттенок. Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек У больных туберкулезом легких вследствие раздражения симпатического отдела нервной системы на почве интоксикации часто наблюдают усиленный блеск глаз под длинными ресницами, румянец щек на фоне бледной кожи. Кроме того, у них могут появляться красные пятна на шее, талии, груди (пятна Труссо), быстро исчезают. . Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Очень своеобразным изменением кожи является серо-черные папилломатозные, гиперкератозные, а также бородавчатые места, будто посыпанные угольной пылью (acantosis nigricans). Такие изменения, особенно в старшем возрасте очень подозрительные на проявления аденокарциномы бронха Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Наличие крапивницы в легочных больных указывает на аллергическую природу заболевания Осмотр кожи и видимых слизистых оболочек Простой герпес наблюдается при вирусных заболеваниях дыхательных путей. При бронхогенном раке в коже могут наблюдаться мелкие узелки, а в эпицентре поражения на грудной клетке может наблюдаться асимметрия оволосения (кустообразный рост волос), а на висках вместо седых волос могут появляться черные кудрявые или прямые грубые волосы Осмотр рук При хронических нагноительных процессах в легких пальцы имеют форму барабанных палочек с ногтями в виде часовых стекол или когтей. Осмотр лица Иногда при опухолях средостения вследствие паралича части симпатического тракта наблюдают синдром Горнера (Horner), что проявляется на стороне поражения триадой: птозом века, миозом и энофтальмом. Осмотр грудной клетки Согласно конституции телосложения различают три формы грудной клетки: нормостеническую, астеническую и гиперстеническую. Патологические формы грудной клетки Эмфизематозная Паралитическая Рахитическая (куриная или килевидная) Воронкообразная Ладьевидная Кифосколиотическая Пальпация грудной клетки • ... Позволяет дополнить данные осмотра и выявить болевые точки или зоны, определить ее резистентность и исследовать голосовое дрожание (fremitus pectoralis). Она расширяет возможности диагностики многих хирургических заболеваний грудной клетки (флюктуация при абсцессе грудной стенки, определения перелома ребер, уплотнения и бугристость при воспалительных и опухолевых процессах в ребрах). Техника проведения пальпации • Пальпацию проводят обеими руками , приложив ладонные поверхности пальцев , или цели ладони на симметричные участки левой и правой половин грудной клетки. При таком положении рук можно проследить и дыхательную экскурсию , и отставание одной половины грудной клетки в акте дыхания . Пальпация позволяет определить и точно локализовать болевые точки (поражение межреберных мышц , нервов , ребер ; последние при полном переломе дают характерный хруст ) . Техника проведения пальпации • В некоторых случаях при пальпации чувствуют грубые хрипы и шум трения плевры. При накоплении в плевральной полости большого количества жидкости или газа при пальпации определяется напряжение мягких тканей межреберных промежутков . Резистентность или эластичность грудной клетки • Резистентность или эластичность грудной клетки определяется сжатием ее руками спереди назад и по бокам, а также пальпацией межреберных промежутков. При пальпации грудной клетки и межреберных промежутков здоровых людей создается ощущение их эластичности и податливости. • Резистентность или эластичность грудной клетки • При наличии выпотного плеврита, опухолей плевры, пневмоторакса межреберные промежутки над пораженным участком становятся ригидными. Повышение ригидности грудной клетки в целом наблюдается у пожилых людей вследствие окостенения реберных хрящей, развития эмфиземы легких, а также при заполнении обоих плевральных полостей жидкостью. В таких случаях при сжатии грудной клетки как передне-заднем, так и в болевых направлениях ощущается повышение сопротивления. Голосовое дрожание • Пальпация применяется для определения силы голосового дрожания, возникающего в результате передачи на грудную стенку колебаний голосовых связок. Проводником этих колебаний является воздух дыхательных путей и альвеол, а также ткани. • Кроме силы колебаний голосовых связок, голосовое дрожание зависит от 3 условий: 1) проходимости трахеи и бронхов, 2) прилегания легких к грудной клетке, 3) эластичности легочной ткани. Усиление голосового дрожания • Голосовое дрожание усиливается при нарастании амплитуды колебаний голосовых связок (громком произнесении звуков), уплотнении легочной ткани (при условии сохранения проходимости дыхательных путей) и нарушении прилегания легких к грудной клетке (наличие жидкости или (и) газа в плевральной полости и спаек). Ослабление голосового дрожания имеет место: • 1 ) у истощенных больных вследствие ослабления у них голоса; • 2 ) при полной закупорке просвета бронхов опухолью, препятствующей нормальному распространению звуковой волны; • 3 ) при накоплении в плевральной полости жидкости или (и ) газа , которые отдаляют легкое от грудной клетки и поглощают звуковые колебания ; • 4 ) при снижении эластичности легочной ткани ( эмфизема легких , пропитывание легочной ткани жидкостью вследствие воспалительного или застойного процесса и т.д.). Отсутствует голосовое дрожание • Mожет наблюдаться при тотальной деструкции (рак , сифилис , туберкулез) или параличи голосовых связок (тогда оно не определяется на всем протяжении грудной клетки) , при полной обтурации какой-то части дыхательных путей , а также при наличии в плевральной полости большого количества жидкости или (и ) воздуха , обширных спаек . Отсутствует голосовое дрожание с одной стороны грудной клетки имеет место после пульмонэктомии . Техника проведения перкуссии • По технике выполнения различают перкуссию непосредственную опосредованную. Среди методов непосредственной перкуссии наибольшего внимания заслуживают способы Ф.Г.Яновского (постукивание по поверхности грудной клетки пальцем концевой фаланги среднего пальца правой руки) и В.П.Образцова (постукивание по поверхности грудной клетки пальцем концевой фаланги указательного пальца, скользящего по поверхности 3 пальца ). • Популярной и эффективной является посредственная перкуссия пальцем по пальцу Правила перкуссии (посредственной): 1.Плесиметром должен быть указательный или средний палец левой руки. • 2.Перкуторные удары должны наноситься концевой фалангой среднего пальца правой руки по сочленению конечной и средней фаланг пальца-плессиметра. • 3.Ноготь пальца-молоточка должен быть коротко подстриженным, чтобы не поранить тело больного и палец-плессиметр. • 4.Рукы перкутирующего должны быть теплыми, чтобы не вызывать неприятных ощущений у больного. • Правила перкуссии (опосредованной): 5.Палець-плессиметр прикладывается к телу больного ладонной поверхностью плотно, но без сильного нажатия. • 6.Ось конечной фаланги пальцамолоточка должна быть строго перпендикулярна поверхности пальцаплессиметра, что способствует проникновению колебаний в глубину. • 7.Перкуторний удар должен быть легким и всегда одинаковой силы. Для достижения этого необходимо научиться при перкуссии сгибать руку только в лучезапястном суставе, сохраняя относительную неподвижность предплечья и плеча (как при игре на рояле). • Правила перкуссии (опосредованной): • 8.Перкуторний удар должен быть коротким, так как при этом есть больше шансов, что сила удара будет направлена в глубину и не будет тушиться прикосновением пальца-молоточка (как при игре на гитаре). • 9.Перкуторний удар должен быть упругим, т.е. после удара палецмолоточек должен немедленно отскочить, чтобы не гасить колебаний. • 10.В комнате, где проводится перкуссия, должно быть тепло и тихо. Сравнительная перкуссия грудной клетки проводится в определенной последовательности . Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди . Палец - плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Пальцем - молоточком наносят равномерные удары по плессиметру с обеих сторон , а затем аналогично наносят удары по ключицам ( плессиметр служат ключицы ) . При перкуссии ниже ключиц палец - плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и на симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичной линиям медиальнее от них перкуторный звук сравнивается до уровня IV ребра , ниже которого слева находится абсолютная тупость сердца . Сравнительная перкуссия грудной клетки Для проведения сравнительной перкуссии в субаксилярных участках больной должен заложить руки за голову . Дорзально перкуссия начинается с надлопаточных участков . Палец - плессиметр кладется горизонтально , а в межлопаточном пространстве вертикально , при этом лопатки максимально отводятся скрещиванием рук на грудной клетке . Ниже лопаток палец - плессиметр снова кладут горизонтально ( в межреберных промежутках . Топографическая перкуссия • • • • • • Топографическую перкуссия используют для: 1) определение границ между органами; 2) высоты стояния верхушек; 3) ширины полей Кренига; 4) нижнего края легких; 5) подвижности нижнего края легких (экскурсии) 6) величины полулунного пространства Траубе; • 7) величины и места локализации патологического процесса. Спасибо за внимание и понимание
