ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
advertisement
ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Очаговый туберкулез является ранней, ограниченной формой вторичного туберкулеза. Это малая форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся развитием ограниченных преимущественно продуктивных очагов в легких с бессимптомным и малосимптомным клиническим течением. АКТУАЛЬНОСТЬ В период стабилизации туберкулезной инфекции и применение сплошных флюорографических обследований очаговый туберкулез достигал 50-60%, а некоторых регионах 70% среди в первых больных, удельный вес очагового туберкулеза среди контингента больных туберкулезом достигал 60-70%. Ухудшение эпидемиологической обстановки по туберкулезу, характеризуется уменьшением среди впервые выявленных больных удельного веса очагового туберкулеза, до 16 -18% (2002г), за счет роста удельного веса больных с инфильтративными, деструктивными и хроническими формами туберкулеза. Патогенез и патологическая анатомия очагового туберкулеза. Основными условиями в развитии очагового туберкулеза являются вирулентная, но не массивная туберкулезная инфекция при относительно сохраненной иммунобиологической резистентности организма, в силу чего развившиеся туберкулезное воспаление ограничивается. Механизмы развития очагового туберкулеза При экзогенной суперинфекции оседая Вболее период первичной туберкулезной инфекции в в Очаговый При не редким выявленном туберкулез является или может гематогенный неадекватно быть МБТ, исходом леченом занос других МБТ концевых разветвлениях бронхов, приводит кво верхушках легких появляются отсева, которые туберкулезе легкие форм легочного из экстаторокальных внутригрудных туберкулеза. лимфоузлов, очагов Вочаги результате туберкулеза, если инволюции развитию эндобронхита и панбронхита с постепенно отграничиваются фиброзной капсулой ии внутригрудных несвоевременно инфильтративного, лимфатических выявленных, диссеминированного, скрыто узлах сохраняется протекающих казеозными изменениями, последний прорывается полностью петрифицируются – очаги Сиона, или активный прогрессирующих. кавернозного туберкулезный туберкулеза легких формируются МБТ гематогенным в альвеолярную ткань спроцесс, формированием вокруг частично пертифицируются –пневмонии, очаги –При Пуля, где Указанные или инкапсулированные лимфогенным механизмы путем казеозные, приводят попадают полностью к формированию вАшофа легкие. этом мелких бронхов казеозной с или сохраняются Lформы МБТ. При определенных гематогенная инволютивных частично уплотнившиеся диссеминация форм очагового илиприводит кальцинированные туберкулеза. к развитию перифокальным воспалением. Развившиеся таки условиях L – формы реверсируют в бактериальные путемвочаги локализуются, правило, в очагов очаги. верхушках легких, а как лимфогематогенная формы МБТ, легких которые могут привести верхушках и несколько ниже киобострению называются диссеминация сопровождается появлением очагов в очагами поскольку были описаны старых очагов и развитию очагового туберкулеза. средних и Абрикосова, нижних отделах легких.они Особенно часто впервые Абрикосовым, обосновавшим такие очагиА.И развиваются при наличии туберкулеза экзогенную теорию развития вторичного крупных бронхов, осложнившего хроническое течение туберкулеза. туберкулеза внутригрудных лимфоузлов. 1. 2. 3. 4. 5. Патологическая анатомия очагового туберкулеза. Морфологические проявления очагового туберкулеза характеризуется мелкоочаговыми и фиброзно-очаговыми образованиями размером до 1см, локализующиеся в1-2, реже 6 сегментах легких. Межочаговые процессы проявляются казеозными центрами без выраженной инфильтрации в пределах одного, реже 2-х сегментов. Фиброзно-очаговые процессы проявляются инкапсулированными казеозными очагами с обызвествлением или частичным фиброзированием. Капсула очагов представлена соединительной тканью различной степенью зрелости, в окружающей их ткани обнаруживаются фиброателектазы. По ходу сосудов и бронхов в локализации очагов наблюдаются склеротические изменения, могут формироваться диффузные и мешотчатые бронхоэктазы, облитерация микроциркуляторного русла, васкулиты. Клиническая картина Ограниченные очаговые изменения, преимущественно продуктивного Для фиброзно-очагового туберкулеза характерно характера без распада, могут длительно протекать незаметно для больного и волнообразное со сменой фаз обострения и выявляются случайнотечение при флюорографическом или рентгенологическом обследовании, иногда через несколько лет после начала заболевания. затихания,формы из-заочагового чего процесс напоминает Иволютивные туберкулеза, в основе которых лежат мягкоочаговые изменения, проявляют себя симптомами интоксикации: рецидивирующи респираторные заболевания, бронхит. повышение температуры в течение 10-12 дней в пределах субфебрильных При объективном обследовании внешний видиногда больного цифр, проявления вегетососудистой дистонии, потливость, тахикардия, снижение аппетита, усталость, понижение работоспособности. не изменен, грудная клетка - обычной формы, активно Симптомы бронхолегочной патологии у таких больных отсутствуют или не резко выражены: покашливание, неназойливый сухой кашель. В отдельных участвует в акте дыхания. Перкуторно определяется случаях может быть выделение небольшого количества мокроты, изредка легочный звук , аускультативно дыхание везикулярное кровохарканье в результате распада очагов. В случаях, когда постепеннои развившийся очаговый туберкулез прогрессирует в результате какого –либо только в проекции участков распада на высоте вдоха толчка извне (переохлаждение, гиперинсоляция, травмы и т.д.),симптомы интоксикации могут статьвлажные более выраженными, температура в пределах можно выслушать незвучные мелкопузырчатые фебрильной , более стойкая. Создается впечатление острого течения хрипы, сохраняющиеся несколько дней. кашель со процесса. Распад, обычный для всего таких случаев, обуславливает скудной мокротой, кровохарканье, в отдельных случаях вовлечение в процесс плевры проявляется ноющими непостоянными болями. ДИАГНОСТИКА Основным методом диагностики очагового туберкулеза легких В диагностически сложных случаях и является рентгенологическое обследование. Мягкоочаговый туберкулез характеризуется очаговыми тенями малой с дифференциальной диагностике интенсивности или полиморфными ,с нечеткими контурами. В начальными проявлениями центрального отдельных случаях прозрачность окружающей ткани понижено за счет инфильтрации, редким является связь с корнем легкого. решающее значение принадлежит Прирака наличии распада в крупных и слившихся очагах определяются просветления. Рентгенологически в этих случаях бронхоскопии, которая может выявить очаговый туберкулез дифференцируют с очаговой пневмонией. картинумокроты туберкулезного эндобронхита Исследование на МБТ не менее трех раз, исследование бронхиальных смывов и мазков из бронхов в редких случаях подтверждает бактериовыделение (3%). В диагностике очагового туберкулеза приобретает чувствительность к туберкулину. Результаты пробы Манту нормергические, гиперергия не очень характерна. При низкой туберкулиновой чувствительности применяется проба Коха, если нет других признаков активного туберкулеза. ИСХОДЫ Исходы очагового туберкулёза, как правило, благоприятны: рассасывание очагов с формированием ограниченного фиброза, уплотнение и кальцинация очагов. Однако при несвоевременном выявлении и неадекватном прерывистом лечении болезнь прогрессирует с исходом в инфильтративный туберкулез, туберкулому, кавернозный туберкулёз легких. В отдельных случаях неуклонное прогрессирование в течение многих лет приводит к формированию ограниченного фибрознокавернозного туберкулёза. ИНФИЛЬТРАТИВН ЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Инфильтративный туберкулез – клиническая форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся развитием казеозных фокусов в легких с выраженной перифокальной инфильтрацией и острым динамичным течением. ОПРЕДЕЛЕНИЕ В настоящее время в учения развитии Одним из создателей об инфильтративного инфильтратах туберкулеза признают рольпервым экзогенной и эндогенной является Assman (1924г), описавший округлый инфильтрат, который по его мнению инфекции. Причиной инфильтративного туберкулеза является результатом суперинфекции. является массивная экзогенной туберкулезная инфекция с Несколько позже Redeker, описывая аналогичные высокой степенью вируленотости, инфильтраты, связал их с эндогенной снижение инфекцией, иммунобиологической резистентрности обнаружив в зоне инфильтратов старыеорганизма с туберкулезные очаги. к туберкулезной инфекции гиперсенсибилизацией Б.М.легочной Хмельнитский мокроте больныхВс ткани, (1936г), а так жеввсего организма. инфильтратами Ассмана обнаружил не только результате этоготипа в легких развивается выраженное МБТ, но и кристаллы холестерина, известь, гиперергическое воспаление обызвествленные эластические волокна ( тетрада Эрлиха), что свидетельствовало о распаде старых очагов. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ прогрессирование своевременно не выявленного очагового туберкулеза с прогрессированием и слиянием очагов; активация L- форм МБТ в старых туберкулезных очагах с экзацербацией их и появлением широкой зоны инфильтрации вокруг; лимфогематогенной рассеивание МБТ из внутригрудных лимфоузлов или экстраторакальных очагов с оседанием их в интактном легком и развитием гиперегического воспаления. ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА Проявляется казеозным фокусом с обширной зоной перифокального воспаления. При прогрессировании инфильтратов казеозные центры увеличиваются. При прогрессировании процесса казеоз в центре инфильтратов разжижается, расплавляется и прорывается в бронхи, что ведет к образованию острой каверны. При быстром увеличении множественных казеозных фокусов они занимают целую долю легкого . наряду с участками казеоза, окруженными эпителиоидными, лимфоидными, гигантскими клетками, в нем имеются участки неспецифического воспаления. При неуклонном прогрессировании процесса ацинозные, лобулярные очаги могут сливаться, формируя лобарные или тотальные казеозные пневмонии. Казеозная пневмония характеризуется обширным острым расплавлением казеоза с формированием множественных полостей распада. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости отихарактера и протяженности По особенностям характеру клинического казеозно-некротических в легких, течения и протяженностиочагов процесса всеразличают клинико-рентгенологические разновидности разновидности инфильтратов инфильтративного туберкулеза:можно сгруппировать: - круглый инфильтрат Ассмана • ограниченной инфильтраты: - лобулярный (протяженности бронхо-нодулярный) инфильтрат округлый, лобулярный, облаковидный - облаковидный инфильтрат - перициссурит инфильтраты - лобит • распространенные инфильтраты : лобит, - казеозная пневмония перицессурит, казеозная пневмония. КЛИНИКА. ОГРАНИЧЕННЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ Основным симптомокомплексом ограниченных инфильтратов Рентгенологически в подключичных зонах обнаруживаются малой являются малоокруглой или умеренно выраженные симптомы интенсивности формы тени, гомогенные или с интоксикации, на фоне постепенного или быстрого нарастания центральным просветлением четкими контурами - округлый которого появляется кашель, счаще утренний, не сильный. инфильтрат. Клиническая симптоматика болезни этих Позже появляется выделение слизистой или слизисто- в гнойной Негомогенные мокроты. тени с центральным просветлением, связанные с случаях можетограниченных напоминать клинику– ОРВИ, корнем Более редкий легких,признак являются отражением инфильтратов лобулярных инфильтратов, кровохаркание и пневмоний, боль в грудной клетке, не сильная связанная с очаговых иногда интоксикации они не имеют четких контуров. распространением процесса на плевру. Более обширные, неправильной формы, малой интенсивности тени, неясной этиологии, вегетоневроз, При объективном обследовании общее состояние больного без четких контуров с быстрым появлением множественных относительно удовлетворительное. Общаясиндром слабость, снижение кардиотонзиллярный просветлений характерны для облаковидных инфильтратов. По трудоспособности, обусловленные интоксикацией могут рентгенологической сопровождаться бледностью, картине облаковидные небольшим дефицитом и лобулярные веса, адинамией, непостоянной температурой по вечерам. Над легкими инфильтраты напоминают пневмонию. в зонах поражения – перкуторный звук укорочен (при размерах Округлые инфильтраты дифференцируются с заболеваниями инфильтратов более 4 см), аускультативно может определятся проявляющимися круглой в легких: эхинококк, ослабленное дыхание, притенью наличии распада выслушиваются периферический мелкопузырчатыерак, незвучные аспергилема, влажные доброкачественные хрипы, чаще на высоте опухоли, заполненные вдоха,кисты связанные и др. с распадом казеозных фокусов. КЛИНИКА. РАСПРОСТРАНЕННЫЕ Отмечаются умеренные или выраженные симптомы интоксикации с ИНФИЛЬТРАТЫ достаточно выраженным дефицитом веса, бледностью. Груднаяболее клетка на Для распространенных инфильтратов стороне поражения чаще отстает в акте дыхания. Перкуторный звук над характерно острое начало выслушивается или постепенное зоной поражения укорочен, при аускультации ослабленной везикулярное, бронхиальное или жесткое дыхание.Помимо Чаще, чем при нарастающая симптоматика. Дифференцировать эти формы ограниченных инфильтратах, выслушиваются хрипы, обычно выраженного симптомокомплекса мелкопузырчатые, незвучные. Туберкулиновая чувствительность обычно туберкулеза необходимо с затянувшимися нормо- и гиперергическая, в мокроте часто обнаруживаются МБТ простым интоксикации, отмечается кашель с пневмониям. методом – бактерископией. В картине периферической крови характерные выделением мокроты. Могут присоединяться признаки туберкулезного воспаления: невыраженный лейкоцитоз, не коррелирующий с повышением СОЭ, легкий сдвиг лейкоформулы, боль в грудной клетке, повторные зачастую с выраженной лейкопенией. На рентгенограмме обширная, средней интенсивности, тень, занимающая долю, не гомогенная, с кровохаркания и легочные кровотечения, участками просветления или сформированной каверной, иногда с четкими температура более постоянная и высокая. нижним контуром по междолевой щели, характерна для лобита. Наличие обширной тени с наличием просветлений, наличием четкого контура с одной стороны характерно для перициссурита. КЛИНИКА. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ Характеризуется острейшим течением, температурой Характерной является отрицательная анергия при до 39-400 С, пробы выраженной Характерным постановке Манту,интоксикацией. обнаружение МБТ методом являются большаяПроцесс разницабыстро между прогрессирует, вечерним и бактериоскопии. что утренним состоянием больных, снижением утренней рентгенологически проявляется расширением зоны 0 температуры до 35 С. Кашель выраженный, иногда поражения, формированием множественных приступообразный, с выделением до 100,0 млкруглых мокроты деструкций, вовлечение в процессмокроты противоположного желтого цвета, иногда количество больше. Над легкого,выслушиваются где также формируются острые деструкции. легкими разнокалиберные влажные Больные казеозной пневмонией нередко погибают хрипы, нередко звучные. Нарастают быстро потеря от веса, одышка, профузных отмечаются легочных выраженные кровотеченийизменения или от характерные для острого воспалительного неуклонного прогрессирования процесса с процесса развитиемв периферической легочно –крови. сердечной недостаточности. Осложнения инфильтративного туберкулеза плевриты легочные кровохаркания или кровотечения спонтанный пневмоторакс. Прогрессирующее течение процесса и осложнения приводят к нарастающей дыхательной недостаточности. ИСХОДЫ Исходы инфильтративного туберкулеза при своевременном выявлении заболевания – благоприятны. Перифокальная инфильтрация рассасывается, казеозные центры обезвоживаются, уплотняются и кальцинируются, обуславливая исход – фиброзно-очаговый туберкулез. Небольшие казеозные фокусы могут рассасываться полностью или формируются ограниченные фиброзные изменения. Поздняя диагностика и неадекватная терапия инфильтративного туберкулеза, особенно при большой протяженности процесса и наличии сформированных каверн заканчивается неблагоприятным исходом – формированием кавернозного или фиброзно-кавернозного и цирротического туберкулеза. Неблагоприятным исходом являются формирование туберкулем типа казеом, как следствие инкапсулирования частично уплотненного казеоза. БЛАГОДАРИМ ЗА ВНИМАНИЕ!
