07. Вирусные гепатиты
реклама
Вирусные гепатиты Этиология, эпидемиология, клиника, диагностика АКТУАЛЬНОСТЬ ВГ Гепатит А – «детская» инфекция Гепатит В – в мире 1/6-1/3 населения инфицированы HBV, ежегодно от этой инфекции умирает более 1 млн человек (ВОЗ) Гепатит С – гепатит наркоманов, в мире HСV инфицировано около 180 млн человек. В США – от ХГС ежегодно умирает от 4000 до 10000 людей; основная причина смерти среди пациентов с заболеваниями печени (печеночная недостаточность, цирроз печени или ГЦК) РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА А В МИРЕ РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГЕПАТИТА В В МИРЕ Страны, эндемичные по гепатиту Е ЭТИОЛОГИЯ HAV – энтеровирус (пикорнавирус), РНК-овый, инактивируется при 100 °С за 5 мин HBV – гепаднавирус, ДНК-овый; антигены HBsAg HBcAg, HBeAg; инактивируется при кипячении за 45 мин, не чувствителен к этиловому спирту; длительно сохраняется – до полугода, в сухой плазме – до 25 лет HCV – флавивирус, РНК-овый; 6 генотипов, 100 подтипов, квазиварианты HDV (дельта) – РНК-овый, дефектный HЕV – калициподобный, РНК-овый Б. Бламберг – Нобелевская премия 1976 г. за работы по HBsAg ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОСКОПИЯ (негативное контрастирование) Вирус гепатита В Вирус гепатита А (d=27 nm). А – тубулярная частица, В – частица Дейна С – сферическая частица А В С ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Вирусные гепатиты А, Е Кишечные инфекции Источник – больной любой клинической формой, для ГЕ – также некоторые животные (свиньи, овцы, домовые и лесные мыши) Механизм передачи – фекально-оральный (Суходольск, 2003) Срок заразности – последние дни инкубационного периода, максимально – в преджелтушном периоде, первая неделя желтухи Преимущественно болеют дети и люди молодого возраста Осенне-зимняя сезонность Стойкий постинфекционный иммунитет ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Вирусные гепатиты В, С, D (парентеральные) Инфекции внешних покровов Источник – больной, вирусоноситель Механизм передачи – контактный (раневой) Срок заразности – последние 2-2,5 мес. инкубационного периода и далее – неопределенно долго Пути передачи – парентеральные манипуляции, при половых контактах, вертикальный (мать-плод) Сезонность не характерна Пути распространения ГС и ГВ Парентеральные манипуляции: медицинские трансфузии крови и компонентов оперативные вмешательства инвазивные методы диагностики инъекции Половой Вертикальный немедицинские в/в введение наркотиков татуировка, пирсинг маникюр, педикюр бритье ПАТОГЕНЕЗ ВГ Цитолитический синдром – дистрофия и некроз гепатоцитов, повышение содержания индикаторных ферментов в крови, усиление ПОЛ, цитотоксическое действие иммуноцитов (при ГВ) Мезенхимально-воспалительный синдром – пролиферация соединительной ткани в печени, нарушение коллоидного равновесия белков в сыворотке крови, гипер--глобулинемия Холестатический синдром – нарушение образования и выделения желчи (внутрипеченочный холестаз), накопление холестерина, желчных кислот, экскреторных ферментов Внепеченочная репликация вирусов (при ГВ и ГС) КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ Этиологические виды: A, B, C, D, E, F, G, TTV, SEN Формы: инаппарантная, субклиническая, безжелтушная, желтушная Течение: острое, затяжное (подострое), хроническое Степень тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая Осложнения: острая печеночная энцефалопатия (прекома, кома), обострения, рецидивы, функциональные и воспалительные заболевания желчных путей и пузыря, индукция иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний Исходы: выздоровление, остаточные явления, хронический гепатит, цирроз печени, первичный рак печени Формы вирусных гепатитов Субклиническая иммунологические, биохимические, патогистологические изменения, без клинических признаков болезни Безжелтушная различные клинические симптомы заболевания, кроме желтухи Желтушная сопровождается . желтухой - кардинальный признак гепатита Инаппарантная форма: выявляют лишь специфические маркеры возбудителя и соответствующие иммунологические нарушения Течение гепатита Острое – до 3 месяцев Затяжное – от 3 до 6 месяцев Хроническое – более 6 месяцев Периоды желтушной формы ВГ Преджелтушный, или начальный Желтушный, или разгара болезни Период реконвалесценции Варианты начального периода 1. 2. 3. 4. Астено-вегетативный - жалобы на общую слабость, недомогание, умеренную головную боль, нарушения сна, утомляемость, раздражительность Диспепсический - анорексия, тошнота, рвота, боль в животе, понос Катаральный - повышение температуры тела, редко - насморк, першение в горле, гиперемия конъюнктив и слизистой мягкого неба, сухой кашель Артралгический - боли в суставах без местных воспалительных изменений Критерии тяжести ВГ Выраженность интоксикации Размеры печени (легкое течение – увеличение на 1-2 см ниже реберной дуги, средней тяжести – на 3-5 см , тяжелое течение – размеры еще больше или, наоборот, уменьшение их) Интенсивность желтухи Уровень билирубина сыворотки крови (соответственно до 85 мкмоль/л, 86 – 170 мкмоль/л и выше 170 мкмоль/л ) Показатель транспортной функции альбумина Осложнения КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГА Короткий инкубационный период (3-6 недель) Острое начало Частый катаральный синдром в начальном периоде Короткий начальный период (5-7 дней) Быстрое нарастание желтухи (несколько дней) Улучшение самочувствия с появлением желтухи Преобладание легких форм болезни, тяжелые формы встречаются редко Желтушный период длится не больше 1-2 недель КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГВ Длительный инкубационный период (45 дней – 6 месяцев) Постепенное начало заболевания (преджелтушный период часто длится больше 2 недель) Частый артралгический синдром в начальном периоде (20 – 30 %) Зуд кожи и крапивница в начальном периоде (синдром ДжаноттиКрости) Медленное нарастание желтухи (иногда 2 недели и дольше) Нет улучшения самочувствия с появлением желтухи Более длительное и тяжелое течение желтушного периода, чем при гепатите А Частые обострения, рецидивы и осложнения (причиной может быть присоединение гепатита D) Наличие выраженного астенического синдрома, длительная постгепатитная астения (иногда до года и дольше) Возможный переход в хронический гепатит (5-15 %) и далее в цирроз печени (15-30 % больных хроническим гепатитом) Гепатит В - микст. ГЕПАТИТ С «Ласковый убийца» Течение легкое или средней тяжести Частый переход в хроническую форму (50-85 %), цирроз печени (10-20 % больных с ХГ), гепатоцеллюлярную карциному (3-8 % больных ЦП) Внепеченочные проявления (артриты, гломерулонефрит, нейропатии, криоглобулинемия, аутоиммунный тиреоидит, тромбоцитопения, поздняя кожная порфирия, васкулит, синдром Рейно, узелковый периартериит, синдром Шегрена) Частота выявления больных ГС в стационарах разного профиля Гемодиализ – 27,5 % Заболевания, передающиеся половым путем – 19,4 % Кожные заболевания – 11,9 % Больные отделений гематологии и переливания крови – 8,8 %(13,0 %), в т.ч. с гемофилией – 80 % (О.М. Солонина, 2001, Львов) Больные отделений гастроэнтерологии – 8,4 % (11,0 %) Больные отделений пульмонологии – 7,1 % Больные отделений хирургического профиля – 2.9 % Больные отделений терапевтического профиля – 2,5-2,7% Хронический гепатит и цирроз печени гастроэнтерологическое отделение – 10,2 % терапевтическое отделение – 26,3 % Больные центра трансплантации – (35,3 %) А.Л.Гураль,2002 (А.Т. Севальнєв, 2001, Запоріжжя) Частота распространения ГС среди медработников (%) Всего 3,6 Хирургические отделения – 5,3 Гематология – 6,1 Гинекология – 4,4 Лаборанты – 3,2 Сотрудники поликлиники – 2,0-2,5 А.Л.Гураль, 2004 Врачи 3,9 Средний медперсонал 7,9 Младший персонал 12,5 3,7 4,0 2,1 О.М. Солонина, 2004; В.Ф. Марієвський, 2004 Внутрибольничное распространение ГС Профессиональное заражение медперсонала Иктеричность склер при вирусном гепатите Иктеричность кожи при вирусном гепатите Обесцвеченный кал КРИТЕРИИ БЕЗЖЕЛТУШНОЙ ФОРМЫ ВГ Эпидемиологические данные (общение с больным или парентеральные манипуляции, укладывающиеся по времени в максимальный инкубационный период) Типичный начальный период Наличие гепатолиенального синдрома Кирпичный цвет мочи (уробилин) Высокая активность сывороточной АлАТ Выявление маркеров возбудителей КРИТЕРИИ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВГ Выраженный кожный зуд, расчесы Интоксикация слабая или вообще отсутствует Зеленый или серо-зеленый оттенок желтухи Печень нормальных размеров или незначительно увеличена Повышение в крови активности экскреторных ферментов (щелочной фосфатазы, ГГТП), содержания β-липопротеидов, холестерина и солей желчных кислот Уробилин в моче и стеркобилин в кале отсутствуют Активность индикаторных ферментов нормальная или слегка повышена Длительное течение – 3-5 месяцев и больше ПРЕДВЕСТНИКИ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ Стремительное нарастание интенсивности желтухи и интоксикации Провалы в памяти Инверсия сна Жалобы на боли в области печени Сокращение размеров печени Печеночный запах изо рта Повышение температуры тела Хлопающий тремор рук Появление геморрагического синдрома Тахикардия Билирубин-ферментная диссоциация Повышение в крови концентрации азотистых продуктов Снижение протромбинового индекса ниже 50 % Снижение связывающей функции сывороточного альбумина Появление в моче кристаллов тирозина и лейцина ПЕРИОДЫ ОСТРОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ Прекома 1, 2 Начальный период прекомы (период предвестников) Заключительный период прекомы (частичное помрачение сознания) Кома 1, 2 Неглубокая кома (потеря словесного контакта при сохранении реакции на болевой раздражитель) Глубокая кома (исчезновение болевых реакций) Массивный гепатонекроз ИСХОДЫ ВГ Полное клиническое выздоровление Хронизация процесса (ГВ – 5-10 %, ГС, ГD – 85-90 %) Астено-вегетативный синдром Постгепатитная гепатомегалия Постгепатитная гипербилирубинемия КЛАССИФИКАЦИЯ ХВГ (Лос-Анжелес, 1994) Этиология Фаза Степень активности Стадия Нарушения функции печени ГВ ГС ГD Микст-гепатит Неверифицированный Верифицированный репликация интеграция Минимальная Слабо выраженная Умеренная Выраженная Без фиброза Фиброз слабо выраженный умеренный тяжелый Без нарушения Незначительное Умеренное Значительное Неверифицированный обострение ремиссия Цирроз ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В преджелтушном периоде Грипп Пищевые токсикоинфекции Ревматизм В желтушном периоде Лептоспироз Инфекционный мононуклеоз Псевдотуберкулез Малярия Токсические гепатиты Токсикоз беременных Гемолитические желтухи Подпеченочные механические желтухи Пигментные гепатозы ( синдромы Жильбера-Мейленграхта, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора ) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Миалгии отсутствуют Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении Желтуха В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Патологические изменения в моче Повышение активности АлАТ, АсАТ ГРИПП И ДРУГИЕ ОРВИ Лихорадка “Ломота” во всем теле Боль в области лба, надбровных дуг Катаральные явления – кашель, насморк, гиперемия слизистой ротоглотки, зернистость мягкого неба, трахеит, конъюнктивит, ларингит В крови – лейкопения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ Гепатомегалия не характерна (только при аденовирусной инфекции) Желтухи не бывает ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ ЛЕПТОСПИРОЗ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Миалгии отсутствуют Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Повышение активности АлАТ, АсАТ Маркеры ВГ Лихорадка одновременно с желтухой Боль в икроножных мышцах Возможны различные высыпания Поражение почек Геморрагический синдром Конъюнктивит, склерит Гиперемия, одутловатость лица В крови – лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, очень высокая СОЭ Активность АлАТ, АсАТ нормальная ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Различные варианты преджелтушного периода Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Повышение активности АлАТ, АсАТ Маркеры ВГ В клинике – лихорадка одновременно с желтухой, тонзиллит, экзантема, лимфаденопатия, изменения крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, атипичные мононуклеары) Тонзиллит Лимфаденопатия Атипичные мононуклеары в крови ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Миалгии отсутствуют Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Повышение активности АлАТ, АсАТ Маркеры ВГ ИЕРСИНИОЗ, ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ В клинике – лихорадка одновременно с желтухой, тонзиллит, дисфункция кишечника, экзантема, поражение суставов, сердца, почек, в крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ МАЛЯРИЯ Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Различные варианты преджелтушного периода Миалгии отсутствуют Поражение почек (анамнез) Геморрагический синдром только при тяжелом течении В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Повышение активности АлАТ, АсАТ Маркеры ВГ Правильность чередования приступов лихорадки и межприступных периодов, гемолитическая желтуха, гемолитическая анемия; наличие паразитов в крови ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ Различные варианты преджелтушного периода Лихорадка только в продроме, с появлением желтухи температура нормализуется Гепатоспленомегалия Частая фоновая патология (гепатитмикст) В крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена Повышение активности АлАТ, АсАТ Маркеры ВГ МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА Преджелтушный период отсутствует Начало острое, с желтухи Выраженный кожный зуд Болевой синдром (колика) По данным УЗД – подпеченочный блок (расширение внутри- и/или внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря) Гепатоспленомегалия не характерна Отсутствие уробилина, стеркобилина Активность АлАТ, АсАТ не изменена Повышение активности ЩФ, ГГТП В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, повышена СОЭ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВГ Выявление маркеров ВГ (антигены, антитела) - ИФА Молекулярно-биологический метод (определение ДНК или РНК возбудителей) - ПЦР Биохимическая (билирубин и его фракции, активность АлАТ, АсАТ, тимоловая и сулемовая пробы, общий белок и его фракции) Инструментальные исследования (УЗД, компьютерная томография) Гистологическое исследование биоптатов печени
