Эндоваскулярное стентирование аневризм брюшной аорты

Эндоваскулярное
стентирование аневризм
брюшной аорты
С.Д.Чернышев, Э.М.Идов, Б.В.Фадин,
И.Г.Лещенко
Центр сердца и сосудов им. М.С.Савичевского
ГУЗ «СОКБ №1» г. Екатеринбурга
Под аневризмой брюшной аорты
понимают увеличение ее диаметра
более чем в 2 раза в сравнении с
нормой или локальное выбухание ее
стенки. В среднем диаметр брюшного
отдела аорты, в норме, равен 18-20 мм
(Покровский 1979 г.), следовательно
диаметр аорты более 4 см считают
аневризмой.
Историческая справка
 Первая аневризма брюшной аорты
была описана Fornell в 1554 году.
 Первое клиническое описание
аневризмы брюшной аорты дано
Vesalius в 1557 году.
 Клиническая картина разрыва
аневризмы брюшной аорты описана в
1806 Laennek.
Частота заболевания
По данным патологоанатомических вскрытий
аневризмы брюшной аорты определяют от
0,16% до 1,2%.
В возрастной группе 50-70 лет частота
аневризмы брюшной аорты до 6%, а свыше
70 лет до 12%.
Соотношение мужчин и женщин 8%
Покровский А.П. 2004
Смерть от аневризмы брюшной аорты
находится на 10 месте у людей старше 55 лет
Wilmink A.V. 1998 г.
Этиология
1. Врожденные
2. Приобретенные
а. Воспалительные (специфические,
неспецифические)
б. Невоспалительные (атеросклеротические,
травматические)
В первой половине XX века 90% аневризм
брюшной аорты имели сифилитическую
этиологию. В настоящее время основная
причина в 90% случаев – атеросклероз.
Классификация по локализации
(Покровский А.В. 1967 г.)
I тип - аневризмы проксимального сегмента с
ввовлечением висцеральных ветвей
II тип - аневризма инфраренального отдела без
вовлечения бифуркации
III тип - аневризма инфраренального сегмента с
вовлечением бифуркации аорты и подвздошных
артерий
IV тип - тотальное поражение брюшной аорты
Лечение
1. Хирургическое (протезирование)
2. Эндоваскулярное
3. Консервативное
Результаты двух тактик ведения
больных
При анализе 5-летней выживаемости
трех групп лиц одинакового возраста с
аневризмой брюшной аорты и без нее,
было установлено, что среди здоровых
(без аневризмы) за этот период умерло
19%, из больных аневризмой получавших
консервативное лечение погибло 71%, а
среди оперированных - лишь 49%.
Berstein (1978)
Результаты хирургического
лечения
При плановых операциях летальность до 5%.
При операциях у людей пожилого возраста с
сопутствующими заболеваниями - до 10%.
При операциях по поводу разрыва аневризмы
брюшной аорты - до 70%.
Высокий риск открытой операции по поводу
аневризм брюшной аорты, побудил искать
альтернативные пути лечения данного
заболевания.
Эндоваскулярное лечение
В 1986 г. выполнено первое
стентирование аневризмы брюшной
аорты линейным саморасширяющимся
стентом (З.Кавтеладзе, А.Коршок).
В 1991 году появились первые
сообщения об эндоваскулярном
протезировании брюшной аорты
бифуркационным стентом (X. Parody).
Виды стентов
1. Линейные (используются крайне
редко)
2. Бифуркационные
Типы фиксации стентов
1. Надпочечная фиксация – Zenith graft
(COOK), Talent graft (Medtronic)
2. Инфраренальная фиксация – WL
Gore, Aorfix (Lombard Medical)
Критерии отбора больных для
протезирования стент-графтом
1. Наличие сегмента неизмененной
аорты дистальнее почечных артерий
протяженностью не менее 1,5-2 см и
диаметром не более 30 мм.
2. Угол искривления проксимальной
шейки не более 60 градусов, кроме
Aorfix (Lombard Medical)
3. Диаметр общих бедренных артерии не
менее 7 мм.
С сентября 2005 г. по ноябрь 2009 г.
выполнено 20 протезирований
инфраренальных аневризм аорты
бифуркационными стент-графтами.
Установлено 18 стент-графтов Excluder
(W.L.Gore) и 1 стент-графт Talent
(Medtronic), 1 стент-графт Aorfix
(Lombard Medical)
Подбор эндоваскулярных протезов
проводился по данным спиральной КТ
во всех случаях
Характеристика пациентов
 Возраст – от 57 до 78 лет (средний –
63±13,2)
 Мужчины – 17, женщины – 3
 Симптомные аневризмы – 12
пациентов, асимптомные аневризмы – 8
(выявлены при УЗИ органов брюшной
полости)
 16 пациентов со II типом аневризм, 4
пациента с III типом аневризм
Характеристика пациентов
Сопутствующие заболевания:
 ИБС, стенокардия II-III класса – 17
пациентов
 АГ II-III степени – 12 пациентов
 Ожирение IV степени – 2 пациента
Этапы диагностики и
эндоваскулярного лечения
аневризм инфраренального
отдела аорты
 У 4 пациентов с III типом аневризмы
первым этапом выполнена попытка
эмболизации ВПА с одной стороны
спиралями.
 У одного больного проведена
эмболизация ВПА с обеих сторон.
 Для закрытие ВПА использовано 2 и 3
спирали в двух случаях. В одном случае
эмболизацию выполнить не удалось изза стеноза и извитости ВПА
При контрольной ангиографии в конце
процедуры выявлено в 4 случаях
перипротезное протекание крови –
endoleaking. Это потребовало у 3
пациентов с проксимальным протеканием
имплантации добавочного аортального
протеза,
В одном случае при дистальном протекании –
выполнена дополнительная ангиопластика
дистального конца протеза – поступление
контраста в аневризму прекратилось.
Результаты



Выключение аневризмы инфраренального
отдела аорты достигнуто у всех 20
пациентов, что подтверждено контрольной
ангиографией в конце процедуры и
спиральной томографией через неделю
после имплантации стент-графтов.
Протеканий нет.
Места доступов зажили первичным
натяжением.
Пациенты выписаны из стационара через 6-8
суток после операции.
Осложнения
 В одном случае после установки стента Aorfix
через 10 минут после контрольной
аортогафии, подтвердившей успех процедуры
(аневризма выключена из кровотока) и
ушивания раны в артерии и мягких тканей у
больного появились сильные тянущие боли в
левой нижней конечности. Пульсация
артерии не определялась. Заподозрен
тромбоз левой бранши бифуркационного
протеза.
 Распущены швы мягких
тканей. Артерии повторно
взяты на турникеты. В
правую бедренную
артерию установлен
интродьюсер 4F.
Проведен катетер PigTale
в основную браншу
протеза. Аортография:
зафиксирована окклюзия
контрлатеральной ножки
протеза.
В левую бедренную артерию установлен
интродьюсер 9 F. Через окклюзию проведен
проводник. Проведена баллонная
ангиопластика в зоне окклюзии.
При аортографии –
бранша проходима
с участками
пристеночного
тромба. Решено
провести
стентирование
данного участка
Подведен баллонрасширяемый стент размером
10х38 мм (Biotronic), раскрыт.
Проходимость бранши восстановлена.
Раны артерий и мягких тканей ушиты.
 В послеоперационном периоде
нарушения кровообрашения в
конечности отсутствовали. Раны зажили
первичным натяжением. При выписке
симптоматика «перемежающей
хромоты» отсутствовала.
Отдаленные результаты прослежены от 2
месяцев до 2 лет:
 Жалоб пациенты не предъявляют
 По данным контрольных спиральных
томографий аневризмы выключены из
кровотока, перипротезного протекания
нет.
 Увеличение аневризм в диаметре не
отмечено
Выводы
 Операция эндоваскулярного протезирования
аневризм инфраренального отдела аорты
является эффективным и безопасным
методом лечения, имеющим особенности
технического выполнения при различных
типах аневризм
 Данный метод позволяет с наименьшими
осложнениями осуществить выключение
аневризмы из кровотока, что особенно
актуально у пациентов высокого риска
Стентирование аневризм
грудной аорты
графт -стентами
 К аневризмам грудной аорты относятся
случаи необратимого, локального
мешковидного или диффузного
расширения аорты в 2 раза или более
по сравнению с нормальным диаметром









Классификация по этиологии:
1. Врожденные
2. Приобретенные:
невоспалительные, дегенеративные (атеросклероз
или дегенерация медии, послеоперационные)
воспалительные (инфекционные, микотические)
посттравматические
ятрогенные (катетеризация аорты)
идиопатические
горманально-обусловленные (медионекроз
беременных)
 Не существует консервативного
лечения аневризм грудной аорты
 В настоящее время применяются два
вида оперативного лечения:
 1.Хирургический
 2.Эндоваскулярный
 С сентября 2005г. По март 2008г. У 6
больных выполнено эндоваскулярное
протезирование аневризм грудной
аорты стент – графтами.
 Установлено 6 стент-графтов TAG
(W.L.Gore) и 1 стент – графт TALENT
(Medtronic)
Характеристики пациентов




Возраст от 40 до 59
мужчины 4, женщины 2
Симптомные – 3
Бессимптомные – 3 (выявлены при R- графии
грудной клетки и подтвержденные УЗИ)
 Диагноз подтвержден спиральной КТ и
ангиографией.
 Сопутствующие заболевания: АГ у всех
больных, Ожирение 3 ст – 1 больная.
Характеристика аневризм по
локализации и этиологии
 Во всех случаях - нисходящая аорта
 1. Послеоперационые 1 (непрямая
истмопластика аорты по поводу ее
коарктации)
 2. Идеопатические 1 ( больная 30 лет)
 3. Расслаивающая аневризма аорты
(хроническая, тип IIIа по De Bakey) 2
 4. Посттравматическая 2
Подбор размера стент-графта
 Во всех случаях размеры стент-графта
подбирался по данным спиральной КТ,
специалистом фирмы - изготовителя
Метод
 Во всех случаях использовалась
спиномозговая анестезия.
 Бригадой сосудистых хирургов
выделялась правая бедренная артерия.
 Для контрольного введения контраста в
процессе операции катетер Pig-Tail
устанавливался через правую плечевую
артерию в 5 случаях, в 1 случае через
правую лучевую артерию.
Техника имплантации
Результаты
 Во всех случаях удалось установить стент-
графт в аорту и выключить аневризму из
кровотока, в одном случае установлено два
стента – последовательно.
 В одном случае проксимальный край стента
перекрыл левую подключичную артерию - без
клинических проявлений.
 «Протекания» по краям стента не было не в
одном случае, что подтверждено на
ангиографии при окончании процедуры и
контрольной спиральной КТ через 5-7 дней.
Результаты
 В послеоперационном периоде состояние
больных - удовлетворительное, раны зажили
первичным натяжением, больные выписаны
домой на 7-8-е сутки.
 В сроки 3-х, 6-ти и 12 месяцев повторно
обследовано трое больных на спиральной КТ
– аневризмы выключены из кровотока,
«протекания» - нет, увеличение аневризмы в
размере - не зарегистрировано.
Выводы:
 Операция эндоваскулярного
протезирования грудной аорты при её
аневризмах различной этиологии
является эффективным и безопасным
методом лечения.