Функциональный класс стенокардии

Основные симптомы и
синдромы при ишемической
болезни сердца
проф. Андрейчин С.М.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ИБС-это острое или
хроническое
заболевание,которое
развивается вследствие
нарушения равновесия
между
потребностью
миокарда в кислороде и
его доставкой с кровью.
Факторы риска ИБС
Курение, злоупотребление алкоголем.
Дислипидемия.
Повышенное артериальное давление.
Сахарный диабет.
Ожирение.
Избыточное употребление животных
жиров.
Тромбогенные факторы.
Недостаточная физическая активность.
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИБС
85% - стенозирующий
атеросклероз венечных
артерий.
10% спазм венечных артерий.
5% транзиторные
тромбоцитарные агрегаты.
100% комбинация указанных
факторов
Мужчины болеют ИБС в 4 раза
чаще, чем женщины.
Классификация ишемической
болезни сердца
Внезапная коронарная смерть.
Стенокардия
Стабильная стенокардия напряжения
(с указание функционального класса).
Коронарный синдром Х.
Вазоспастическая стенокардия.
Нестабильная стенокардия.
Прогрессирующая стенокардия.
Впервые возникшая стенокардия.
Ранняя постинфарктная стенокардия.
Инфаркт миокарда.
Кардиосклероз.
Безболевая форма ИБС.
Нарушение сердечного ритма.
Сердечная недостаточность.
Атеросклероз
Распространенное
хроническое заболевание,
характеризующееся
специфическим поражением
артерий мышечного и
мышечно-эластического типа
в виде разрастаний в их
стенках соединительной
ткани в с липидной
инфильтрацией внутренней
оболочки. Это ведет к
органным и общим
нарушениям
кровообращения.
Атеросклероз является
патоморфологической
основой ишемической
болезни сердца, мозга и
периферических
артерий. Эти
заболевания являются
причиной более 60%
смертности от всех
заболеваний в
развитых странах мира.
Классификация
1. Доклинический, скрытый период: нервные, вазомоторные и
метаболические нарушения.
2. Период клинических проявлений.
Первая стадия (ишемическая) - сужение сосудов, что ведет к
нарушению трофики и дистрофических изменений в соответствующих
органах.
Вторая стадия (thrombotic necrotic) - некрозы мелкие-или крупные с
тромбозом сосудов или без них.
Третья стадия (склеротическая или фиброзная) - развитие фиброзных,
рубцовых изменений в органах с атрофией их паренхимы.
Атеросклеротическое
поражение сосудов
Жалобы
Жалобы и клинические проявления
определяются локализацией
атеросклеротических бляшек, их
ранимостью и степенью окклюзии просвета
сосудов.
Примеры локализации патологического
процесса:
в коронарных артериях - ишемическая
болезнь сердца;
в сосудах нижних конечностей облитерирующий атеросклероз;
сосуды головного мозга - нарушение
мозгового кровообращения.
Атеросклероз сосудов
головного мозга
Функциональные методы
исследования
1. Электрокардиография с применением
фармакологических и нагрузочных проб для
выявления ИБС.
2. Эхокардиография (гипертрофия левого
желудочка).
3. Визуализация стенки артерий и
дифференциация элементов
атеросклеротической бляшки с помощью
МРТ.
4. Определение коронарных кальцификатов с
помощью компьютерной томографии.
эхокардиография
Накопление холестерина в
сосудистой стенке атеросклеротическая бляшка
Возраст человека
Лабораторная диагностика
Общий холестерин менее 5 ммоль / л
ХС ЛПНП
менее 3 ммоль / л
Холестерин ЛПВП
выше 1 ммоль / л
Триглицериды
менее 2 ммоль / л
Лечение
Диета.
Изменение образа жизни.
Статины - препараты для коррекции
липидного обмена.
Фибраты - препятствуют всасыванию
липидов в кишечнике.
СТЕНОКАРДИЯ: определение
В
классическом
описании
(Геберденом, 1764)- стенокардия
это приступообразные, давящие
боли
или
дискомфорт
за
грудиной, возникающие при
физическом или психическом
напряжении и связанные с
ишемией миокарда
Классификация стенокардии
Стабильная стенокардия напряжения
(с указанием функциональных
классов).
Стабильная стенокардия напряжения
при ангиографически интактных
сосудах (коронарный синдром Х)
Вазоспастическая стенокардия
(ангиоспатична, спонтанная,
вариантная, Принцметала)
нестабильная стенокардия
Стенокардия, возникшая впервые.
Прогрессирующая стенокардия.
Ранняя постинфарктная стенокардия
(с 3 до 28 суток)
Способствуют нападениям стенокардии:
физическая нагрузка;
- психоэмоциональные напряжения;
- действие холода;
- прием большого количества пищи;
- курение;
Облегчают боль:
- прекращения нагрузки;
- прием нитроглицерина;
- приступ стенокардии скорее снимается, когда
больной стоит или лежит.
Факторы риска стенокардии
Факторы риска стенокардии
Стабильная стенокардия
напряжения
Возникает при одних и тех же провоцирующих
факторах, сопровождается всегда одними и теми же
жалобами и изменениями на ЭКГ, которые исчезают
после проведенного лечения.
Функциональный класс стенокардии
І ФК - приступы стенокардии возникают при
нагрузке очень высокой интенсивности 1 - 2 раза в
год. Коронарные артерии сужены не более чем на
50%.
II ФК - приступы стенокардии возникают при
ходьбе по ровной местности и на расстояние
более 500м, при подъеме выше 1 этажа 2 - 3 раза в
неделю. Коронарные артерии сужены до 75%.
Функциональный класс стенокардии
ІІІ ФК - приступы стенокардии возникают при ходьбе по
ровной местности на расстояние 200 - 300 м, при подъеме
на 1 этаж. Постинфарктная стенокардия. Коронарные
артерии сужены более 75%.
ІV ФК - приступы стенокардии возникают при ходьбе по
ровной местности на расстояние менее 100 м, а также в
покое. Сочетание коронарной и миокардиальной
недостаточности. Коронарография указывает на полную
или почти полную обтурацию коронарной артерии.
Клиника
Важнейшим признаком стенокардии является
приступообразный боль в области сердца
давящего, режущего и / или жгучего
характера с локализацией за грудиной,
иррадиирующая в левую руку (левую
лопатку, левую половину шеи, нижнюю
челюсть, иногда - в правое плечо или
лопатку). Продолжительность боли 5-10 мин.
(чаще - 2-5 мин.).
Приступ стенокардии
Приступ стенокардии
Приступ стенокардии
Коронарный синдром Х
Это стабильная стенокардия напряжения.
Поражаются мелкие коронарные артерии.
Клиника соответствует стабильной
стенокардии напряжения, но при
коронарографии не находят сужение
магистральных коронарных артерий.
Ангиоспастическая (вазоспастическая)
стенокардия
Обусловлена спазмом коронарных артерий,
возникает у молодых лиц, преимущественно
ночью, в покое, когда преобладает тонус
блуждающего нерва. Продлится до 30 мин, в
течение этого времени на ЭКГ регистрируются
инфарктоподибниые изменения (депрессия
сегмента ST), которые исчезают после
прекращения приступа или применения
спазмолитиков. Нитраты неэффективны для
снятия приступов.
Нестабильная стенокардия
Нестабильная стенокардия
Стенокардия, которая возникла впервые, приступы боли
наблюдаются в течение 28 суток у лиц, у которых ранее не
было клинических признаков стенокардии. Обычно это
стенокардия напряжения.
Прогрессирующая стенокардия - это состояние, при
котором продолжительность, интенсивность и частота
ангинозных приступов нарастают в динамике, а привычная
доза лекарств, снимающая приступ, становится
недостаточной, что требует постоянного ее увеличения.
Ранняя постинфарктная стенокардия (с 3 до 28 суток).
 Характерным для прогрессирующей
стенокардии является давящая боль за
грудиной, которая то утихает, то
нарастает, не устраняется
применением нитратов,
сопровождается холодным потом,
одышкой, аритмией, страхом смерти.
Эпизоды нападений ангинозной боли
учащаются, а межприступный период
укорачивается. Каждый следующий
приступ более тяжелый, чем
предыдущий. Нитраты (нитроглицерин,
нитросорбид) неэффективны, хотя
больной принимает значительно
большее их количество, чем обычно.
Сопутствующие проявления
Боль может возникнуть не обязательно в
связи с психоэмоциональным и
физическим нагрузкам, но и в состоянии
покоя. Иногда только наркотические
средства устраняют ее. На фоне
стенокардии может возникать приступ
острой левожелудочковой
недостаточности с одышкой, сухим
кашлем.
Острый коронарный синдром
Группа симптомов и признаков, позволяющих
подозревать острый инфаркт миокарда или
нестабильную стенокардию.
Является следствием ишемии миокарда, которая
возникает при тромботической окклюзии
коронарных сосудов.
включает:
1. нестабильной стенокардией
2.Не-Q-инфаркт миокарда.
3. Q-инфаркт миокарда.
Диагностика стенокардии
Функциональные пробы:
- холодовая проба;
- гипервентиляционная проба;
пробы с динамической нагрузкой:
велоэргометрия;
тредмил-тест;
Фармакологические пробы:
а) с дипиридамолаом;
б) с изадрином;
в) с эргометрином;
чреспищеводная предсердная электростимуляция;
круглосуточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское
мониторирование).
Коронарная ангиография.
Тесты с физической нагрузкой применяют для
верификации диагноза стенокардии
Велоэргометрия
Перечень и частота лабораторных
исследований
Общий анализ крови - 1 раз в год.
Биохимический ан. крови (спектр липидов,
холестерин - 1 раз в год.
ЭКГ и функциональные пробы - 2-3 раза в год в
зависимости от функционального класса.
Реанимационные мероприятия
Лечебно - оздоровительные
мероприятия
Рекомендации по навыков здорового образа
жизни. Коррекция факторов риска,
ограничение углеводов и насыщенных жиров.
Трудоустройство. Психопрофилактика.
Медикаментозная профилактика и терапия
(нитраты, другие антиангинальные
препараты по ступенчатой схеме) по
показаниям в зависимости от
функционального класса и сопутствующих
нарушений. ЛФК, санаторно-курортное
лечение. Оздоровление в санаториипрофилактории
Инфаркт миокарда (ИМ)
 Это некроз участка сердечной мышцы,
обусловленный ишемией, которая возникает остро
как следствие несоответствия коронарного
кровотока потребностям миокарда в кислороде.
Классификация инфаркта миокарда
Острый инфаркт миокарда с наличием зубца Q
(трансмуральный, крупноочаговый).
Острый инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).
Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда.
Острый инфаркт миокарда (неопределенный).
Рецидивирующий инфаркт миокарда.
Повторный инфаркт миокарда.
Острая коронарная недостаточность.
 коронаротромбоз;
 разрыв атероматозной бляшки;
 кровоизлияние в атероматозной бляшки;
спазм коронарных артерий.
Причины возникновения ИМ
Клиническая форма
 Доминирующим синдромом при остром
инфаркте миокарда является боль в области
сердца. Боль имеет характер стенокардии,
отличаясь тяжестью, длительностью и
отсутствием эффекта от приема
нитроглицерина, иррадиирует в левое плечо,
руку, шею, нижнюю челюсть, межлопаточную
участок. Иногда болевой синдром
характеризуется одним длительным
интенсивным приступом, в некоторых случаях
возникает несколько приступов с постепенно
нарастающей интенсивностью и
продолжительностью.
Способствуют возникновению инфаркта миокарда:
Физическая нагрузка.
Психоэмоциональные напряжения.
Действие холода.
Прием большого количества пищи.
Курение.
Злоупотребление алкоголем.
Клиника
Важнейшим признаком инфаркта миокарда
является приступообразный боль в области
сердца давящего, режущего и / или жгучего
характера с локализацией за грудиной,
иррадиирующая в левую руку (левую лопатку,
левую половину шеи, нижнюю челюсть, иногда в правое плечо или лопатку). Боль длительная,
не снимается нитроглицерином.
.






При опросе обязательно уточнить
1. Характер боли.
2. Локализацию.
3. Продолжительность.
4. Иррадиацию.
5. Связь с физической, эмоциональной нагрузкой,
движениями, дыханием, приемом пищи, другими
факторами.
 6. Влияние различных медикаментов на боль.
Болевой синдром
Вторым по тяжести симптомом ИМ
является удушье. Может сопровождать
болевой синдром, или быть единственным
признаком ИМ.
Характерная тахикардия, отличается
устойчивостью и не зависит от повышения
температуры. Часто отмечаются различные виды
аритмии, что отражается на характере пульса и
аускультативной картины сердца.
- Типичный - ангинозноый вариант. Основной синдром - болевой.
- Атипичные:
- Астматический у старших людей, при повторных ИМ. Основной и
единственный симптом - одышка.
- Гастролгический - боль в животе, тошнота, рвота. Боль в грудной
клетке отсутствует.
Клинические варианты ИМ
Клинические варианты ИМ
 - Аритмичный - нарушения ритма и проводимости.
 - Церебральный-нарушение мозгового
кровообращения.
 - Бессимптомный - ИМ без анамнеза.
 - Атипичный болевой синдром - атипичная
локализация боли.
 - Шоковый - на первый план выступает картина
кардиогенного шока
Инфаркт миокарда может быть:




По времени возникновения:
-первичный;
-повторный (через 1 мес. после первого);
- рецидивирующий (в пределах от 72 час. до 28
суток после первого).
Диагностика ИМ:
Типичные анамнез и клиническая картина.
Характерные изменения на ЭКГ.
С помощью ЭКГ выделяют три зоны:
- Зона ишемии - появление отрицательного
или высокого равнобедренного зубца Т;
- Зона Диагностика
повреждения - смещение
ИМ:сегмента S-Т;
- Зона некроза - появление патологического
зубца Q.
Зубец Т
 Отражает процесс быстрого восстановления
желудочков.
 Всегда положительный в I - II, aVF, V2 - V6.
 В III, aVL, V1 может быть положительный или
отрицательный.
 Продолжительность 0,12 - 0,16 с, амплитуда
2,5 – 6 мм.
Зубец Т
Зубец Q
 Соответствует возбуждению межжелудочковой
перегородки.
 Продолжительность до 0,03 с., Высота не
превышает ¼ зубца Р.
 Может не регистрироваться.
 Регистрация зубца Q даже малой амплитуды в
отведениях V1 - V3 патология.
Схематическое изображение ИМ: 1 - субэндокардиальный, 2 трансмуральный, 3 - субэпикардильный, 4 – интрамуральный.
Стадии ИМ
 Стадия повреждения (острейшая) - от начала
подъема сегмента ST до формирования
патологического зубца Q.
 Острая стадия - наличие зубца Q, подъем ST и
слияние его с зубцом T.
 Подострая стадия - наличие зубца Q, возвращение
ST на изолинию, отрицательный Т.
 Рубцовая стадия - наличие зубца Q с
положительным зубцом Т.
Отображение отделов миокарда на ЭКГ
 І - передняя стенка левого желудочка
 II - промежуточное (повторяет И III в сторону
патологии).
 III - задне-диафрагмальное или правый желудочек.
 aVR - базальные отделы левого желудочка.
 aVL - верхньобоковые отделы лвого желудочка.
 aVF - диафрагмальные отделы или правый
желудочек.
Отображение отделов
миокарда на ЭКГ







V1 - передняя стенка.
V2 - передняя стенка.
V3 – перегородка.
V4 – верхушка.
V5 - нижнебововые отделы левого желудочка.
V6 - нижнебоковые отделы левого желудочка.
V7-V9 - очаговые изменения в заднебазальних
отделах левого желудочка.
ЭКГ признаки острого ИМ с зубцом Q
 Передний ИМ - наличие Q или QS в V1 - V4.
 Нижний (заднедиафрагмальный) - наличие Q или QS
во II, III и аVF отведениях.
 Боковой - наличие Q или QS в I aVL, V5 - V6.
 Задний - реципрокные изменения ЭКГ в V1 - V2
отведениях.
ЭКГ признаки острого ИМ с зубцом
Q
ЭКГ в различных стадиях инфаркта миокарда
Острейшая фаза трансмурального
переднего инфаркта миокарда.
ЭКГ при заднедиафрагмальном
(нижнем) инфаркте миокарда
ЭКГ при распространенном переднем трансмуральном
инфаркте миокарда (переднеперегородочной области,
верхушки и переднебоковой стенки левого желудочка)
С целью ранней диагностики ИМ определяют
концентрацию в крови больных тропонин Т
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ИБС





1. Влияние на факторы риска.
2. Изменение стиля жизни.
3. Медикаментозное лечение.
4. Эндоваскулярное лечение.
5. Хирургическое лечение.
Схема лечения ИБС






А - аспирин и антиангинальная терапия
(Aspirin and Antianginal therapy).
В - в-блокаторы и антигипертензивные
(Beta-blocker and Blood pressure).
С – снижение холестерина и отказ от
курения (Cigarette smoking and
Cholesterol)
D - диета и антидиабетические препараты
(Diet and Diabetes).
Е - изменение стиля жизни (Education and
Exercise).
Схема проведения коронарографии
Спасибо за внимание!