Лабораторная диагностика заболеваний печени и почек.

Лабораторная диагностика
заболеваний печени и почек.
Проф. Бабаджанова Ш.А.
1
Интерпретация лабораторных
исследований при различных
синдромах гепатопатий.
2
Нормальные показатели клинической биохимии:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Аланинаминотрансфераза 0,1-0,7 ммоль/л
Аспартатаминотрансфераза 0,1-0,5 ммоль/л
Билирубин общий 8,55-20,52 мкмоль/л
Билирубин прямой 0,9-4,3 мкмоль/л
Билирубин непрямой 1,7-17,1 мкмоль/л
Гамма-глутамилтрансфераза 5-50 ЕД/л
Щелочная фосфатаза 50-220 ЕД/л
альдолаза
Холинэстераза 160-340 ммоль/л
3
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ЛДГ общая до 450 ЕД/л
изоферменты ЛДГ:
ЛДГ-1 32-33%
ЛДГ-2 39-40%
ЛДГ-3 до 25%
ЛДГ-4 до 2,5%
ЛДГ-5 до 1%
мочевина 2,5-8,3 ммоль/л
креатинин 44-115 мкмоль/л
сывороточное железо 10,7-25,0 мкмоль/л
4
•
•
•
•
•
•
•
•
Общий белок 65-85 г/л
белковые фракции:
альбумины 56,5-66,8 %
глобулины 33,2-43,5 %
альфа-1 3,5-6,0 %
альфа-2 6,9-10,5 %
бетта 7,3-12,5 %
гамма 12,8-19,0 %
5
Синдромы гепатопатий при заболеваниях печени:
•
•
•
•
Синдром цитолиза
Синдром холестаза
Синдром мезенхимального воспаления печени
Синдром печеночно-клеточной
недостаточности
• Синдром портокавального шунтирования
• Синдром регенерации
• Синдром опухолевого роста
6
У каждого больного желательно определять
индикаторы всех классов, а затем проводить
детализацию отдельных синдромов:
• В случаях желтушной формы на индикаторы
холестатического синдрома
• При подозрении на острый гепатит на
индикаторы цитолитического и мезенхимального
синдромов, на маркеры вирусного гепатита
• При подозрении на активный хронический
гепатит индикаторы острого гепатита +
иммуноглобулины и индикаторы
гепатодепрессивного синдрома
7
Индикаторы цитолитического
синдрома- ферменты
• Аланинаминотрансфераза (АЛТ)преимущественно цитоплазматический
фермент, который больше реагирует на
относительно легкие повреждения
гепатоцитов.
• Аспартатаминотрансфераза (АСТ)локализована и в цитоплазме, и в
митохондриях, поэтому активность её в
сыворотке повышается при более
тяжелых повреждениях клеток.
8
Синдром цитолиза
• АЛТ- повышена
• АСТ- повышена
• Гамма-глутамилтрансферазаповышена
• Глутаматдегидрогеназа- повышена
• Идитолдегидрогеназа- повышена
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ-5)повышена
9
Синдром холестаза
• Синдром холестаза появляется при
увеличении количества желчных кислот
в сыворотке крови.
• Для синдрома холестаза характерно:
• 1. Кожный зуд
• 2. Нарушения ЦНС (энцефалопатии).
• 3. Гипотония .
• 4. брадикардия
10
Индикаторы холестатического синдрома.
• Первичный холестатический синдромповреждение собственно
желчесекретирующих механизмов
гепатоцитов.
• Вторичный холестатический синдромнарушение секреции желчи развивается
в случаях желчной гипертензии,
связанный с препятствием оттоку желчи
в желчевыводящих путях.
11
Синдром холестаза.
•
•
•
•
•
•
•
•
Общий билирубин- повышен
конъюгированный билирубин- повышен
щелочная фосфатаза- повышена
изоферменты щелочной фосфатазыповышены
гамма-глутамилтрансфераза- повышена
лейцинаминопептидаза- повышена
холестерин- повышен
бетта-липопротеиды- повышены
12
Индикаторы мезенхимально-воспалительного
синдрома- осадочные реакции.
• Тимоловая проба положительная у 80-90%
больных с вирусным гепатитом, а у
больных обтурационной желтухой
отрицательная.
• Цинк-сульфатная и сулемовая пробы
положительные в 70-80% случаев циррозов
печени и хронических активных гепатитов.
• Повышение гамма-глобулинов сыворотки
характерно для хронического активного
гепатита, высокоактивных циррозов
печени.
13
Синдром мезенхимального воспаления.
• Гамма-глобулины- повышены
• тимоловая проба- повышена
• иммуноглобулины классов G,M,Aповышены
• антимитохондриальные антителаповышены
• антитела к гладкой мускулатуре
повышены
• антиядерные антитела- повышены
14
Индикаторы печеночно-клеточной
недостаточности.
• Масса функционирующей
паренхимы печени уменьшена- идёт
разрушение либо замещение
нормальных элементов печени и
характеризуется появлением или
нарастанием желтухи, симптомов
геморрагического диатеза и
признаками энцефалопатии.
15
Синдром печеночно-клеточной недостаточности.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Общий белок- понижен
альбумины - понижены
холинэстераза- понижена
кишечная фракция щелочной фосфатазыповышена
фибриноген-понижен
протромбин-понижен
акцелерин-понижен
проконвертин-понижен
АЧТВ, АВР- повышено
16
Индикаторы портокавального шунтирования.
• Всасывание токсических продуктов из
кишечника и поступление их в общий
кровоток, минуя печень, является причиной
развития гепатогенной энцефалопатии.
Обезвреживание аммиака происходит в
печени путем образования мочевины, а при
поражении печени (цирроз, вирусный
гепатит) синтез мочевины понижен,
вследствии чего повышенная концентрация
аммиака вызывает токсические изменения в
центральной нервной системе.
17
Синдром портокавального шунтирования.
•
•
•
•
•
•
Аммиак- повышен
аминный азот-повышен
индикан- повышен
аминокислоты- повышены
фенолы- повышены
жирные кислоты с короткой цепьюповышены
18
Индикаторы регенерации и опухолевого роста.
• Альфа-фетопротеин- гликопротеин,
синтезируемый гепатоцитом. АФП
является индикатором, отражающим как
нормальную, так и патологическую
регенерацию печени. АФП повышается
при развитии гепатоцелюлярной
карциномы и в меньшей степени при
острых гепатитах, хронических
гепатитах, циррозе печени.
19
Диагностика опухолей печени.
• Альфа-фетопротеины- повышены
• щелочная фосфатаза- повышена
• гамма-глутамилтрансферазаповышена
• холинэстераза- понижена
20
• В организме за сутки
синтезируется 300 мг билирубина:
• 80 % из распадающихся
эритроцитов, гемоглобина;
• 20 % из миоглобина и гем
содержащих ферментов.
21
Гемоглобин
селезенка
несвязанный билирубин+альбумин
кровь печень
связанный билирубин+глюкуроновая кислота
желчные пути
12 п.к.
Стеркобилиноген
Уробилиноген
толстый кишечник
геморроидальные узлы
стеркобилин
кровь
уробилин
почки
22
моча
При механической желтухе:
:
• повышается прямой билирубин .
• Моча темного цвета
• кал не окрашивается, белый.
При печеночной желтухе
• повышение прямого и непрямого билирубина.
• Моча темного цвета за счет уробилиногена и
прямого билирубина.
• Кал частично окрашен.
При надпеченочной желтухе:
• повышение непрямого билирубина.
• Кал интенсивно окрашен.
• Моча темного цвета
23
Болезни почек и их
лабораторная диагностика.
24
Моча
– это биологическая жидкость,
вырабатываемая почками. С мочой
выводится конечные продукты
обмена веществ, вода и соли.
Изменения в общем анализе мочи
помогает поставить правильный
диагноз и назначить необходимые
анализы.
• Потребность организма в жидкости –
2 л в сутки, при диабете
потребность повышается.
25
Цвет мочи
В норме – соломенно-желтый
– красный- при употреблении свеклы, черники,
аспирина,анальгина;
– шафраново-желтый- при приеме
нитроксолина, фуразолидона
– молочный – при приеме фосфатов, хилурии
• водянистый– при сахарном и несахарном
диабете, хроническом пиелонефрите
• темный, черный при гемолизе
• моча в виде «мясных помоев» при
почечной колике, инфаркте почек, опухоли
почек.
26
Относительная плотность мочи – зависит
•
•
•
•
•
•
•
•
•
от концентрации веществ растворенных в моче и
определяется пробой Зимницкого.
В норме 1008 – 1026.
Снижение относительной плотности:
почечная недостаточность
при приеме большого количества жидкости
при несахарном диабете
при голодании
увеличение относительной плотности:
при приеме недостаточного количества
жидкости
при сахарном диабете
27
при потере жидкости (понос, рвота)
Реакция мочи.
В норме рН мочи 4,5-8,4.
Этот показатель зависит от изменений солевого и
ферментативного баланса, принимаемой пищи:
при приеме мясных продуктов рН снижается;
при приеме молочных продуктов рН
увеличивается.
Кислая реакция встречается при сахарном
диабете, подагре, при острой почечной
недостаточности.
Щелочная реакция встречается при инфекциях
мочевыводящих путей, при повышении
кислотности желудка.
28
Синдромы гломерулонефрита и их
патогенез :
1. Нефротический синдром:
• а) гематурия;
• б)протеинурия – поражение мембраны;
• в) лейкоцитурия;
• г) цилиндрурия – гиалиновый, при
тяжелых случаях эритроциты,
цилиндры;
• д) относительная плотность, креатинин в
норме, азотемии нет.
29
Гипертония и его причины
• а) увеличение ударного объема сердца
приводит к гипергидротации;
• б) ишемия почек увеличивает выработку
ренина;
• в) отек стенки сосудов;
• г) уменьшение депрессорно гуморальных
факторов.
30
Отеки, причина отеков.
•
•
•
•
•
а) резкое снижение фильтрации почек
приводит к задержанию Nа + и воды;
б) вторичный гиперальдостеронизм
в) в крови увеличивается гистамин и
гиалуронидаза, вследствии чего
увеличивается проводимость сосудов.
г) снижение выработки компенсаторно
гуморальных факторов
д) перераспределение жидкости приводит к
задержанию жидкости в мягких тканях
31
Формы хронического гломерулонефрита.
• Рецидивирующий – 80 %.
• Гипертоническая форма: повышение АД.
• Анемическая форма: нарушается выработка
эритропоэтина.
• Гематурическая форма: макрогематурия.
• Тубулярная форма: потеря Nа + ва К+ с мочой.
Ацидоз . Гиповолемия, гипотензия, снижение
фильтрации клубочков, развитие ХПН.
• Азотемическая форма: с самого начала болезни
идет тенденция к развитию ХПН.
32
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Нефротический синдром .
• Проба Реберга– резкое снижение
фильтрации;
• в общем анализе крови повышение
СОЭ;
• на ЭКГ гипертрофия левого желудочка;
• Рентгенологически: расширение
границ сердца.
33
•
•
•
•
•
•
Лабараторная диагностика пиелонефрита.
ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия,
протеинурия
при пробе Аддис- Каковского и Ничепоренко
увеличение луекоцитов.
При посеве мочи на микрофлору в 1 мл 50-100
тысяч микробных телец – истинных бактерий
ОАК: смещение лейкоформулы влево,
повышение СОЭ
при экскреторной урографии снижение
выделения контрастного вещества,
деформация чашечно-лоханочной системы.
УЗД: расширение и деформация чашечно34
лоханочной системы
Хроническая почечная недостаточность.
Морфологическим субстратом хронической
почечной недостаточности является
нефросклероз, клинический симптом –
уремия. Уремия -это накопление продуктов
азота в организме, ацидоз и глубокое
нарушение электролитного баланса.
Причины:
• хронический гломерулонефрит, пиелонефрит
• амилоидоз почек
• мочекаменная болезнь
35
• диабетический гломерулосклероз
Клиническая классификация.
1 степень- доазотемическая фаза.
А- фильтрация и реабсорбция не нарушены;
Б – латентный период. Имеются нарушения
фильтрации и реабсорбции .
2 степень – азотемическая.
А – латентная: клиники нет, азотемия имеется;
Б – начальные клинические симптомы.
3 степень- уремическая:
А – явные клинические симптомы.
Б – явные клинические симптомы с уремией,
фильтрация меньше 55 мл, креатинин более
36
1,2ммоль/л.
•
•
•
•
Лабораторная диагностика
– снижение фильтрации почек
– гипоизостенурия, полиурия
– в терминальной стадии – олигурия.
– Клиренс креатинина до 5 ммоль/мин.
– Увеличение мочевины и мочевой кислоты.
– Рентгенологически:остеопороз,
остеомаляция
– гипохромная анемия
по количеству креатинина:
1 степень: 0,19 – 0,44 ммоль/л;
2 степень: 0,45 – 0,88 ммоль/л;
3 степень: 0,98 – 1,33 ммоль/л;
37
4 степень более 1,33 ммоль/л.