ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНЫХ РЕЦИДИВОВ РАКА ПОЧКИ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ Проф. Матвеев В.Б. ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН Локализация местных рецидивов после нефрэктомии Мягкие ткани в области ложа удаленной почки Паракавальные и парааортальные лимфатические узлы Послеоперационный рубец Общая частота возникновения МР изолированный МР/ МР + метастазы 37% - у больных проходивших регулярные КТ после нефрэктомии (Alter A.J. 1979) 41% - на аутопсии у больных с метастазами, умерших от рака почки (Parienty R.A., 1984) Вывод: больные с местными рецидивами имеют высокий риск наличия/появления отдаленных метастазов! Частота изолированного местного рецидива Автор % изолированных N нефрэктомий местных рецидивов Ralfa, 1970 244 9 (3,6%) Itano, 2000 1738 30 (1.8%) Schrodter, 2002 1031 8 (0,77%) Матвеев, 2007 2729 10 (0,44%) Этиология появления МР поражение лимфатических узлов неадекватная лимфаденэктомия нерадикальное удаление первичной опухоли неадекватный доступ? ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С МЕСТНЫМ РЕЦИДИВОМ ПОСЛЕ НЕФРЭКТОМИИ больные погибают от отдаленных метастазов биологически ведут себя как метастазы без лечения 1 год переживают 13-14% больных консервативное лечение не улучшает выживаемости хирургическое лечение: 5-летняя выживаемость - 51% (Itano, 2000; deKernion,1978) преимущества комбинированного лечения спорны Характеристика 119 больных с местным рецидивом рака почки после нефрэктомии Параметр медиана возраста мужчины : женщины нефрэктомия в РОНЦ люмботомия медиана времени до рецидива Жалобы один узел несколько узлов ложе ЗЛУ ложе+ЗЛУ врастание в соседние органы метастазы в рубец (люмботомия) отдаленные метастазы / солитарные N (%) 52,2 (19-75) 1,3:1 10 (8,5%) 68 (57,1%) 33,0 (1-151) 89 (74,8%) 79 (66,4%) 40 (33,6%) 49 (41,2%) 46 (38,7%) 24 (20,1%) 59 (49,6%) 27 (22,7%) 38 (31,9%) / 4 (3,4%) Лечение 119 больных с местным рецидивом рака почки Хирургическое 78 (65,5%) радикальное 60 (50,4%) удаление метастазов 3 (2,5%) АИТ 5 (4,2%) НИТ 6 (5,0%) Консервативное 41 (34,5%) нерадикальное 18 (15,1%) ИТ 4 (3,4%) ИТ 25 (21,1%) ХТ 1 (0,8%) ИХТ 11 (9,2%) ГТ 4 (3,4%) Хирургическое удаление местных рецидивов рака почки Объем операции n % Удаление рецидива с резекцией смежных органов 25* 32,1 резекция НПВ 3 3,8 сегментарная резекция НПВ с протезированием 3 3,8 адреналэктомия 8 10,1 гемиколэктомия 4 5,1 резекция органов панкреатодуоденальной зоны 4 5,1 спленэктомия 2 2,4 резекция большого сальника 1 1,2 резекция печени 1 1,2 резекция брюшной/грудной стенки 14 19,2 Удаление рецидива без резекции смежных органов 48 61,5 Паллиативная операция 5 6,4 Всего 78 100 Непосредственные результаты хирургического лечения Медиана времени 168,8 (40-480) мин Медиана кровопотери - 2785 (100-10500) мл Кровопотеря >100% ОЦК – 15 (20,5%) Осложнения - 24 (32,9%) Летальность 2,7% (2 больных) Осложнения после хирургического лечения местных рецидивов Осложнение кровотечение разрыв селезенки эвентрация геморрагический инсульт коагулопатия илеофеморальный тромбоз панкреатический свищ пневмония надпочечниковая недостаточность СПОН (синдром полиорганной недостаточности) Летальность 2,7% (2 больных) n (%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 15 (20,5%) 3 (4,1%) 1 (1,4%) 8 (10,9%) 2 (2,7%) 3 (4,1%) Результаты хирургического лечения местных рецидивов 27 (45%) больных живы без прогрессирования при сроке наблюдения (3-120мес) М- 19,3мес 2. Прогрессирование - 33 (55,0%) из 60 местный рецидив - 10 (30,3%), метастазы –13 (39,4%), местный рецидив и метастазы – 10 (30,3%) Медиана времени без прогрессирования - 23,7 (3-83) месяцев 1. Лечение 1. хирургическое – 4 (12,1%), симультанно с резекцией легкого по поводу метастаза – 1, - удаление 2 рецидива – 2, - удаление 3 рецидива – 1 2. Консервативное – 29 (87,9%) Результаты консервативного лечения местных рецидивов рака почки Объективных ответов – 0 Стабилизация - 5 (10,9%) Прогрессирование – у 41 (89,1%) Медиана стабилизации – 5,2 (1-12) месяца Выживаемость 119 больных с местными рецидивами рака почки Выживаемость 5 лет (%) Медиана (месяцы) Общая 28,4% 22,8±6,7 Специфическая 30,5% 25,7±5,9 Безрецидивная* 33,8% 39,5±5,7 * - выживаемость 60 радикально оперированных больных Выживаемость после консервативного и хирургического лечения 3 (%) 5 лет(%) медиана Консервативное 39,3 26,2 19,6± 6,7 Хирургическое 43,3 37,1 24,2 ± 10,1 радикальное хирургическое 56,5 48,5 56,1±37,8 консервативное 39,3 26,2 19,6± 6,7 хирургическое 46,9 32,2 32,9±20,2 радикальное хирургическое 70,8 53,1 89,9±40,5 Общая выживаемость Специфическая выживаемость Факторы прогноза выживаемости при местных рецидивах рака почки Фактор 3-летняя специфическая выживаемость (%) <5 лет после нефрэктомии >5 лет после нефрэктомии 70,1 31,8 0,194 радикальное удаление опухоли* Нет 70,8 33,9 0,003 1 узел >1 узла 53,3 31,3 0,006 отдаленные метастазы нет 29,7 54,9 0,013 клинические проявления нет 26,8 69,0 0,004 *значимость подтверждена в многофакторном анализе р Радикальное хирургическое лечение – единственный благоприятный фактор прогноза выживаемости при местном рецидиве рака почки 1,2 0,003 1,0 ,8 ,6 Лечение ,4 другое ,2 радикальная операция 0,0 0 40 20 80 60 120 100 140 Продолжительность жизни (месяцы) Выводы и рекомендации Качество выполнения радикальной нефрэктомии влияет на частоту местных рецидивов. Частота местных рецидивов выше при использовании люмботомии Больным с высоким риском (Т3-Т4, G3) необходимы регулярные контрольные КТ брюшной полости для ранней диагностики местного рецидива Выводы и рекомендации Хирургический метод – единственно эффективный в лечении больных с местными рецидивами Паллиативные вмешательства не улучшают отдаленных результатов лечения Адъювантная терапия ????? Таргетные агенты? РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ ВОЗМОЖНА? ДА! тщательная лимфодиссекция удаление культи почечной артерии и вены резекция окружающих органов Удаление рецидива после нефрэктомии слева с одновременной резекцией правой почки Удаление местного рецидива с циркулярной резекцией НПВ Удаление местного рецидива с протезированием НПВ