Дифференциальный диагноз при протеинуриях и патологическом мочевом осадке. Тактика врача общей практики. Доцент Нуриллаева Н.М. Протеинурия Гематурия Основные проявления МС Лейкоцитурия Цилиндрурия Протеинурия Выделение белка с мочой, превышающее физиологическую норму, а именно более 30 -50 мг/сут. Суточная экскреция белка более 50 80 мг всегда указывает на патологию почек Вопрос, встающий перед врачом: Первый- где граница нормального и патологического состояния, Второй - всякая ли ренальная протеинурия есть проявление поражения почек? Классификация протеинурии По связи с заболеваниями По источнику По составу По величине Функциональная Патологическая Преренальная (переполнения); Ренальная (клубочковая, канальцевая); Постренальная (внепочечная, ложная) Селективная; Неселективная Микроальбуминурия (до 300 мг/сут); Низкая (следы 1 г/сут); Умеренная (1 - 3 г/сут); Высокая или нефротическая (> 3 г/сут). Функциональные протеинурии Рефлекторная После проведения холодовой пробы с погружением кисти и предплечья в холодную воду на 25 мин Алиментарная После употребления белковой пищи Эмоциональная Под влиянием сильного нервного напряжения Центрогенная обильной После приступов эпилепсии Функциональные протеинурии Пальпаторная Напряжения (маршевая) Лихорадочная В результате глубокой, энергичной, продолжительной пальпации живота в области почек. Рабочая не превышает 1 -2 г/сут, возникает после тяжёлого физического напряжения, выявляется в первой порции мочи, исчезает при обычных физических нагрузках Клубочковая, (до 1 - 2 г /сут.) наблюдается при лихорадочных состояниях, чаще у детей и стариков, исчезает после нормализации температуры тела. Функциональные протеинурии Ортостатическая (лордотическая, постуральная) Застойная или сердечная Клубочковая, (не более 1 г/сут), изолированная чаще встречается у молодых лиц 13 -20 лет с астеническим телосложением, исчезает в положении лёжа ПУ ≤ 1,0 - 3,0 г/л. Не всегда расценивают как ПУ функционального характера, так как замедление почечного кровотока и гипоксия, могут оказывать повреждающее действие на базальную мембрану почечных клубочков и канальцевый эпителий Патологические протеинурии По источнику По механизму возникновения Преренальная, ренальная и постренальная гломерулярную, тубулярную, смешанную, секреторную протеинурии, протеинурию переполнения (“over-flow”-протеинурию) гистурию (увеличение секреции белка канальцевом эпителием) Протеинурия переполнения Миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальдестрема, внутрисосудистый гемолиз, рабдомиолиз, моноцитарный лейкоз и др. Представлена легкими цепями иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса), миоглобином, гемоглобулином, лизоцином. Обычно ПУ переполнения колеблется от 0,1 до 20 г/сут. Высокая протеинурия в этом случае не является признаком нефротического синдрома, т.к. не сопровождается гипоальбуминемией и другими признаками нефротического синдрома. Миеломная болезнь Продукция патологических иммуноглобулинов одного клона. Протеинурия до 20 г/сут; Заполнение почечных канальцев цилиндрами состоящие из k и - цепей иммуноглобулинов, антител к ним, белка ТаммаХорсфалла, отчасти из альбумина и фибриногена; Острая почечная недостаточность. Другие клинические признаки: боли в костях; спонтанные переломы обусловленные деструктивными процессами в костях; гепато - или спленомегалия; парастезии, анемия, кровоточивость; В крови: резкая диспротеинемия с Мградиентом, повышенный уровень патологических иммуноглобулинов; в стернальном пунктате плазматические клетки. Макроглобулинемия Вальдестрема Синтезируется и накапливается в крови патологический IgM. Поражение почек при этом заболевании наблюдается редко (частота протеинурии 15 -20%) Другие клинические признаки: спленогепатомегалия, геморрагический синдром; резкое увеличение СОЭ; изолированное увеличение фракции IgM, иногда наблюдаются остеопороз, миеломоподобные множественные остеолитические дефекты в костях. Переливания несовместимой крови Воздействие гемолитических ядов и токсинов Лекарственные, иммунологические и травматические повреждения эритроцитов Внутрисосудистый гемолиз Свободный гемоглобин связывается с гаптоглобулином плазмы. При насыщение крови гаптоглобином гемоглобин начинает фильтроваться клубочками. В моче: ПУ, ЭУ, ЛУ, свободный гемоглобин, зернистые цилиндры. Развивается клиническая картина ОПН. Рабдомиолиз (травматический краш- синдром) В клиническая картина: отек и боль в поврежденных мышцах, олиго-, анурия с клинической картиной ОПН. В крови повышение уровня: аминотрасферазы КФК гиперкалиемия гиперурикемия. ОАМ: протеинурия, миоглобинури я Острый и хранический гломерулонефрит; Амилоидозе; Диабетический гломерулосклероз; Тромбоз почечных вен Белковые фракции: Альбумины Трансферины β- микроглобулины Глобулин. Поражением базальной мембраны Клубочковая протеинурия (0,1-20 г/сут) Через 10-12 дней после ангины, фарингита Острый постстрептококковый гломерулонефрит В анализе мочи: Протеинурия различной степени Эритроцитурия Цилиндрурия Экстраренальные симптомы: Отёки Артериальная гипертония Олигурия. Изолированный мочевой синдром Гипертонический синдром Хронический гломерулонефрит Нефротический синдром Их сочетание ХПН Амилоидоз Хронические инфекции (туберкулез, сифилис) Хр. гнойные процессы (остеомиелит, бронхоэктазы) Ревматоидный артрит и другие заболевании. В 10-12 % случаев развивается доброкачественная АГ В пищеварительной системе (диарея, дисбактериоз, синдром малого всасывания). У 60-70% больных увеличивается печень, а у 35-40% желчный пузырь В крови: анемия, СОЭ ≥50 мм/с, повышается α2, гаммаглобулины и фибриноген в сыворотке крови Уменьшается относительная плотность мочи, ПУ, ЦУ, иногда ЛУ и ГУ Сахарный диабет На 10-12 год болезни появляются признаки гломерулосклероза. Наиболее ранним признаком заболевания является клубочковая протеинурия носящая селективный характер. В дальнейшем степень селективности постепенно снижается. При уменьшении КФ до 45 мл/мин наблюдается клубочковая и канальцевая неселективная ПУ. Степень повышения АД прямо коррелирует с выраженностью ПУ. Появление НС приводит к развитию атеросклероза, присоединение вторичной инфекции приводит к ХПН С появлением постоянной ПУ начинает неуклонно снижаться КФ со скоростью 1 мл/мин ежемесячно. Генетические тубулопатии Острый канальцевый некроз; Интерстициальный нефрит; Хр. отторжение трансплантата; Отравление солями тяжелых металлов; Токсическое действие лекарственных препаратов. Белковая фракция: альбумины, β2микроглобулины, лизоцин, легкие цепы иммуноглобулинов Недостаточная реабсорбция белка в проксимальном отделе канальца Перегрузка канала белком в связи с ферментативной недостаточностью Канальцевая протеинурия (2 г/сут) Синдром Фанкони генерализованная тубулопатия проксимального типа Включает в себя: - проксимальный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией; - протеинурия тубулярного типа; - полиурия; - почечная глюкозурия; - фосфатурия; - гипофосфатемия; - остеомаляция. Первичный синдром Фанкони –наследственное заболевание Клиника: отставание в физическом и умственном развитии, гипотрофия, боли в костях, рахитоподобные изменения скелета, полиурия, полидипсия, почечная глюкозурия. Вторичный синдром Фанкони- развивается при амилоидозе, гиперпаратиреозе, миеломной болезни и т.д. Клиника: ПУ, деформация костей скелета, боли в костях, переломы, остеопороз, полиурия, жажда, гипокалиемическая миастения. Постренальная (внепочечная, ложная) ПУ По величине незначительна (до 1,0 г/сутки). Протеинурия обусловлена попаданием богатого белком воспалительного экссудата в мочу при заболеваниях мочевыводящих путей (простатит), при распаде спермы, при длительном застоя мочи. Протеинурия Селективная выделение с мочой белка с низкой молекулярной массой, в основном альбумина. Гистологические исследования почек выявляют минимальные изменения. Неселективнаявыделение белков со средней и высокой молекулярной массой Свидетельствует о тяжелом, иногда фибропластическом поражении почек Минимальная протеинурия Потеря белка от 300 мг до 1 г/сут. обструктивной уропатии, тубулопатии, нефролитиазе, поликистозе, хроническом интерстициальном нефрите. Умеренная протеинурия Потеря белка от 1 г до 3 г/сут. острой инфекции мочевых путей, пузырно- мочеточниковом рефлюксе, остром канальцевом некрозе, хроническом интерстициальном нефрите с АГ, гепаторенальном синдроме, отторжении трансплантата, первичном и вторичном гломерулонефритах (без НС), протеинурической стадии амилоидоза, функциональных протеинуриях. Высокая или нефротическая протеинурия Потеря белка более 3 г/сут. В случае сочетания высокой протеинурии с гипоальбуминемией говорят о неполном нефротическом синдроме При выявлении гиперлипидемии, гипоальбуминемии, диспротеинемии, отеков и протеинурии более 3,5 г/сут говорят о полном нефротическом синдроме. ЗАПОМНИТЕ!!! Доброкачественную протеинурию всегда следует рассматривать как патологический синдром и в каждом случае тщательно обследовать больного для выяснения причины её появления. Протеинурия - положительный Stix-тест - Проба с сульфосалициловой кислотой - Исследование утренной порции мочи для выявления микробных колоний и выявление чувствительности их к антибиотикам- Суточная протеинурия Протеинурия менее 200 мг/сут -нормальная функция почек нормальный осадок мочи Протеинурия блее 200 мг/сут Ортостатическая 200 мг/сут Подтверждение Канальная Неортостатическая Более 1 г/сут Клубочковая Исследования Внутривенная урография Биопсия почки Тест на системное заболевание гломерулонефрит Гистологические варианты Системное заболевание СКВ - Амилоидоз инфекцилонный эндокардит Тубулоинтерстициаль ное заболевание Гематурия (эритроцитурия) Выделение с мочой эритроцитов больше физиологической нормы, а именно выше 1 эритроцита в поле зрения микроскопа при исследовании утренней порции мочи после соответствующего туалета. Микрогематурия: до 100 эритроцитов в поле зрения Инициальная: в начале акта мочеиспускания Гематурия Терминальная: в конце акта мочеиспускания Макрогематурия: свыше 100 эритроцитов в поле зрения Причины гематурии 1. Болезни паренхимы почек: А. Гломерулярные болезни: 1. Первичные: острые и хронические гломерулонефриты (в том числе алкогольный), IgA – нефрит-болезнь Бержа; 2. Вторичные: при СКВ, геморрагическом васкулите, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите, хроническом активном гепатите и др. Б. Инфекционные (инфекционный эндокардит). В. Опухоли паренхимы почек (злокачественные и доброкачественные). Г. Наследственные заболевания (синдром Альпорта). 2. Аномалия развитии сосудов почек (гематурия бессимтомная, обусловлена почечной венной гипертонией, возможные артериовенозные шунты, васкулиты). 3. Нефроптоз. 4. Внепочечные причины гематурии (болезни крови, дефект коагуляции, ДВС-синдром, передозировка антикоагулянтов, при лечении цитотоксическими лекарственными средствами, а также системные заболевание, обычно проявляющиеся гематурией, протеинурией, возможными эритроцитарными цилиндруриями). Гематурия Болевая форма гематурии Травма почек Мочекаменная болезнь Серповидноклеточная анемия Поликистоз Без болевая форма гематурии Гломерулонефриты (в этом случае возможно сочетание ее с ПУ и ЦУ); Опухоли Боли в боку или верхней половине живота обычно указывают на происхождение гематурии из верхней половины мочевого тракта. Боли иррадирующие из области живота в наружные половые органы отмечаются при обструкции мочеточника сгустками крови, образующимися при кровоточащем раке почки или серповидноклеточной анемии, а также папиллярном некрозе при сахарном диабете, туберкулезе и т.д. Изолированная гематурия наблюдается при IgАнефрите у детей и взрослых моложе 30 лет, чаще у мужчин, сопровождается тупыми болями в поясничной области и может рецидивировать на фоне фарингита. В крови повышается уровень IgА. При инфекционном эндокардите в 20% случаев гематурия обусловлена развитием гломерулонефрита, 30 -60 % -инфарктом почки. При этом гематурия сочетается с лихорадкой правильного типа, положительная гемокультура, формирование порока сердца, тромбоэмболические осложнения, спленомегалия, увеличение СОЭ. Наследственный нефрит (синдром Альпорта) характеризуется сочетанием гемотурии со снижением зрения и слуха, прослеживающимся в нескольких поколениях. Гематурия в сочетании с частыми позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, расстройствами мочеиспускания и повышение температуры тела у молодых женщин чаще всего является результатом цистита. Подобная симптоматика у мужчин молодого возраста обычно связана с простатитом или стриктурой уретры, а у пожилых мужчин в следствие доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы. Циклическая гематурия, возникающая во время менструации, свидетельствует о наличии эндометриоза мочевого пузыря. При опухолях гематурия бывает различной степени интенсивности, носит не постоянный характер и бессимптомна в начальных стадиях опухолевого роста. При уролитиазе сопровождается болями - почечной коликой. Почечный поликистоз клинически проявляется «немотивированной» периодической гематурией, различной по интенсивности полиурией, тупыми болями в поясничной области, часто сочетается с кистами в печени, поджелудочной железе. Гематурия при опухолях почек, уролитиазе, кистах, травмах и воспалительных заболеваниях мочевых путей как правила обусловлена деструкцией сосудистой стенки. А. Дифференциальная диагностика анамнез физикальное обследование микроскопическое исследование мочевого осадка биохимические исследование крови и мочи Б. Топографическая диагностика. В качестве первого шага история настоящего заболевания 3-х стаканный тест. осадок мочи экскреторная урография В качестве второго шага Сосудистые поражения, опухоли Ангиография. Эхография. Компьютерная томография Поражение мочевого тракта Уретроцистоскопия. Ретроградная пиелография Нефропатия Суточная протеинурия. Определение эритроцитарных цилиндров. Биопсия почек На экскреторной урограмме: Уменьшение размеров почки Гемоглобинизированные эритроциты при постренальной гематурии, ув.400х Измененные почечные эритроциты, ув.1000х Лейкоцитурия-Экскреция с мочой лейкоцитов, количество которых превышает норму. В ОАМ: более 5 - 6 в поле зрения По Нечипоренко >2,0х103/л Проба КаковкогоАддиса - более 2-4,0х106/сут Лейкоцитурия незначительная (от 8-10, до 20-40 лейкоцитов в поле зрения). умеренная (50-100 в поле зрения) выраженная (пиуриялейкоциты покрывают все поля зрения ипи скоплениями) Лейкоцитурия Всегда свидетельствует о наличии воспалительного процесса в почках или мочевыводящих путях: тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит, реакции отторжения трансплантированной почки, инфекция мочевых путей, цистит и т.д. Сопровождаются также простатит, туберкулез почек, гидронефроз, мочекаменная болезнь и другие урологические заболевания почек и мочевых путей. Нейтрофилы, ув. 250х Нейтрофилы в щелочной моче, ув. 400х Нейтрофилы и эозинофилы. Ув. 400х Эозинофил, Ув.1000х Цилиндрурия Это экскреция с мочой цилиндров, которые представляют собой “слепок”, образующийся в просвете канальцев из белка или клеточных элементов. В зависимости от того, какие частицы и в каком количестве покрывают белковый слепок цилиндра, различают (далее в слайдах) Цилиндрурия. Ув. 200х Белкового происхождения (гиалиновые, зернистые, восковидные) Клеточного происхождения (эпителиальные, лейкоцитарные, эритроцитарные) Цилиндры Состоящие из продуктов распада эритроцитов (пигментных) Состоящие из продуктов распада клеток почечного эпителия (грубозернистые и жировые, гиалиново-капельные) гиалиновые зернистые восковидные Цилиндрурия эритроцитарные лейкоцитарные Гиалиновые при всех заболеваниях почек, сопровождается протеинурией, состоит из свернувшегося сывороточного белка. Зернистые образуются из перерожденных клеток эпителия проксимальных отделов канальцев. образуются в просвете дистальных отделов канальцев в результате гибели (дистрофии, атрофии) канальцевого эпителия этих отделов. Эритроцитарные при выраженной гематурии различного происхождения. Лейкоцитарные при пиурии у больных с острым и особенно, гнойным хр. пиелонефритом в фазе обострения и др. при различного рода гемоглобинуриях Пигментные (воздействие токсических веществ и др.). Восковидные Измененные почечные эритроциты на гиалиновом цилиндре, ув.400х Гиалиновый цилиндр с наложением почечного эпителия, ув.1000х Широкий восковидный цилиндр Ув.400х Зернистый цилиндр, ув.400х Скопление эпителиальных цилиндров, ув.400х ПОЧЕЧНЫЙ ЭПИТЕЛИЙ НА ПОВЕРХНОСТИ ГИАЛИНОВОГО ЦИЛИНДРА. ОКРАСКА АЗУР-ЭОЗИНОМ, УВ.1000Х КОРОТКИЙ ГИАЛИНОВЫЙ ЦИЛИНДР. УВ.1000Х Длинный гиалиновый цилиндр. Ув.400х Эритроцитарный цилиндр Ув. 1000х Короткие цилиндры состоящие из лейкоцитарного детрита), ув.400х