Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления

Тверская область
Территориальный фонд обязательного
Администрация
Тверской области
медицинского
страхования
Тверской области
Первый региональный медицинский Форум
Секция: Новации в сфере ОМС в 2016 году
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию в Тверской области в свете изменений в Правила
обязательного медицинского страхования (приказ Минздрава
России от 06.08.2015 N 536н)
Докладчик: Гешко Елена Владимировна,
начальник отдела контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи
ТФОМС Тверской области
22.01.2016
г. Тверь
Цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Основные цели контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи по ОМС
 обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме
и на условиях, установленных территориальной программой ОМС;

защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего
качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного
медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию;

предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия
оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или
неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов
медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам
оказания медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее
распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными
органами;

оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и
снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.
2
Нормативные документы, регулирующие организацию и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации» (статьи 40-42)
Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 85 и 87)
Приказ ФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества
и условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию» (в редакции приказов от 16 августа 2011 г. № 144,
от 21 июля 2015 г. № 130)
Приказ ФОМС от 13 декабря 2011 г. № 230 «Об утверждении Порядка
ведения территориального реестра экспертов качества медицинской
помощи территориальным фондом обязательного медицинского
страхования и размещения его на официальном сайте территориального
фонда обязательного медицинского страхования в сети «Интернет»
3
Нормативные документы, регулирующие организацию и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании
заключенных в его пользу между участниками ОМС:
Договора о финансовом обеспечении
ОМС
(Приказ Минздрава России
от 09.09.2011 № 1030)
Договора на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС
(Приказ Минздрава России
от 24.12.2012 № 1355н)
 обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской
организации и врача;
 бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая
качественную медицинскую помощь в рамках территориальной программы
обязательного медицинского страхования;
 предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой
медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;
 вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным
лицам.
4
Организация контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской
помощи
Медико-экономический контроль
(МЭК)
Медико-экономическая экспертиза
(МЭЭ)
Экспертиза качества
медицинской помощи (ЭКМП)
установление соответствия сведений об
объемах оказанной медицинской помощи
застрахованным лицам условиям договора на
оказание и оплату медицинской помощи,
территориальной программе ОМС, способам
оплаты и тарифам на оплату медицинской
помощи
установление соответствия фактических
сроков оказания медицинской помощи,
объемов медицинских услуг записям в
первичной медицинской документации и
учетно-отчетной документации
медицинской организации
выявление нарушений при оказании
медицинской помощи, в том числе оценка
своевременности ее оказания, правильности
выбора методов профилактики,
диагностики, лечения и реабилитации
5
Порядок применения санкций к медицинским
организациям
Сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП в
соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате
медицинской помощи удерживается из объема средств,
предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной
медицинскими организациями, путем:
возврата средств медицинской
организацией в СМО
уменьшения счета медицинской организации СМО
из объема средств, предусмотренных для оплаты
медицинской помощи, оказанной медицинской
организацией
С 01.01.2016 г. вступают в силу изменения в Правила ОМС (приказ МЗ
РФ от 06.08.2015 № 536н), включающие единую методику расчета
размеров санкций к медицинским организациям за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи
ненадлежащего качества по результатам контроля объемов, сроков,
качества и условий предоставления медицинской помощи.
6
Тверская область
ОбщийТверской
размер санкций
Администрация
области
Общий размер санкций (С), применяемых к медицинским
организациям, рассчитывается по формуле:
С = Н + Сшт
где:
Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской
организации на оказание медицинской помощи;
- размер штрафа, применяемого к медицинской
организации за неоказание, несвоевременное оказание либо
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.
Cшт
7
Тверская область
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат
медицинскойТверской
организации
на оказание
Администрация
области
медицинской помощи
Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской
организации на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается
по формуле:
где:
Н = РТ  К но
РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, действующий на
дату оказания медицинской помощи;
Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты
медицинской помощи устанавливается в соответствии с перечнем
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения
оплаты медицинской помощи) к порядку организация и проведения
контроля (далее - Перечень оснований), предусмотренным в порядке
организации и проведения контроля.
8
Тверская область
Коэффициент для определения размера
Администрация
Тверской
области
неполной оплаты
медицинской
помощи
Размер коэфф
ициента
Код дефекта согласно Перечню оснований
0,1
3.1. - Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной
этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются
по обращениям застрахованных лиц).;
3.2.1 - Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение
необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий,
оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской
помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими
рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской
помощи: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
4.2 - Дефекты оформления первичной медицинской документации,
препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи
(невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица,
объем, характер и условия предоставления медицинской помощи);
4.3 - Отсутствие в первичной документации:
информированного добровольного согласия застрахованного лица на
медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского
вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных
законодательством Российской Федерации случаях.
9
Тверская область
Коэффициент для определения размера
Администрация
Тверской
области
неполной оплаты
медицинской
помощи
Продолжение таблицы
Размер коэ
ффициента
Код дефекта согласно Перечню оснований
0,4
3.2.3 - приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее
риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения
нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения,
оформленного в установленном порядке);
3.3.2 - приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее
риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения
нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения,
оформленного в установленном порядке).
0,5
1.5 - Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента,
лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в "Перечень ЖНВЛС", согласованного и утвержденного в
установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических
рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.
3.4 - Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных
мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном
порядке случаев отказа от лечения);
3.5 - Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по
поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90
дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной
динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой
10
экспертизой (за исключением случаев этапного лечения)
Тверская область
Коэффициент для определения размера
Администрация
Тверской
области
неполной оплаты
медицинской
помощи
Продолжение таблицы
Размер коэфф
ициента
Код дефекта согласно Перечню оснований
0,6
3.8 - Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому
0,7
3.7 - Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний
0,8
должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная
госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
(необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть
предоставлена в установленном объеме в амбулаторно- поликлинических
условиях, в условиях дневного стационара.
3.6 -Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении
(в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию
более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или)
ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
11
Тверская область
Коэффициент для определения размера
Администрация
Тверской
области
неполной оплаты
медицинской
помощи
Продолжение таблицы
Размер коэф
фициента
Код дефекта согласно Перечню оснований
0,9
3.2.4 - приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа
застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном
порядке);
3.11 - Действие или бездействие медицинского персонала,
обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица
(развитие ятрогенного заболевания).
3.14 - Наличие расхождений клинического и патологоанатомического
диагнозов 2 - 3 категории.
4.4 - Наличие признаков фальсификации медицинской документации
(дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории
болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных
диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине
заболевания).
12
Тверская область
Коэффициент для определения размера
Администрация
Тверской
области
неполной оплаты
медицинской
помощи
Продолжение таблицы
Размер коэфф
ициента
Код дефекта согласно Перечню оснований
1,0
1.4 - Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную медицинскую
помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного
медицинского страхования.;
3.2.5 - приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа
застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
3.10 - Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день
при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного
посещения для определения показаний к госпитализации, операции,
консультациям в других медицинских организациях;
4.1
Непредставление
первичной
медицинской
документации,
подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в
медицинской организации без объективных причин;
4.5 - Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной
медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета
рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска,
учебы, командировок, выходных дней и т.п.);
4.6 - Несоответствие данных первичной медицинской документации данным
реестра счетов;
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и 13
реестров счетов
Тверская область
Коэффициент для определения размера
Администрация
Тверской
области
неполной оплаты
медицинской
помощи
Размер коэфф
ициента
Код дефекта согласно Перечню оснований
0,1
3.1; 3.2.1; 4.2; 4.3
0,3
3.2.2; 3.12; 3.13
0,4
3.2.3; 3.3.2
0,5
1.5; 3.4; 3.5
0,6
3.8
0,7
3.7
0,8
3.6
0,9
3.2.4; 3.11; 3.14; 4.4
1,0
1.4; 3.2.5; 3.10; 4.1; 4.5; 4.6; раздел 5
14
Тверская область
Размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо
Администрация
Тверской области
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
Размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание,
несвоевременное
оказание
либо
оказание
медицинской
помощи
ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:
Сшт = РП  К шт
где:
РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств
обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с
законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании
медицинской помощи;
Кшт - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в
соответствии с Перечнем оснований:
15
Тверская область
Размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо
Администрация
Тверской области
оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
Кшт - коэффициент для определения размера штрафа устанавливается в
соответствии с Перечнем оснований:
Размер коэф
фициента
Код дефекта согласно Перечню оснований
0,3
1.1.1; 1.1.2 ; 1.1.3; 3.7; 3.13
0,5
1.5; 2.2.1; 2.2.2; 2.2.3; 2.2.4; 2.2.5; 2.2.6; 2.4.1; 2.4.2; 2.4.3;
2.4.4; 2.4.5; 2.4.6
1,0
1.2.1; 1.3.1; 1.4; 2.1; 2.3; 3.1; 3.6; 3.2.4; 3.11; 3.14; 4.6
3,0
1.2.2; 1.3.2; 3.2.5
16
Вневедомственный контроль медицинской помощи в
сфере ОМС
п. 4.1 Перечня: Непредставление первичной медицинской документации,
подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в
медицинской организации без объективных причин. (Стоимость случая в поликлинике
– 800 руб.)
Размер финансовых санкций
2016 год
2015 год
размер неоплаты или неполной оплаты
размер неоплаты или
неполной оплаты
размер штрафа
1,0 Х размер тарифа на оплату медицинской
помощи, действующий на дату оказания
медицинской помощи
100 % стоимости за
каждый случай
оказания медицинской
помощи
50 % размера норматива
финансового обеспечения
территориальной
программы ОМС в
расчете на одно
застрахованное лицо в год
в зависимости от условий
предоставления МП
Расчет стоимости финансовых санкций
Н = 800 х 1,0 = 800 руб.
Итого: 800 руб.
Н = 800х 1,0 = 800 руб.
С шт = 3002,2 х 0,5 = 1501 руб.
Итого: 800 + 1501 = 2301 руб.
17
Вневедомственный контроль медицинской помощи в
сфере ОМС
п. 4.6 Перечня:
Несоответствие данных первичной медицинской документации
данным реестра счетов. (Стоимость случая в поликлинике – 800 руб.)
Размер финансовых санкций
2016 год
размер неоплаты или
неполной оплаты
1,0 Х размер тарифа на
оплату медицинской
помощи, действующий
на дату оказания
медицинской помощи
2015 год
размер штрафа
1,0 Х размер подушевого
норматива финансирования
за счет средств ОМС,
установленного в
соответствии с
законодательством РФ на
дату оказания/отказа в
оказании медицинской
помощи
размер неоплаты или неполной оплаты
100 % стоимости за каждый случай оказания
медицинской помощи
Расчет стоимости финансовых санкций
Н = 800х 1,0 = 800 руб.
С шт = 8438,9 х 1,0 = 8438,9 руб.
Итого: 800 + 8438,9 = 9238,9 руб.
Н = 800х 1,0 = 800 руб.
Итого: 800 руб.
18