Электрическое, механическое и структурное

реклама
Третий всемирный виртуальный
симпозиум по фибрилляции
предсердий
Третий всемирный виртуальный симпозиум по фибрилляции предсердий
Ингибиторы АПФ и ФП
F. Lombardi.
Cardiologia, Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Osp.
San Paolo, University of Milan, Italy.
Предсказание количества пациентов с ФП
Возраст
ассоциируется
с повышением
частоты
встречаемости
ФП
Go et al, JAMA 2001
Показана
ограниченная
ААП для
эффективность
обычных ААП
предотвращения ФП после кардиоверсии
Систематический обзор РКИ
РКИ включенные в анализ
В общем
К-во пациентов
44
Class IA
Class IC
Metoprolol
Class III
11322
Контроль плацебо
25
Активное сравнение
14
Персистирующая ФП
38
(60% п-тов)
ПФП/недавнее начало
6
ФВ > 50%
41
Идиопатическая ФП
1
Следование
1 год
Рецидивы ФП
Amio
Dofetilide
Sotalol
Q vs Class I
Q vs Sotalol
Amio vs Class I
Amio vs Sotalol
Sotalol vs Class I
0
0.5
1
1.5
2
Отнош шансов (95% ДИ
Lafuente-Lafuente C, et al. Arch Intern Med. 2006;166:719-728.
Ограниченная эффективность
антиаритмических препаратов и лучшее
понимание механизмов предсердного
ремоделирования определяют интерес к
проаритмической роли ренин-ангиотензинальдостероновой системе и возможной
антиаритмической эффективности
ингибиторов АПФ.
В этой презентации представлены
экспериментальные и клинические
доказательства этой гипотезы.
Структурное ремоделирование
Электрическое,
механическое и
структурное
ремоделирования
– это 3 основные
компоненты
предсердных
изменений,
индуцированных
ФП. Структурное
ремоделирование
необратимо.
Ca++
Каналы
Модифицировано из
Allessie, 2004
Электрическое
WL
ФП
Растяжение
Сокращаемость
Электрическое,
механическое и
структурное
ремоделирования
– это 3 основные
компоненты
предсердных
изменений,
индуцированных
ФП. Структурное
ремоделирование
необратимо
Структурное ремоделирование
Ca++
Каналы
Модифицировано из
Allessie, 2004
Электрическое
WL
ФП
Растяжение
Сокращаемость
Структурное
Структурное ремоделирование
Электрическое,
механическое и
структурное
ремоделирования
– это 3 основные
компоненты
предсердных
изменений,
индуцированных
ФП. Структурное
ремоделирование
необратимо.
Ca++
каналы
Модифицировано из
Allessie, 2004
Электрическое
WL
ФП
Растяжение
Сокращаемость
Структурное
Коннексины?
Структурное ремоделирование
Электрическое,
механическое и
структурное
ремоделирования
– это 3 основные
компоненты
предсердных
изменений,
индуцированных
ФП. Структурное
ремоделирование
необратимо.
Ca++
каналы
Модифицировано из
Allessie, 2004
Электрическое
WL
ФП
Растяжение
Сокращаемость
Структурное
Коннексины?
Фиброз?
Структурное ремоделирование
Электрическое,
механическое и
структурное
ремоделирования
– это 3 основные
компоненты
предсердных
изменений,
индуцированных
ФП. Структурное
ремоделирование
необратимо.
Ca++
каналы
Модифицировано из
Allessie, 2004
Электрическое
WL
ФП
Зиг-заг
РастяжениеСтруктурноепроводимость ?
Сокращаемость
Коннексины?
Фиброз ?
Структурное ремоделирование
Электрическое,
механическое и
структурное
ремоделирования
– это 3 основные
компоненты
предсердных
изменений,
индуцированных
ФП. Структурное
ремоделирование
необратимо.
Ca++
каналы
Модифицировано из
Allessie, 2004
Электрическое
WL
ФП
Зиг-заг
Растяжение
проводимость ?
Сокращаемость
Структурное
Коннексины ?
Фиброз ?
Анизотропия ?
Структурное ремоделирование
Электрическое,
механическое и
структурное
ремоделирования
– это 3 основные
компоненты
предсердных
изменений,
индуцированных
ФП. Структурное
ремоделирование
необратимо.
Ca++
каналы
Модифицировано из
Allessie, 2004
Электрическое
WL
ФП
Анатомические
барьеры ?
Зиг-заг
Растяжение
проводимость ?
Сокращаемость
Структурное
Коннексины ?
Фиброз ?
Анизотропия ?
Важнейшая роль
ангиотензина 2 в
отношении
оксидативного стресса,
воспаления,
эндотелиальной
дисфункции и
тканевого
ремоделирования.
Большинство из этих
факторов нарушают
свойства предсердий и
способствуют
инициации и
поддержанию ФП.
Schmieder et al,
2007
Схема возможных механизмов
с помощью которых
РААС
LVH
может оказывать свое
проаритмическое воздействие,
влияя
на электрическое,
Diastolic
dysfunction
механическое и структурное
ремоделирование.
Systolic dysfunction
Нейрогуморальная
активация
↑ размеров
предсердий
↑ давления в
предсердиях
Сниженная регуляция кальц. тока типа L
РААС
Снижение предс. сокращаемости
Фиброз и структурн. предс. нарушения
Предсердная электрическая
нестабильность
Пароксизмальная
Персистирующая
Постоянная ФП
Гипертензия
Сердечная
недостаточность
Возраст
Электрическое
Механическое
Структурное
Ремоделирования
Экпериментальное
доказательство
более
выраженной
экспрессии АТ1 в
предсердии
1
пациентов с ФП,
по сравнению 2
с
пациентами с
синусовым
ритмом.
Western
blots for
human AT
and AT
Основные
разницы в
экспрессиях и
соотношениях
AT1 и AT2
Boldt et al. 2004
Корреляция
Влияния эналаприла на ангиотензин 2 и фосфорилированную
между
внеклеточную
ангиотензином 2 и сигнал регулируемую протеин-киназу в контрольной группе
P-ERK в
у собак со стимуляцией
экспериментальной модели с
с сердечной
недостаточностью и
предсердным
растяжением.
Li et al,
Circulation
2001
и
У собак леченных
эналаприлом
количество
соединительной
ткани (голубой
цвет) снижено.
Li et al, Circulation 2001
Ремоделирование предсердного
экстраклеточого матрикса и поддержание ФП
Доказательство
повышенного
содержания
коллагена I типа у
пациентов с ДКМП
в зависимости от
наличия или
отсутствия
у ниху пациентов
Ткани
взяты
ФП
с ДКМП.
Характерные
изображения при
иммунофлюоресцентном
окрашивании коллагена I
типа (зеленый) в ЛП.
Столбики указывают на %
коллагена I типа.
Xu et al, Circulation 2004
Ангиотензин 2 может
оказывать свое
проаритмическое
воздействие путем
повышения
возбудимости
очагов легочных
вен.
Генотип ACE I/D
модулирует ответ на
антиаритмическую
терапию у пациентов с
идиопатической ФП – это
еще один механизм
влияния ангиотензина 2 на
ФП.
Все п-ты с ФП
П-ты с идиоп. ФП
Heart Rhythm, 2007
У пациентов с
перисистирующей ФП
после электрической
кардиоверсии ирбезартан
оказывал положительный
эффект на предсердные
механические свойства.
Dagres et al, EHJ 2006
Клинические данные по блокаде
РААС и фибрилляции предсердий
• Развитие ФП недавнего начала (важно
помнить, что большинство результатов получены при
анализе post-hoc)
• Рецидивы ФП после электрической
кардиоверсии.
Это первое
исследование,
Трандолаприл
снижает частоту возникновения ФП у
показавшее возможность
сниженияпациентов
ингибиторами после ОИМ с нарушенной функцией ЛЖ
АПФ частоты приступов
(Pedersen et al, Circulation 1999).
ФП у пациентов после ФП
со сниженной функцией
ЛЖ.
TRACE: 1577 пациентов после ИМ с ФВ
ЛЖ<36% были рандомизированы на
трандолаприл или плацебо. В течении
периода следования ФП возникла,
соответственно, у 22 и 42 пациентов.
В
исследовании
Val-Heft
валзартан
снижал частоту
возникновения
ФП.
Валзартан снижает частоту возникновения ФП у
пациентов с сердечной недостаточностью
(Val-Heft Study)
Maggioni et al, 2005
При сравнении с атенололом блокада рецепторов
ангиотензина 2 снижает частоту возникновения ФП и
инсульта
В исследовании LIFE
(пациенты с АГ) лозартан
снижал количество
новых случаев ФП и
инсульта.
Исследование
LIFE
Wachtell et al, 2005
В этом исследовании
комбинирование
лозартана или
периндоприла с
амиодароном
снижало рецидивы
ФП и размеры левого
предсердия.
Amiodarone+losartan
Amiodarone+perindopril
Amiodarone
Amiodarone+losartan
Amiodarone
Amiodarone+perindopril
Yin et al, EHJ 2006
Использование ирбезартана для
поддержания синусового ритма у
пациентов с длительной персистирующей
ФП
Это первое
рандомизированное
проспективное испытание,
которое показало снижение
рецидивов ФП после
электрической кардиоверсии
при комбинированном
лечении ирбезартаном и
амиодароном.
Madrid et al, 2002
Лечение
ирбезартаном
значительно
снижало рецидивы
ФП.
80
Поддержание синусового
ритма
P= 0.008
P= 0.007
68
70
AMIO+IRBE
66
60
50
AMIO
42
39
40
Log Rank p= 0.007
30
20
10
0
2 mesi
AMIO
termine del FU
Следование, дней
AMIO+IRBE
Madrid et al, 2002
В трех
проспективных
рандомизированных
испытаниях была
показана
эффективность
ингибиторов АПФ
или блокаторов АТ1
в снижении
рецидивов ФП после
электрической
кардиоверсии.
Метаанализ
опубликованных
испытаний по
предотвращению ФП с
помощью ингибиторов
АПФ (в верхней части)
или блокаторов
рецепторов АТ1 (в
нижней части).
Метаанализ
опубликованных
испытаний по
предотвращению ФП с
помощью ингибиторов
АПФ или блокаторов
рецепторов АТ1 в
отношении
структурного
заболевания сердца.
Исследование
GISSI-AF
1402 пациента
Disertori et al, JCM 2006
Рандомизиорованное исследование блокатора рецепторов
ангиотензина валзартана в профилактике рецидивов ФП
GISSI-AF Investigators*
Результаты GISSI-AF не
показали
положительного
эффекта валзартана на
рецидивы ФП при 1летнем периоде
следования.
Disertori et al. NEJM 2009
Ни в одной из
подгрупп
валзартан не
был лучше, чем
плацебо.
Disertori et al. NEJM 2009
Выводы:
• Имеются противоречивые данные в отношении
антиаритмического эффекта ингибиторов АПФ или блокаторов
рецепторов АТ1 при ФП.
• Это частично объясняется гетерогенностью исследований в
отношении определений первичных точек, способов оценки
рецидивов ФП и характеристик пациентов (аритмический
анамнез и структурное заболевание сердца).
• Однако экспериментальные данные указывают на то, что блокада
РААС может положительно влиять на структурное
ремоделирование, ограничивая предсердный фиброз.
Возможным объяснением недавних отрицательных результатов
может быть тот факт, что установившееся структурное
ремоделирование является практически необратимым. Поэтому,
наши попытки модифицировать такой аритмогенный субстрат с
помощью ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов АТ1
могут быть безуспешными.
Скачать