САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ:
ЛЕЧЕНИЕ
Проблемная лекция 4 курс.
Профессор Салахова Н.С.
Основные цели лечения
сахарного диабета (ВОЗ,1985)
• сохранение жизни больного и устранение
симптомов заболевания;
• возможность ведения как можно более
полноценной социальной жизни;
• достижение и поддержание хорошего
метаболического контроля;
• предотвращение развития острых и поздних
осложнений диабета;
• сокращение смертности;
• лечение сопутствующих нарушений
Критерии компенсации углеводного
обмена при СД типа 1
Показатели
Компенсация
HbAIc(%)
Контроль
глюкозы в
капиллярно
й крови
ммоль/л
6,0-7,0
5,0-6,0
7,1-7,5
6,1-6,5
>7,5
> 6,5
Гликеми
я через
2 часа
после
еды
7,5-8,0
8,1-9,0
> 9,0
Гликеми
я перед
сном
6,0-7,0
7,1-7,5
> 7,5
Гликеми
я
натощак
Субкомп Декомпен
енсация сация
Критерии компенсации углеводного
обмена при СД типа 2
Компенсация
Показатели
HbAIc(%)
Контроль
глюкозы в
капиллярно
й крови
ммоль/л
Субкомп Декомпен
енсация сация
6,0-6,5
5,0-5,5
6,6-7,0
5,6-6,5
>7,0
> 6,5
Гликеми
я через
2 часа
после
еды
<7,5
7,7-9,0
> 9,0
Гликеми
я перед
сном
6,0-7,0
7,1-7,5
> 7,5
Гликеми
я
натощак
Лечение сахарного диабета
• диета
• физические нагрузки
• пероральные сахароснижающие
препараты
• инсулинотерапия
Алгоритм лечения СД 2 типа
HbA1c
Диета, нагрузка, обучение
ПСМ, Метформин
Комбинации
Ингибиторы глюкозидаз
глиниды
глитазоны
Инсулин
Нормогликемия
Инсулин/инсулин + ПССП
Лечение СД 2 типа
Цель – ликвидация гипергликемии и лечение метаболического синдрома
нормализация гликемии
Лечение СД 2 типа
микроангиопатия
макроангиопатия
метаболический синдром
Инсулинорезистентность,
ожирение, гипертензия,
дислипидемия, атеросклероз
Эффективное лечение СД
возможно только при строгом
соблюдении диеты
• Поддержание идеальной массы тела
• Исключение из рациона сахара и по
возможности, легкоусвояемых
(рафинированных) углеводов
• Потребление малонасыщенных жиров
• Содержание белка в диете не более
16% от общей калорийной ценности
пищи
• Сокращение потребления алкоголя
Основной принцип
современной диеты больного
сахарным диабетом
Максимальное приближение к
физиологическим нормативам
питания здорового человека,
обеспечивающих нормальный
образ жизни
Диета, содержащая 60%
углеводов, 24% жиров и
16% белков является
«фундаментом» лечения
сахарного диабета.
Чем грозит «полная свобода питания»
больного сахарным диабетом?
• увеличением массы тела
• инсулинорезистентностью
• невозможностью обеспечить
нормогликемию
• декомпенсацией сахарного диабета
• прогрессированием диабетических
ангиопатий
Грубоволокнистые углеводы в диете
больных сахарным диабетом
•
•
•
•
•
•
не всасываются в кровь
не являются источником энергии
способствуют быстрому насыщению
стимулируют перистальтику
стимулируют желчеотделения
снижают всасывание холестерина и
жирных кислот
Рекомендации по диете
№9
Лечебное питание при сахарном
диабете
• Прием пищи должен быть
регулярным, 5-6 раз в день.
• Кулинарная обработка: все
блюда готовятся в вареном
виде, на пару или запекаются в
духовке.
• Необходимо избегать обильного
приема пищи особенно на ночь.
Рекомендуется:
• супы вегетарианские (овощные,
крупяные), щи вегетарианские, борщ.
• мясо нежирных сортов - говядина,
курица в отварном и тушеном виде.
докторская колбаса, нежирные сосиски,
рыба в отварном и тушеном виде (до
200 грамм в день).
• творог нежирный (150-200 гр.) или
изделия из него.
• яйца в виде омлетов или 1 яйцо 2-3 раза в
неделю.
• молоко, кефир, простокваша 1-2 стакана в
день.
• жиры не более 40 гр. в день (сливочное и
растительное масло).
• каши из различных круп (гречневой,
овсяной,перловой, пшенной). Готовятся на
воде или пополам с молоком 200гр.
Ограничить потребление риса и манной
крупы.
• фрукты: яблоки, груши, цитрусовые по 1-2
штуки, ягоды не более 1 стакана в день.
• заменители сахара: цукли, сукразит,сорбит.
• овощи (кроме картофеля) в сыром виде до
800 гр. в день, отварные, запеченные.
Картофель содержит 20-30 гр. углеводов в
100 гр. поэтому в день можно употреблять не
более 200-300 гр. Бобовые (фасоль, горох,
соя) в виде гарнира.
• напитки: компоты из свежих и сухих фруктов,
отвар шиповника или черной смородины,
натуральные соки без сахара, минеральная
вода без газа, чай, кофе. Общий объем не
должен превышать 1-1,2 литров в день.
Запрещается:
• легкоусвояемые углеводы: сахар, мед,
шоколад, конфеты, кондитерские
изделия, сдобные мучные изделия,
мороженое, лимонад, фанта, кока-кола
и др.
• сладкие фрукты: дыня, бананы,
виноград, ананасы, сухофрукты: инжир,
изюм, финики, хурма.
Употребление алкоголя при
сахарном диабете
• потенцируют сахароснижающий эффект
сульфаниламидных препаратов
• истощает запасы гликогена
• способствует накоплению лактата
• способствует декомпенсации сахарного
диабета
• стимулирует кетогенез
Факторы, влияющие на выбор
препарата для лечения сахарного
диабета типа 2
• Эффективность
• Минимум побочных эффектов
• Снижение риска развития осложнений
связанных с диабетом
• Возможность комбинации с другими
препаратами
• Соответствие принципам доказательной
медицины
• Проcтота и удобство применения
Сахароснижающие пероральные
препараты
1. Стимуляторы секреции инсулина:
- препараты сульфонилмочевины
(1, 2 и 3 генерации)
- производные ацил-амино- алкилбензойной кислоты (меглитинид,
репаглинид или новонорм)
2. потенцирующие действие
инсулина:
- бигуаниды (метформин, сиофор,
глюкофаж).
- глитазоны (актос)
3. ингибиторы кишечных ферментов
альфа- глюкозидаз
- акарбоза (глюкобай)
Характеристика препаратов
сульфонилмочевины
Препараты
разовая
А. Препараты 2
генерации
1. Глибенкламид
(манинил,
глибурид,
эуглюкон,даонил)
2. Гликлазид
(диамикрон,
диабетон,предиан
)
Продолжительность
суточная действия,ч
Доза,г
0,005
0,0035 0,0050,00175 0,015
12-15
0,08
8-12
0,32
3. Глипизид
(минидиаб)
4.Гликвидон
(глюренорм)
Б. Препараты 3
генерации
Глимепирид
(амарил)
0,005
0,02
8-12
0,03
0,12
8-12
0,001- 0,0010,006 0,006
24
МАНИНИЛ 1,75/3,5/5
• Самый сильный и длительный
сахароснижающий эффект
• Микронизированные дозы –
препараты выбора для впервые
выявленного сахарного диабета
типа 2, при склонности к
гипогликемиям, в пожилом
возрасте
ДИАБЕТОН MR
ДИАБЕТОН 80
• Восстанавливает физиологический профиль
секреции инсулина
• Оптимальный контроль гликемии и низкая
частота возникновения вторичной
декомпенсации
• Благоприятный эффект на массу тела
• Благоприятный сосудистый эффект
• Не ухудшает функцию почек
• Однократный прием в течении суток
АМАРИЛ 1/2/3/4/6
Амарил – препарат первого ряда:
- для монотерапии у больных СД типа 2 с
ИМТ< 28 кг/м²
- для комбинации с метформином у
больных СД типа 2 с ИМТ >28 кг/м²
- однократный прием в сутки
Бигуаниды (метформин –
Сиофор, Глюкофаж)
• ПОКАЗАНИЯ:
Сахарный диабет типа 2 и
синдромокомплексы, связанные с
инсулинорезистентностью
(нарушение толерантности к
глюкозе, метаболический синдром
и др.)
Метформин: основа
профилактики и терапии сахарного
диабета 2 типа
• Оригинальный препарат,cоответствующий всем
принципам доказательной медицины ,использованный
глобальных исследованиях – UKPDS и DPP
• Только Метформин достоверно улучшает
выживаемость и снижает риск развития осложнений
сахарного диабета 2 типа
• Единственный метформин, имеющий дозировку 1000 мг
• Первый препарат, достоверно снижающий риск
развития сахарного диабета типа 2 и
инсулинорезистентность
Механизм действия метформина:
• Снижает инсулинорезистентность
• Улучшает утилизацию глюкозы в
периферических тканях
• Подавляет глюконеогенез в печени
• Замедляет кишечную абсорбцию
глюкозы
Эффекты применения
метформина
•
•
•
•
Способствует снижению веса
Облегчает соблюдение диеты
Улучшает реологические свойства крови
Способствует снижению артериального
давление
• Улучшает показатели липидного спектра
• Не вызывает гипогликемии
• Минимальный риск побочных реакций
Липиды плазмы крови и
концентрация липопротеинов до
и после лечения Метформина
ммоль/
л
ммоль/ 6
л
5
3
2,5
2
4
1,5
3
1
2
0,5
1
0
До
лечения
Общий
ЛПОНП-ТГ
0
После
триглицериды
плазмы
Общий
ЛПНП
ЛПОНП
ЛПВП
Источник : Wu MS, et al, with permission from the ADA
До
лечения
После
холестерин
плазмы
Места воздействия препарата
Торможение
всасывания
глюкозы в
кишечнике
Подавляет
продукцию
глюкозы
печенью
Метформин
Снижает окисление
жирных кислот
+
Увеличивает
чувствительность
тканей
к инсулину
Гипергликемия
Печень
Мышцы
-
+
Метформин
Метформин: основные
вазопротективные эффекты
• Макрососудистые эффекты
–
–
–
–
–
–
вазомоторные эффекты
протекция атеросклероза
снижение агрегации трмбоцитов
угнетение тромбообразования
улучшение фибринолитической активности
активация факторов коагуляции
• Микрососудистые эффекты
– Восстановление микроциркуляции
– улучшение постишемического кровотока
– улучшение гемобиологических параметров
вазопротекция
• Эффекты на гликирование/окисление
• Эффекты неоваскуляризации
Инсулинотерапия
В норме поджелудочная железа взрослого
человека секретирует 35-50 ЕД инсулина в сутки, что
составляет 0,6-1,2 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.
Эта секреция подразделяется на пищевую и
базальную. Базальная секреция инсулина
обеспечивает оптимальный уровень гликемии и
анаболизма в интервалах между едой и во время
сна.
Базальный инсулин секретируется со скоростью
примерно 1 ЕД/ч при длительной физической
нагрузке или длительном голодании она
уменьшается до ½ ЕД/ч.
На пищевой инсулин приходится не
менее 50-60% суточной инсулин
продукции, на базальный – 40-50%.
Секреция инсулина подвержена
суточным колебаниям: потребность в
инсулине повышается в ранние
утренние часы, начиная в 4 ч, а в
дальнейшем постепенно падает в
течение дня. Максимальная
чувствительность к инсулину
отмечается между 2 и 3 ч ночи.
На завтрак на 1 ХЕ секретируется 1,52,5 ЕД инсулина, на обед – 1-1,2 ЕД, на
ужин – 1 ЕД.
Кому назначать инсулин?
1. Больным сахарным диабетом типа 2;
2. Вновь выявленным больным СД при наличии
кетоза, выраженной глюкозурии и потери
значительного процента массы тела;
3. Женщинам в период беременности,
страдающим СД типа 1или 2;
4. Больным нуждающимся в крупных
хирургических вмешательствах;
5. Больным страдающим серезными
инфекционными заболеваниями;
6. Больным, у которых монодиетотерапия не
дает эффекта, при неэффективности или
наличия противопоказаний к применению
препаратов сульфонилмочевины.
Препараты инсулина, рекомендуемые к
применению при СД
инсулин
препа-рат
начало
дей-ствия
пик
действия
длительность
действия
Ультракороткого
действия
Хумалог
Аспарт
Через 15
мин
Через 0,51ч
3-4 ч
Короткого действия
Актрапид
Хумулин R
Инсуман
Рапид
Через 30
мин
Через 1-3
4-8 ч
Средней
продолжительности действия
Хумулин НПХ
Инсуман
Базал
Протофан
Через 1 ч
ч/з 1 ч
ч/з 1,5
Через 2-8
ч
ч/з 3-4 ч/з
4-12
18-20 ч
Длительного
действия
Лантус
Через 1 ч
нет пика
24 ч
11-20 ч
24 ч
Варианты инсулинотерапии
Вариант
На
завтрак
1.
2.интенсивная
3.
4.
5.традиционная
6.
7.
ипд+икд
икд
ипд+икд
исд+икд
икд
исд+икд
исд
икд
исд+икд
икд
исд+икд
икд
исд+икд
исд
исд+икд
ипд
исд
На обед
На ужин
На ночь
в 24 ч
исд+икд
исд
Интенсивная инсулинотерапия наиболее
приблежена к физиологической секреции
инсулина. Ее основные принципы:
1.Потребность в инсулине,
соответствующая его базальной
секреции,обеспечивается 2
инъекциями
ИСД (утром и вечером), суммарная
доза которых не должна превышать
половины всей вводимой дозы
инсулина за сутки (⅓ суточной
дозы).
2. Пищевая, болюсная секреция инсулина
замещается инъекциями ИКД перед
каждым приемом пищи. При этом доза
ИКД рассчитывается, исходя из
количества углеводов, которое
предполагается применять во время
предстоящего приема пищи, и
имеющегося уровня гликемии,
определяемого пациентом с помощью
глюкометра (как минимум) перед
каждой инъекцией инсулина.
Суточная потребность в
инсулине
•
•
•
•
•
•
при дебюте – 0,5 ЕД/кг
медовом месяце – меньше 0,5 ЕД/кг
препубертатный возраст -0,6-1,0 ЕД/кг
пубертат (14-18 лет) – 1-2 ЕД/кг
при длительном диабете – 0,7-0,8 ЕД/кг
при декомпенсации диабета -1,5 ЕД/кг
При расчете дозы инсулина (⅔ 1
половину дня, ⅓ во 2 половину)
исходят из следующих данных:
• уровень гликемии;
• время суток
• предполагаемое количество углеводов
(ХЕ), содержащихся в пище, которое
будет принята после следующей
инъекции, и их форма;
• физическая активность до и после еды;
Качество оказания помощи при
СД
• Правильная тактика лечения СД и его
осложнений
• Систематический контроль АД и его
коррекция
• Образовательная программа для врачей
• Длительный мониторинг эффективности
лечения
• Скрининг сосудистых осложнений
• Программа обучения больных