Цели антиретровирусной терапии.

реклама
Цели антиретровирусной терапии.
Показания.
Общая характеристика
антиретровирусных средств
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
ЦЕЛИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ
• Снижение вирусной нагрузки
• Восстановление иммунитета
• Повышение качества жизни
• Лечебное воздействие
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Снижение вирусной нагрузки
до минимально возможного уровня на максимально
возможный срок
• снижается число вирусных частиц
• прекращается прогрессирование болезни
• снижается число мутаций
• предотвращается развитие лекарственной устойчивости
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Восстановление иммунитета
• Лучший показатель восстановления иммунитета
– увеличение числа лимфоцитов CD4:
• обычно оно происходит со скоростью около 100 мкл-1 в год
• одновременно снижается заболеваемость ОИ
• отпадает надобность в медикаментозной профилактике
ОИ
• Уменьшение вирусной нагрузки ниже уровня 5000 копий в 1
мл благоприятно сказывается на снижении
заболеваемости ОИ
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Повышение качества жизни
• Снижение вирусной нагрузки целесообразно, так
как инфекция без лечения неизбежно
прогрессирует и приводит к смерти
• Трудности лечения:
• Возможны опасные побочные эффекты (лактацидоз,
панкреатит и др.)
• Пациент должен строго соблюдать схему лечения –
принимать не менее 95% предписанных доз
• Лечение стоит дорого
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Лечебное воздействие
• Улучшение состояния
• Продление жизни
• __________________________________
• Задержка ВААРТ до падения числа лимфоцитов CD4 ниже 200
мкл‫־‬¹ не влияет на эффективность лечения
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
• До 1995 г. единственными средствами, одобренными для
лечения ВИЧ-инфекции, были нуклеозидные ингибиторы
обратной транскриптазы (НИОТ), появившиеся вслед за
зидовудином
• Они обладали сомнительной клинической эффективностью
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
• Значительных успехов удалось добиться только в 1996 г., когда
появились две новые группы АРВП и новый подход к терапии
• Это были ингибиторы протеазы (ИП) и ненуклеозидные
ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
• Новый подход заключался в применении
трехкомпонентных схем лечения, то есть как
минимум трех антиретровирусных средств, с
целью как можно сильнее подавить
репродукцию ВИЧ и снизить вирусную
нагрузку
• Метод получил название высокоактивной
антиретровирусной терапии (ВААРТ)
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
www.aidsknowledgehub.org
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии
Учебный курс «Начало АРТ» (для взрослых и подростков) – Украина, апрель 2005
Снижение смертности
с появлением ВААРТ
Palella et al, N Engl J Med 2000
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Снижение заболеваемости ОИ с
появлением ВААРТ
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Palella et al, N Engl J Med 2000
Обзор антиретровирусных препаратов
• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)
• механизм действия: аналоги нуклеозидов (“подложный
стройматериал”), нуждаются в активации внутри клеток
• в настоящее время одобрено 7 препаратов
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной
транскриптазы (ННИОТ)
• механизм действия: неконкурентные ингибиторы обратной
транскриптазы ВИЧ
• в настоящее время одобрено 3 препарата
• Ингибиторы протеазы (ИП)
• механизм действия: ингибирование протеазы ВИЧ
• в настоящее время одобрено 7 препаратов
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
НИОТ
• Зидовудин (AZT, ZDV), ламивудин (3TC), абакавир
(ABC), ставудин (d4T) и диданозин (ddI),
тенофовир (TDF)
• Умеренная активность против ВИЧ
• Устойчивость развивается постепенно 
медленно
• Исключение: ламивудин
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Зидовудин (AZT, ZDV)
• Капсулы 100 мг и таблетки 300 мг
• Капсулы Комбивир: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг
• Таблетки Тризивир: зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг +
абакавир 300 мг
• Раствор для в/в инъекций 10 мг/мл
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Зидовудин (AZT, ZDV)
• Рекомендуемые дозы
• 300 мг два раза в сутки или в составе Комбивира по 1 капсуле 2
раза в сутки или в составе Тризивира по 1 таб. 2 раза в сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ламивудин (3TC)
• Таблетки 150, 300 мг
• Капсулы Комбивир
• Таблетки Тризивир
• Раствор для приема внутрь 10 мг/мл
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ламивудин (3TC)
• Рекомендуемые дозы
• 150 мг два раза в сутки, 300 мг 1 раз в сутки или в составе
Комбивира 1 капс. 2 раза в сутки или Тризивира 1 таблетка 2
раза в сутки
• <50 кг: 2 мг/кг 2 раза в сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Абакавир (ABC)
• Таблетки 300 мг
• Таблетки Тризивир
• Рекомендуемые дозы
• 300 мг 2 раза в сутки или в составе Тризивира 1 табл. 2 раза в
сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ставудин (d4T)
• Капсулы 15, 20, 30 и 40 мг
• Раствор для приема внутрь 1 мг/мл
• Капсулы Зерит XR (с замедленным высвобождением
препарата) 75 и 100 мг
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ставудин (d4T)
• Рекомендуемые дозы
• >60 кг: 40 мг 2 раза в сутки или Зерит XR 100 мг 1 раз в сутки
• <60 кг: 30 мг 2 раза в сутки или Зерит XR 75 мг 1 раз в сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Диданозин (ddI)
• Капсулы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 125, 200,
250 и 400 мг (Видекс ЕС)
• Таблетки 25, 50, 100 и 150 мг, содержащие буферные вещества
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Диданозин (ddI)
• Порошок для приготовления раствора для приема внутрь 100,
167 и 250 мг
• Таблетки 200 мг, содержащие буферные вещества, для приема
1-2 раза в сутки
• Порошок для применения в педиатрии 2г/125 мл, 4г/250 мл
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Диданозин (ddI)
• Рекомендуемые дозы
• >60 кг: капсулы Видекс ЕС: 400 мг 1 раз в сутки; таблетки: 200
мг 2 раза в сутки или 400 мг 1 раз в сутки; порошок: 250 мг 2
раза в сутки или 500 мг 1 раз в сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Диданозин (ddI)
• Рекомендуемые дозы
• <60 кг: капсулы Видекс ЕС: 250 мг 1 раз в сутки; таблетки: 250
мг 1 раза в сутки или 125 мг 2 раз в сутки; порошок: 167 мг 2
раза в сутки или 250 мг 1 раз в сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Тенофовир (TDF)
• Представляет собой аналог нуклеотида, а не нуклеозида
• Таблетки 300 мг
• Рекомендуемые дозы
• 300 мг 1 раз в сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
ННИОТ
• Невирапин (NVP), ифавиренц (EFV)
• Высокая активность против ВИЧ
• Устойчивость возникает после одной мутации  быстро
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Невирапин (NVP)
• Таблетки 200 мг
• Раствор для приема внутрь 50мг/ 5 мл
• Рекомендуемые дозы
• 200 мг внутрь 1 раз в сутки 14 дней, затем 200 мг внутрь 2 раза в
сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ифавиренц (EFV)
• Капсулы 50, 100 и 250 мг
• Таблетки 600 мг
• Рекомендуемые дозы
• 600 мг внутрь 1 раз в сутки перед сном
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
ИП
• Нелфинавир (NFV), индинавир (IDV), саквинавир (SQV),
лопинавир/ритонавир (LPV/r), ритонавир (RTV)
• Лучше всасываются при приеме во время или после еды
• Активность против ВИЧ высокая
• Устойчивость развивается постепенно  медленно
• Назначаются с усилителем (ритонавиром), кроме
нелфинавира (усилитель – пища)
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Нелфинавир (NFV)
• Капсулы 250 мг
• Порошок для приема внутрь 50мг/г
• Рекомендуемые дозы
• 1250 мг 2 раза в сутки или 750 мг
3 раза в сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Индинавир (IDV)
• Капсулы 200, 333, 400 мг
• Рекомендуемые дозы
• 800 мг каждые 8 часов
• Диданозин в лекарственной форме, содержащей буферные
вещества, следует принимать через час после приема
индинавира
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ритонавир (RTV)
• Капсулы 100 мг
• Раствор для приема внутрь 600мг/7,5 мл
• Рекомендуемые дозы
• 600 мг 2 раза в сутки
• Диданозин в лекарственной форме, содержащей буферные
вещества, следует принимать через 2 часа после приема
ритонавира
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ритонавир (RTV)
• Мощный ингибитор системы цитохрома
Р450, способный к многочисленным
лекарственным взаимодействиям, поэтому на
фоне его приема многие препараты
противопоказаны
• Для усиления других ИП используют в низкой
дозе – 100 мг 2 раза в сутки
• Препарат необходимо хранить в прохладном
месте
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Саквинавир (SQV),
• Капсулы твердые желатиновые
200 мг
• Не следует назначать без ритонавира
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Лопинавир/ритонавир (LPV/r)Калетра
• Капсулы: лопинавир 133 мг + ритонавир 33
• Раствор для приема внутрь: лопинавир 80 мг + ритонавир
20 мг/мл
• Рекомендуемые дозы
• 400/100 мг (3 капсулы или 5 мл) 2 раза в сутки
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
АРВ препараты
Лицензированные АРВ препараты
Ингибиторы обратной транскриптазы (ИОТ)
Ингибиторы протеазы
(ИП)
Нуклеозидные
аналоги (НИОТ)
Ненуклеозидные
аналоги (ННИОТ)
зидовудин
(Ретровир®)
делавирдин
(Рескриптор®)
саквинавир
(Фортоваза®)
диданозин (Видекс®)
невирапин (Вирамун®)
индинавир
(Криксиван®)
зальцитабин (Хивид®)
ифавиренц (Сустива®)
ритонавир (Норвир®)
ламивудин (Эпивир®)
нелфинавир
(Вирасепт®)
ставудин (Зерит®)
ампренавир
(Агенераза®)
абакавир (Зиаген®)
лопинавир (Калетра®)
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Показания к АРТ
• Стадия IV по классификации ВОЗ независимо от числа
CD4
• Стадия III по классификации ВОЗ (к ее критериям
относятся ВИЧ-кахексия, хроническая диарея неясной
этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии,
туберкулез легких, рецидивирующие бактериальные
инфекции, рецидивирующий или персистирующий
кандидоз слизистых) с использованием в качестве
вспомогательного критерия число лимфоцитов CD4<350
мкл ‫־‬¹
• Стадия I или II по классификации ВОЗ, если число
лимфоцитов CD4 равно 200 мкл ‫־‬¹
•
Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе, 2004 г.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Подходы к выбору схем АРТ (ранее не
получавших лечение)
• Начинают обычно с комбинации из трех
препаратов, два из которых – НИОТ
• Комбинация из одного ННИОТ и двух НИОТ столь
же эффективно снижает вирусную нагрузку до
уровня менее 50 копий в 1 мл, как комбинация из
одного ИП и двух НИОТ
• Возможна комбинация из трех НИОТ, однако при
высокой вирусной нагрузке она менее
эффективна
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Подходы к выбору схем АРТ (ранее
получавших лечение)
• Шансы на успех лечения у таких больных в
целом ниже
• Выбор препаратов зависит от того, какими
АРВП они лечились, и от того, по какой причине
меняется схема лечения
• Для выбора новой схемы настоятельно
рекомендуется определить чувствительность
возбудителя к АРВП, если есть такая
возможность
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Схемы АРТ первого ряда
•2 НИОТ + 1 ННИОТ
•3 НИОТ
•2 НИОТ + 1 ИП ± ритонавир в малой
дозе
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Схемы АРТ первого ряда
• Зидовудин/ламивудин+ифавиренц или невирапин
• Зидовудин/ламивудин/абакавир
• Зидовудин/ламивудин+усиленный ритонавиром ИП
(индинавир+ритонавир, лопинавир/ ритонавир,
саквинавир/ритонавир) или нелфинавир
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Схемы АРТ первого ряда
• Другие приемлемые комбинации нуклеозидов:
• Ставудин + ламивудин
• Ставудин + диданозин
• Зидовудин + диданозин
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Побочные эффекты АРВ препаратов
• В периоде адаптации к препарату
(первые 3-4 недели приема препарата)
•
•
•
•
Головные боли
Рвота, тошнота, слабость и т. д.
Боли в животе
Диарея
• Побочные эффекты
•
•
•
•
•
•
Сыпь
Гепатотоксичность
Панкреатит
Лактацидоз
Гипергликемия
Липодистрофический синдром,
перераспределение жировой ткани
• Полинейропатия
• Анемия, нейтропения
Региональный Учебно-Информационный Центр по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Реакция гиперчувствительности, сыпь
• Частота:
• ННИОТ (особенно невирапин) – 10-20%.
• НИОТ (абакавир) – 5%.
• ИП (ампренавир).
• Пятнисто-папулезная сыпь в первые 12
недель приема препарата.
• Тяжелые реакции – около 1%.
• синдром Стивенса-Джонсона
• токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)
• лекарственная сыпь, эозинофилия, общие
симптомы, включая лихорадку, и полиорганная
недостаточность.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Сыпь
• Тактика:
• Сыпь с лихорадкой, отслойкой эпидермиса, поражением слизистых,
формированием пузырей или поражением суставов - временно отменить АРТ
• Если сыпь обусловлена приемом невирапина: безопасность использования
других ННИОТ не установлена
• Если сыпь обусловлена приемом абакавира: отменить абакавир и в
дальнейшем не возобновлять его прием
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Гепатотоксичность (1)
•
• повышение активности АЛТ, которое нельзя
объяснить другими причинами
(при этом могут наблюдаться и другие симптомы гепатита).
• Может вызвать любой АРВ препарат, особенно:
• если у пациента хронический гепатит В или С;
• в сочетании с другими гепатотоксичными
препаратами (например, рифампицином,
изониазидом, флуконазолом, кетоконазолом,
рифабутином).
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Гепатотоксичность (2)
• Частота и препараты:
• НИОТ:
• Лактацидоз и жировая дистрофия печени
• ННИОТ:
• Все ННИОТ, но чаще невирапин (у 12% пациентов на фоне лечения активность
АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 5 раз; у 1% пациентов развиваются
клинически значимые симптомы гепатита; зарегистрировано 2 случая смерти
пациентов от некроза печени);
• У 2/3 больных симптомы появляются в первые 12 недель терапии.
• ИП:
• Все ИП, чаще ритонавир (лекарственный гепатит может развиться на любой
стадии лечения, может не зависеть от дозы препарата, в большинстве случаев
протекает бессимптомно).
• Если активность АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 5 раз, АРТ следует
временно отменить.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Гепатотоксичность (3)
• Наблюдение за состоянием пациента:
• На фоне приема невирапина следует определять биохимические показатели
функции печени непосредственно перед началом приема препарата, затем 2
раза через 2 недели, затем ежемесячно в течение 3 месяцев, затем каждые 3
месяца.
• На фоне приема других ННИОТ и ИП биохимические показатели функции печени
определяют непосредственно перед началом приема препарата, затем 2 раза
через 2 недели, затем каждые 3 месяца.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Панкреатит
• Острый панкреатит
• Особенно диданозин, зальцитабин, ставудин.
• Боли в животе и спине, тошнота и рвота.
• Наблюдение: активность панкреатических
амилазы и липазы в сыворотке крови.
• Лечение:
• Все АРВ препараты временно отменяют до исчезновения
симптомов панкреатита.
• АРТ возобновляют, заменив в схеме токсичный
препарат на другой НИОТ, предпочтительно не
обладающий токсичностью в отношении
поджелудочной железы (например, зидовудин или
абакавир).
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Лактацидоз (1)
• Причины:
• Возникает вследствие токсического действия НИОТ на митохондрии
(НИОТ ингибируют гамма-ДНК-полимеразу).
• Частота и препараты:
• НИОТ, особенно ставудин и диданозин, реже – зидовудин, ламивудин
и абакавир, еще реже – тенофовир.
• Частота: 1,3 на 1000 пациентов в год.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Лактацидоз (2)
• Клинические и лабораторные симптомы:
• Анамнез:
• Как правило, длительный прием НИОТ (более 6 месяцев), на
фоне которого возникают симптомы со стороны ЖКТ
(например, боли в животе, тошнота, рвота, потеря аппетита,
диарея, метеоризм), истощение, одышка, восходящая
мышечная слабость и парестезии, которые нельзя объяснить
другими причинами.
• Лабораторные симптомы:
• Уровень лактата (2-5 ммоль/л и выше); анионный интервал (Na+
– [Cl- + HCO3- ]) >16 мэкв/л; активности АЛТ, КФК, ЛДГ, липазы,
амилазы;
• КТ или УЗИ — увеличенная печень с признаками жировой
дистрофии;
• Биопсия печени — мелкокапельная жировая дистрофия
печени.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Лактацидоз (3)
• Лечение:
• Лактацидоз может привести к смерти (больным в критическом
состоянии могут потребоваться ИВЛ, диализ, внутривенное введение
бикарбоната и другие реанимационные мероприятия).
• В тяжелых случаях все АРВ препараты отменяют до полного
исчезновения симптомов.
• В менее тяжелых случаях после выздоровления допустимо назначить
другие НИОТ.
• Не назначать диданозин, ставудин и зальцитабин.
• Может наблюдаться улучшение на фоне приема тиамина или
рибофлавина (минимальная доза 30 мг/сутки).
• Выздоровление наступает медленно; уровень лактата возвращается к
норме в среднем через 60 дней.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Лактацидоз (4)
• Наблюдение:
• При подозрении на лактацидоз определяют уровень лактата и анионный
интервал.
• Информация для пациентов:
• Пациентов следует предупреждать о возможности симптомов со стороны
ЖКТ и потери веса на фоне длительного приема НИОТ и просить сообщать
об их появлении лечащему врачу.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Гипергликемия
• Причина:
• возникает вследствие инсулинорезистентности периферических
тканей и ткани печени, дефицита инсулина и снижения
способности печени захватывать инсулин.
• Частота и какие препараты вызывают:
• Гипергликемия (уровень глюкозы крови натощак >120 мг%, или
>6,0 ммоль/л).
• В течение 5 лет приема ИП гипергликемия развивается у 5% (317%) пациентов.
• В среднем гипергликемия развивается в первые 60 дней от начала
терапии.
• Гипергликемию вызывают все ИП.
• Наблюдение за состоянием пациента: измерение уровня
глюкозы крови каждые 3 месяца в течение первого года приема ИП.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Перераспределение жировой ткани или
липодистрофический синдром
• Как проявляется:
• Отложение жира во внутренних органах и развитие
центрального ожирения (жировой горбик, увеличение
жировой клетчатки во внутренних органах, увеличение слоя
подкожной жировой клетчатки на передней брюшной стенке,
увеличение грудных желез, липомы).
• А ТАКЖЕ
• Уменьшение жировой клетчатки на периферии
(тонкие конечности, заострение черт лица, уменьшение объема
ягодиц).
• Частота – 6-80%.
• Чаще вызывают: ИП и НИОТ (ставудин).
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Изменения формы тела
Увеличение слоя жировой
клетчатки на передней
брюшной стенке
Уменьшение жировой
клетчатки на лице
Жировой
горбик
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Перераспределение жировой
клетчатки
• Подтверждение диагноза:
• Соотношение окружности талии и окружности бедер
(> 0,85 для женщин и > 0,95 для мужчин);
• КТ, МРТ;
• Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия.
• Лечение:
• Специальный комплекс физических упражнений,
косметическая хирургия.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Гиперлипидемия (1)
• Определение:
• Повышение содержания липидов в крови, включая
холестерин и триглицериды.
• Обычно возникает на фоне приема ИП.
• Патогенез до конца не установлен (т.е. неясен механизм влияния
ИП на метаболизм липидов).
• Краткосрочные последствия клинически незначимы (за
исключением панкреатита, развивающегося на фоне высокого
уровня триглицеридов).
• Риск сердечно-сосудистых заболеваний такой же, как и у других
групп населения с подобным повышением содержания липидов в
крови, вызванным другими причинами.
• Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний повышается при
наличии других факторов риска, например, наличия сердечнососудистых заболеваний в анамнезе, наличия диабета, ожирения,
курения, гиподинамии, гиперлипидемии до начала приема ИП,
отягощенного семейного анамнеза.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Гиперлипидемия (2)
• Подтверждение диагноза:
• Определение липидного спектра натощак (уровни триглицеридов,
холестерина ЛПНП и ЛПВП).
• Поддержание уровня триглицеридов натощак <750 мг/дл и холестерина
ЛПНП <130 мг/дл при наличии двух и более факторов риска; или уровня
триглицеридов <1000 мг/дл, а холестерина ЛПНП <160 мг/дл при наличии
<2 факторов риска.
• Лечение:
• Диета и физические нагрузки.
• По возможности, переход на схему АРТ, содержащую три НИОТ
(Тризивир) или на схему с ННИОТ (то есть на схему АРТ, не содержащую
ИП).
• Наблюдение за состоянием пациента:
• Определение липидного спектра натощак до начала терапии, затем
каждые 3-6 месяцев;
• Показания к проведению других диагностических исследований
определяются выраженностью отклонений липидного спектра и
наличием других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Дистальная симметричная полинейропатия
Ощущение булавочного укола
Норма
Снижено
Утрачено
Контактная
гиперестезия
(аллодиния)
Коленные рефлексы  или в
норме
Лодыжечные рефлексы 
 болевая, температурная,
Региональный Учебно-Информационный
Центр
вибрационная
чувствительность
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
Мышечная сила в норме
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Дистальная симметричная полинейропатия:
причины
• Нейротоксические препараты
•
•
•
•
•
зальцитабин, диданозин, ставудин.
Изониазид, дапсон, винкристин.
Сахарный диабет.
Дефицит витамина В12 (редко).
Алкоголизм.
• Лечение:
• Отменить НИОТ, который вызвал нейропатию, и заменить его на другой
НИОТ, не обладающий нейротоксичностью (например, зидовудин или
абакавир).
• Симптомы обычно исчезают в течение 2-3 недель.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Побочные эффекты
отдельных АРВ препаратов
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Зидовудин (ретровир) (1)
• Угнетение костного мозга:
• у 5-10% пациентов развивается анемия, реже нейтропения
• Расстройства ЖКТ (краткосрочные)
• Головные боли
• Изменение цвета ногтей
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Зидовудин (2)
• Наблюдение за состоянием пациента:
• Повторить общий анализ крови через 2 недели после начала терапии,
затем – ежемесячно на протяжении 6 месяцев, далее 1 раз в 3 мес (если
ситуация стабильная).
• Лечение:
• При выраженной анемии (Hb  70 г/л) и/или нейтропении (общее
количество лейкоцитов  1,5-2х109/л) заменить зидовудин на ставудин.
• Для коррекции анемии используют эритропоэтин; при лейкопении
назначают гранулоцитарный или гранулоцитарно-макрофагальный
колониестимулирующий фактор.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Зидовудин (3)
• Расстройства ЖКТ: тошнота, рвота, диарея
• Наблюдение за состоянием пациента:
• Легкие расстройства ЖКТ развиваются часто, но почти всегда после первого
месяца приема препарата состояние пациента улучшается.
• Симптомы со стороны ЦНС: головные боли, миалгия,
утомляемость, бессонница
• Наблюдение за состоянием пациента:
• 90% пациентов могут переносить эти побочные эффекты
• Тактика:
• Предупредить пациента о возможности этих побочных эффектов и
объяснить, что они не опасны и обычно вскоре проходят. Если пациент не
может их переносить, заменить зидовудин на ставудин.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ставудин (Зерит)
•
• Периферическая полинейропатия в 20% случаев
• Заменить ставудин на другой НИОТ, не обладающий нейротоксичностью
(зидовудин, абакавир); симптомы обычно исчезают через 2-3 недели.
• Панкреатит
• Прием всех АРВ препаратов приостанавливают до исчезновения
симптомов панкреатита.
• АРТ возобновляют, заменив ставудин на другой НИОТ, не оказывающий
токсичного действия на поджелудочную железу (зидовудин, абакавир).
• Лактацидоз с жировой дистрофией печени
• В тяжелых случаях – отмена всех АРВ препаратов до исчезновения
симптомов.
• В менее тяжелых случаях после выздоровления можно назначить
другие НИОТ, за исключением диданозина, ставудина и зальцитабина.
• Тошнота, рвота, боли в животе
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Диданозин (Видекс)
• Панкреатит (дозозависим)
• Чаще при приеме комбинации со ставудином
• Быстрое выздоровление после отмены препарата
• Периферическая полинейропатия
• Лактацидоз с жировой дистрофией печени
• Чаще у беременных, принимающих комбинацию
диданозина и ставудина.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Ифавиренц (Стокрин)
• Противопоказан во время беременности
• Сыпь у 10% пациентов, редко тяжелая (<1%)
• Гепатотоксичен
• У 40% пациентов легкие или умеренные симптомы со
стороны ЦНС; обычно исчезают со временем; у 3-10%
пациентов расстройства ЦНС служат показанием к отмене
препарата
•
•
•
•
Головокружение
Патологические сновидения
Сонливость
Бессонница
• Рекомендовать прием препарата перед сном
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Невирапин (Вирамун) (1)
• Нельзя назначать одновременно с рифампицином
или кетоконазолом
• Сыпь
• У 15-20% пациентов легкая сыпь.
• У 7% пациентов приходится отменять препарат.
• Легкая сыпь (пятна, папулы или сухое шелушение кожи) - прием
невирапина продолжать, но не увеличивать дозу до исчезновения
сыпи.
• Тяжелая сыпь (пузырьки, язвы, мокнутие, поражение слизистых) прием невирапина следует прекратить (заменить невирапин на
ифавиренц или нелфинавир).
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Невирапин (Вирамун) (2)
• Гепатотоксичность – 12,5 % случаев.
• При наличии у пациента вирусного гепатита (В или С) риск
гепатотоксичности увеличивается.
• Наблюдение за состоянием пациента:
• Определить уровень АЛТ через 2 недели, затем каждые 4 недели на
протяжении 6 месяцев после начала терапии, затем каждые 3 месяца.
• Тактика:
• Если активность АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 5 раз,
необходимо временно прекратить прием всех АРВ препаратов,
подождать возвращения АЛТ к норме, затем начать новую схему АРТ.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Нелфинавир (Вирасепт)
• Диарея
• У 10-30% пациентов в начале приема препарата
• В большинстве случаев диарея проходит без лечения
• Рекомендовать пить достаточно жидкости, не
допускать обезвоживания; можно назначить
противодиарейные препараты.
Региональный Учебно-Информационный Центр
по проблемам помощи и лечения при ВИЧ/СПИДе
в Евразии
www.aidsknowledgehub.org
Скачать