12. Системные заболевания соединительной ткани 2

Системная
склеродермия
Системная склеродермия
 заболевание соединительной
ткани и
мелких сосудов, протекающее чаще
хронически с характерным поражением
кожи, вазоспастическими проявлениями в
виде синдрома Рейно, а также поражением
внутренних органов (легкие, сердце,
пищевод, кишечник, почки и т.д.).

Заболевание встречается довольно редко,
причина его неизвестна. Возникновение
склеродермии, по-видимому, связано с
наследственной предрасположенностью и
может быть спровоцировано инфекцией,
химическими агентами, вибрацией,
охлаждением и некоторыми другими
факторами. Болезнь характеризуется
распространенным склерозом,
поражением сосудов, нарушением
деятельности иммунной системы и
воспалением.
 Склеротические
изменения встречаются
не только при склеродермии. У здоровых
людей они возникают на месте различных
повреждений (ран, ожогов) и заключаются
в образовании плотной ткани, содержащей
большое количество плотных волокон и
сравнительно мало клеток. Эта ткань
замещает поврежденные участки и
закрывает образовавшийся дефект. Такое
строение имеют, например, рубцы,
которые формируются на месте ран и
ожогов.

При склеродермии подобные изменения
развиваются в нормальных органах и прежде
всего в коже. Само слово склеродермия и
означает склероз кожи. В первую очередь
страдает кожа кистей и лица. Она становится
отечной, а затем уплотняется и ее с трудом
удается собрать в складку. Позднее пораженная
кожа подвергается атрофии, сильно истончается.
Из-за плохой подвижности и атрофии кожи лица
оно становится маскообразным, черты его
заостряются, больной не может широко открыть
рот.

Происходит утолщение стенок кровеносных сосудов.
При этом просвет их сужается, создаются благоприятные
условия для образования тромбов (кровяных сгустков,
которые располагаются внутри сосудов и затрудняют
кровоток). Появляется наклонность к сосудистым
спазмам. У большинства больных на холоде и при
волнении возникают спазмы сосудов кистей (синдром
Рейно). При этом кровоток в них резко нарушается,
возникает онемение, кожа становится бледной или
синюшной.
 После
прекращения сосудистого спазма и
восстановления кровотока кисти становятся
красными, в них появляется чувство
распирания. Аналогичные изменения
возникают и в стопах. Это ранний и очень
характерный для склеродермии признак.
Сосудистые изменения могут существенно
увеличиваться под влиянием курения.
Поэтому курящим больным следует
немедленно отказаться от этой вредной
привычки, чтобы по возможности избежать
тяжелых последствий.
 Нарушение кровоснабжения приводит
к
резкому нарушению питания тканей. В
результате могут появляться язвочки,
гнойники, деформация ногтей. В
некоторых случаях недостаточное
кровоснабжение приводит к омертвению
отдельных участков и даже целых фаланг
пальцев. Нарушение костного кровотока у
некоторых больных способствует
рассасыванию отдельных фаланг пальцев.
Пальцы при этом укорачиваются.
.
 Помимо
склероза тканей и сосудистых
изменений у больных склеродермией
нередко возникают боли и воспалительные
изменения в суставах. В ряде случаев
воспаление суставов кистей напоминает по
своим проявлениям ревматоидный артрит.
Правда оно не приводит к значительному
разрушению суставов, но способствует
ограничению их подвижности

У многих больных наблюдается мышечная
слабость. Она может быть связана с
воспалительными изменениями мышц, но чаще
появляется в результате их атрофии и склероза.
Подобные явления развиваются и в пищеводе.
Он представляет собой мышечную трубку.
Сокращения мышц пищевода способствуют
продвижению пищи в сторону желудка и
препятствуют забрасыванию желудочного
содержимого обратно в пищевод. При
склеродермии мышцы пищевода подвергаются
атрофии, в его стенках развивается склероз. Это
может затруднять прохождение пищи. Кроме
того содержимое желудка попадает в пищевод и
вызывает его воспаление, которое
сопровождается изжогой.

Склероз развивается также в легких и сердце.
Изменения этих органов могут развиваться
скрыто и не вызывать никаких неприятных
ощущений, но в некоторых случаях становятся
причиной неритмичной работы сердца, одышки,
кашля, болей в груди. Поражение почек при
склеродермии возникает примерно у трети
больных и связано с изменениями почечных
сосудов. В большинстве случаев особой
опасности оно не представляет и выявляется
лишь при лабораторном исследовании. Однако у
некоторых больных нарушение кровотока
бывает таким тяжелым, что приводит к
омертвению (некрозу) значительных участков
почечной ткани. Это резко нарушает работу
почек и может стать причиной гибели больного.
Лабораторное исследование.
 Лабораторные методы диагностики системной
склеродермии разработаны пока еще
недостаточно. Для оценки воспалительной
активности используется определение СОЭ.
Появление белка в анализах мочи указывает на
поражение почек.
Рентгеновское исследование.
 На снимках кистей может быть обнаружено
рассасывание костей и отложение солей кальция
в мягких тканях пальцев.
Этиология и патогенез.

В развитии болезни главную
роль играет врожденная
неполноценность иммунной
системы, приводящая к
аутоиммунным нарушениям.
Провоцирующими
факторами являются
переохлаждение,
аллергизация, местная
травма. Чаще болеют
женщины. Различают
кожную (ограниченную) и
системную (диффузную)
формы склеродермии.
Клиника.

Кожная форма протекает обычно с
изолированным поражением кожи и проявляется в
основном очагами бляшечного характера.
Излюбленная локализация — туловище, реже —
конечности. Характерно образование резко
ограниченных розовато-синюшных округлых или
овальных пятен величиной с ладонь, которые
довольно быстро трансформируются в очень
плотные (деревянистые) бляшки с блестящей,
гладкой поверхностью, напоминающей цветом
слоновую кость.

Бляшки в процессе роста окружены
сиреневым кольцом. Спустя месяцы или
годы они постепенно размягчаются и
превращаются в участки рубцовой атрофии
белого цвета. Ограниченная форма может
иногда иметь вид полосы (лентовидная
склеродермия). Субъективных ощущений
нет.
Диагностические признаки системной
склеродермии
Основные признаки:
 склеродермическое поражение кожи
 синдром Рейно, дигитальные
язвочки/рубчики
 суставно-мышечный синдром (с
контрактурой)
 остеолиз
 кальциноз
 базальный пневмофиброз
 крупноочаговый кардиосклероз
 склеродермическое поражение
пищеварительного тракта
 острая склеродермическая нефропатия
 наличие специфических антинуклеарных
антител (анти-Scl-70 и антицентромерные
антитела)
 капилляроскопические признаки (по
данным широкопольной капилляроскопии
Дополнительные признаки:
 гиперпигментация кожи
 телеангиоэктазии
 трофические
нарушения
 полиартралгии
 полимиалгии, полимиозит
 полисерозит (чаще адгезивный)
 хроническая нефропатия
 полиневрит,
тригеминит
 потеря массы тела (более 10 кг)
 увеличение СОЭ (более 20 мм/ч)
 гиперпротеинемия (более 85 г/л)
 гипергаммаглобулинемия (более 23%)
 наличие антител к ДНК или АНФ
 наличие ревматоидного фактора
 Наличие
любых трех основных признаков
или сочетание одного из основных, если
им являются склеродермическое
поражение кожи, остеолиз ногтевых
фаланг или характерное поражение
пищеварительного тракта, с тремя и более
вспомогательными признаками
достаточно для того, чтобы поставить
достоверный диагноз системной
склеродермии.
Кожная форма системной
склеродермии.
склеродермия
склеродермия
Лечение.
Для лечения ССД применяют антифиброзные,
сосудистые, противовоспалительные средства.
 Основным показанием к применению
кортикостероидных гормонов является высокая
активность склеродермического процесса,
наличие иммунных сдвигов. В связи с лучшей
переносимостью и необходимостью длительного
лечения кортикостероидными препаратами
предпочтительно назначать преднизолон по 2040 мг/сут до достижения терапевтического
эффекта, а затем дозу постепенно снижают до
поддерживающей (10-5 мг/сут).

 Среди
антифиброзных средств препаратом
выбора при ССД является Dпеницилламин, обладающий
хелатирующими свойствами,
препятствующий поперечному
связыванию и созреванию коллагена, а
следовательно, фибрилло-и
фиброобразованию. D-пеницилламин
оказывает слабое иммунодепрессивное и
противовоспалительное действие,
тормозит синтез макроглобулинов и др.

Препарат эффективен при сравнительно высоких
дозировках (1,2-2 г/сут) и длительном
применении (не менее года) под контролем
состава крови и мочи. Пеницилламин показан
при остром течении болезни с явлениями
прогрессирующего генерализованного фиброза и
подостром течении при быстро нарастающих
индуративных изменениях кожи. Сочетание с
кортикостероидами увеличивает эффективность
терапии и, уменьшая частоту побочных
эффектов пеницилламина, позволяет проводить
длительное лечение поддерживающими дозами
препарата (300 мг/сут).
 Появились
новые препараты Dпеницилламина – бианодин и артамин,
которые назначали больным
прогрессирующей (диффузной) ССД и
другими заболеваниями
склеродермической группы с
выраженными индуративными
изменениями. Оба препарата, воздействуя
на процессы фиброобразования, обладают
удовлетворительным терапевтическим
эффектом при ССД.

Мадекассол – экстракт растения Centella
asiatica, произрастающего в Южной Африке и на
Мадагаскаре; содержит азиатиковую и
мадекассоновую кислоты. Препарат ингибирует
биосинтез коллагена и других компонентов
соединительной ткани, стабилизирует
лизосомальные мембраны. Назначают препарат
в таблетках (10 мг 3 раза в день) в течение 3-6
мес или в виде мази на область язв в течение
месяца. Предварительные результаты позволя륎
Ѫ дать положительную оценку терапии этим
препаратом, особенно в отношении воздействия
на сосудисто-трофические изменения
(дигитальные язвочки и др.) при ССД.

Хинолиновые препараты (делагил, плаквенил)
применяют при любом течении ССД длительно
и, как правило, в комбинации с другими
средствами. При отсутствии противопоказаний и
осложнений рекомендуется прием 0.25 г
делагила или 0.4 г плаквенила в течение 2-3 лет
с перерывом в летние месяцы, под контролем
состояния крови и зрения. При синдроме Рейно
у больных ССД хороший эффект оказывают
антагонисты кальция, прежде всего нифедипин,
при почечной гипертонии — каптоприл.
 Кетансерин
– селективный блокатор 5НТ2 рецепторов серотонина, обладающий
антиспастическим и дезагрегационным
действием; он увеличивает
деформируемость эритроцитов, улучшает
кровоток. При первичном и вторичном
синдроме Рейно кетансерин эффективен в
дозе 80-120 мг в сутки, а при
артериальной гипертонии в более низких
дозах (40-80 мг/сут) (Н.Г. Гусева).

Более отчетливый эффект в отношении
сосудистой патологии был получен при
исследовании вазапростана (альпростадила).
Вазапростан содержит простагландин Е1 и
обладает сосудорасширяющими свойствами,
улучшает микроциркуляцию и реологические
свойства крови. Вазапростан может быть
препаратом выбора при наличии выраженных
сосудистых поражений у больных ССД и
системными васкулитами, сопровождающимися
ишемией, язвенно-некротическими изменениями
и начальной гангреной конечностей.
 Методом
локальной терапии ССД и
синдрома Рейно является применение
сульфатированных
гликозаминогликанов (сГАГ),
полученных из роговицы крупного
рогатого скота.
 Препараты содержали суммарную
фракцию ГАГ или кератансульфат в
дозе 100 и 200 мкг/мл.