Военно-медицинская академия Кафедра Анестезиологии и Реаниматологии (1) Military Medical Academy Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine Клинический разбор 07/05/16 18:05 (2) Больная К., 73 лет, поступила в клинику АРИТ 6.12.12 переводом из ОРИТ клиники ТУВ-1 с диагнозом направления: Гипертоническая болезнь II стадии (артериальная гипертензия 3 степени, риск сердечнососудистых осложнений «очень высокий»). Гипертонический криз от 4.12.12г., осложненный кардиогенным отеком легких с развитием острой дыхательной недостаточности III степени, гиперкапнической комы, острой сосудистой недостаточности. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Пароксизм фибрилляции предсердий от 4.12.12г., тахисистолическая форма (регрессировал спонтанно 4.12.12г.) ХСН III ф.к., IIа стадии. (3) Сопутствующие заболевания: Генерализованный атеросклероз. Хронический гастродуоденит, фаза нестойкой ремиссии. Желчнокаменная болезнь. Холецистэктомия в 2007 г. Постхолецистэктомический синдром. Синдром раздраженного кишечника. Нефропатия смешанного генеза (гипертензивная, атеросклеротическая). Кисты левой почки. ХБП 3 стадии. Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Диабетический кетоз от 13.11.2012 г. (купирован 13.11.12 г.). Узловой эутиреоидный зоб I степени. Энцефалопатия II стадии смешанного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая, гипоксическая) в виде вестибулярного синдрома и умеренных когнитивных нарушений. Правосторонняя мастэктомия в 1998 г. по поводу рака молочной железы. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Дегенеративнодистрофическое заболевание позвоночника. Катаракта обоих глаз. Осложнения : Вторичная гипостатическая двухсторонняя пневмония в нижних долях обоих легких. Двухсторонний парапневмонический экссудативный плеврит. Легочная гипертензия 2 степени. Дыхательная недостаточность 2 степени. (4) Анамнез заболевания : поступила из дома в ОРИТ клиники ТУВ-1 13.11.2012г с жалобами на выраженную слабость, сухость во рту, жажду, инспираторную отдышку усиливающуюся при минимальной физической нагрузке, периодические перебои в работе сердца, похудение на 17 кг за последние 6 месяцев. (5) Данные объективного исследования при поступлении: Общесоматический статус: Общее состояние тяжелое. Кожный покров чистый, бледной окраски. При аускультации сердца тоны приглушены, шумов нет. АД 115 и 65 мм рт. ст. ЧСС 69 уд. в мин. Дыхание: ВВЛ аппаратом Hamilton в режиме Р-SIMV с параметрами PS – 20 см.вод.ст., PС 20 см.вод.ст., fапп/общ 12 в минуту, FiO2 40%, на этом фоне SрO2 9799%, РetCO2 40 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Язык чистый, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена на 1 см из под реберной дуги. Неврологический статус: Сознание - сопор. Зрачки округлые, сужены. D=S. Фотореакции вялые. Питание через назогастральный зонд. Кашлевой рефлекс сохранен. Лицо симметричное. На момент поступления состояние тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью, неврологическим дефицитом, тяжелой сопутствующей патологией. (6) Операции и манипуляции: установка периферического катетера. Катетеризация мочевого пузыря. План дообследования для уточнения диагноза: Проведение комплекса лабораторных исследований (ОАК, анализ газового состава крови, биохимическое исследование, ОАМ, коагулограмма). Rg-грамма ОГК. Фибробронхоскопия. ЭКГ Контроль сахара крови. Больной назначена интенсивная терапия (ВВЛ, инфузионная, антитромботическая, антисекреторная терапия, энтеральное питание, мероприятия ухода). (7) 6.12.12 ОАК : Эритроциты 3,66*10^12, гемоглобин 115 г/л, гематокрит 33,5, тромбоциты 227*10^9, СОЭ 20 мм, лейкоциты 16,6*10^9, ПЯ 9%, СЯ 86%, лимфоциты 3, моноциты 2. Б/х анализ крови : мочевина 13,2 ммоль/л, глюкоза 6,25 ммоль/л, креатинин 84 мКмоль/л, белок 53 г/л, К 4,65 ммоль/л, Na 136,7 ммоль/л. Анализ газового состава крови : рН 7,401, pCО2 45,2, рО2 114, ВЕ 4,1. Коагулограмма : МНО 0,88, протромбин 92,8%, фибриноген 5,2 г/л, АЧТВ 22,1 сек. (8) 6.12.12 Рентген ОГК : двусторонний гидроторакс. Фибробронхоскопия : санировано большое количество густой мокроты. ЭКГ : диффузное нарушение процессов реполяризации. 13.12.12 КТ ОГК : Компрессионные ателектазы базальных сегментов обоих легких. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Жидкость в обеих плевральных полостях(больше справа). (9) 13.12.12 КТ ОГК : Компрессионные ателектазы базальных сегментов обоих легких. Двухсторонняя полисегментарная пневмония. Жидкость в обеих плевральных полостях(больше справа). 20.12.12 По результатам микробиологического исследования от 12.12.12г. – в мокроте высеяно acinetobaсter baumannii чувствительная к имипенему, тобрамицину, тайгециклину. Назначен имипенем в дозе 0,5 грамма на 200,0 мл NaCl 0,9%. 15.12.12 Онколог : метастазы в кости (ребра, таз, позвоночник)?. 22.12.12 Торакальный хирург : фибриноторакс справа. 14.01.13 КТ ОГК : картина фибриноторакса. ( 10 ) дата РetCO2 РС PS PEEP FiO2 VTе fап/общ МVe SрO2/ИО 6.12 40 20 20 5 40 200 250 12 4 5 97-99% 271 10.12 40 25 25 5 45 200 300 18 4,5 – 5,5 98-99% 248 11.12 40-45 25 25 7 50 250 320 24/24 6,0 – 7,0 96-98% 255 14.12 40 16 22 8 40% 200 350 18/25 4,5 –6 96-98% 301 16.12 40-45 17 18 6 50% 200 350 14/2028 6,58,5 98-100% 262 22.12 38-48 16 16 5 40% 150 9/20-28 250 4,57,5 96-98% 260 ( 11 ) дата РetCO 2 РС PS PEEP FiO2 VTе fап/о бщ МVe SрO2/ ИО 25.12 38 45 20 14 5 35% 200 250 3/22 6,5 8,5 98– 100% 255 28.12 118 34 20 3 60% 160 180 22 6,5 8,5 98% 297 35 20 2 50% 300 350 24 7,2 7,7 97 99% 173 30 -40 35 18 3 35% 250 350 23 7,5 8,0 98 100% 200 12.01 45 -55 37 20 3 35% 200 300 20 45 98 – 100% 177 31.12 35 -42 5.01 ( 12 ) дата РetC O2 РС PS PEE P FiO2 VTе fап/общ МVe SрO2 /ИО 15.01 40 45 37 16 5 40% 5-6 16 300 400 98100 % 293 17.01 40 45 37 14 5 40% 5-6 16 300 400 98 – 100 % 200 18.01 50 55 32 18 5 40% 6– 6,5 18 300 350 98100 % 250 ( 13 ) Спасибо за внимание.