СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД и ЭКГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ АД и ЭКГ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТОНИЕЙ
Д. К. Яхин, С.А.Муравьев, С.В. Шалаев
Тюменская медицинская академия,
г. Тюмень
Исследовалась динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у 35
пациентов с АГ I-II ст. (8 мужчин и 27 женщин, средний возраст 48,4±8,5 лет),
прошедших курс РДТ в эндокринологическом отделении стационара
МСЧ
«Нефтяник». В первой группе у 23 пациентов АГ сочеталась с ожирением (ИМТ
34,1±6,6 кг/м2), во второй - у 12 пациентов вес был повышенным или не превышал
пределы
нормы (ИМТ 26,7±1,8 кг/м2). Проспективное наблюдение пациентов
проводилось в течение 6 месяцев. После курса РДТ достоверно снизился уровень
систолического и диастолического артериального давления, отмечено уменьшение
показателей нагрузки давлением. Отмечено уменьшение скорости утреннего подъема
систолического АД, выявлено благоприятное влияние РДТ на суточный ритм АД у
больных АГ I-II ст. По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ I-II ст.
при проведении РДТ не наблюдается увеличения эктопической активности в виде
наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций.
Проведенное
проспективное
наблюдение
пациентов
показывало
длительное
сохранение достигнутого гипотензивного эффекта.
Традиционное измерение АД не способно зарегистрировать все многообразие
колебаний этого показателя в течение суток под влиянием различных физических,
эмоциональных и интеллектуальных нагрузок. Кроме того, офисное измерение АД
зачастую дает искаженное представление об истинных его значениях вследствие
тревожной реакции больного (гипертония «белого халата»). В то время как, проблема
адекватного лечения АГ в силу разных причин в РФ остается актуальной. Как показано в
отечественном исследовании ЭПОХА-О-ХСН, АГ является причиной развития
хронической сердечной недостаточности у 70-80% больных, что указывает на
недостаточную эффективность проводимой антигипертензивной терапии. В таких
случаях необходимую достоверную информацию можно получить при проведении
суточного мониторирования АД. Необходимо отметить, что результаты суточного
мониторирования значительно лучше коррелируют с выраженностью поражения органов
мишеней АГ, а также с непосредственным прогнозом больного. Наконец, метод
мониторирования позволяет оценить эффективность антигипертензивной терапии.
В последние годы уделяется большое внимание необходимости наряду (а может быть, в
первую очередь) с лекарственной терапией изменения образа жизни. С учетом этого,
разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) как один из методов немедикаментозного
лечения АГ привлекает к себе все большее внимание. РДТ способствует снижению веса,
уменьшению гиподинамии, отказу от «вредных» привычек – табакокурения,
злоупотребления алкоголем. Цель нашей работы - оценить влияние РДТ на уровень АД,
ЧСС, эктопическую активность, используя бифункциональное суточное мониторирование
у больных АГ во время проведения курса РДТ и в динамике через 1, 3 и 6 месяцев.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Было обследовано 35 пациентов с АГ I-II ст. (8 мужчин и 27 женщин, средний возраст
48,4±8,5 лет), прошедших курс РДТ в эндокринологическом отделении стационара МСЧ
«Нефтяник». В первой группе у 23 пациентов АГ сочеталась с ожирением (ИМТ 34,1±6,6
кг/м2), во второй - у 12 пациентов вес был повышенным или не превышал пределы
нормы (ИМТ 26,7±1,8 кг/м2).
Проведенное общеклиническое обследование включало общие анализы мочи, крови,
биохимический анализ крови, ЭКГ, ЭхоКГ, флюорографию органов грудной клетки,
исследование глазного дна.
Все пациенты прошли курс РДТ (по методике проф. Николаева Ю.С), который
включает 3 периода: подготовительный, разгрузочный и восстановительный. После
отбора больных с учетом показаний и противопоказаний в подготовительном периоде
проводится предварительное обследование. В подготовительный период, средняя
продолжительность которого составляла 3 недели, пациент переходил преимущественно
на вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, занятия ЛФК, достаточный сон.
Длительность непосредственно лечебного голодания у пациентов составила от 10 до 14
суток (в среднем -11,1±2,3 дней). В этот период пациенты получали обильное питье до
1,5-2,0 литров питьевой негазированной воды в день, им ежедневно проводили
очистительные процедуры, физиолечение, массаж, ЛФК; они совершали ежедневные
прогулки на свежем воздухе, посещали спелеокамеру, сауну, бассейн. Средняя потеря веса
за данный период составила 7,33±0,65 кг. Восстановительный период начинался с
постепенной пищевой нагрузки в виде: соко-овощной или крупяной (при наличии у
пациентов аллергических заболеваний) диеты. В течение первых 4-5 дней после выхода из
лечебного голодания пациенты находятся в стационаре под наблюдением врачадиетолога. Общая продолжительность восстановительного периода была равна
продолжительности периода воздержания от пищи.
Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось пациентам в подготовительном
периоде, после курса РДТ и в контрольные сроки через 1, 3 и 6 месяцев после лечения.
Исследование проводилось с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД
производства ОАО «Инкарт» (Санкт-Петербург). Монитор КТ-04-АД представляет собой
программируемый трехканальный микропроцессорный цифровой регистратор ЭКГ с
возможностью записи кардиограммы до 3 суток. Измерение АД можно проводить с
использованием 2 методов – осциллометрического и метода Короткова
(аускультативного); в первом случае прибор оценивает тонкие изменения давления
воздуха в манжете, во втором - небольшой микрофон, размещенный под манжетой над
a.brachialis, регистрирует тоны Короткова. Преимуществом осциллометрического метода
является возможность работать в шумных помещениях, применение этого метода
предпочтительно у пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения, у которых
тоны Короткова могут определяться вплоть до нулевого давления в манжете. Кроме того,
при использовании аускультативного метода значительно большее значение имеет выбор
точки максимальной пульсации a.brachialis, что затрудняет получение точных
результатов, например у пациентов с ожирением [1]. Аускультативный метод, в свою
очередь, позволяет получать результаты, приближающиеся по точности к измерениям
традиционным способом у пациентов с хорошо выраженной пульсацией a.brachialis. В
мониторах, применявшихся в исследовании, используются оба способа определения АД,
осциллометрический метод применяется как основной, а метод Короткова применялся,
когда измерение АД первым способом не приводило к получению достоверных значений
АД.
Продолжительность мониторирования составила 24 часа. При программировании
мониторов использовалась следующая схема: с 7.00 до 23.00 измерения АД проводились
через 15-30 минут, а с 23.00 до 7.00 – через 30-60 минут. Увеличение интервалов между
измерениями АД допускалось при жалобах пациентов на нарушение сна во время
измерения АД, на сильное давление в манжете.
Методика измерения АД состоит в следующем: манжета у «правшей» накладывается на
левую руку, у «левшей» - на правую. Для получения лучших результатов микрофон
располагался в дистальной трети плеча в точке, где пульсация a.brachialis наиболее
выражена. Имеет значение правильный побор манжеты: при превышении окружности
плеча 32 см для точной работы мониторов АД использовалась специальные манжеты
большого размера. Возможности монитора КТ-04-АД позволяют провести контрольное
измерение АД после его наложения для подтверждения достоверности получаемых
результатов. С той же целью с пациентами проводился подробный инструктаж. Перед
измерением АД прибор подает звуковой сигнал, если это происходит во время движения,
нужно остановиться, опустить руку вдоль туловища и расслабить во время измерения до
полного окончания манжеты. В ночные часы звуковой предупредительный сигнал
отключался. В день проведения мониторирования не должны проводиться интенсивные
физические нагрузки и упражнения. Во время проведения исследования на дисплее
монитора не высвечиваются результаты измерений, чтобы не провоцировать тревожную
реакцию, что может нивелировать основное преимущество метода мониторирования АД.
Пациент ведет дневник, в котором указывает значимые события во время исследования
(жалобы, физическая активность, эмоциональная нагрузка, продолжительность сна).
При этом анализировались следующие показатели:
среднесуточные значения
систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и частоты сердечных сокращений
(ЧСС); индексы нагрузки АД: индекс площади (ИПСАД, ИПДАД) и индекс времени
(ИВСАД, ИВДАД); вариабельность АД (ВСАД, ВДАД); определялась величина утреннего
подъема, скорость утреннего подъема отдельно для САД И ДАД,
количество
желудочковых (ЖЭС) и наджелудочковых (НЖЭС) экстрасистол, наличие эпизодов
ишемии миокарда.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным проведенного суточного мониторирования АД, после курса РДТ у больных
АГ I-II ст. отмечено статистически достоверное снижение как систолического, так и
диастолического артериального давления. Так, у пациентов в 1-й группе после проведения
курса РДТ уровень САД снизился со 155,3±4,3 до 126,8±5,6 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД – с
96,5±3,8 до 78,6±2,8 мм рт.ст. (р<0,05). Во 2-ой группе САД снизилось со 158,6±5,1 до
119,8±3,6 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД – с 92,6±4,8 до 79,1±3,4 мм рт.ст. (р<0,05).
Существенных изменений средних значений ЧСС за сутки не выявлено. Субъективно
самочувствие всех пациентов на этом фоне было хорошим.
По данным проведенного исследования, после курса РДТ у больных АГ I-II ст
наблюдалось снижение как систолического, так и диастолического артериального
давления (таб.1 и 2).
Таблица 1
Динамика показателей суточного мониторирования АД
сочетании с ожирением при проведении РДТ
у пациентов АГ I-II cт. в
после
через
через
лечения
1мес
6мес
159,0±8,06
123,3±5,6**
130,1±4,5
131,9±5,9
ДАД (мм.рт.ст)
91,0±3,6
78,8±4,8*
78,1±1,9
79,1±3,1
ЧССср (уд/мин)
66,1±2,8
58,2±4,2
60,5±4,6
62,4±8,1
ИПСАД (мм рт.ст.*ч)
225,6±22,3
140,6±23,8*
115,9±15,4
104,8±15,3
ИПДАД (мм рт.ст.*ч)
92,5±14,8
37,8±6,2**
34,1±6,1
39,7±9,1
ИВСАД (%)
63,0±3,9
47,3±4,5*
42,0±4,4
39,9±4,2
ИВДАД (%)
36,8±4,6
22,2±3,2*
20,8±3,3
22,3±3,3
ВСАД (мм рт.ст.)
16,3±0,70
15,6±0,49
15,4±0,47
15,1±0,68
ВДАД (мм рт.ст.)
13,5±0,52
13,2±0,50
13,2±0,44
13,4±0,51
показатели
до лечения
САД (мм.рт.ст)
Примечание. Здесь и в табл. 2: достоверность различий до и после лечения по tкритерию Стьюдента: * - р<0,05, ** - р<0,01.
Таблица 2
Динамика показателей суточного мониторирования АД
ожирения при проведении РДТ
у пациентов АГ I-II cт. без
после
через
через
лечения
1мес
6мес
153,8±4,4
127,6±5,8**
123,6±3,4
134,3±4,8
ДАД (мм.рт.ст)
96,7±3,7
86,9±2,6*
84,3±4,7
82,9±4,3
ЧССср (уд/мин)
79,3±6,6
65,8±6,4
68,3±5,1
70,9±4,1
ИПСАД (мм рт.ст.*ч)
236,9±25,4
147,6±18,1*
121,7±15,7
120,0±16,3
ИПДАД (мм рт.ст.*ч)
97,1±18,9
39,7±8,2*
35,8±9,1
41,7±12,5
ИВСАД (%)
64,1±4,2
47,3±4,0*
41,0±4,5
38,9±5,1
ИВДАД (%)
43,1±5,4
27,3±3,9*
26,3±4,1
28,4±4,2
ВСАД (мм рт.ст.)
13,8±0,53
13,2±0,41
12,7±0,50
11,8±0,44
ВДАД (мм рт.ст.)
10,8±0,37
11,9±1,02
10,6±0,43
10,9±0,35
показатели
до лечения
САД (мм.рт.ст)
Так, у больных АГ в сочетании с ожирением после проведения курса РДТ уровень САД
снизился с 159,1±8,06 до 123,3±5,6 мм рт.ст. (р<0,01), ДАД - с 91,0±3,6 до 78,8±4,8 мм
рт.ст. (р<0,05). Во 2-й группе также достоверно снизилось САД с 153,8±4,4 до 127,6±5,8
мм рт.ст. (р<0,01), ДАД - с 96,7±3,7 до 86,9±2,6 мм рт.ст. (р<0,05). Показатель ЧСС за
сутки достоверно не изменился и составил – 66,1±2,8 в 1 мин до лечения и 58,2±4,2 в 1
мин после лечения в 1-й группе, во 2-й группе - 79,3±6,6 в 1 мин и 65,8±6,4 в 1 мин
соответственно. В обеих группах наблюдаются изменения показателей нагрузки
давлением: индекса площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД) и
индекса времени (процент времени, в течение которого АД превышало критический
уровень). ИПСАД снизился с 225,6±22,3 мм рт.ст.∙ч до лечения до 140,6±23,8 мм рт.ст.∙ч
после лечения в 1-й группе (р<0,05) и с 236,6±25,4 мм рт.ст.∙ч до лечения до 147,6±18,1 мм
рт.ст.∙ч во 2-й группе (р<0,05). ИПДАД уменьшился соответственно с 92,5±14,8 до
37,8±6,2 мм рт.ст∙ч в 1-й группе(р<0,05) и с 97,1±18,9 до 39,7±8,2 во 2-й группе (р<0,01),
ИВСАД снизился соответственно с 63,0±3,9 до 47,3±4,5% в 1-й группе(р<0,05) и с
64,1±4,2 до 47,3±4,0% во 2-й группе(р<0,05), ИВДАД - соответственно с 36,8±4,6 до
22,2±3,2% в 1-й группе(р<0,05) и с 43,1±5,4 до 27,3±3,9% о 2-й группе (р<0,05). При
проведении проспективного наблюдения отмечено сохранения снижения САД, ДАД,
индексов площади и времени через 6 месяцев после окончания курса лечения.
Вариабельность, оцениваемая по стандартному отклонению САД и ДАД существенно не
изменилась и составила для САД 16,3±0,70% (1-я группа), 13,8±0,53% (2-я группа) до
лечения и 15,6±0,49% (1-я группа), 13,2±0,41% (2-я группа) после лечения; для ДАД соответственно 13,5±0,52% и 10,8±0,37% до лечения, 13,2±0,50% и 11,9±1,02% после
лечения.
Обращают на себя внимание показатели утреннего пика АД. Именно на утренние часы
приходится на наибольшее количество случаев инфаркта миокарда, мозговых инсультов.
При анализе показателей утреннего подъема выявлено достоверное снижение скорости
утреннего подъема САД – в 1-й группе с 32,7±2,56 до 24,8±1,56 мм рт.ст. после лечения и
соответственно с 25,4±2,65 до 19,1±1,23 мм рт.ст. во 2-й группе (р<0,05). Достоверных
изменений скорости утреннего подъема ДАД, величин утреннего подъема САД и ДАД в
группах не выявлено.
При мониторировании АД в зависимости от степени ночного снижения АД (суточного
индекса – СИ) можно выделить следующие типы суточного профиля АД: «dippers» пациенты с нормальным снижением АД в ночние часы, СИ составляет от 10 до 20%, «nondippers» - пациенты с недостаточным ночным снижением АД, СИ составляет менее 10%,
over-«dippers» - пациенты, у которых наблюдается чрезмерное снижение АД в ночные
часы, СИ при этом превышает 22%, «night-peakers» - пациенты, ночные значения АД
которых превышают дневные, СИ при этом менее 0% [4]. До лечения большинство
пациентов составляло группу «dippers» по систолическому СИ (14 пациентов в 1-й группе
и 8 – во 2-й) и «nondippers» по диастолическому СИ (16 и 7 пациента соответственно).
После лечения в обеих группах отмечается увеличение лиц в группе «dippers» по
систолическому (14 пациентов в 1-й группе и 9 пациентов – во 2-й) и диастолическому (13
и 8 пациентов соответственно) СИ за уменьшения числа пациентов в группе «nondippers».
В целом полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии РДТ на
суточный ритм.
При анализе данных суточного мониторирования ЭКГ исходно количество как
суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол было небольшим,
регистрировались только изолированные экстрасистолы. После проведения курса РДТ в
обеих группах не отмечено парных суправентрикулярных экстрасистол и эпизодов
наджелудочковой тахикардии, суточное количество изолированных суправентрикулярных
экстрасистол достоверно не изменилось (см.табл. 3). При анализе частоты и характера
желудочковых экстрасистол показано, что в обеих группах не было выявлено
желудочковых аритмий высоких градаций, в том числе групповых, политопных
экстрасистол и желудочковой тахикардии. Суточное количество желудочковых
экстрасистол у исследуемых пациентов существенно не изменилось.
В исследуемых группах при суточном мониторировании ЭКГ не зарегистрировано
эпизодов ишемии миокарда.
Таблица 3
Эктопическая активность по данным суточного мониторирования АД и ЭКГ
пациентов АГ I-II cт. при проведении РДТ
показатели
до лечения
после
через
через
лечения
1мес
6мес
у
1-ая группа
НЖЭС (кол-во)
25,7±1,8
33,2±3,8
51,7±10,3
28,3±7,8
ЖЭС (кол-во)
12,4±1,69
15,2±1,2
13,7±5,6
22,2±5,6
2-ая группа
НЖЭС (кол-во)
30,2±7,8
46,8±6,9
31,2±12,6
49,1±9,8
ЖЭС (кол-во)
4,2±2,56
8,0±4,5
6,2±3,3
13,2±2,9
ВЫВОДЫ.
1. Применение РДТ в виде монотерапии у больных АГ I-IIст. независимо от наличия
ожирения позволяет снизить среднесуточные показатели АД, отмечено
уменьшение показателей нагрузки давлением - ИВСАД, ИВДАД и ИПСАД,
ИПДАД. Положительное действие РДТ на эти показатели сохраняется в течение
проспективного наблюдения до 6 мес.
2. Отмечено уменьшение скорости утреннего подъема САД, что может
способствовать снижению риска возникновения сосудистых осложнений.
3. Выявлено благоприятное влияние РДТ на суточный ритм АД у больных АГ I-II ст.
4. По данным суточного мониторирования ЭКГ у больных АГ I-II ст. при проведении
РДТ не наблюдается увеличения эктопической активности в виде
наджелудочковых и желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций.
5. В исследуемых группах при анализе данных суточного мониторирования ЭКГ не
зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда