расширенная правосторонняя гемигепатэктомия

Surgical Technique
Тема статьи:
“Анатомическая” правосторонняя трисекционэктомия
(расширенная правосторонняя гемигепатэктомия)
с каудальной лобэктомией
у больных с холангиокарциномой
проксимальных желчных протоков (ПЖП).
Авторы: Masato Nagino, MD, Junichi Kamiya, MD,
Toshiyki Arai,MD,
Yuji Nimura, MD,
Отделение Хирургической онкологии.
Отделение общей хирургии.
Университет постдипломного медицинского образования.
(Нагойя. Япония)
2006
Содержание
1. Исторические сведения.
2. Сведения о пациентах использованных в обзоре.
3. Методы и этапы оперативного вмешательства.
4. Результаты.
5. Гистологическая верификация.
6. Заключение.
Исторические сведения



В 1911 г. выполнена первая анатомическая правостороняя
гемигепатэктомия, следуя линии Rex-Cantlie.
В 1952 г. Lortat-Jacob и Robert выполнили правостороннюю
расширенную гемигепатэктомию.
1954 г. C.Couinaud: сегментарная анатомия печени (деление на правую
и левую доли, подразделение долей на секторы, подразделение
секторов на сегменты).
Сведения о пациентах
8 пациентов с холангиокарциномой ПЖП.
У всех пациентов при поступлении отмечено повышение билирубина
до (97,5 мкмоль\л). Перед резекцией печени, выполнялось чрескожное
транспеченочное дренирование желчных протоков, а также
эмболизация воротной вены и левой медиальной воротной ветви за 2-3
недели до операции.

Холангиограммы пациентов перед билиарным дренированием
А. Передне -задняя проекция, Б. Правая прямая проекция: распространение опухоли на
правый передний и задний желчные протоки, левые медиальный и латеральный протоки вовлечены в
опухолевый процесс.
Сведения о пациентах
Предполагаемый и фактический объем удаленной части органа до и после PVЕ
(portal vein embolization)
Номер
наблюдения
Пол
Возраст
Билирубин
при
поступлении
До PVE,
%
После PVE,
%
Совмещенные
резекции
Продолжи
тельность
операции,
мин
Кровопотеря,
мл
1
ж
44
11,7
66
58
Воротная вена
700
3177
2
М
61
2,1
81
77
735
3202
3
Ж
44
3,7
72
65
725
2918
4
Ж
67
2,2
84
75
585
1350
5
Ж
68
4,3
69
59
750
1506
6
М
59
4,1
80
69
880
2025
7
М
47
6,8
84
70
770
1972
8
Ж
65
10,9
81
72
529
1549
Воротная вена
Воротная вена
Этапы хирургического вмешательства.









Доступ- верхнесрединный с билатеральным субкостальным
продлением.
Выделение дистального желчного протока над поджелудочной
железой.
Скелетизация гепатодуоденальной связки, диссекция
регионарных ЛУ от 12 п.к. к печени.
Выделение правых печеночной артерии и ветви воротной вены
(максимально высоко в паренхиме печени).
У трех пациентов – резекция воротной вены с реконструкцией
(анастомоз конец-в-конец, между стволом воротной вены и
левой ветвью воротной вены).
Мобилизация правой доли печени; короткие печеночные вены
лигированы и разделены снизу вверх. Отведена правая доля в
переднем направление влево.
Выделение правой печеночной вены (внепеченочно), взята на
зажим, рассечена и прошита непрерывным швом.
Лигирование и пересечение всех притоков, идущих к НПВ от
левой и срединной печеночных вен, от хвостатой доли.
Лигирование и пересечение ветвей от cегментарной(IV) ветви
левой воротной вены к каудальной доле.








Выделение пупочной вены, отходящей от левой ветви воротной
вены путем диссекции в пупочной борозде.
Лигирование и пересечение cегментарной(IV) ветви воротной
вены.
У 7 пациентов имелось разделение 4 сегмента на А и Б
(появление нижней и верхней ветви на умбиликальном уровне
левой воротной вены не формируя общего ствола – раздельное
лигирование).
Лигирование и пересечение малых ветвей между левой ветвью
воротной вены и пупочной веной.
Лигирование и пересечение проксимальной части круглой
связки.
Появление демаркационной линии по левой стороне круглой
связки.
Резекция печени по демаркационной линии (с перевязкой и
пересечением средней печеночной вены в месте конфлюенса с
левой печеночной веной).
Пупочная часть левой воротной вены была оттянута влево,
желчный проток левой латеральной секции был разделен слева
от пупочной части левой воротной вены, выше слияния
сегментарных (2 и 3) протоков.
Выполнение билиодигестивного анастомоза с наложением
гепатикоеюностомы по Ру.
Схематическая иллюстрация анатомической правосторонней
трисекционэктомии с каудальной лобэктомией. После
транссекции средней печеночной вены желчный проток левой
латеральной секции разделен слева от пупочной части левой
воротной вены. Буквы- обозначают сегментарные желчные
протоки (B), воротные ветви (p) в соответствии со строением
печени по Куино.
Резецированный участок (наблюдение №2). Экстрапеченочный
желчный проток вскрыт вдоль от дистального края резекции СBD к
проксимальному краю резекции B2 и B3. Левый медиальный желчный
проток (B4) так же вскрыт. Пунктирная линия- участок опухолевой
ткани.
Схематическая иллюстрация
А. Все малые портальные ветви от краниальной поверхности пупочной
площадки (Р4) разделены . В. Пупочная часть (UP) левой воротной вены
отделена от пупочной площадки. Линии резекции левого желчного протока при
правосторонней гепатэктомии (линия Х).
Линии пересечения при правосторонней трисекционэктомии (линия Y, Z).
Буквы- обозначают сегментарные желчные протоки (B), воротные ветви (Р)
в соответствии со строением печени по Куино.
Результаты






Резекция печени была выполнена без
интраоперационных осложнений во всех случаях.
Продолжительность операции 529 – 880 минут.
Кровопотеря составила 1506- 3202 мл.
Интраабдоминальный абсцесс – в 1 случае (чрескожное
наружное дренирование).
Послеоперационная гипербилирубинемия (разрешение
на фоне медикаментозного лечения).
Все пациенты были выписаны в удовлетворительном
состоянии.
Послеоперационные наблюдения и отдаленные
результаты
Номер
наблюдения
GOT (U\L)
GPT (U\L)
T.Bil (mg\dl)
Послеоперационные осложнения
Отсроченное
течение
1
131
79
3,2
Нет
Умер (23)
канцероматоз
2
326
387
13,5
Гипербилирубин
емия
Жив (121) без
рецидива
3
356
279
7,6
Нет
Умер (8) местный
рецидив, мтс в
кости
4
120
105
7,8
Нет
Умер (8)
канцероматоз
5
214
168
6,8
Нет
Умер (42)
печеночная
недостаточность –
без рецидива
6
429
252
2,5
Абсцесс
Жив (74) без
рецидива
7
602
572
4,2
Нет
Жив (62) без
рецидива
8
249
201
4,5
Нет
Умер (32) местный
рецидив
Гистологическая верификация
Проксимальное отступление края резекции (мм)
В2- Левый задний латеральный желчный проток
В3 - Левый передний латеральный желчный проток
Номер
случая
Гистологический
тип опухоли
Лимфатическая
инвазия
Инвазия в
воротную
вену
Периневральная
инвазия
МТС в ЛУ
В2
В3
1
Высоко-дифф.
аденокарц.
+
-
+
+ (5)
0
0
2
Умеренно дифф.
аденокарц.
+
-
+
-
5
6
3
Низко-дифф.
аденокарц.
+
+
+
+(3)
3
3
4
Умеренно дифф.
аденокарц.
+
-
+
+(7)
9
3
5
Умеренно дифф.
аденокарц.
+
-
+
+(1)
13
15
6
Высоко-дифф.
аденокарц.
+
-
+
-
7
7
7
Высоко-дифф.
аденокарц.
+
-
+
-
4
3
8
Умеренно дифф.
аденокарц.
+
-
+
+(3)
3
4
Заключение



Правосторонняя трисекционэктомия с каудальной лобэктомией
у больных с холангиокарциномой ПЖП сопровождается
меньшим количеством осложнений, когда желчный проток
левой латеральной секции пересекается слева от пупочной
фиссуры.
Выполнение хирургического лечения должно выполняться с
предельной осторожностью на предмет повреждения артерий и
вен, питающих 2-3 сегменты.
Выполнение анатомической правосторонней
трисекционэктомии по сравнению с правосторонней
гемигепатэктомией позволяет резецировать больший участок
левого печеночного протока и, следуя этому – выполнить
резекцию в достаточном онкологическом объеме и увеличить
безрецидивный период.