ГИПЕРАНДРОГЕННІ СТАНИ В АКУШЕРСКОГІНЕКОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ Finance TWOgether for a better life Customer & Markets Processes Human Resources Распространенность ГА в популяции Наиболее частая эндокринопатия у женщин Среди женщин репродуктивного возраста: Гиперандрогения - 10-15% СПКЯ - 5-10% Акне - до 80% Гирсутизм - 5-10% Синтез андрогенов в женском организме ЛГ Надпочечники Яичники АКТГ Тестостерон (Т) 50% Андростендион (А) Периферическая конверсия Тестостерон (Т) 50% 5-редуктаза Дигидротестостерон (ДГТ) Патогенетические формы гиперандрогении ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ (ГА) Истинная ГА Другие формы ГА Транспортная Надпочечниковая - функциональная (ВГН) - опухолевая уровень ГСПС Ятрогенная Вторичные Яичниковая - функциональная (СПКЯ) - опухолевая Периферическая: - рецепторная - метаболическая (5-редуктаза) Вторичные формы ГА • Гиперпролактинемия (функциональная и на фоне пролактиномы) • Акромегалия • Болезнь Иценко-Кушинга • Гипоталамо-гипофизарные синдромы с гонадотропной дисфункцией • Ожирение • Сахарный диабет II типа • Нервная анорексия • Булимия • Шизофрения • Гипотиреоз • Менопауза Основные клинические формы ГА Основные формы ГА признаки гиперандрогении (клинические / лабораторные) + ановуляция классическая форма 70-80% + УЗ признаки поликистозных яичников овуляторная форма 5-6% идиопатическая форма 4-5% СПКЯ: генетические аспекты • Полигенное наследование как по женской, так и по мужской линии • Не исключается роль генов инсулина и его рецепторов • Семейные случаи СПКЯ: при наличии СПКЯ у матери и сестер существует генетическая предрасположенность к заболеванию (в 100% и в 50% случаях соответственно) с вероятностью пенетрации в 77% и 88% случаев Дедов И.И. и др. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. Эндокринологический Научный Центр РАМН, Москва, 2006. Pietard –Franchimont C. et al. Seasonal modulation of sebum excretion. Dermatologica 1990;181:21- 22. Идиопатическая гиперандрогения Одна из основных форм гиперандрогении с наименьшей степенью выраженности эндокринно-метаболических нарушений • • • • Отсутствие поликистозных изменений в яичниках Отсутствие нарушений овуляторной функции Уровень циркулирующих андрогенов часто в пределах нормы Часто ↑ уровень 5-редуктазы Azziz R., Waggoner W., Ochoa T., Knochenhauer E., Boots L. Idiopathic hirsutism: an uncommon cause of hirsutism in Alabama. Fertil Steril 1998; 70:274-8 Врожденная гиперплазия надпочечников • генетически детерминированная ферментопатия с наследованием по аутосомно-рецессивному типу • функциональная надпочечниковая ГА • дефицит ферментов, прежде всего 21-гидроксилазы, необходимых для обеспечения процесса синтеза кортизола из его предшественников (андростендиона, 17гидроксипрогестерона) • 1-5% европейских женщин с ГА Дедов И.И. и др. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. Эндокринологический Научный Центр РАМН, Москва, 2006. The evaluation and treatment of androgen excess. The Practice Committee of ASRM.Fertility and sterility 2006, Vol 86, Suppl 4, S241-247. Эволюция критериев диагностики СПКЯ Основные критерии: • 1980-е г.г. 1) ЛГ/ФСГ 2) уровень андрогенов • 1990-е г.г. 1) признаки гиперандрогении (клинические / лабораторные) 2) олиго/ановуляция • с 2003 г. Наличие двух из трех критериев: 1. 2. 3. Клинические или биохимические признаки гиперандрогении Хроническая олиго/ановуляция Поликистозные изменения яичников (определение при УЗИ) При условии исключения других гиперандрогенных заболеваний Критерии диагностики СПКЯ Rotterdam PCOS Consensus, 2003 Наличие двух из трех критериев: Критерий 1 Клинические и/или биохимические признаки гиперандрогении Критерий 2 Хроническая ановуляция Критерий 3 Поликистозные изменения яичников (определение при УЗИ) При условии исключения других гиперандрогенных заболеваний СПКЯ - диагноз исключения! Гиперандрогенные заболевания в подростковом возрасте Повышенный риск развития СПКЯ у подростков: • преждевременное адренархе, пубархе, менархе • избыточная масса тела / ожирение • масса при рождении ≤ 2 700 г • в семейном анамнезе: - СПКЯ - сахарный диабет 2 типа - раннее развитие ССЗ Терапевтические подходы при СПКЯ Актуальность беременности Да Нет Здоровый образ жизни, сбалансированное питание, дозированная физическая нагрузка Антиандрогенные КОК • нормализация гормонального гомеостаза • предупреждение прогрессирования симптоматики • коррекция НМЦ • протективное воздействие на эндометрий • лечение кожных проявлений ГА Препараты-сенситайзеры при установленной инсулинорезистентности Антиандрогены при гирсутизме • в различных комбинациях с КОК • при наличии противопоказаний к КОК Терапевтические подходы при СПКЯ Актуальность беременности Да Нет Ребаунд-эффект Индукция овуляции Вспомогательные репродуктивные технологии Оперативное лечение Джаз – эффективное средство терапии акне Koltun et al. Figo 2006 - 60 Антиминералокортикоидный эффект дроспиренона ДРСП связывает рецепторы альдостерона и блокирует действие альдостерона в почках Эффекты: Выведение натрия и воды Задержка калия дрсп = дроспиренон KrattenmacherR. Contraception 2000; 62:29–38. Антиандрогенный эффект дроспиренона • Прямой эффект за счёт конкурентного связывания андрогеновых рецепторов Отсутствие андрогенного эффекта in vitro Антиандрогенный эффект дрсп = дроспиренон Т - тестостерон ГСПС – глобулин связывающий половые стероиды MuhnP et al. Contraception 1995; 51: 99–110. Дополнительные неконтрацептивные преимущества Джаз Антиандрогенные эффекты основаны на двойном действии: ЭЭ действует на ГСПС и блока андрогеновых рецепторов дроспиреноном, что приводит к положительным эффектам на акне слабой и средней степени Джаз – единственный ОК, имеющий утверждённые показания для лечения эмоциональных и физических симптомов предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), более тяжелой формы ПМС ГСПС – глобулин связывающий половые стероиды ПМС – предменструальный синдром Лечебные эффекты ОК Джаз при СПКЯ Косметический эффект: устранение акне, себореи, гирсутизма Улучшение морфологии яичников Снижение уровня андрогенов крови Защита эндометрия от гиперплазии Регуляция менструального цикла Контрацептивное действие