МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ Академик РАМН Почетный президент ВАММ А.А.Скоромец Москва, 23.10.2010 Вопросы О головном мозге Актуальность проблемы Васкулярно-церебральной патологии Эпидемиология Социальная и экономическая значимость Дефиниция «Инновации» Позвоночник и его патология Спондилогенные неврологические синдромы Инновации в идеологии оказания мануальной помощи неврологическим больным ПАМЯТУЯ всё человечество Думает, что оно ВСЁ знает и понимает в ИСКУССТВЕ и в МЕДИЦИНЕ!! Наивное заблуждение. Закономерен вопрос: МЕДИЦИНА – ремесло или Искусство? О настоящем Враче не зря говорят – от Бога! Цель органов и систем организма обслуживать МОЗГ Зубы – измельчать пищу ЖКТ – разлагать пищу (переваривать) Печень – обеззараживать кровь от кишечника Легкие – насыщать кровь кислородом Сердце – качать кровь к Мозгу и всему телу Почки - очищать кровь от шлаков Иммунная система – защищать Мозг от инфекций Мышцы и кости – переносить Мозг по планете Череп и позвоночник – надёжный футляр для Мозга Мозг составляет не более 2% от веса тела, а потребляет: 50% глюкозы 20% кислорода 20% энергетических материалов Дебит мозгового кровотока – 80 мл\100 гр ткани\мин Прекращение кровотока на 5-8 минут губительно для нейронов Актуальность проблемы васкулярноцеребральной патологии • Частота встречаемости (каждые 53 сек. у одного из людей на нашей планете случается инсульт) • Частота летальных исходов (каждые 3 умирает от инсульта) мин. кто-то • Постарение населения планеты и накопление факторов риска мозговых инсультов • Значительная инвалидизация выживших при инсульте Спустя 6 мес.: - 48% гемипарез - 22% не могут ходить - 18% афазия - 32% выраженная депрессия - 24-53% полная или частичная зависимость от Инновации Нововведения Новые виды деятельности, технологии, научно-технические разработки Создание, распространение и применение новшества, которое удовлетворяет потребности людей и вызывает социально значимые изменения Используется как противоположное понятию «традиции» Известно гипнотизирующее воздействие модных слов ПЕРЕСТРОЙКА ВАУЧЕРИЗАЦИЯ Чем они закончились? За 2 десятилетия не расхлебать! Что нового удалось сделать в С.Петербурге по проблеме мануальной неврологии? Изучив мировой опыт патогенеза неврологических заболеваний и оказания помощи таким больным разработали программы обучения неврологов и мануальных терапевтов: сертификационные циклы, монотематические семинары по усовершенствованию учений. Ввели мануальных терапевтов в мультидисциплинарные бригады Оптимальные размеры и штат МДБ специалистов инсультного блока Размещение 14-16 больных в больших палатах, желательно наличие небольших палат для тяжелых больных Оснащение инсультного блока • функциональные кровати • прикроватные тумбочки • прикроватные кресла • кресла-подъёмники • санитарный блок со специальными поручнями Сопоставление результатов эффективности помощи в инсультном блоке и общем неврологическом отделении 60 50 40 30 20 10 Смерт-ть Пролежни Пневмонии 0 инсультный блок отделение Формирование инфаркта мозга на фоне снижения церебрального кровотока ядро инфаркта % 100 80% 75 50 ишемическая полутень тром б 70% 50% 25 0 100 200 минуты от начала ишемии «терапевтическое окно» 350 Сосудистые Центры СПб ГБ «Елизаветинская» ГБ «Мариинская» ГБ «Покровская» ГБ «Александровская » ГБ №26 НИИ СП им. И.И.Джанелидзе Норматив - 30 коек на 200 тыс. населения Коечный фонд (неврологические/ ПИТ) 307 / 88 Бюджет РФ - 307 млн. руб. Бюджет СПб - 423 млн. руб. Всего - 730 млн. руб. Сравнительная обеспеченность КТ и МРТ в СПб, РФ и странах ЕС Наименование аппаратов Число аппаратов на 100 тыс. человек СанктПетербург РФ Страны ЕС КТ 1,3 0,3 1,7 МРТ 0,9 0,1 5,7 Система экстренной помощи больным с ишемическим инсультом Бригады СМП ОСТРЫЙ ИНСУЛЬТ (90-150 мин.) нейропротекция Неврологический осмотр, транскраниальная УЗДГ (ОККЛЮЗИЯ) нейропротекция КТ головного мозга ГЕМОРРАГИИ; ОБШИРНАЯ ГИПОДЕНСИВНОСТЬ (> 1/3 бассейна СМА) расширение «терапевтического окна» НЕТ ГЕМОРРАГИИ; НЕТ ОБШИРНОЙ ГИПОДЕНСИВНОСТИ (> 1/3 бассейна СМА) r-tPA (0,9 мг/кг) через 40-60 мин Интенсивная терапия нейрохирургия реканализация нейропротекция нет дуплекс. сканир-е, ангиография экстракция тромба Цель нейропротективной терапии Метаболическая защита нейронов от факторов ишемии, уменьшение последствий ишемического повреждения нейронов (в том числе отсроченной гибели нервных клеток), ускорение восстановления нарушенных функций нейронов Кортексин. Показания к применению Острый и восстановительный периоды черепно-мозговой травмы. Ишемический инсульт в остром, раннем и позднем восстановительном периодах. Хроническая васкулярно-церебральная недостаточность. Синдром деменции различного генеза. Кортексин на догоспитальном этапе 1. Удобный путь введения; 2. Воздействие на ранние этапы ишемического каскада; 3. Эффективность низких дозировок; 4. Высокая органоспецифичность; 5. Доказанная эффективность и безопасность на догоспитальном этапе инсульта 6. Позволяет увеличить время «Терапевтического окна» для проведения тромболизиса до 4-5 часов С.А.Дамбинова разработала тест определения уровня пептида NR-2 в крови Часть NMDA-рецептора отщепляется в результате глутамат-кальциевого каскада при острой ишемии мозга. Пептидные частицы проникают через ГЭБ в кровь в первые минуты ишемии мозга и достигают максимума к концу 1-х суток. Затем его концентрация в крови снижается и коррелирует с объёмом ишемии. ТЕРМИНОЛОГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Позвоночник Columna vertebralis Spondylos Spine ПДС – позвоночный двигательный сегмент ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЗВОНОЧНИКЕ Воспалительные (спондилиты) первичные (туберкулёз, бруцеллёз, болезнь Бехтерева) вторичные (метастастические, гнойные инфекции) Опухолевые первичные метастатические миеломная болезнь Травматические переломы, подвывихи, вывихи Сосудистые спондиломаляция гемангиомы Дегенеративно-дистрофические поражения ДЕГЕНЕРАТИВНО – ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Деформирующий спондилёз передней продольной связки Деформирующий спондилёз задней продольной связки Спондилоартроз Остеохондроз Остеопороз тел позвонков Гормональная спондилопатия БОЛЕЗНИ ДИСКОВ Остеохондроз Фиброз диска Грыжа Шморля Грыжа диска ПАТОГЕНЕЗ СПОНДИЛОГЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ Ирритация (“голых” болевых рецепторов) Иммунологическое асептическое воспаление Компрессия Радикуломиелоишемия артериальная, венозная, смешанная Спондилогенные неврологические расстройства Мышечно-гипертонические Миофасциальные Корешковые Спинномозговые Сосудистые (артериальные, венозные, сочетанные) Диагноз: дискогенно-васкулярные радикуломиелоишемии Новые технологии диагностики Артериальные радикуломиелоишемии 1. Селективная спинальная ангиография 2. Симптом артериального толчка: сдавление брюшной аорты на уровне пупка и слева – к позвоночнику, 10-15 сек. – появление боли (локальной или корешковой) на уровне сосудистой мальформации КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ МИЕЛОИШЕМИИ 1-я группа: поражения сосудов врожденные мальформации, коарктация приобретенные атеросклероз и его осложнения васкулиты (артерииты, флебиты) 2-я группа: компрессионные беременной маткой грыжей диска опухолью 3-я группа: ятрогенные операции на позвоночнике аортография перидуральная анестезия манипуляции на позвоночнике Венозные радикуломиелоишемии Симптом венозного толчка: сдавление нижней полой вены ниже пупка слева к передне-боковой поверхности 10-15 с: появление парестезий в ногах и нижней части тела, боль в пояснице и ногах Расширение подкожных вен в люмбо-сакральном ромбе (у женщин – ромб Михаэлиса) – признак их участия в коллатеральном кровообращении при эпидуральной компрессии Экспериментальные радикуломиелоишемии Венозные в торако-люмбосакральных сегментах: моделирование грыжи диска с помощью эпидурального баллон-катетера на уровне L4-L5 - L5-S1 Нейропротективное действие глиатилина и кортексина (докторант К.М.Алиев, аспирант Д.С.Капитонов) Экспериментальные радикуломиелоишемии Артериальные в торако-люмбосакральных сегментах: с помощью двухпросветного баллона-катетера вводимого в брюшную и нижнегрудную часть аорты. Выключение сегментных артерий нижнегрудного и брюшного отделов аорты с сохранением кровота к почкам и кишечнику, задним конечностям Фазное действие вазоактивных веществ Эуфиллин 300 200 100 2’ 5’ 10’ 20’ Реограммы спинальных сегментов: С5 Д3 Д10 L3 60’ Показания к хирургическому лечению Островозникший паралич конечностей или миотомов Островозникшее нарушение функции тазовых органов с анестезией в аногенитальной зоне Повторные преходящие парезы конечностей с выявлением грыжи диска (особенно секвестрированной) Интенсивная некупируемая более 3-х месяцев корешковая или проводниковая боль Спондилолистез с выраженными некупируемыми корешково-спинномозговыми расстройствами Методики высокотехнологичной кинезотерапии Erigo GT-1 Lokomat Armeo David Back Concept Huber Многофакторная концептуальная модель боли (по J.D. Loeser) 1. 2. 3. 4. Ноцицепция Боль Страдание Болевое поведение