08.Патофизиология почечной недостаточности. Нарушение водно

Патофизиология почечной
недостаточности.
Нарушение водно-солевого
равновесия
План
 Введение: Роль почек в поддержании
гомеостаза
 Нарушения фильтрации
 Нарушения реабсорбции
 Нарушения секреции
 Острая почечная недостаточность (ОПН)
 Хроническая почечная недостаточность
(ХПН)
 Патогенез уремии
ГЛАВНЫЕ ПАРАМЕТРЫ
ГОМЕОСТАЗА
 Изоволемия – постоянство объёма
внеклеточной жидкости
 Изотония – постоянство осмотического
давления внеклеточной жидкости
 Изоиония – постоянство ионного состава
внеклеточной жидкости
 Изогидрия – постоянство концентрации
водородных ионов
ПРОЦЕССЫ В ПОЧКАХ
 Фильтрация плазмы клубочками
 Селективная реабсорбция
канальцами материалов,
необходимых для поддержания
внутренней среды
 Секреция ионов водорода и
продукция аммония, секреция
мочевой кислоты
СТРУКТУРА НЕФРОНА




Клубочек
Проксимальный каналец
Петля Генле
Дистальный каналец
ФИЛЬТРАЦИЯ (по Старлингу)
ФД = КД – ОД – ВД = 25 мм рт.ст.
ФД – фильтрационное давление
КД – кровяное давление
ОД – онкотическое давление
ВД – внутрипочечное давление
Юкстагломерулярный
аппарат почки
Причины уменьшения
фильтрации
 Снижение КД в капиллярах клубочков –
шок, коллапс, гиповолемия
 Увеличение ОД плазмы –дегидратация,
переливание больших объёмов белковых
кровозаменителей
 Увеличение ВД (выше 20 мм рт.ст.) –
закрытие канальцев цилиндрами или
мочевыводящих путей камнями
 Норушение клубочкового фильтра
Нарушение почечного
фильтра
 Уменшение МДН – 2 млн, площадь 1,5 м2
 Уменьшение диметра пор – 5 нм
 Утолщение клубочковой мембраны – 80120 нм
 Аутоаллергические поражения
гликопротеидов базальной мембраны
ПОСЛЕДСТВИЯ
СНИЖЕННОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
 Азотемия – накопление в крови продуктов
азотистого обмена и повышение
остаточного азота крови
 Ренальный азотемический ацидоз
вследствие задержки в организме
фосфатов, сульфатов и органических
кислот (гиперфосфатемия,
гиперсульфатемия, гиперацидемия).
Причины увеличения
фильтрации


Повышение КД – избыточное
потребление воды, рассасывание отеков
Снижение ОД плазмы – гепатит, цирроз
(дефицит альбуминов).
ПОСЛЕДСТВИЯ
УВЕЛИЧЕННОЙ ФИЛЬТРАЦИИ
Протеинурия – выведение с мочой
плазменных белков свыше нормы
(30-80 мг/сутки), а также
появление в моче белковых
фракций с молекулярной массой
свыше 70000
Гематурия – виход эритроцитов в
просвет почечных канальцев и
появление их в моче. Эритроциты
часто бывают выщелоченными
вследствие гемолиза (в виде
теней)
ВЕЩЕСТВА, КОТОРЫЕ
РЕАБСОРБИРУЮТСЯ






Белки
Аминокислоты
Глюкоза
Вода
Натрий
Калий
УВЕЛИЧЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ
НАТРИЯ И ВОДЫ
 Гиперальдостеронизм
 Олигурическая стадия острой почечной
недостаточности – в строму почек через
проксимальные канальцы пассивно
диффундирует вода
Причины уменьшения
реабсорбции натрия и воды
 Гипоальдостеронизм
 Несахарный диабет
 Поражение канальцевого эпителия ядами
(строфантин, диамокс, ртутные
диуретики)
 Увеличение в ультрафильтрате
осмотически активных веществ (глюкозы,
мочевины)
 Дистрофические и воспалительные
изменения канальцевого эпителия
НАРУШЕНИЯ
РЕАБСОРБЦИИ БЕЛКОВ






Гипоксия
Ожоги
Септицемия
Отравление кадмием
Селективная протеинурия – до 40000
Неселективная протеинурия – > 40000
НАРУШЕНИЯ
РЕАБСОРБЦИИ ГЛЮКОЗЫ






Почечная глюкозурия:
Дефицит мембранных переносчиков
Дефицит гексокиназы
Дефицит глюкозо-6-фосфатазы
Отравление соединениями свинца
Отравление соединениями ртути
Отравление соединениямими урана
Наследственный
фосфатный почечныйй
диабет





Фосфатурия
Гипофосфатемия
Кальциурия
Рахит (у детей)
Остеомаляция (у взрослых)
Наследственная
остеодистрофия
 Гипокальцемия
 Гиперфосфатемия
 Резистентность канальцев к
паратгормону из-за дефицита
специфическихих рецепторов
(псевдогипопаратиреоидизм)
НАРУШЕНИЯ РЕАБСОРБЦИИ
АМИНОКИСЛОТ
 Ренальная аминоацидурия: цистинурия

глицинурия
 Экстраренальная аминоацидурия:

распад опухоли

воспаление

фенилкетонурия, оксалоз

лейциноз, цистиноз

гиперглицинемия

СИНДРОМ ФАНКОНИ








Глюкозурия
Аминоацидурия
Фосфатурия
Гиперкальциурия
Гипернатриурия
Протеинурия
Проксимальный почечный канальцевый ацидоз
Рахит, резистентный к витамину D
НАРУШЕНИЯ СЕКРЕЦИИ


Канальцевый ацидоз, в основе которого
лежит торможение аммонио- и
ацидогенеза и секреции Н-ионов, что
затрудняет реабсорбцию натрия и
бикарбонатов и выведение кислот с мочой
Гиперурикемия, которая развивается
вследствие нарушения секреции мочевой
кислоты и приводит к подагре (почечная
форма). Дефект наследуется по
доминантному типу
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)
 Это клинический синдром разной
этиологии, который характеризуется
значительным и резким снижением
скорости клубочковой фильтрации
(СКФ), в результате чего почки теряют
способность поддерживать состав
жидкостей организма. Нормальное
значение СКФ – 100-140 мл/мин. ОПН
розвивается тогда, когда СКФ
снижается до 1-10 мл/мин
ПРЕРЕНАЛЬНЫЕ
ПРИЧИНЫ ОПН



Уменьшение объёма циркулирующей
жидкости – травматический шок,
кровопотеря, ожоги, рвота, диарея
Розширение сосудов и увеличение
сосудистой ёмкости – сепсис,
анафилаксия
Сердечная недостаточность – инфаркт
миокарда
РЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ОПН
 Ишемия почек
 Нефротоксины – антибиотики, тяжелые
металлы
 Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов
 Острый гломерулонефрит
 Состояния, связанные с беременностью –
гестозы, септический аборт, розрыв
плаценты, посляродоваое кровотечение
 Реноваскулярные болезни – тромбоз и
эмболия почечных артерий
ПОСТРЕНАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ
ОПН
 Обструкция мочеточников –
камнями, сгустками крови,
опухолью
 Обструкция на выходе из
мочевого пузыря– гипертрофия
простаты, карцинома простаты
или мочевого пузыря
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАЗЫ ОПН
 Начальная фаза – от нескольких часов
(при ишемии) до недели (после действия
нефротоксина)
 Олигурическая фаза – в среднем две
недели
 Диуретическая фаза – постепенное
увеличение диуреза
 Фаза выздоровления – полного или
неполного
ПРОГНОЗ ОПН




Средний показатель смертности – 40 %
Ишемическая форма – 50-70 %
Травматическая форма – 50-70 %
Другие формы – 10-35 %
ПРИЧИНЫ ХПН




Первично-клубочковые заболевания
Первично-канальцевые заболевания
Сосудистые заболевания
Диффузные болезни соединительной
ткани
 Болезни обмена веществ
 Обструктивные нефропатии
 Врожденнные аномалии
ХПН
 Хроническим поражением почек
называют любое постоянное снижение
СКФ. О недостаточности говорят тогда,
когда наблюдаетсяся значительное
нарушение состава плазмы. Симптоматика
ХПН розвивается при СКФ, равной 25 %
от нормы (30 мл/мин)
МЕХАНИЗМЫ ХПН








Уменьшение МДН:
до 50-30 % - начальные симптомы
до 30-10 % - выраженная клиника
до 10-2 % - уремия
2 % - предел выживания
Зменшення СКФ:
до 30 мл/мин – выраженная клиника
10 мл/мин и ниже - уремия
Системные поражения
при ХПН









Анемия
Гипокоагуляция
Сердечная недостаточность, перикардит
Уремический пневмонит
Артериальная гипертензия
Уремическая энцефалопатия
Периферическая нейропатия
Почечная остеодистрофия
Нарушение СКТ – кровотечение, анорексия,
тошнота
 Мышечная слабость
Патогенез анемии при
ХПН
 Дефицит эритропоэтина
 Снижение чувствительности костного
мозга
 Дефицит железа
 Угнетение эритропоэза
 Укорочение жизни эритроцитов
 Внутрисосудистый гемолиз эритроцитов
 Желудочно-кишечные кровотечения
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
 Гиперпродукция ренина
 Уменьшение образования
вазодилятаторных простагландинов в
почках
 Уменьшение нейтральных липидов почек
 Ограничение экскреции натрия
 Увеличение внеклеточной жидкости
УРЕМИЧЕСКАЯ
ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ
 Бессонница
 Рассеянность
 Неспособность к концентрации
внимания
 Потеря памяти
 Галлюцинации
 Судороги
ПОЧЕЧНАЯ
ОСТЕОДИСТРОФИЯ
Фиброзно-кистозный остеит
 Остеомаляция
 Остеосклероз
 Остеопороз
УРЕМИЧЕСКИЕ ТОКСИНЫ
 Мочевина
 Производные гуанидина – креатин,
креатинин
 Ароматические соединения – фенол,
индол
 Конъюгированные аминокислоты
 Низкомолекулярные пептиды
 Пептидные гормоны – инсулин, глюкагон,
гастрин, паратгормон, вазопрессин, АКТГ,
соматотропный гормон, ангиотензин