Надпочечники. Строение. Гормоны. Хроническая недостаточность коры надпочечников. д.м.н., проф. Салахова Н.С. ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ НАДПОЧЕЧНИКОВ Биосинтез кортикостероидов осуществляется в различных зонах коры надпочечников 1. в наружной (клубочковой) зоне образуются: • альдостерон • дезоксикортикостерон • 18-оксикортикостерон • 18-оксидезоксикортикостерон 2. в средней (пучковой) зоне • кортизол • кортизон • кортикостерон • 11-дезоксикортизол • 11-дегидрокортикостерон 3. во внутренней (сетчатой) • андрогены (андростерон, андростендион, тестостерон, этиохоланолон) • эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол) • небольшое кол-во прогестерона МЕХАНИЗМ действия глюкокортикоидов 1.На углеводный обмен • повышают концентрацию глюкозы в крови за счет резкого увеличения глюконеогенеза в печени; • снижают утилизацию глюкозы на периферии путем уменьшения пострецепторной чувствительности в инсулинзависимых тканях; • усиливает действие адреналина на гликогенолиз в печени и в мышцах; • повышают содержание гликогена в печени и в меньшей степени в мышцах; • уменьшают мембранный транспорт глюкозы. 2. На жировой обмен • уменьшают образование жиров; • увеличивают липолиз в жировой ткани, особенно на ягодицах и конечностях; • увеличивают в крови содержание свободных жирных кислот (СЖК); • повышают в крови уровень липопротеидов очень низкой плотности (гиперлипидемия и гиперхолестеринемия). З.На белковый обмен • усиливают катаболизм белков и тормозят их анаболизм; • усиливают катаболические процессы в коже, мышцах, жировой и других тканях; • ингибируют синтез белка и рост клеток в лимфоидных тканях, хрящах, костях, мягких соединительных тканях; • в печени, почках, кишечнике они способствуют синтезу белков, в частности ферментов. • вызывают повышение концентрации свободных аминокислот в крови, таких как аланин, лейцин, изолейцин, цистин, фенилаланин. • лейцин, изолейцин и аргинин стимулируя β-клетки инсулярного аппарата вызывая увеличение секреции инсулина и глюкагона, что приводит к гиперинсулинизму и гипергликемии); 4. На минеральный обмен • • • глюкортикоиды воздействуют в дозе, превышающей физиологическую: способствуют задержке ионов Na и выделению ионов K; увеличивают объём внеклеточной жидкости и уменьшают количество внутриклеточной жидкости; увеличивают выделение кальция с мочой в результате повышенной фильтрации почками; при длительном избытке они угнетают включение кальция в костную ткань, что приводит к декальцинации костей. 5. На артериальное давление: • потенцируют влияние катехоламинов на • стенку сосудов; увеличивают образование ангиотензиногена. 6. На костно-мозговое кроветворение • стимулируют лейкопоэз, особенно • • образование нейтрофилов; стимулируют эритропоэз, т.е. способствуя повышению эритроцитов в крови; стимулируют тромбоцитопоэз, повышая склонность к образованию тромбов. 7.На воспалительный процесс • • • • оказывают противовоспалительное действие, т.е. угнетают все компоненты воспалительной реакции: уменьшают проницаемость капилляров; оказывают тормозное действие на эксудацию; снижают миграцию лейкоцитов, а также фагоцитоз как лейкоцитов, так и клетками ретикулоэндотелиальной системы; уменьшают пролиферацию гистиоцитов, фибробластов и образование грануляционной ткани; • в больших дозах вызывают лизис лимфоцитов и плазматических клеток, уровень в крови антител снижается, уменьшается гиперчувствительность и сенсибилизация организма к различным агентам; • стабилизируют мембраны лизосом, содержащих многие протеолитические ферменты. Минералокортикоиды Наиболее активным из минералокортикоидов является альдостерон. Секретируемый надпочечниками альдостерон с кровотоком достигает почек, где проникает в эпителиальные клетки дистальных отделов канальцев и связывается со специфическим цитоплазматическим рецептором. 1.Они действуют на эпителиальные клетки почек, слюнных и потовых желез, слизистой оболочки кишок, мочевой пузырь и кожу. В этих органах альдостерон специфически: • усиливает реабсорбцию и абсорбцию ионов натрия; • выделение ионов калия и водорода, контролируя при этом кислотнощелочное равновесие. 2. В скелетных мышцах, миокарде, печени и других органах альдостерон стимулирует: • выведение калия из клеток; • захват натрия клетками • в) транспорт ионов натрия через клеточные мембраны; • г) повышает уровень клубочковой фильтрации почек; • д) изменяет активность транспортной N3+, К+-АТФазной системы различных клеток, и прежде всего нефрона. • Секреция альдостерона в организме контролируется следующими факторами: • активностью ренинангиотензинной системы; • концентрацией ионов натрия и калия в сыворотке крови; • частично АКТГ. ПАТОГЕНЕЗ и КЛИНИКА 1-НН В основе лежит абсолютный дефицит кортикостероидов: Дефицит альдостерона • потеря через почки и ЖКТ натрия и воды с развитием дегидратации, гиповолемии, гипотонии, прогрессирующей гиперкалиемии Дефицит кортизола • снижение сопротивляемости к различным • эндо-и экзогенным стрессорам снижен глюконеогенез и гликогенолиз в печени • • • • • ПРИЧИНАМИ 1-НН могут быть: 1. Аутоиммунная деструкция коры надпочечников (80-85 % всех случаев): А. изолированная 1-НН аутоиммунного генеза; Б. 1-НН в рамках аутоиммунных полигландуральных синдромов: Сочетание 1-НН и аутоиммунных тиреопатий (аутоиммунный тиреоидит или диффузный токсический зоб) синдром Шмидта; Сочетание 1-НН и сахарный диабет 1 типа -синдром Карпентера; Сочетание 1-НН с гипопаратиреозом, слизисто-кожным кандидозом - синдром Уайткера. 2.Туберкулезное поражение надпочечников (5-10%) • активный процесс в надпочечниках (первичный очаг находится в легких ); • имеются следы ранее перенесенного туберкулеза. 3. Адренолейкодистрофия (болезнь Зимерлинга-Крецтц-фельдта, меланодермическая форма,) -около 6 %. Для неё характерно: • Х-сцепленный рецессивный тип наследования; • Избыточное накопление предельных длинноцепочечных жирных кислот в миелине белового вещества ЦНС, коры надпочечников и яичек 4. Метастатическое поражение надпочечников • Метастазы рака молочной железы (58 %); • Меланомы (33 %); • Бронхогенный рак легкого; • Неходжкинская крупноклеточная лимфома 5.Поражение надпочечников при диссеминированных грибковых инфекциях (микозы) 6. ВИЧ- ассоциированный комплекс (у 8-12% б-ных с ВИЧ-инфекцией) • инфильтративный процесс с деструкцией (цитомегаловирусная и грибковая инфекция, саркома Капоши, лимфома) 7. Ятрогенная • двусторонняя адреналэктомия по поводу • • болезни Иценко Кушинга; двустороннее кровоизлияние в надпочечники на фоне терапии антикоагулянтами) применение различных медикаментозных препаратов, влияющих на стероидогенез (кетоконазол, рифампицин, фенитоин) НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Недостаточность коры надпочечников, гипокортицизм, НН клинический синдром, обусловленный недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников в результате нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамогипофизарно-надпочечниковой системы. Согласно начальной локализации патологического процесса, НН подразделяют на: • Первичную (поражение самой коры надпочечников) -1-НН • Вторичную (гипофизарная форма со снижением секреции АКТГ) - 2- НН • Третичная (гипоталамическая форма с дефицитом Кортикотропинрилизинг-гормона, КРГ) - 3- НН Клинические проявления 1-НН • Гиперпигментация кожи и слизистых (имеется гиперсекреция не только АКТГ, но и его предшественника пропиомеланокортина из которого образуется АКТГ и меланостимулирующий гормон); • Похудание на 5-20 кг; • Общая и мышечная слабость со снижением работоспособности. • Кистевая динамометрия показывает низкие цифры. При декомпенсации заболевания - адинамия; • Психическая депрессия; • Артериальная гипотония с ортостатическим коллапсом; Диспептические расстройства: • Плохой аппетит и тошнота, иногда рвота; • Периодически возникающие разлитые боли в животе, расстройство стула; • Пристрастие к солёной пищи, употребление соли в чистом виде ДИАГНОСТИКА 1 -НН Неспецифические лабораторные сдвиги • Гиперкалиемия • Гипернатриемия • Нормохромная или гипохромная анемия • Умеренная лейкопения • Относительный лимфоцитоз и эозинофилия Исследования уровня гормонов • Кортизол в крови снижен (менее 83 нмоль/л) • АКТГ повышен более 100 пг/мл • Повышен ренин в крови • Дефицит альдостерона в крови Этиологическая диагностика • Рентгенография грудной клетки, обследование у фтизиатра; • Определение циркулирующих антител к 21-гидроксилазе; • Компьютерная томография, МРТ, УЗИ надпочечников (при туберкулёзе - увеличены или определяются кальцинаты). • При стертой клинической картине 1- НН или сомнительных результатах определения экскреции кортизола показано проведение теста с АКТГ для выявления резервной способности коры надпочечников. Для этого в/в вводится 25 ЕД АКТГ. До, через 30 и 60 мин после введения определяется уровень кортизола крови. В норме уровень кортизола повышается в 2 раза и более Дифференциальная диагностика меланодермии 1. Гемахроматоз (пигментный цирроз, бронзовый диабет) Бронзовый оттенок кожи открытых частей тела, подмышечных впадин, крайне редко слизистых оболочек. Наследственная патология, связанная с избыточным всасыванием железа и депонированием его в печени, сердце, поджелудочной железе, коже. Характерны гепатомегалия, цирроз печени, аритмии, сахарный диабет, гипогонадизм. 2. Склеродермия • Восковидного оттенка «плотный отек», • телеангиэктазии, синдром Рейно, суставной синдром, эзофагит, базальный пневмосклероз. 3.Тирогенная надпочечниковая недостаточность Гиперпигментация, как правило, выражена умеренно,чаще вокруг глаз (симптом Еллинека). От сочетания первичного гипокортицизма с тиреотоксикозом тиреогенная надпочечниковая недостаточность, отличается сохранением нормальной или компенсаторно избыточной секрецией кортизола. 4. Пеллагра . (Гиповитаминоз РР, недостаток никотиновой кислоты) Симметричные грязно-бурые пятна на лице, шее, разгибательных поверхностях кистей и предплечий, диарея, глоссит, невриты. 5.Хлоазмы Гиперпигментированные пятна неправильных очертаний, единичные или множественные, с тенденцией к слиянию. Могут появляться при беременности, приёме эстрогенсодержащих препаратов. 6.Синдром Пейтца - Джегерса Генерализованный полипоз кишечного тракта, сопровождающийся пигментными пятнами слизистой оболочки губ, щек, кожи пальцев. 7.Интоксикации (медикаментами) Мышьяком, серебром (аргироз), золотом (хризиазис) 8. Меланоз Риля Острая и хроническая интоксикация углеводородами (продукты нефти и каменного угля) в сочетании с полигиповитаминозом. Темные пятна на лице, шее, груди, окруженные шелушащимся слоем 9.Синдром мальабсорбции Панкреатическая недостаточность, кишечные ферментопатии, синдром короткой тонкой кишки и экссудативной энтеропатии, диффузные заболевания тонкой кишки (спру, целиакия, амилоидоз, цистинурия, болезнь Крона и Уиппла) ЛЕЧЕНИЕ 1- НН Назначается заместительная терапия 1. Минералокортикоиды • Флудрокортизон (1 раз в сутки, утром в дозе 0,05 - 0,1 мг. Критерии подобранной дозы: • нормальные уровни калия и натрия; • нормальный или умеренно повышенный уровень ренина ; • нормальное артериальное давление; • отсутствие отечности, задержки жидкости (признаки передозировки препарата) 2.Глюкокортикоиды. Наиболее используемый препарат для заместительной терапии является таблетированный гидрокортизон, реже используется кортизон ацетат. Схемы заместительной терапии 1) С использованием препаратов короткого действия • А. 2-ух разовый режим: гидрокортизон 20 мг утром и 10мг после обеда (или кортизона ацетат 25 и 12,5 мг); • Б. 3-х разовый режим: гидрокортизон утром 15-20 мг, после обеда 5-10 мг, вечером 5 мг (или кортизона ацетат 25, 12,5 6,25 мг); 2) С использованием препаратов средней продолжительности действия: Преднизолон - 5 мг утром и 2,5 мг после обеда (или Метилпреднизолон -4 и 2 мг); 3) С использованием препаратов длительного действия: Дексаметазон - 0,5 мг в день однократно (поздно на ночь или утром); 4) Всевозможные комбинации перечисленных глюкокортикоидов.