тонкая и толстая кишка

Дифференциальный диагноз
кишечных дисфункций.
Дисбактериоз. Современные
принципы лечения и
профилактики.
профессор Рустамова М.Т.
Кишечные дисфункции – это нарушение
функций кишечника
Основные функции кишечника:
• Пищеварение
• Всасывание
• Секреторная
• Моторно-эвакуаторная
• Защитная
• Экскреторная
Анатомическое строение кишечника
А. Тонкая кишка - 4 м
• Двенадцатиперстная кишка
• Тощая кишка
• Подвздошная кишка
Б. Толстая кишка – 1,5 м начинается от
илеоцекального отдела и заканчивается
прямой кишкой с задним проходом, имеет
две части:
• Ободочная кишка
• Прямая кишка
Ободочная кишка состоит:
• Слепой кишки с червеобразным
отростком
• Восходящей ободочной
• Поперечной ободочной
• Нисходящей ободочной
• Сигмовидной кишки
• Панкреатический сок 1,5 - 2,5л.,
кишечный сок – до 2,5 л., жельчи
0,7-1,0 л. в сутки.
• В тонкой кишке кислотный химус
смешивается с панкреатическим,
кишечным соком и жельчю, в итоге образуются мономеры и олигомеры, которые легко всасываются.
• В тонкой кишке всасываются
основные вещества, необходимые
для организма.
• Благодаря моторно-двигательной
функции тонкой кишки 1,5 - 2,5л.
химуса проходит в толстую кишку.
Нормальный состав кишечных бактерий
В кишечнике человека находится от 400 до 500
видов микробов. Количество их увеличивается
в дистальном направлении, в толстой кишке –
в 1 г кала содержится 1011 бактерий.
А. Тонкая кишка - 4 м
1. Двенадцатиперстная кишка: стерильна
2. Тощая кишка: 0-104 в 1 г содержимого
Анаэробы: отсутствуют
Аэробы: стрептококки, лактобактерии,
энтеробактерии, стафилококки
3. Подвздошная кишка: 105-108 в 1 г содержимого
Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии
Аэробы: стрептококки, лактобактерии,
стафилококки и энтерококки, грибы
Б. Толстая кишка – 1,5 м, 1010-1012
бактерий в 1 г содержимого
Анаэробы: бактериоиды, бифидобактерии,
эубактерии, клостридии
Аэробы: стрептококки, лактобактерии,
стафилококки, энтеробактерии, грибы
Кишечник – самый большой
иммунный орган человека
• В слизистой оболочке кишечника
локализовано около 80% иммунокомпетентных клеток
• 25% слизистой оболочки кишечника состоит из иммунологически
активной ткани
• Каждый метр кишечника содер-жит
1010 лимфоцитов
Кишечный слизистый барьер
1. Преэпителиальный защитный барьер
Защитная слизь
Иммуноглобулины А1 и А2, связанные с
гликопротеинами слизи
2. Эпителиальный (внутренний) защитный
барьер
Апикальные клеточные мембраны,
блокирующие пассаж в клетку макромолекул
Тесные межклеточные соединения,
блокирующие межклеточный пассаж в клетку
макромолекул
продолжение
3. Постэпителиальный барьер
• Сеть кровеносных капилляров и кровоток,
обеспечивающие фагоцитоз,
• гуморальные иммунные реакции,
функционирование преэпителиального,
эпителиального барьеров
4. Кишечная лимфатическая система
внутриэпителиальные Т-лимфоциты,
Пейеровы (Peyer) бляшки
• При кишечных заболеваниях кишечная перистальтика может быть ускорена или замедлена.
• Нормально человек испражняется 1-2
раза в сутки, кал бывает оформленный .
• При усиленной перистальтике испражнения более жидкие, стул частый, и
при замедлении перистальтики наоборот.
Диарея (понос)
• Болезненное состояние, при котором
наблюдается частое или однократное
опорожнение кишечника с выделением
жидких каловых масс называется
диареей (поносом).
Любая диарея – это клиническое проявление нарушениыя всасывания воды и электролитов в кишечнике. Диарея считается
хронической, если продолжается более 3 нед.
обильный стул с массой свыше 300 г/ сут.
Причинами поноса могут быть:
• воспаление СО кишечника инфекционной этиологии ( кишечная палочка, энтерококки, шигеллы, сальмонеллы и др.)
• воспаление СО кишечника неинфекционной этиологии ( ЯК, болезнь Крона)
• хроническое отравление алкоголем
• венозный застой в ЖКТ (всасывание
питательных веществ и воды уменьшается
или прекращается и испражнения остаются
жидкими)
•
причины: продолжение
• токсический энтероколит (недоброкачественная пища, содержащая ядовитые
продукты гниения белков –птомаины,
при ботулизме).
• воздействие неорганических ядов —
мышьяка, сулемы, свинца и др.
• злоупотребление слабительными
(касторовое масло, ревень, фенолфталеин)
и клизмами, особенно холодными
продолжение
• понос может быть защитно-приспособительной
реакцией (для быстрого
выведения
из организма
токсических
продуктов),
• нерегулярное питание, редкие приемы
пищи, грубая, недостаточно разжеванная пища
Диарея – симптом ряда заболеваний,
диагноз должен основываться:
• на данных анамнеза,
• физикального исследования,
• макро- и микроскопического
исследования кала:
1.консистенция, объем, запах, наличие в
нем крови, гноя, слизи, жира,крахмала
2.паразитарные заболевания -яйца глистов, простейшие есть или нет
продолжение
• данных инструментальных исследований
ректороманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии, рентгенологического исследования
тонкой кишки (воспаление СО, эрозии и
язвы, опухоли и др.)
• бактериологического исследования кала
• Запором принято считать опорожнение
кишечника реже трех раз в неделю ,с массой
стула менее 35 г/день.
Запоры являются вследствием ослабления кишечной
перистальтики (атонические)
Причиной вялой перистальтики является:
• ослабление кишечной мускулатуры, атония
кишок и брюшных мышц
-это может быть при общей слабости организма у
малокровных и истощенных,
-легкая хорошо усвояемая пища (мясо, яйца,
молочные продукты) не раздражает кишечник, он
вяло работает, происходит ослабление кишечных
мышц и запор.
Кроме атонических запоров, наблюдаются
спастические запоры, вызываемые тоническими сокращениями круговых мышц
кишечника.
Причины запоров : сидячий образ жизни
способствует запорам
• нужно отметить т.н. привычные запоры,
когда человек постоянно подавляет
нормальный рефлекс на дефекацию (спешка,
занятость, стеснительность).
• перераздражение вегетативной нервной
системы
• при воспалительных явлениях в кишке (при
хроническом колите)
• механические препятствия: рубцовые сужения
просвета, опухоли, геморроидальные узлы,
увеличенная при беременности матка
• нерегулярное питание, редкие приемы пищи,
хроническое отравление алкоголем,
• венозный застой кишечника ( СН, ЦП),
• при депрессивных состояниях, шизофрении
• при микседеме, сахарном диабете, склеродермии
• медикаментозные (висмут,опиаты,антидепрес.)
• Диагноз: сбор жалоб, анамнез,объективные
данные, данные обследований (анализ кала, ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия,КТ)
• Дифференциальный диагноз:
если нет стула несколько суток – острый запор,
если стул реже 3 раза в нед . с массой стула
менее 35 г/день – хронический.
Вторичный запор – необходимо выяснить основную болезнь или уточнить лекарственный
анамнез - если нет, то необходимо провести иссле
дование ЖКТ ( прямой кишки ).
• Функциональные поносы и запоры,
появляющиеся при отсутствии
морфологических изменений со
стороны слизистой оболочки
кишечника, часто излечиваются без
применения лекарств путем
устранения причин, их вызывающих.
• Энтериты, как острые, так и хроничесческие, редко встречаются изолированными. Чаще они сочетаются с колитами и
гастритами.
• При энтеритах усиливаются процессы
брожения в тонких кишках и
появляются бродильные поносы.
Симптомы и течение болезни
• Главный признак – понос,
• испражнения обильные и перемешаны
со слизью, стул не очень частый,
• энтериты сопровождаются бродильной
диспепсией - характерны пенистые
испражнения (вследствие образования
большого количества газов) без особого
запаха.
Колиты (катар толстой кишки ):
• стул частый, испражнения скудны, слизь
выделяется не успев перемешаться с ними
• при острых колитах чаще бывает гнилостная диспепсия: испражнения имеют резкий
гнилостный, тухлый запах. При остром
воспалении часто одновременно поражается
и тонкий, и толстый отдел кишки.
• Отмечается разлитая по всему животу
боль, обычно незначительная, иногда
резкая, возникающая в виде приступов
кишечной колики (вследствие спазмов
кишечной мускулатуры)
• при метеоризме тоже м.б. резкая боль
• температура тела повышается иногда до
39—40°. У больного аппетит отсутствует,
тошнота, появляются головная боль, общее
недомогание и слабость.
Дисбактериоз кишечника включает
• Изменение количественного и качественного
состава микрофлоры в различных биотопах
(тонкая и толстая кишка)
• Появление факультативных штаммов, не
входящих в состав резидентной микрофлоры:
Proteus, Morganella, Klebsiella, Enterobacter,
Citrobacter, Hafnia, E.coli с ферментативной
недостаточностью, гемолизирующими
свойствами, Pseudomonas и др.
Факторы, приводящие к повреждению кишечного
барьера и транслокации кишечной микрофлоры
• Микроорганизмы и их токсины:качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры, появление
условно-патогенных штаммов со снижением колонизационной резистентности слизистой оболочки,
• Приём НПВП, нарушающих основные механизмы
преэпителиальной защиты
• Приём ГКС, цитостатиков, нарушающих иммунологическое звено защитного барьера
• Соли желчных кислот, оказывающих детергентный
эффект на слизистую оболочку
• Нарушение кровотока (абдоминальная ишемия, портальная гипертензия )
Принципы лечения больных с дисфункцией
кишечника, дисбактериозом
1. Лечение
основного
заболевания
(этиологическое лечение)
2. Восстановление
нормального
состава
кишечной микрофлоры
3. Восстановление
кишечного
слизистого
барьера
Восстановление нормального состава
микрофлоры , слизистого барьера и функций
1. Диета в зависимости от типа
дисфункции и основного заболевания
При диарее ( уточнить нозологию) – диета № 4,
аглютеновая, алактозная
При запорах - диета № 3, пшеничные отруби
При бродильной диспепсии: на 7-10 дней ограничить овощи, фрукты, бобовые, молоко
При гнилостной диспепсии: в период обострения питание с преобладанием овощей и фруктов в кулинарной обработке
продолжение
2. Использование пробиотиков и/или пребиотиков
3. Регуляторы моторики: при диарее - имодиум
( лоперамид) по 1 капс (2 мг) после каждого акта
дефекации (8 капсул в сутки)
при запорах – прокинетики ( при гипомоторной
функции) метоклопрамид, мотилиум, цизаприд;
при спастической – блокаторы м-холинорецепторов (атропин,бускопан,метацин), но-шпа,прозерин;
4. Слабительные при запорах – нормазе, форлакс,
бисакодил, гутталакс,лактулоза, сорбитол
5. По показаниям-курсы антибактериальной терапии
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕКОНТАМИНАЦИИ
КИШЕЧНИКА
1. Наличие избыточного бактериального
роста в тонкой и толстой кишке
2. Наличие воспалительных процессов в
кишечнике
3. Выявление условно-патогенной флоры в
кишечнике
4. Отсутствие эффекта от лечения без деконтаминации
Антибактериальные препараты, используемые
для деконтаминации кишечника
Препараты,
суточные дозы per os
Преимущественно для
деконтаминации
Тонкой
кишки
Толстой
кишки
Билиарной
системы
+
-
+
+/-
-
+
Тетрациклин 0,3-0,5 4р/день
+
+
+
Эритромицин 0,2 4р/день
+
-
+
+/-
+
-
+
-
+
Полусинтетические пенициллины
(ампициллин, амоксициллин) 0,25 4р/день
Цефалоспорины (общепринятые дозы)
Аминогликозиды 0,25 4р/день
Левомицетин 0,25 4р/день
Препараты,
суточные дозы per os
Для деконтаминации
Тонкой
кишки
Толстой
кишки
Билиарной
системы
Сульфаниламиды
Бисептол и др. 480-960мг 2р/день
Сульгин, фталазол 0,25-0,5 4р/день
+
+
+
+
-
Нитрофураны
Фуразолидон 0,1 3р/день
Эрсефурил 0,2 3-4 р /день
+
+
+
+
+
-
Фторхинолоны
Ципрофлоксацин 250 мг 2р/день
+
+
+
Метронидазол 250мг 4р/день
+
+
+
Интетрикс 1 капс 4 р /день
+
+
-
Налидиксовая к-та 0,5 3р/день
+
+
-
Биологические бактериальные
препараты (при диарее)
Бактисубтил 1 капс. 2 - 4 р/день
Энтерол 1 капс 2 – 4 р/день
Бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, линекс, нормафлор, Хилак-ф
Адсорбенты: смекта,неоинтестопан
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
Пробиотики
• При патологии тонкой кишки- препараты, содержащие аэробную флору
(колибактерин, лактобактерин)
• При патологии тонкой кишки- препараты, содержащие анаэробную флору
(бифидумбактерин)
• Комбинированные препараты (Бификол,
Бифиформ  )
Тактика ведения больных с дисфункциями и
дисбактериозом
•
При наличии показаний для проведения
антибактериальной терапии:
проведение 2 – 3 - курсов антибактериальной
терапии со сменой препарата в очередном курсе
продолжительность курса лечения 5-7 дней
Например: 1- курс – ципрофлоксацин 0,25г х 2 раза
+ метронидазол 0,5г х 2 раза в течение 5 дней,
2 - курс – интетрикс 1 капс х 4 раза в день в
течение 5 дней
продолжение
•
•
последующее назначение пробиотиков на
2 и более недели. Назначаются препараты,
восстанавливающие микрофлору тонкой и
толстой кишки - БИФИФОРМ по 1
капсуле 2 раза в день до 1 -2 мес.
одновременно назначаются:
Кишечные адсорбенты, ферментные
препараты, препараты, нормализующие
моторику кишечника
Витамины В1, В2, В6, РР и др. ( Мультитабс, В-комплекс)
Спасибо за внимание
THANK YOU FOR YOUR
ATTENTION