Актуальные вопросы нефрологии детского возраста

Актуальные вопросы
нефрологии детского
возраста
Классификация болезней
мочевой системы
Хроническая болезнь почек:
I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Первичные гломерулярные поражения
Вторичные гломерулярные поражения:
Наследственные нефропатии:
Хронические неинфекционные
тубулоинтерстициальные болезни почек
Хронический пиелонефрит
Хронические поражения (заболевания)
трансплантированной почки
Классификация болезней
мочевой системы
Острые поражения почек
II.
1.
2.
3.
4.
Острый гломерулонефрит
Острый пиелонефрит
Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Острая почечная недостаточность
Быстропрогрессирующие поражения
почек
III.
1.
2.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Вторичные
Классификация болезней
мочевой системы
Инфекции мочевыводящих путей
IV.
1.
2.
3.
Инфекции мочевыводящих путей без
определения топики
Острый и хронический цистит
Уретрит, уретральний синдром
Бессимптомные изменения в моче
V.
1.
2.
Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная протеинурия и/или
эритроцитурия
Частота заболеваний органов мочевых
путей у детей (на 1000 детей)
(по М.С. Игнатовой, Ю.Е. Вельтищеву, 1989)
инфекция мочевой системы, включая
пиелонефрит
гломерулонефрит
18,0
дизметаболическая нефропатия, включая
уролитиаз
интерстициальный (абактериальный)
нефрит
анатомические аномалии органов мочевой
системы
прочие заболевания
1,4
3,3
1,0
1,3
4,0
Инфекции мочевой системы
занимают второе место после
респираторных заболеваний среди всех
микробных процессов
 7% детей с гипертермией имеют
микробно-воспалительный процесс в
почках
 7% девочек и 2% мальчиков до 6 лет
переносят пиелонефрит, а впервые
выявляемая заболеваемость составляет
9/1000 девочек в год

Этиология ИМВП
E. coli – 80 %
 Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterococcus,
Pseudomonas – до 10%
 Staph. saprophyticus – 8% (преимущественно
пиелонефриты новорожденных и инфекции
нижних мочевых путей у старших детей)


другие – 4-2%
Пути распространения инфекции
 Лимфогенный
 Гематогенный
 Восходящий
(характерен для инфекций
мочевого пузыря и пиелонефрита,
развивающегося на фоне обструкции
мочевой системы)
Факторы, способствующие
развитию ИМВП
Нарушения уродинамики
Патогенные свойства микроорганизма
Состояние иммунной системы макроорганизма
Инструментальные манипуляции на органах
мочевыделительной системы (МВС)
Обменные нарушения








сахарный диабет – глюкозурия - повышение
осмоляльности мозгового вещества почечной паренхимы размножение бактерий;
нефрокальциноз - отложение кристаллов по ходу
пирамидок - расстройство микроциркуляции
Нарушение нормального опорожнения кишечника,
дисбиоз.
Терминология

Пиелонефрит - неспецифическое
микробно-воспалительное заболевание
почек с преимущественным очаговым
инфекционно-воспалительным
повреждением тубулоинтерстициальной
ткани

Инфекция мочевых путей представляет
собой понятие инфекционного поражения
органов мочевой системы без уточнения
топики
Терминология


Рефлюкс-нефропатия - сочетание
дисэмбриогенеза мочевых путей и определенных
участков нервной системы с нарушением
структуры почечной ткани, характеризующейся
развитием атрофического пиелонефрита на
фоне пузырно-мочеточникового рефлюкса
Обструктивные уропатии - группа урологических
заболеваний, сопровождающихся нарушением
оттока мочи и повышением внутрилоханочного
давления, расширением чашечно-лоханочного
сегмента, развитием вторичного пиелонефрита с
постепенной атрофией почечной паренхимы.
Классификация болезней мочевой
системы для нефрологической практики
Классификация пиелонефрита
Форма
Первичный
(необструктивный)
Вторичный
(обструктивный)
Течение
Острый
Хронический
а) рецидивирующий
б) латентный
Активность
Функция
почек
Активная
стадия
Частичная клинико-лабораторная
ремиссия
Полная
ремиссия
Сохранена
Нарушена
Хроническая
почечная
недостаточность
Пример диагноза:
Острый неосложненный пиелонефрит, активная стадия, без
нарушения функции почек
Хронический осложненный пиелонефрит, латентное течение,
период обострения, ХПН ІІ ст.
Определение инфекции мочевой
системы (ИМС)
Инфекция нижних
мочевых путей
 Дизурия (LR=1.5)
 Увеличенная частота
мочеиспусканий (LR=1.8)
 Эритроцитурия (LR=2.0)
 Лейкоцитурия > 10/мл,
бактериурия >10³– 50%
(EAU, 2006)
 Вагинальные выделения
(LR=0,3)
Инфекция верхних
мочевых путей
 Боль в пояснице
(LR=1.7)
 Позитивная реакция на
нитриты и лейкоциты
(LR=4.2)
 Фебрильная t, СРБ,
лейкоцитоз
 Лейкоцитурия > 10/мл,
бактериурия > 104
(EAU, 2006)
 Протеинурия?
(Ebell M.H. (systematic review and meta-analysis) AmFamPhys, 2006; Hummers-Pradier E. et al, 2005)
Дети : информативность
58%
(повторить при
сомнительном)
(уровень
доказательности С)
нитриты
(Wright O.R., Safranek S, 2006)
www.guideline.gov/summary
Критерии постановки диагноза ИМВС в
соответствии с протоколами IDSA/ESCMID
Описание
Острые
неосложненные
ИМВС у женщин
(циститы)
Клинические симптомы
Дизурия, частые
Лейкоцитурия –
≥10/мм³
мочеиспускания,
болезненность в надлобковой Колоний-образующих
зоне, отсутствие каких-либо
единиц ≥10³/мл
симптомов в
предшествующий месяц
Острые
Лихорадка, озноб, боль в
неосложненные пояснице при исключении
пиелонефриты других диагнозов и пороков
развития
Осложненные
ИМВС
Лабораторные данные
Лейкоцитурия
–
≥10/мм³
Колоний-образующих
единиц ≥104/мл
Любые комбинации
Лейкоцитурия –
вышеприведенных симптомов ≥10/мм³
при наличии факторов риска Колоний-образующих
единиц ≥104-5/мл
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Критерии постановки диагноза ИМВС в
соответствии с протоколами IDSA/ESCMID
Описание
Клинические симптомы
Лабораторные данные
Бессимптомная
бактериурия
Нет никаких симптомов со
стороны МВС
Лейкоцитурия
Рецидивирующие
ИМВС
(антибиотикопрофилактика)
Как минимум 3 эпизода
неосложненной ИМВС, подтвержденных посевами в
течение последних 12 месяцев. Встречается только у
женщин без структурных и
функциональных нарушений
Лейкоцитурия
–
≥10/мм³
Колоний-образующих
единиц ≥105/мл в 2-х
культурах взятых с
интервалом в 24 часа
–
≥10/мм³
Колоний-образующих
единиц ≥104/мл
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Клиническая классификация
ИМВС у детей
Тяжелые ИМВС
лихорадка ≥39°С
 постоянная рвота
 тяжелая дегидратация
 плохой комплайнс

Простые ИМВС
невысокая лихорадка
 ребенок хорошо пьет
 незначительная
дегидратация
 хороший комплайнс

Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Лечение ИМВС у детей
Простые ИМВС:
 В качестве эмпирической терапии
рекомендованы пероральные формы
триметоприма/сульфаметоксазола,
защищенных аминопенициллинов,
цефалоспоринов (Ib)
 Длительность терапии 5-7 дней (Ib)
 Если нет динамики или состояние ухудшается,
ребенок должен быть госпитализирован и
терапия продолжается парентеральными АБ
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Неосложненные ИМС у детей: 10 РКИ у 652
пациентов
(The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK )
2-4 дня приема
антибиотика
7-14 дней его приема
против
Нет клинических отличий
Нет отличий в повторах ИМС
Нет отличий в формировании резистентной
флоры
Michael M, Hodson EM, Craig JC, Martin S, Moyer VA.
Препараты выбора в лечении цистита
Первый
эпизод: бисептол, фурамаг,
фурадонин, цефикс – 5 дней
Рецидив:
смена препарата – 7 дней +
сопроводительная терапия (канефрон Н)
Диагностика ЗППП (кситроцин, клацид,
тиберал, левофлоксацин, авелокс)
Цистоскопия: инстилляции
декасан+димексид, лефлоцин+димексид (315%)
Профдоза или канефрон Н
Лечение ИМВС у детей
Тяжелые ИМВС:
 Показана инфузионная терапия и
парентеральное введение АБ (предпочтительнее
цефалоспорины 3 поколения)
 Если преобладает Грамм+ флора, используется
комбинация аминогликозида с ампициллином
или амоксициллин/клавуланатом (IIа)
 Следует избегать назначения хлорамфеникола,
сульфонамидов, тетрациклинов, рифампицина,
амфотерицина В и фторхинолонов
 Следует избегать назначения цефтриаксона изза нежелательного побочного действия в виде
желтухи
Guidelines of European Association of Urology, March 2006
Лечение пиелонефрита
Возможности
В стационаре:
3+
АБ ступенчатая
терапия
Амбулаторно:
Антибиотик
per os
Стационар/дом:
в/в в
стационаре,
per os –
амбулаторно
острый пиелонефрит у детей
Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC, 2005:
www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772.htm
18 РКИ у 2612 детей:
A) Нет отличий в длительности фебрильной t и
появлении рубцов при ступенчатой терапии (34+10) в сравнении с 14 дневным приемом через
рот
B) Нет отличий при назначении аминогликозида
один или три раза в сутки
C) Назначение антибиотика через рот со второго
месяца жизни
(уровень доказательности A,B)
Не назначайте в/м антибиотики детям!
Лечение пиелонефрита
1. Дезинтоксикация, реология и регидратация:
2. Противовоспалительная: парацетамол и нимулид
3. Противомикробная терапия: 10 суток
(ступенчатая или через рот
www.cochrane.org/cochrane/revabstr/ab003772.htm, 2005)
Профилактическая доза (3-12 мес.)
схема 3+
Резерв: вакцинация, аутовакцинация, фаги
Антибиотики выбора в лечении
инфекции мочевой системы
(ступенчатая терапия)
3 дня в/в, затем 7 дней через рот
Амоксициклин+клавулоновая кислота или
цефуроксим
Ципрофлоксацин (офло-, лево-, мокси-)
При наличии «вкусного» антибиотика с
высокой биодоступностью – Аугментин нет необходимости подвергать ребенка
стрессу и риску осложнений, связанных с
инъекциями!
Не назначайте в/м антибиотики детям! (Cochrane, 2005)
Детская суспензия Аугментина имеет приятный фруктовый вкус
Неступенчатая
антибактериальная терапия
Препараты выбора – цефтриаксон
- клафоран
с переходом на цефикс, либо
Цедекс
Азитромицин 3 г/курс
Профилактика у детей
(The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK)
Профилактика у детей показана
Детям
младшего возраста, которые уже
имели эпизод пиелонефрита
При наличии риска развития рубцов
При инфицированной мочекаменной
болезни
При наличии дизурических расстройств
Девочкам с предварительным эпизодом
ИМС
Beetz R., 2006
Профилактика при неосложненных и
осложненных ИМС у детей:
РКИ у 30 пациентов
Фурамаг
в 1/3 сут. дозы Низкая доза антибиотика
Меньше рецидивов
Однаковая эффективность
Лучше
переносимость
Фитопрофилактика
(канефрон Н)
Эффективность фурамага в профилактике
рецидивов выше в 6 месячном наблюдении
Д.Иванов, С.Кушниренко, 2007
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит (ГН) - гетерогенная
группа иммунно-воспалительных
заболеваний преимущественно клубочкового
аппарата почек с разной клиникоморфологической картиной, течением и
исходами.
 Сегодня вместо термина “гломерулонефрит”
чаще используют термин гломерулопатии
для обозначения совокупности разных
морфологических вариантов ГН и
мембранозных нефропатий.

Классификация ГН
Форма
Активность
Состояние функции
почек
Острый гломерулонефрит
с нефритическим
синдромом
с нефротическим
синдромом
период начальных
проявлений
без нарушения
функции почек
период обратного
развития
с нарушением
функции почек
с нефротическим
синдромом, гематурией переход в
и гипертензией
хронический
гломерулонефрит
с изолированным
мочевым синдромом
ОПН
Классификация ГН
Форма
Активность
Состояние функции
почек
Хронический гломерулонефрит
гематурическая
форма
нефротическая
форма
смешанная форма
период обострения
период частичной
ремиссии
период полной
клиниколабораторной
ремиссии
без нарушения
функции почек
с нарушением
функции почек
ХПН
Классификация ГН
Форма
Активность
Состояние функции
почек
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
с нарушением
функции почек
ХПН



Пример диагноза:
острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом,
период начальных проявлений, с нарушением функции почек;
хронический гломерулонефрит, гематурическая форма,
частичная клинико-лабораторная ремиссия, без нарушения
функции почек.
Острый гломерулонефрит

по международным стандартам острый ГН это ГН, возникающий спорадически после
стрептококковой инфекции, подтвержденной
высеванием из зева стрептококка, наличием
в сыворотке стрептококковых антигенов и
антител, гипокомплементемии

Клинически острый гломерулонефрит
характеризуется развитием нефритического
синдрома

Имеет циклическое течение
Критерии диагностики ОГН
 Клинические



критерии:
макрогематурия или гемоглобинурия
артериальная гипертензия
отеки
 Параклинические


критерии:
гипергаммаглобулинемия
экскреция белка менее 0,2-1,0 г/сут
Возможные клинические проявления ОГН










постепенное начало с нарастанием
симптомов или за 7-21 день до появления
первых признаков - причинный фактор
симптомы интоксикации
олигурия
абдоминальный синдром
боль в пояснице
интестинальный синдром
гипертермия
нарушения мочеиспускания
артралгии
сыпь
Возможные параклинические проявления ОГН

Анализ крови:




клинический (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг формулы
влево)
биохимический (диспротеинемия, гиперкоагуляция, азотемия)
иммунологический (снижение С3-фракции комплемента,
повышение Ig G, M, криоглобулинемия, выявление
антистрептококковых антител, положительный стрептозимный
тест)
Анализ мочи:




эритроцитурия (макрогематурия, микрогематурия: значительная
- >100 эритроцитов в поле зрения, умеренная - 25-100
незначительная - <15-20), гемоглобинурия
абактериальная лейкоцитурия
изменение удельного веса (гиперстенурия при значительной
протеинурии или макрогематурии, гипостенурия при нарушении
функции почек)
цилиндрурия
Лечение острого гломерулонефрита
1.
Режим




2.
постельный – не менее 2 недель
палатный - при уменьшении активности патологического
процесса
общий – в периоде ремиссии - з обграничением длительной
ортостатической нагрузки, исключением переохлаждения.
в течение первого года не рекомендуется посещение детских
коллективов.
Диета № 7 по Певзнеру

Ограничение соли:
• в первые 2 недели острого процесса,
• при выраженном отечном синдроме и/или гипертензии в
дальнейшем

Ограничение мяса:
• в первые недели острого процесса,
• при азотемии


При применении мочегонных препаратов – увеличение
поступления калия с пищей
В периоде ремиссии - стол №5, рекомендованы 1-2
вегетарианских дня в неделю.
Лечение острого гломерулонефрита
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ограничение приема жидкости при нарушении
функции почек, значительных отеках и
гипертензии
Антибактериальная терапия (2-4 недели), при
наличии активных очагов инфекции или
высоких титров АСЛ-О в динамике – дольше
Мочегонные – петлевые диуретики
Гипотензивные – ингибиторы АПФ
Восстановление функции почек
(энтеросорбенты, кетостерил)
Патогенетическая терапия



Ингибиторы АПФ
Антиагреганты и ангиопротекторы
НПВС
Нефротический синдром
•
распространенные отеки;
 • значительная протеинурия (выше
2,5-3 г/сут);
 • гиперхолестеринемия;
 • гипопротеинемия;
 • гипоальбуминемия;
 • гипер α2-глобулинемия
Нефротический синдром
Полный и неполный НС (отсутствие 1-2 признаков),
 Чистый и смешанный (с гематурией и/или
гипертензией).
 Течение НС может быть:
 циклическим,
 рецидивирующим:

• редкорецидивирующий - <2 рецидивов за 6 месяцев от
начала первичной терапии,
• часторецидивирующий - >2 рецидивов за 6 месяцев


торпидным (с медленным прогрессированием
процесса),
прогрессирующим (с развитием ХПН в течение 25 лет).
Классификация НС



первичный НС (65-70% всех случаев)
НС, обусловленный врожденными, наследственными
или приобретенными заболеваниями - ДБСТ,
системными васкулитами, почечным
дизембриогенезом, болезнями обмена,
инфекционными заболеваниями, амилоидозом,
тромбозом почечных вен и т.д.
В зависимости от реакции на глюкокортикоиды (ГК)
различают





гормоночуствительный вариант
частично гормоночуствителоьный (поздняя
гормоночувствительность)
гормонорезистентный
гормононегативный
гормонозависимый
Хронический гломерулонефрит
Длительность заболевания более 1 года
 Прогрессирующий характер процесса, развитие
склеротических и дистрофических изменений в
почечной ткани.
Гематурическая форма:
• гематурия различной степени выраженности,
возможна с небольшой (до 1 г/сут) протеинурией;
• отеки и гипертензия отсутствуют;
• функции почек длительное время сохранены.
Нефротическая форма - критерии идентичны НС
Смешанная форма: сочетание признаков
нефротической формы с гематурией и/или
гипертензией.

Морфологические варианты ГН и НС
 болезнь
минимальных изменений
 фокально-сегментарный гломерулосклероз
 мембранозная нефропатия
 мезангиопролиферативный ГН
 фибропластический ГН
 мембранозно-пролиферативный ГН
 мезангиокапиллярный ГН
 экстракапиллярный ГН
Патогенетическая терапия НС
 Глюкокортикоиды
(преднизолон) 1,5-2
мг/кг внутрь 4-6-8 недель затем
поддерживающая терапия 30-50 %
максимальной дозы в
интермиттирующем или
альтернирующем режиме 6-8 месяцев
 Цитостатики (хлорбутин, циклофосфан)
при гормонорезистентности, рецидиве и
при первичной терапии у подростков
Патогенетическая терапия
гематурической формы ХГН
 Ингибиторы
АПФ, дилтиазем, АРА в
монотерапии или комбинации при
мочевом синдроме с протеинурией >1
г/сут, гипертензии или снижении
функции почек
 Антилипидная терапия при высоком
индексе атерогенности
 Делагил при эритроцитурии >4060х10³/мл
 Мембраностабилизаторы
Патогенетическая терапия
смешанной формы ГН
 Глюкокортикоиды
 Цитостатики
 Гепарин
 Антиагреганты
и ангиопротекторы
 Ингибиторы АПФ и АРА
Быстропрогрессирующий ГН
Характеризуется высокой активностью заболевания,
которое сопровождается прогрессирующим падением
функции почек, гипертензией, анемией, развитием
терминальной уремии в сроки до нескольких месяцев.
Иммунопатогенетические типы:
I. Аутоиммунный ГН с антителами к базальной
мембране (при синдроме Гудпасчера)
II. Иммунокомплексный ГН (постстрептококковый, при
пурпуре Шенляйн-Геноха, системной красной
волчанке)
III. ГН с антителами к цитоплазме нейтрофилов (ANCA)
без иммунных депозитов (при гранулематозе Вегенера,
узелковом периартериите)
Лечение
быстропрогерссирующего ГН
 Пульс-терапия
метипредом +
плазмаферез
затем «четырехкомпонентная терапия»:
 преднизолон
 цитостатики
 гепарин
 антикоагулянты
Хроническая болезнь почек
С 2003 г. в детской нефрологии используется понятие ХБП. Этот
термин заимствован из терапевтической нефрологии и впервые
был представлен в журнале Pediatrics R.J. Hogg с соавт. в 2003 г.
 ХБП может быть как самостоятельным диагнозом, так и
обобщающим термином.
 Постановка диагноза ХБП проводится независимо от причинного
заболевания, подразумевая дальнейшее прогрессирование
процесса даже при отсутствии снижения уровня СКФ.
Понятие ХБП, не связанное с нозологическим диагнозом, не
только не отменяет нозологического подхода к диагностике
конкретного заболевания, но в ряде случаев подчеркивает его
значимость.
Наличие ХБП несет в себе вероятность развития
неблагоприятных исходов, что оценивается рисками. Основные
риски при ХБП – это прогрессирование почечного процесса с
развитием хронической почечной недостаточности (ХПН).
 Раннее выявление ХБП позволяет замедлить прогрессирование
нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату
функции почек.

Хроническая болезнь почек
Диагностика ХБП
Принципы лечения ХБП
назначение специфической терапии, направленной
на коррекцию первичного заболевания, которое
привело к развитию ХБП;
• выявление и лечение сопутствующих заболеваний;
• замедление утраты функции почек;
• профилактика и лечение сердечно-сосудистых
заболеваний;
• профилактика и лечение осложнений сниженной
функции почек (гипертензии, анемии, ацидоза,
задержки физического развития);
• подготовка к терапии терминальной почечной
недостаточности (креатинин более 0,35 ммоль/л);
• замещение функции почек путем диализа или
трансплантации при наличии симптомов уремии
(креатинин выше 0,44 ммоль/л, олигурия)
•
Лечение ХБП
• образовательные мероприятия для ребенка
и родителей;
• психологическая подготовка родителей и
ребенка;
• коррекция/ликвидация протеинурии:
ингибиторы АПФ, сартаны, моксонидин,
фелодипин, дилтиазем, леркандипин;
гликозаминогликаны; кетостерил;
• коррекция сниженной относительной
плотности мочи (синдрома Фанкони):
ингибиторы АПФ, сартаны, моксонидин,
фелодипин, дилтиазем, леркандипин;
гликозаминогликаны;
Лечение ХБП
• коррекция гипертензии до нормальных
возрастных значений: ингибиторы АПФ,
сартаны, моксонидин, фелодипин, дилтиазем,
леркандипин;
• коррекция анемии до нормальных возрастных
значений (более 120 г/л): препараты железа,
фолиевая кислота, эритропоэтин;
• коррекция роста до нормальных возрастных
значений (гормон роста);
• коррекция азотистых шлаков до нормальных
значений: сорбенты,
кетостерил+низкобелковая диета, последняя
только при IV степени ХПН;
Лечение ХБП
• коррекция кальций-фосфорного обмена и
гиперпаратиреоидизма: кальций+активный
метаболит витамина D;
• коррекция свертывающей системы крови до
нормальных значений: тиклопидин, аспирин,
клопидогрель;
• коррекция холестерина и гипергликемии до
нормальных возрастных значений:
гипогликемические препараты, статины;
• коррекция оксидативного стресса, дефицита
карнитина и гипергомоцистенемии: фолиевая
кислота, L-карнитин (с осторожностью в
предиализе).